I Kvörtun og afmörkun athugunar
Hinn 14. október 2022 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði m.a. yfir meðferð sinni á móttökugeðdeildum 33A og C og bráðageðdeild 32C við Landspítala á Hringbraut, meðferð á beiðnum hennar um aðgang að gögnum úr eigin sjúkraskrá og birtingu ákvarðana og úrskurða um nauðungarvistanir hennar á deildunum.
Athugun umboðsmanns í málinu hefur einkum beinst að því hvaða meðferð beiðnir A um aðgang að gögnum úr eigin sjúkraskrá fengu af hálfu spítalans. Á það er bent að með hliðsjón af þeim upplýsingum sem umboðsmanni hafa borist frá spítalanum kann úrlausn málsins að hafa þýðingu um verklag hans að þessu leyti.
II Málavextir
Samkvæmt gögnum málsins kom A á bráðaþjónustu geðsviðs Landspítala 5. september 2022 og óskaði eftir innlögn. Tveimur dögum síðar, hinn 7. september, tók læknir ákvörðun um 72 klukkustunda nauðungarvistun hennar. Degi síðar fór A fram á að ákvörðun um þá nauðungarvistun yrði borin undir dóm, en dró kröfuna til baka sama dag. Hinn 9. sama mánaðar var tekin ákvörðun um 21 dags nauðungarvistun og var sú ákvörðun borin undir dóm og staðfest þar 16. sama mánaðar. Hinn 23. sama mánaðar var lögð fram krafa um framlengingu nauðungarvistunar í allt að 12 vikur og var fallist á hana með úrskurði héraðsdóms 28. sama mánaðar. Af bréfi spítalans til umboðsmanns 16. janúar 2023 má ráða að A hafi, á þeim tíma sem bréfið var ritað, þegar verið útskrifuð af spítalanum.
Samkvæmt skráningum í dagála og framvindunótur sem umboðsmanni bárust frá Landspítala óskaði A í þrígang á fyrrgreindu tímabili eftir aðgangi að gögnum sem skráð væru um hana á spítalanum, n.t.t. hinn 11. september og 22. og 24. október 2022.
III Samskipti umboðsmanns Alþingis og Landspítala
Í tilefni af kvörtuninni var Landspítala ritað bréf 19. október 2022 þar sem m.a. var óskað eftir upplýsingum um hvort spítalinn hefði beiðni A um aðgang að gögnum sem hana vörðuðu til meðferðar. Þá var óskað eftir öllum gögnum sem lægju fyrir um meðferð hennar á geðdeildunum.
Í svarbréfi spítalans, sem umboðsmanni barst 19. desember þess árs, kom fram að engin nýleg beiðni hefði borist frá A um afhendingu sjúkraskrárgagna. Síðasta beiðni hennar væri frá því sumarið 2021 og hefði hún þá fengið umbeðin gögn send. Með bréfi spítalans fylgdu sjúkraskrárgögn A fyrir tímabilið 5. september til 2. desember 2022.
Umboðsmaður ritaði Landspítalanum bréf að nýju 6. janúar 2023 þar sem þess var óskað að spítalinn upplýsti hvort skráningar á beiðnum A um aðgang að sjúkraskrá, sem fram hefðu komið 11. september og 22. og 24. október 2022, væru réttar og þá hvaða afgreiðslu beiðnirnar hefðu hlotið af hálfu spítalans. Þess var jafnframt óskað að spítalinn afhenti umboðsmanni afrit allra gagna sem gætu varpað ljósi á þetta. Í svarbréfi spítalans sem umboðsmanni barst 15. mars 2023 sagði eftirfarandi:
[...] bað munnlega um gögn úr sjúkraskrá á meðan á innlögn stóð og var skráð í þrígang þessi ósk hennar. Í fyrsta sinn var hún á móttökugeðdeild 33-A. Hún bað hjúkrunarfræðing tvisvar sinnum um gögn úr sjúkraskrá á meðan hún var á móttökugeðdeild 33-C. [...] ræddi við ábyrgan sérfræðing sem sinnti henni í innlögninni, [...]. [...] sagði [...] hafa verið mjög veika í október 2022 og beðið um mjög margt á hverjum degi. [...] minnist þess þó ekki að hafa heyrt hana biðja um gögn úr sjúkraskrá en [...] sagði að hún ætlaði að biðja lögfræðinginn sinn um að afla gagna úr sjúkraskrá. Við höfum almennt ekki talið þjóna hagsmunum sjúklinga að fá aðgang að sjúkraskránni á meðan þeir eru inniliggjandi og að glíma við alvarleg veikindi. Um það gildir ekki sérstakt verklag aðeins klínískt mat. Hins vegar geta þeir beðið um gögnin um leið og þeir eru útskrifaðir og er sérstakt verklag um slíkar beiðnir á Landspítala. Slíkar beiðnir eru alltaf skriflegar. [...].
