Álit

 Álit umboðsmanns Alþingis í tilefni af kvörtun A (Mál nr. 12104/2023)

 

 

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 21. mars 2023 leitaði B lögmaður, fyrir hönd A, til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 16. nóvember 2022 í máli nr. 316/2022. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Sjúkra­trygginga Íslands um að synja umsókn A um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Synjun nefndarinnar byggðist m.a. á því að skurðaðgerð sem A gekkst undir í [...] 2. nóvember 2021 hefði ekki verið bráðaaðgerð og hefði því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, um heil­brigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heil­brigðisþjónustu yfir landamæri. Í kvörtuninni er einkum byggt á því að nefndin hafi með túlkun sinni þrengt um of að orðalagi greinarinnar viðvíkjandi því hvenær sjúkra­tryggðum sé nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem þeir séu staddir tímabundið. Þá er vísað til þess að málið hafi ekki verið rann­sakað með fullnægjandi hætti, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Svo sem nánar er vikið að síðar hefur athugun mín einkum beinst að því hvort rannsókn nefndarinnar og rökstuðningur hennar fyrir niðurstöðu sinni hafi verið í samræmi við lög.

 

II Málavextir

A er fædd árið 2006. Í kvörtun hennar kemur fram að hún hafi átt við heilsufarsvanda að stríða frá átta ára aldri. Sjúk­dóms­­einkenni hennar hafi verið stopul í upphafi en síðan aukist verulega, orðið við­varandi í nóvember 2020 og ógnað lífi hennar. Þá er einkennum hennar og sjúkrasögu lýst og tekið fram að rétt greining eða lækning hafi ekki fengist hér á landi þrátt fyrir margar heim­sóknir til sérfræði­lækna frá árinu 2016, bæði á sviði barnalækninga og meltingarlækninga. Í kvörtuninni kemur því næst fram að vegna hrakandi heilsu A hafi foreldrar hennar leitað til D, barna- og meltingar­sérfræðingsins í [...], og fengið tíma hjá honum í segulómskoðun og aðra grein­ingu á ástandi hennar 26. október 2021. A mun í þann tíma hafa verið stödd í [...] en ferðast þaðan til [...] til að gangast undir rannsóknirnar. Samkvæmt gögnum málsins gerðu foreldrar hennar  íslenskum læknum, sem höfðu haft hana til meðferðar, viðvart um þessar fyrirætlanir þremur vikum áður og fyrir liggur að kostnaður vegna þessara rannsókna fékkst síðar endurgreiddur.

D greindi A með [...] og vísaði henni til E, skurðlæknis í [...]. Í læknabréfi (e. medical report) 15. nóvember 2021 kemur fram að hún hafi komið á sjúkrahúsið [...] að kvöldi 29. október þess árs. Fyrirhugað hafi verið að leggja hana inn 1. nóvember en vegna verulega skerts heilsuástands hennar hafi verið ákveðið að gera það þegar í stað. Tölvusneiðmynd hafi staðfest greiningu D og tiltekin önnur atriði verið útilokuð. Talið hafi verið nauðsynlegt að hún gengist undir aðgerð til að koma í veg fyrir að [...] sem hefði leitt til þess að hún yrði of veikburða til að gangast undir skurð­aðgerð. Aðgerðin var gerð 2. sama mánaðar og A útskrifaðist af sjúkrahúsinu 15. sama mánaðar. Í læknabréfinu er þessu lýst með eftirfarandi hætti:

 

In regard to the severely reduced health status, we kept the patient, as she was arriving late in the evening, together with her mother immediately in the hospital, performed a CT Angiogram and started nutrition. The CTA confirmed the ultrasound duplex findings of [D] and we could exclude […]. Surgery was thought to be urgent to avoid […], which otherwise would have led to a condition of the patient too weak for surgical treatment.

 

Móðir A sótti um endurgreiðslu kostnaðar vegna skurðaðgerðarinnar 30. desember 2021 og lagði þá m.a. fram fyrrgreint læknabréf 15. nóvember 2021 og skýrslu sama læknis um framkvæmd aðgerðarinnar (e. operation report) 8. sama mánaðar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands 18. mars 2022 var umsókninni synjað. Í bréfinu segir m.a. eftirfarandi:

 

Í læknabréfi vegna meðferðar kemur fram að innlögn sjúklings í fyrirfram ákveðna aðgerð hafi verið bókuð 1.11.2021.

