Almannatryggingar. Sjúkratryggingar. Hjálpartæki. Lögskýring. Skyldubundið mat. Endurupptaka.

(Mál nr. 10222/2019)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir synjun úrskurðarnefndar velferðarmála á beiðni hennar um endurupptöku máls. Þar hafði nefndin staðfest ákvörðun sjúkratrygginga um að synja A um styrk til kaupa á hjálpartæki fyrir hjólastól. Niðurstaða nefndarinnar byggðist á því að hjálpartækið gæti ekki talist A nauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, þ.e. að A væri fær um að komast ferða sinna án þess. Þá var í skýringum til umboðsmanns byggt á að tækið hefði einkum átt að nota til líkamsræktar sem félli ekki undir athafnir dagslegs lífs í skilningi sama lagaákvæðis. Athugun setts umboðsmanns laut einkum að því hvort nefndinni hefði borið að endurupptaka málið á þeim grundvelli að mat hennar á því hvort hjálpartækið teldist A nauðsynlegt í skilningi 26. gr. hafi verið haldið annmörkum og þá hvort nefndin hafi byggt ákvörðun sína á fullnægjandi grundvelli með hliðsjón af stöðu A. 

Settur umboðsmaður benti á að í ljósi orðalags 26. gr. yrði að meta aðstæður umsækjanda um hjálpartæki með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti hverju sinni. Nefndin gæti því ekki sett skilyrði eða viðmið sem afnæmu eða þrengdu um of það mat sem nauðsynlegt væri að færi fram ætti úrræðið að ná tilgangi sínum. Í ljósi markmiða laga um sjúkratrygginga, og tilgangs með greiðsluþátttöku í nauðsynlegum hjálpartækjum, yrði að túlka ákvæði 26. gr. á þann veg að notkun tækisins næði þeim tilgangi að vernda heilbrigði sjúkratryggða í víðtækum skilningi og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem væru undirliggjandi. 

Settur umboðsmaður benti í þessu sambandi á að umsókn A um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga væri einkum reist á því að tækið væri nauðsynlegt til að auðvelda henni hreyfingu til verndar líkamlegu og andlegu heilbrigði hennar. Ráðið yrði af umsögn læknis um ástand A og sjónarmiða sem þar komu fram að tækið væri fyrst og fremst ætlað að vernda heilsu A og heilbrigði í víðtækum skilningi og daglegu lífi, og ekki síður að fyrirbyggja frekari veikindi, en ekki einkum til líkamsræktar í þeim þrönga skilningi sem nefndin hefði lagt til grundvallar í skýringum til umboðsmanns. Þar þyrfti jafnframt að taka mið af því að fötluðu fólki væri veitt vernd í lögum þar sem lögð væri áhersla á að þeim væri veittur stuðningur til að geta notið fullra mannréttinda og skapa þeim skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum.

Var það álit setts umboðsmanns að úrskurðarnefndin hefði, með því að miða við að hjálpartækið teldist ekki nauðsynlegt ef sjúkratryggður kæmist af án þess, þrengt með of fortakslausum hætti að því mati sem orðalag 26. gr. felur í sér með hliðsjón af meginreglunni um skyldubundið mat. Ekki yrði séð að nefndin hefði lagt einstaklingsbundið og heildstætt mat á umsókn A með hliðsjón af stöðu hennar og aðstæðum sem lýst var í umsóknargögnum. Nefndin hefði því ekki lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni í málinu um að synja beiðni A um endurupptöku málsins. Ákvörðun nefndarinnar hafi því ekki verið í samræmi við lög.