Með bréfinu fylgdi verklag sjúkraskrár- og skjaladeildar spítalans um afhendingu gagna. Í verklaginu kemur m.a. fram að beiðnir um afrit úr sjúkraskrá beri að fylla út á ytri vef Landspítala og er í því sambandi vísað á tiltekna vefslóð. Samkvæmt verklaginu eru gögn þá afhent einstaklingum í gegnum vefinn Ísland.is.
Umboðsmaður ritaði Landspítala enn bréf 21. mars 2023 vegna málsins. Í bréfinu var óskað upplýsinga um hvernig sú almenna afstaða spítalans, að það þjónaði að jafnaði ekki hagsmunum sjúklinga að fá aðgang að sjúkraskránni meðan þeir væru inniliggjandi, samrýmdist 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, og því atviksbundna mati sem áskilið væri í 3. mgr. greinarinnar. Þá var þess óskað að spítalinn upplýsti um hvort hann liti svo á að beiðnum A um aðgang að sjúkraskrá hennar hefði verið synjað í heild eða að hluta. Hefði beiðnum hennar verið synjað var þess óskað að spítalinn gerði grein fyrir ástæðum þess og þá hvort og með hvaða hætti lagt hefði verið sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á þær. Jafnframt var óskað upplýsinga um hvort A hefði verið leiðbeint um rétt til að bera synjunina undir landlækni. Hefði það ekki verið gert var þess óskað að spítalinn gerði grein fyrir því hvernig það samrýmdist 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009.
Í svarbréfi spítalans, sem umboðsmanni barst 25. maí 2023, voru m.a. ítrekuð fyrri svör um að það þjónaði almennt ekki hagsmunum sjúklinga geðþjónustunnar að fá aðgang að eigin sjúkraskrá á meðan þeir væru inniliggjandi og væru að glíma við alvarleg veikindi. Slíkt gæti haft alvarlegar afleiðingar á bataferli viðkomandi. Byggðist þetta verklag spítalans á heimild í 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár. Þá sagði eftirfarandi í svarinu:
[...] Inniliggjandi sjúklingar geðþjónustunnar eru með flókinn og samsettan vanda. Viðkomandi var mjög veik þegar skráð er að hún hafi beðið um að sjá sjúkraskrá í nótur. Hún var á þeim tíma nauðungarvistuð, með miklar ranghugmyndir og bað stöðugt um hina ýmsu hluti. Viðkomandi sagði við sinn sálfræðing að hún væri með lögfræðing sem ætlaði að biðja um sjúkraskrá hennar. Þetta var ekki skráð í nótu, en kom fram í samtali við sérfræðing spítalans. Landspítali telur að ekki sé hægt að líta á umrætt atvik sem formlega beiðni um aðgang að sjúkraskrá. Starfsmaður á kvöldvakt þann 22.10.2022 skráði að viðkomandi hefði beðið tvívegis um aðgang að sjúkraskránni sinni en hún var mjög veik á þeim tímapunkti og eins og áður hefur komið fram, var hún stöðugt að biðja um marga hluti. Landspítali telur að hér hafi ekki verið um að ræða formlega beiðnir um afhendingu að sjúkraskrá. Ekki var skráð hvort að viðkomandi hafi fengið leiðbeiningar um hvernig rétt væri að sækja formlega um afrit af sjúkraskrá sinni í umrætt sinn. Hins vegar er skráð að hún hafi áður fengið slíkar leiðbeiningar er hún leitaði á bráðamóttöku þann 9.4.2021.
Því næst sagði í bréfinu að Landspítalinn liti svo á að viðkomandi hefði ekki verið synjað um afrit af sjúkraskrám. Til að fá aðgang að sjúkraskrá þyrfti að sækja um það formlega, sbr. verklagsreglur spítalans sem fylgt hefðu fyrra svari hans til umboðsmanns. Í bréfinu sagði þá nánar:
[...], enda barst spítalanum engin formleg beiðni um slíkt skv. verklagsreglum spítalans. Verklag geðþjónustu spítalans verður tekið nánar til skoðunar með þeim hætti að bæta skráningu um viðbrögð við óskum um aðgang að sjúkraskrá sem teljast óformlegar, þ.e. ekki samkvæmt verklagi spítalans og tryggja að sjúklingum sé leiðbeint að þeir geti óskað formlega eftir afriti af sjúkraskrá sinni þegar innlögn á geðdeild er lokið.