Hún hafi hins vegar mætt tveimur dögum fyrr vegna einkenna. Sú aðgerð sem framkvæmd var flokkast ekki að mati læknadeildar SÍ undir bráðaaðgerð heldur valaðgerð.

Skurðlæknirinn kveðst hafa flýtt aðgerð vegna einkenna sjúklings [...]. Ljóst virðist að sjúklingur ferðaðist frá [...]til [...]til að fara í aðgerðina. SÍ meta það svo að skurðaðgerð vegna einkenna sjúklings hafi þolað bið.

Fyrirfram samþykkis er krafist samkvæmt reglum um brýna meðferð erlendis og einnig samkvæmt reglum um læknisþjónustu yfir landamæri sem gilda fyrir sjúkratryggða hér á landi.

Sú aðgerð sem sjúklingurinn gekkst undir hefði ekki verið samþykkt fyrirfram hjá viðkomandi sjúklingi þar sem komið hefur í ljós við gæðaeftirlit Landspítala háskólasjúkrahúss vegna annars sjúklings, að læknirinn [E] beitir hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann [...].

 

Með bréfi 30. sama mánaðar gerði lögmaður A athugasemdir við efni bréfsins og óskaði eftir rökstuðningi fyrir tilteknum ályktunum í því. Þá upplýsti hann m.a. um að fyrr á árinu 2021 hefði hún verið lögð inn á sjúkrahús vegna þess að hjarta hennar hefði hægt á sér vegna afleiðinga sjúkdómsins sem hún væri haldin og óskaði upplýsinga um hvort Sjúkratryggingar Íslands hefðu kynnt sér gögn og upplýsingar um það og ráðfært sig við lækna hennar á barnadeild Landspítalans. Einnig óskaði hann að upplýst yrði hvort stofnunin hefði kynnt sér gögn um lífsmörk hennar við komuna á [...].

Svar Sjúkratrygginga Íslands við beiðni lögmannsins um rökstuðning barst með bréfi 9. júní 2022. Þar kom m.a. fram að kostnaður vegna rannsóknanna sem A gekkst undir í [...] 26. október 2021 yrði endurgreiddur á grundvelli 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, en ekki kostnaður vegna þeirrar læknisþjónustu sem henni var veitt á tímabilinu  29. október til 15. nóvember þess árs á [...] í [...]. Þá voru fyrri röksemdir fyrir því að hafna endurgreiðslu á grundvelli 12. gr. sömu reglugerðar áréttaðar, þ.e. að „ekkert [kæmi] fram í læknabréfinu [15. nóvember 2021] sem [benti] til þess að bráð breyting [hefði] orðið á ástandi umsækjanda og því [hefði], að mati SÍ, augljóslega [verið] um valaðgerð að ræða fremur en bráðaaðgerð sem ekki þoldi bið“.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 16. júní 2022. Eins og fyrr segir staðfesti nefndin synjunina með úrskurði 16. nóvember þess árs. Í niðurstöðukafla úrskurðarins er m.a. gerð grein fyrir efni 23. gr. a. í lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og 9. og 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, en jafnframt 23. gr. laganna og 20. gr. reglugerðar Evrópu­þingsins og ráðsins nr. 883/2004, um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Þá segir eftirfarandi í úrskurðinum:

 

Með umsókn, dags. 30. desember 2021, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna meðferðar við [...] í [...]. Var ferðatímabil tilgreint 3. október 2021 til 2. desember 2021 og hafði kærandi því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafði verið inniliggjandi frá 29. október til 15. nóvember 2021.

[...]

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 29. október til 15. nóvember 2021. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í [...] á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðslu­þátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.

 Í 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, er heimild til endurgreiðslu kostnaðar vegna nauðsyn­legrar heilbrigðisþjónustu þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis í EES-ríki. Að mati úrskurðar­nefndarinnar verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar um bráðaaðgerð sé að ræða. Ráða má af gögnum málsins að tilgangur ferðar kæranda hafi verið rannsóknir og greiningar á ástandi hennar og þá hafði [...] varað í um ár og [...]lengi. Úrskurðarnefndin telur því að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða hjá kæranda og hún hafi því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðarinnar. Skilyrði endurgreiðslu á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sbr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, eru því ekki uppfyllt.

