Bréf

Vísað er til kvörtunar yðar 24. október sl. þar sem þér kvartið yfir skorti á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðar sem þér gengust undir 2. júní 2022. Vísið þér til þess að Sjúkratryggingar taki ekki þátt í kostnaðinum sökum þess að samningur um þjónustu sérgreinalækna hafi ekki verið í gildi á þeim tíma sem aðgerðin fór fram.

Um þjónustu sérgreinalækna er fjallað í 19. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. greinarinnar segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá segir í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla laganna, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Samkvæmt 2. mgr. 38. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu. 

Á þeim tíma sem þér gengust undir aðgerð var í gildi reglugerð nr. 1255/2018, um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Sú reglugerð var felld á brott með reglugerð nr. 898/2023, um þjónustu sérgreinalækna utan samninga, sem tók gildi 1. september sl., en þann dag tók jafnframt gildi samningur Sjúkratrygginga Íslands og Læknafélags Reykjavíkur um þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna.

Samkvæmt 1. og 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 er heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála, rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla laganna, og skal kæra til úrskurðarnefndarinnar vera skrifleg og borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun. Á skrifstofum sjúkratryggingastofnunarinnar skulu liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og veita starfsmenn stofnunarinnar nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra. 

Ástæða þess að framangreint er rakið er sú að samkvæmt 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er ekki unnt að kvarta til umboðsmanns, ef skjóta má máli til æðra stjórnvalds, fyrr en æðra stjórnvald hefur fellt úrskurð sinn í málinu. Ákvæði þetta er byggt á því sjónarmiði að stjórnvöld skuli fá tækifæri til að leiðrétta ákvarðanir eða annað í störfum sínum sem ekki er í samræmi við lög áður en leitað er til aðila utan stjórnkerfis þeirra með kvörtun.

Í kvörtun yðar segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar upplýst yður um að stofnunin tæki ekki þátt í kostnaði vegna aðgerðarinnar. Þar sem kvörtun yðar fylgdu ekki frekari gögn um samskipti yðar við Sjúkratryggingar Íslands verður þó ekki fyllilega ráðið hvort fyrir liggi formleg ákvörðun stofnunarinnar um hvort henni sé heimilt að taka þátt í þeim kostnaði sem yður var gert að greiða. Ég vek því athygli yðar á því að yður er fært að leita eftir slíkri ákvörðun Sjúkratrygginga sem síðan er kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála. Teljið þér yður enn rangsleitni beittan, að fenginni úrlausn framangreindra stjórnvalda, er yður fært að leita til umboðsmanns á nýjan leik í samræmi við 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997. Þar til afstaða þeirra liggur fyrir brestur hins vegar lagaskilyrði til þess að taka kvörtun yðar til frekari meðferðar.

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég umfjöllun minni um kvörtun yðar, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.