Landspítali ítrekar að sjúklingar geta ávallt beðið um aðgang að sjúkraskrá sinni/gögnum um leið og þeir eru útskrifaðir og gildir áðurnefnt verklag um slíkar beiðnir. [...].
Athugasemdir A við skýringar spítalans bárust umboðsmanni 27. júlí sl.
IV Álit umboðsmanns Alþingis
1 Nánari afmörkun athugunar
Svo sem áður er rakið kvartaði A yfir ýmsum atriðum vegna dvalar hennar og meðferðar á geðdeildum Landspítala, m.a. yfir meðferð spítalans á beiðnum hennar um aðgang að eigin sjúkraskrá en einnig meðferðinni sem hún hlaut svo og birtingu ákvarðana og úrskurða um nauðungarvistanir hennar á deildunum.
Af fyrirliggjandi gögnum er ljóst að meðan á nauðungarvistun A á spítalanum stóð sætti hún m.a. þvingaðri lyfjagjöf og annarri þvingaðri meðferð, sbr. 28. gr. lögræðislaga nr. 71/1997. Sæta slíkar ákvarðanir endurskoðun dómstóla samkvæmt 2. mgr. 30. gr. sömu laga auk þess sem unnt er að beina kvörtunum yfir meðferð til landlæknis, sbr. 2. mgr. 28. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga. Líkt og fram kemur í b-lið 4. mgr. 3. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, tekur starfssvið hans ekki til starfa dómstóla. Af 3. mgr. 6. gr. laganna leiðir jafnframt að ef mögulegt er að skjóta ákvörðun til æðra stjórnvalds er ekki unnt að kvarta til umboðsmanns fyrr en málinu hefur verið lokið innan stjórnsýslunnar.
Viðhlítandi birting stjórnvaldsákvarðana getur eðli máls samkvæmt haft þýðingu þegar kemur að því að nýta réttinn til að skjóta þeim til æðra stjórnvalds eða eftir atvikum dómstóla. Af gögnum málsins verður ráðið að birting ákvarðana um nauðungarvistun A hafi verið í höndum Landspítala. Með hliðsjón af skýringum spítalans, sem fá stoð í öðrum fyrirliggjandi gögnum, er þó ekki talin ástæða til að gera athugasemdir við þann þátt málsins.
Með vísan til alls framangreinds hefur athugun umboðsmanns verið afmörkuð við að kanna hvort viðbrögð Landspítala við beiðnum A um aðgang að eigin sjúkraskrá hafi verið í samræmi við lög. Eins og lýst var hér í upphafi hefur Landspítalinn byggt á því að beiðnir hennar, sem fram koma í skráningum spítalans, hafi ekki falið í sér formlegar beiðnir um aðgang að gögnum úr sjúkraskrá. Hafi spítalinn því ekki tekið þær til meðferðar. Af svörum spítalans má þannig ráða að beiðnirnar hafi ekki verið leiddar til lykta, annars vegar þar sem þær hafi ekki verið settar fram með réttum hætti og hins vegar vegna veikinda A á umræddu tímabili. Í því sambandi styðjist spítalinn við ákveðið verklag um að það þjóni almennt ekki hagsmunum sjúklinga að fá aðgang að gögnum úr sjúkraskrá sinni á meðan þeir eru inniliggjandi á deildum geðsviðs.
Samkvæmt þessu reynir í málinu í fyrsta lagi á hvort spítalinn hafi getað látið hjá líða að taka fyrrgreindar beiðnir A til meðferðar með vísan til þess að þær fullnægðu ekki tilteknum formkröfum og þá hvort gætt hafi verið leiðbeiningarskyldu gagnvart henni við þær aðstæður. Í öðru lagi kemur til skoðunar sú afstaða spítalans að sjúklingar sem lagðir hafa verið inn á deildir geðsviðs geti ekki fengið aðgang að eigin sjúkraskrá fyrr en eftir útskrift.
Þótt unnt sé að bera synjun um aðgang að sjúkraskrá undir embætti landlæknis samkvæmt 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, tel ég að gögn málsins og skýringar Landspítala gefi mér engu að síður tilefni til að fjalla um framangreind atriði og þá einkum með tilliti til þess hvort A hafi átt raunhæfa möguleika á að fá efnislega úrlausn um réttindi sín að þessu leyti.
Ég bendi á að athugun mín á máli A hefur samkvæmt framangreindu einnig lotið að almennu verklagi á geðsviði Landspítala. Kann úrlausn málsins þ.a.l. að hafa þýðingu um það. Að því marki sem athugasemdir umboðsmanns lúta með almennum hætti að téðu verklagi er vísað til heimildar hans til að taka mál til meðferðar að eigin frumkvæði, s.s. með almennri athugun á starfsemi og málsmeðferð stjórnvalds, sbr. 5. gr. laga nr. 85/1997.