 

Með vísan til þessa var það niðurstaða nefndarinnar að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar sem hún gekkst undir á tímabilinu 29. október til 15. nóvember 2021 í [...].

 

III Samskipti umboðsmanns og stjórnvalda

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf 21. mars 2023 þar sem þess var óskað að umboðsmanni yrðu afhent afrit af öllum gögnum málsins. Gögn málsins bárust umboðsmanni 29. sama mánaðar. Í kjölfar þessa var nefndinni ritað bréf að nýju 13. júní 2023. Þar var m.a. óskað eftir því að nefndin skýrði nánar þá afstöðu sína að endurgreiðsla sjúkrakostnaðar samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 væri háð því skilyrði að um bráðaaðgerð væri að ræða. Með hliðsjón af þeim upp­lýsingum sem komu fram í læknabréfi E var þess einnig óskað að nefndin skýrði nánar en gert væri í téðum úrskurði það læknis­fræðilega mat sem lá til grundvallar niðurstöðu hennar þess efnis að aðgerðin teldist ekki nauðsynleg og upplýsti í því sambandi hvaða sjónarmið, gögn og forsendur lágu því til grundvallar. Þá var einnig óskað eftir því að nefndin lýsti afstöðu sinni til þess hvort og þá hvernig málsmeðferð hennar að þessu leyti hefði samrýmst 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í svari nefndarinnar 3. júlí þess árs kemur m.a. efnislega fram að í skilyrði 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016 viðvíkjandi nauðsyn felist samkvæmt orðanna hljóðan að aðgerðir sem þoli bið falli utan ákvæðisins. Bráðaaðgerðir, sem nauðsynlegt sé að framkvæma vegna ófyrirséðra atvika og ekki sé hægt að bíða með, teljist þannig nauðsynlegar í skilningi greinarinnar en aðrar aðgerðir, sem kunni að vera nauðsynlegar en ekki þurfi að gera án tafar þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis, fullnægi aftur á móti ekki þessu skilyrði.

Hvað varðar mat á tilviki A kemur fram að í málinu hafi legið fyrir ítarleg læknisfræðileg gögn sem lögmaður kæranda hafi lagt fram, þ. á m. læknaskýrsla E. Þá hafi úrskurðarnefndin óskað eftir greinargerð frá Sjúkratryggingum Íslands ásamt öllum gögnum málsins. Þegar gögn málsins bárust nefndinni hafi þau verið send lögmanni A og honum gefinn kostur á að koma á framfæri við nefndina athugasemdum eða frekari gögnum. Athuga­semdir ásamt fylgigögnum hafi síðan borist nefndinni í tvígang frá lögmanninum auk viðbótargreinargerðar frá Sjúkra­tryggingum. Að mati nefndarinnar hafi ástandi A og máls­atvikum verið ítarlega lýst í gögnum málsins og því hafi nefndin ekki talið þörf á að kalla eftir frekari gögnum til að unnt væri að taka ákvörðun. Því telji nefndin að málsmeðferð hennar hafi verið í samræmi við 10. gr. stjórn­sýslulaga.

Einnig kom fram í svörum nefndarinnar, að afstaða hennar til þess hvort aðgerðin sem A gekkst undir teldist nauð­synleg í skilningi 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016, hefði byggst á sjálfstæðu læknisfræðilegu mati hennar. Í því sambandi var tekið fram að mat hennar hefði ekki lotið að því hvort aðgerðin væri henni almennt nauð­synleg heldur einskorðast við hvort hún teldist nauð­synleg í skilningi reglugerðarákvæðisins, þ.e. verið bráða­aðgerð. Meðal nefndarmanna hafi verið læknir sem hafi lagt mat á læknabréf E ásamt öðrum nefndarmönnum. Um það segir nánar eftirfarandi:

 

Í læknaskýrslu [E] kemur fram að ástand kæranda hafi verið slæmt og hann hafi talið brýnt að framkvæma aðgerð til að forðast frekara [...] svo hún yrði ekki of veik­burða fyrir aðgerðina. Tekið er fram í skýrslunni að [...].