2 Lagagrundvöllur málsins
Upplýsingar um heilsufar manna njóta verndar 71. gr. stjórnarskrárinnar og 8. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sbr. lög nr. 62/1994, sbr. t.d. umfjöllun í áliti umboðsmanns Alþingis 1. desember 2022 í máli nr. 11685/2022. Þótt orðalag 8. gr. sáttmálans víki ekki með beinum hætti að rétti manna til aðgangs að upplýsingum hefur Mannréttindadómstóll Evrópu gengið út frá því að ákvæðið geti falið í sér skyldur aðildarríkjanna til að tryggja einstaklingum aðgang að upplýsingum sem teljast sérstaklega mikilvægar fyrir einkalíf þeirra. Þannig hefur dómstóllinn m.a. talið að aðildarríki geti borið jákvæða skyldu til að tryggja einstaklingum aðgang að eigin sjúkraskýrslum á þessum grundvelli. Í dómi Mannréttindadómstólsins 28. apríl 2009 í máli KH o.fl. gegn Slóvakíu nr. 32881/04 var t.d. talið að ótækt væri að þeim sem óskuðu eftir aðgangi að gögnum um sjálfa sig í tengslum við fæðingu barns væri gert að rökstyðja beiðni sína, enda væri það fremur í verkahring stjórnvalda að sýna fram á veigamikil rök fyrir synjun slíkrar beiðni. Þá hefur verið lagt til grundvallar í framkvæmd dómstólsins að einstaklingar sem leita eftir aðgangi að gögnum um sjálfa sig eigi rétt á að fá leyst úr ágreiningi um þau á greiðan og skilvirkan hátt en liður í því sé að synjun við slíkri beiðni sé rökstudd, sbr. dóm dómstólsins 7. desember 2017 í máli Yonchev gegn Búlgaríu nr. 12504/09.
Um aðgang sjúklings að eigin sjúkraskrá er fjallað í 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, eins og henni var breytt með lögum nr. 6/2014. Var það markmið síðarnefndu laganna „að taka af allan vafa um rétt borgarans til að bera synjun um aðgang að sjúkraskrá, hvort sem um er að ræða eigin sjúkraskrá eða sjúkraskrá látins aðstandanda, undir embætti landlæknis“. Almennt er gengið út frá því að ákvörðun um aðgang sjúklings að eigin sjúkraskrá sé stjórnvaldsákvörðun (sjá t.d. þskj. 24 á 143. löggjafarþingi, 2013-2014, bls. 2). Um slíkar ákvarðanir gilda því ákvæði stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, sem og óskráðar reglur stjórnsýsluréttar.
Samkvæmt 1. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009 á sjúklingur eða umboðsmaður hans rétt á aðgangi að eigin sjúkraskrá í heild eða að hluta og til að fá afhent afrit af henni ef þess er óskað, þó með þeim takmörkunum sem mælt er fyrir um í 2. og 3. mgr. greinarinnar. Ákvæði 1. mgr. gerir ekki kröfu um sérstakt form beiðna um aðgang að sjúkraskrá en tekið er fram í síðari málslið þess að beiðni skuli beina til umsjónaraðila sjúkraskrárinnar. Er þar átt við lækni, eða annan heilbrigðisstarfsmann sé lækni ekki til að dreifa, sem ábyrgðaraðili hefur falið að hafa eftirlit með og sjá um að skráning og meðferð sjúkraskrárupplýsinga sé í samræmi við ákvæði laga um sjúkraskrár, sbr. 13. tölulið 3. gr. laganna.
Í 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009 kemur fram að sé talið að það þjóni ekki hagsmunum sjúklings að veita honum aðgang að sjúkraskrá í heild eða að hluta, eða afhenda honum eða umboðsmanni hans afrit af henni, skuli umsjónaraðili sjúkraskrár leiðbeina um rétt til að bera synjun um aðgang undir embætti landlæknis samkvæmt 15. gr. a. laganna, sbr. 4. gr. laga nr. 6/2014. Um málsmeðferð fer samkvæmt stjórnsýslulögum. Ákvarðanir embættisins um aðgang að sjúkraskrá eru endanlegar á stjórnsýslustigi og verður ekki skotið til ráðherra, sbr. lokaorð 15. gr. a laganna.