Eftir ítarlega yfirferð allra gagna málsins var það mat nefndar­innar, líkt og fram kemur í hinum kærða úrskurði, að ekki hafi verið um bráðaaðgerð að ræða hjá kæranda. Ljóst var að [...] hafði varað í um ár og [...] lengi. Úrskurðarnefndin fékk ekki ráðið að skyndileg breyting hefði orðið á ástandi hennar eða bráð versnun sem krefðist þess að aðgerð yrði framkvæmd án tafar. Það var því mat nefndarinnar að aðgerðin teldist ekki nauðsynleg í skilningi 12. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

 

Jafnframt kemur fram í bréfi nefndarinnar að hún hafi ekki byggt á því að um fyrirfram skipulagða aðgerð hafi verið að ræða.

Athugasemdir lögmanns A bárust 16. júlí 2023.

 

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Nánari afmörkun málsins

Svo sem áður greinir var úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli A einkum á því reistur að ekki væri fullnægt skilyrðum 23. gr. a laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og nánari ákvæðum reglugerðar nr. 484/2016 fyrir endurgreiðslu eða þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við skurðaðgerðina sem A gekkst undir í [...] 2. nóvember 2021. Nánar tiltekið taldi nefndin að skilyrði brysti til endurgreiðslu þar sem hún hefði ekki sótt um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga fyrir þátttöku í kostnaði vegna aðgerðarinnar samkvæmt 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar en aðgerðin gæti ekki fallið undir 12. gr. hennar viðvíkjandi nauðsyn­legri heilbrigðisþjónustu þar sem ekki hefði verið um bráðaaðgerð að ræða.

Athugun mín hefur lotið að þessari niðurstöðu nefndarinnar og þeirri rannsókn málsins sem lá henni til grundvallar. Í málinu hef ég því ekki haft til sérstakrar skoðunar þá niðurstöðu nefndarinnar að ekki hafi heldur verið heimilt að fallast á kröfu A um endurgreiðslu á grundvelli 23. gr. laga nr. 112/2008 eða þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem fram kemur í gögnum málsins, að læknirinn sem framkvæmdi aðgerðina beiti hvorki gagnreyndum né viðurkenndum aðferðum þegar hann [...].

 

2 Lagareglur um greiðsluþátttöku í erlendum sjúkrakostnaði

Um sjúkratryggingar er fjallað í samnefndum lögum nr. 112/2008. Ákvæði laganna fela í sér útfærslu á þeirri aðstoð sem mælt er fyrir um í 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar en þar er kveðið á um að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Á meðal markmiða laganna er að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efna­hag, sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. laganna. Í athugasemdum við 1. gr. í frumvarpi því sem varð að lögunum segir m.a. að lagagreinin feli í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta beri til við framkvæmd laganna og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða þeirra (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5382).

Í 2. gr. laga nr. 112/2008 er ráðherra falið að marka stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Athugast í því sambandi að það er almennt markmið laga á sviði heil­brigðis­þjónustu að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heil­brigðis­þjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita og hann eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á, sbr. 1. og 2. mgr. 3. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og 1. gr. laga nr. 40/2007, um heil­brigðis­þjónustu.

Samkvæmt 9. gr. laga nr. 112/2008 taka sjúkratryggingar til heilbrigðis­þjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið að veita á kostnað ríkisins, eða með greiðsluþátttöku þess, með lögum, reglu­gerðum settum samkvæmt þeim eða samningum. Nánar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði sem fellur til vegna læknismeðferðar erlendis í 23. gr. og 23. gr. a laganna. Um sjúkrakostnað vegna veikinda og slysa erlendis er fjallað í 33. gr. þeirra.

Í 23. gr. téðra laga er fjallað um greiðslu kostnaðar við læknismeðferð sem sjúkratryggðum er brýn nauðsyn á þegar ekki er hægt að veita nauðsynlega aðstoð hérlendis. Markmið slíkra ákvæða í almannatryggingalöggjöf hefur frá upphafi verið að tryggja sjúklingum raunhæfa möguleika á því að leita sér læknisaðstoðar erlendis, þegar slík aðstoð er ekki í boði hér á landi, og koma með þeim hætti til móts við þá verulegu röskun á afkomu sjúklings eða aðstandenda hans sem getur orðið við það að leita sér slíkrar meðferðar, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns 21. nóvember 2014 í máli nr. 7181/2012. Í slíkum tilvikum er almennt gert ráð fyrir fyrirfram samþykki sjúkratrygginga, sbr. 3. mgr. greinarinnar.