3 Var Landspítala rétt að láta hjá líða að afgreiða beiðnir A um aðgang að sjúkraskrá?
Þegar erindi borgara til stjórnvalds er þess eðlis að til greina kemur að afgreiða það með stjórnvaldsákvörðun er með því hafið stjórnsýslumál sem því er jafnan skylt að ljúka með formlegum hætti, s.s. með efnislegri ákvörðun eða frávísun. Er stjórnvaldi og skylt að tilkynna aðila málsins um ákvörðun eða aðrar lyktir í máli hans samkvæmt 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 31. desember 2019 í máli nr. 9989/2019 og Páll Hreinsson: Stjórnsýsluréttur: Málsmeðferð. Reykjavík 2013, bls. 411-412 og 416-417. Í því sambandi athugast að þegar í lögum er ekki mælt fyrir um sérstakan birtingarhátt ákvörðunar verður með tilliti til réttaröryggis að miða við að íþyngjandi ákvarðanir séu tilkynntar skriflega þar sem því verður við komið (sjá athugasemdir við 20. gr. í greinargerð með frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum, Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3300). Hafi íþyngjandi ákvörðun verið tilkynnt munnlega heyrir jafnframt til vandaðra stjórnsýsluhátta að staðfesta hana skriflega (sjá Páll Hreinsson: Málsmeðferð stjórnvalda. Reykjavík 2019, bls. 252).
Að íslenskum rétti gilda ekki afdráttarlausar reglur um hvenær stjórnsýslumál telst hafið. Verður því í þessu tilliti að horfa til almennra reglna stjórnsýsluréttar, skráðra og óskráðra. Af þeim reglum leiðir m.a. að ekki eru gerðar sérstakar formkröfur til þess hvernig málsaðili setur fram erindi sín til stjórnvalda. Borgarinn getur þ.a.l. sett erindi sín fram skriflega jafnt sem munnlega nema annað leiði af lögum eða stjórnvaldsfyrirmælum settum með stoð í lögum. Sé mælt fyrir um sérstakar formkröfur í lögum ber stjórnvaldi allt að einu jafnan að leggja mat á hvort þeim sé fullnægt í ákveðnu tilfelli. Ef stjórnvald telur að á þetta skorti ber því við þær aðstæður að leiðbeina málsaðila um nauðsynlegar úrbætur og afleiðingar þess að þær séu ekki gerðar, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga. Sinni málsaðili hins vegar ekki tilmælum um að bæta úr formannmarka á erindi getur það leitt til þess að máli verði vísað frá (sjá til hliðsjónar Páll Hreinsson: Stjórnsýsluréttur: Málsmeðferð, áður tilv., bls. 412, 415-416 og 420).
Af fyrirliggjandi gögnum málsins verður ekki annað ráðið en að beiðnir A, sem hún kom munnlega á framfæri og voru skráðar í þrígang, hafi borið með sér vilja hennar til að fá aðgang að gögnum úr eigin sjúkraskrá. Með hliðsjón af þeim réttarreglum og lagasjónarmiðum sem áður eru rakin tel ég ekki fara á milli mála að andspænis þessum beiðnum bar Landspítala skylda til þess að bregðast við og þá án tillits til þess hvort á þeim væru formlegir annmarkar að mati spítalans. Verður þannig að líta svo á að téðar beiðnir A hafi markað upphaf stjórnsýslumála sem leiða bar til lykta með formlegum hætti af hálfu Landspítala. Fyrir liggur að það var ekki gert, hvorki með munnlegum né skriflegum hætti.
Ekki verður ráðið af gögnum málsins að A hafi verið leiðbeint um hvernig henni bæri að haga beiðnum sínum svo sem þó var skylt samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga, m.a. ef Landspítali taldi þær af einhverjum ástæðum ekki tækar til efnismeðferðar. Að mínu mati var þó skylda spítalans til leiðbeininga enn brýnni en ella við þær aðstæður að A var nauðungarvistuð á lokaðri deild spítalans með takmarkaða möguleika á því að afla sér aðstoðar eða upplýsinga á eigin spýtur.
4 Var meðferð Landspítala á beiðnum A að öðru leyti í samræmi við lög?
Svo sem áður greinir koma í 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, ekki fram kröfur um sérstakt form beiðna um aðgang að sjúkraskrárgögnum. Í þessu ljósi tel ég ekki fram komið að lagalegir annmarkar hafi í reynd verið á beiðnum A að þessu leyti. Í tilefni af skýringum Landspítala bendi ég á að stjórnvald getur almennt ekki synjað þeim, sem vill leggja fram erindi við það, um móttöku og meðferð þess með vísan til þess að það hafi ekki verið lagt fram með rafrænum hætti, sbr. 1. mgr. 35. gr. stjórnsýslulaga. Bar því að fara með beiðnir hennar um aðgang að eigin sjúkraskrá í samræmi við 14. gr. laga nr. 55/2009 en samkvæmt ákvæðum þeirrar greinar átti hún rétt til aðgangs að sjúkraskrá sinni í heild eða að hluta og til að fá afhent afrit af henni nema þær takmarkanir sem koma fram í 2. og 3. mgr. lagagreinarinnar ættu við. Skil ég skýringar Landspítala til mín þannig að viðbrögð hans við beiðnunum, þ.e. að verða ekki við þeim, svo og almenn afstaða spítalans til beiðna sem stafa frá sjúklingum sem liggja inni á deildum geðsviðs, eigi sér stoð í síðarnefndu málsgreininni.
Af orðalagi 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009 er ljóst að við framkvæmd hennar verður að leggja sjálfstætt og einstaklingsbundið mat á það tilvik sem er til umfjöllunar hverju sinni, að virtum öllum atvikum og aðstæðum með tilliti til hagsmuna sjúklingsins sem á í hlut, og á grundvelli þeirrar sérþekkingar sem umsjónaraðili sjúkraskrár eða eftir atvikum landlæknisembættið, býr yfir. Í þessu sambandi skal bent á að ekki verður annað ráðið en að sú breyting, að fella brott heimild til að kæra ákvarðanir landlæknis um aðgang sjúklinga að eigin sjúkraskrá til ráðherra, sbr. 2. og 4. gr. laga nr. 6/2014, hafi m.a. byggst á þeim rökum að slíkar ákvarðanir væru almennt faglegs eðlis og að ráðuneyti heilbrigðismála byggi ekki yfir sambærilegri sérþekkingu og landlæknir til endurskoðunar þeirra (sjá þskj. 24 á 143. löggjafarþingi, 2013-2014, bls. 3 og 5). Með breytingunni var því áréttað að ákvörðun um takmörkun á aðgangi sjúklings að eigin sjúkraskrá verði að byggjast á einstaklingsbundnu og faglegu mati.
Í skýringum Landspítala er vísað til þess að A hafi verið mjög veik þegar beiðnir hennar hafi verið skráðar. Sé það almennt ekki talið þjóna hagsmunum sjúklinga geðþjónustunnar að fá aðgang að sjúkraskrá á meðan þeir séu inniliggjandi og glími við alvarleg veikindi. Af þessu tilefni skal tekið fram að umboðsmaður hefur takmarkaðar forsendur til að endurskoða læknisfræðilegt mat sem hverju sinni er lagt til grundvallar synjunar við beiðni um aðgang að sjúkraskrá. Hins vegar liggur fyrir að A var ekki synjað um aðgang að eigin sjúkraskrá á grundvelli slíks einstaklingsbundins mats. Verður þannig ekki annað ráðið en að beiðnir hennar hafi ekki verið teknar til meðferðar með vísan til þeirrar almennu afstöðu spítalans að veita ekki sjúklingum við hennar aðstæður slíkan aðgang.
Með vísan til þeirra lagasjónarmiða sem áður eru rakin tel ég að Landspítala hafi borið að leysa úr beiðnum A í samræmi við fyrrgreindar reglur 14. gr. laga nr. 55/2009, tilkynna henni um ákvörðun sína í samræmi við 20. gr. stjórnsýslulaga og, yrði það niðurstaðan að synja beiðni, leiðbeina henni um rétt hennar til að bera synjun undir embætti landlæknis, sbr. 3. mgr. fyrrnefndu lagagreinarinnar. Þar sem það var ekki gert tel ég að viðbrögð Landspítala við beiðnum hennar hafi ekki verið í samræmi við lög. Af því leiddi jafnframt að A átti þess ekki kost að bera niðurstöðu spítalans undir landlækni á grundvelli 15. gr. a í lögum nr. 55/2009, en slík endurskoðun á öðru stjórnsýslustigi er almennt til þess fallin að auka réttaröryggi þess sem í hlut á.
Í tilefni af skýringum Landspítala á þá leið að A hafi „beðið um mjög margt á hverjum degi“ árétta ég þær rannsóknar- og leiðbeiningarskyldur Landspítala sem leiða af 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga. Líkt áður greinir tel ég að áðurlýstar munnlegar beiðnir A hafi borið með sér vilja hennar til að fá aðgang að eigin sjúkraskrá. Væri það allt að einu mat spítalans að þetta kynni ekki að vera raunverulegur vilji hennar bar við þær aðstæður að gera reka að því að þetta atriði væri kannað frekar og lyktir slíkrar athugunar skráðar með viðhlítandi hætti. Þá árétta ég skyldur spítalans til leiðbeininga og aðstoðar við nauðungarvistaða sjúklinga sem óska aðgangs að eigin sjúkraskrá.
5 Um almennt verklag Landspítala við veitingu aðgangs sjúklinga að sjúkraskrá
Það er grundvallarregla stjórnsýsluréttar að þegar markmið löggjafans hefur verið að fá stjórnvöldum í hendur matskenndar valdheimildir til að taka ákvörðun sem best á við í hverju máli með tilliti til allra aðstæðna er þeim óheimilt að afnema matið eða takmarka það óhóflega með því að setja almenna reglu eða með því að fylgja almennu verklagi, sem tekur til allra tilvika, sambærilegra eða ósambærilegra. Í slíkum tilvikum ber stjórnvöldum þannig skylda til að framkvæma mat í hverju tilfelli.
Líkt og áður greinir styðst geðþjónusta spítalans, samkvæmt skýringum hans til umboðsmanns, í framkvæmd við það verklag að almennt sé það ekki talið þjóna hagsmunum sjúklinga að fá aðgang að sjúkraskrá sinni á meðan þeir dvelja á geðdeild og glíma við alvarleg veikindi. Af því verður ráðið að ekki fari fram mat á umsóknum um aðgang að sjúkraskrá í hverju tilviki. Fær þessi niðurstaða jafnframt stoð í því hvernig brugðist var við beiðnum A.
Með tilliti til markmiðs og orðalags ákvæðis 3. mgr. 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, eins og það verður skýrt til samræmis við 1. mgr. sömu lagagreinar, svo og grundvallarreglna um vernd einkalífs og persónufrelsis, tel ég að með þessu verklagi hafi óhóflega verið þrengt að því mati sem lagagreinin gerir ráð fyrir að fari fram á hverri og einni beiðni sjúklings um aðgang að sjúkraskrá.
6 Áskilnaður Landspítala um rafræna umsókn um aðgang að eigin sjúkraskrá
Um rafræna meðferð stjórnsýslumála gildir IX. kafli stjórnsýslulaga, sbr. lög nr. 51/2003, um breytingu á stjórnsýslulögum nr. 37/1993. Samkvæmt 1. mgr. 35. gr. laganna ákveður stjórnvald sjálft hvort boðið verður upp á þann valkost að nota rafræna miðlun upplýsinga við meðferð máls. Í athugasemdum við ákvæðið í greinargerð með frumvarpi því er varð að breytingarlögunum kemur fram að það veiti ekki heimild til að einskorða meðferð stjórnsýslumála við rafræna meðferð. Almenn jafnræðisrök leiði til þess, a.m.k. við núverandi aðstæður, að almenningur verði að geta borið erindi sín upp við stjórnvöld án tillits til þess hvort hann eigi þess kost að gera það með rafrænum hætti eða ekki (sjá athugasemdir við 2. gr. í greinargerð með frumvarpi því er varð að lögum nr. 51/2003, Alþt. 2002-2003, A-deild, bls. 1609). Þessi sjónarmið voru áréttuð í nefndaráliti allsherjarnefndar með eftirfarandi hætti:
Nefndin leggur áherslu á að frumvarpið miðar eingöngu að því að gera stjórnvöldum kleift að nýta rafræna upplýsingatækni við meðferð stjórnsýslumála en gerir þeim það ekki skylt. Auk þessa verður þeim stjórnvöldum sem taka upp slíka stjórnsýsluhætti skylt að bjóða jafnframt upp á hefðbundna meðferð máls (Alþt. 2002-2003, A-deild, bls. 4126-4127).
Í lögum nr. 105/2021, um stafrænt pósthólf í miðlægri þjónustugátt stjórnvalda, er m.a. gert ráð fyrir birtingu gagna opinberra aðila í stafrænu pósthólfi, sbr. 1. mgr. 6. gr. laganna. Umboðsmaður hefur séð ástæðu til að fylgjast sérstaklega með þessari þróun og þá m.a. með hliðsjón af málum sem ítrekað hafa komið upp vegna þeirra sem standa höllum fæti gagnvart rafrænni miðlun, þ. á m. barna, fatlaðs fólks og aldraðra. Þannig geti sú hætta skapast að þeir njóti lakari þjónustu en ella eða jafnvel alls ekki þeirrar þjónustu sem þeir eiga þó rétt á samkvæmt lögum.
Samkvæmt verklagi við afhendingu gagna frá því í janúar 2023 og skýringum Landspítala til umboðsmanns í tilefni af kvörtun A ber að fylla út beiðnir um afrit úr sjúkraskrá á ytri vef spítalans. Gögn eru afhent til einstaklinga í gegnum vefsíðu Ísland.is. Af því tilefni árétta ég að ákvörðun Landspítala um að veita sjúklingi aðgang að eigin sjúkraskrá er ákvörðun um rétt viðkomandi í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga og eiga reglur laganna því við um nánari meðferð slíkra beiðna. Samkvæmt þeim reglum IX. kafla stjórnsýslulaga, svo og laga nr. 105/2021, sem áður eru raktar er stjórnvaldi ótvírætt heimilt að nota rafræna miðlun við meðferð stjórnsýslumála. Samkvæmt gildandi lögum getur stjórnvald hins vegar almennt ekki synjað þeim sem vill leggja fram erindi við það um móttöku eða meðferð með vísan til þess að það hafi ekki verið gert í gegnum rafræna þjónustugátt.
Af svörum Landspítala til umboðsmanns verður ekki ráðið með óyggjandi hætti hvort beiðnum um aðgang að sjúkraskrá sem bornar eru upp eftir hefðbundnum leiðum, þ.e. án þess að nota rafrænt eyðublað á vef spítalans, sé í öllum tilvikum hafnað eða vísað frá. Atvik í máli A og samskipti við spítalann í tilefni af kvörtun hennar gefa mér þó tilefni til að leggja áherslu á að ekki verður séð að þau lagaákvæði sem gilda um sjúkraskrár veiti heimild til að víkja frá almennum reglum stjórnsýsluréttarins að þessu leyti.
Með hliðsjón af skyldu spítalans til að veita nauðsynlega aðstoð og leiðbeiningar er jafnframt rétt að árétta sérstaka stöðu sjúklinga sem eru nauðungarvistaðir á geðsviði. Af vistuninni leiðir t.a.m. oft að þeir kunna að hafa takmarkað aðgengi að rafrænum samskiptabúnaði (sjá t.d. skýrslu umboðsmanns Alþingis vegna heimsóknar á bráðageðdeild 32C á Landspítala við Hringbraut 29.-30. september 2021, bls. 39). Þá kunna þeir eftir atvikum að falla undir lög nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir, sbr. skilgreiningu á fötlun og fötluðu fólki í 1. og 2. tölulið 2. gr. laganna. Af því leiðir m.a. að tryggja þarf réttarstöðu þeirra til jafns við aðra og eftir atvikum aðstoða þá við að nýta gerhæfi sitt, sbr. til hliðsjónar b-lið 1. mgr. 9. gr. og 12. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Þegar um er að ræða einstaklinga í samskiptum við stjórnvöld sem ekki eru mæltir á íslensku þarf einnig að tryggja að þeir fái aðstoð og leiðbeiningar á tungumáli sem þeir skilja (sjá álit umboðsmanns Alþingis frá 13. júlí 2020 í máli 9938/2018).
V Niðurstaða
Það er niðurstaða mín að meðferð Landspítala á beiðnum A um aðgang að gögnum úr eigin sjúkraskrá hafi ekki verið í samræmi við lög. Sú niðurstaða byggist á því að beiðnirnar voru ekki teknar til meðferðar í samræmi við 14. gr. laga nr. 55/2009, um sjúkraskrár, eða þær afgreiddar með formlegum hætti. Þá tel ég að spítalinn hafi ekki gætt leiðbeiningarskyldu sinnar samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga við þær aðstæður sem uppi voru í máli A.
Það er jafnframt niðurstaða mín að almennt verklag Landspítala við afgreiðslu beiðna sjúklinga geðþjónustunnar um aðgang að sjúkraskrá þrengi með of fortakslausum hætti að því einstaklingsbundna mati sem lög gera ráð fyrir að fari fram vegna slíkra beiðna. Að lokum tel ég ekki fyllilega ljóst hvort beiðnir sem ekki eru bornar fram með rafrænum hætti séu teknar til meðferðar á spítalanum og þær afgreiddar í samræmi við lög.
Það eru tilmæli mín til Landspítala að hann taki beiðnir A um aðgang að eigin sjúkraskrá til meðferðar og leysi úr málum hennar í samræmi við þau sjónarmið sem hafa verið rakin í álitinu. Í því sambandi athugast að ég hef ekki tekið efnislega afstöðu til þess hvort veita hefði átt A aðgang að sjúkraskrá sinni í umrædd skipti.
Að lokum beini ég því til Landspítala að hann taki almennt verklag sitt við meðferð beiðna um aðgang að eigin sjúkraskrá til skoðunar með tilliti til þeirra sjónarmiða sem eru rakin í álitinu og leysi framvegis úr sambærilegum málum í samræmi við þau.
Rétt er að upplýsa að heilbrigðisráðherra er sent afrit af áliti þessu til upplýsingar.