Í 23. gr. a laganna, sbr. 3. gr. laga nr. 13/2016, er sérstaklega fjallað um greiðsluþátttöku í heilbrigðisþjónustu sem unnt er að veita hér á landi og sjúkratryggður velur að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins. Samkvæmt athugasemdum við það frumvarp sem varð að breytingarlögum nr. 13/2016 var megintilgangur þeirra að leiða í lög tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins nr. 2011/24/ESB, um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri (þskj. 244 á 145 löggjafarþingi 2015-2016). Í 1. mgr. greinarinnar segir að ákveði sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins, endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjón­ustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkra­tryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Heimilt er að synja um endurgreiðslu kostnaðar í tilvikum sem nánar eru tilgreind í þremur töluliðum 2. mgr. greinarinnar. Er þar í fyrsta lagi um að ræða þá aðstöðu að unnt  er að veita heilbrigðisþjónustuna hér á landi innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega þegar tekið er mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms. Í öðrum tölulið er vísað til þess þegar öryggi sjúklings eða almennings sé stefnt í hættu með heilbrigðisþjónustu sem veitt er á grundvelli 1. mgr. greinarinnar. Af þriðja tölulið leiðir að heimilt er að synja um endurgreiðslu ef tilefni er til að efast um að veitandi heilbrigðisþjónustu fylgi gæða- og öryggiskröfum. Nánar skal kveðið á um framkvæmd greinarinnar með reglugerð, m.a. um hvenær sækja skuli um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu, sbr. 4. mgr. greinarinnar.

Að lokum er í 33. gr. laganna fjallað um þá aðstöðu að sjúkratryggðum verður nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis. Kemur þar m.a. fram í 2. mgr. að sé hann staddur í aðildarríki EES-samningsins skuli sjúkratryggingar greiða kostnað af því samkvæmt reglum samningsins á sviði almannatrygginga. Er ljóst að þar er einkum vísað til reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004/EB um samræmingu almannatryggingakerfa, sem hefur verið innleidd í íslenskan rétt með setningu reglugerðar nr. 442/2012, um gildistöku reglugerðar Evrópusambandsins um almannatryggingar, sbr. nú nánari ákvæði 64. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

 

3 Reglur um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu kostnaðar

Svo sem áður greinir var meginmarkmið frumvarps þess sem varð að breytingarlögum nr. 13/2016 að gera sjúkratryggðum hérlendis kleift að sækja heilbrigðiþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og heimila endurgreiðslu kostnaðar að því marki sem sjúkratryggingar greiddu fyrir sambærilega þjónustu hér á landi. Í frumvarpinu var upphaflega ekki gerð krafa um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri en hins vegar vísað til þess að heimilt væri að takmarka endurgreiðslu á grundvelli brýnna almannahagsmuna. Var í því sambandi vísað til sjónarmiða sem höfðu komið fram af hálfu Sjúkratrygginga Íslands um að hægt væri að einfalda framkvæmd og lágmarka kostnað með því að krefjast ekki slíks samþykkis (sjá þskj. 244 á 145. löggjafarþingi 2015-2016).

Að tillögu velferðarnefndar þingsins urðu þær breytingar á frumvarpinu að takmarkanir á endurgreiðslum voru nánar tilgreindar í lögunum í stað þess að ráðherra yrði heimilað að mæla fyrir um þær með reglugerð. Var í því tilliti litið til athugasemda landlæknis­embættisins og Landspítala um að fjárfestingar í tækjum, búnaði og mannskap í heilbrigðisþjónustu krefðust ákveðins lágmarksfjölda sjúklinga til að standa undir sér. Vegna fámennis hér á landi gæti það því komið niður á framboði heilbrigðisþjónustu, einkum þjónustu sem krefðist mjög sérhæfðrar þekkingar, ef fjöldi sjúklinga leitaði heilbrigðisþjónustu erlendis. Það gæti aftur ógnað öryggi sjúklinga.

Af áliti velferðarnefndar sem fylgdi breytingartillögunni er ljóst að litið var svo á að brýnir almannahagsmunir stæðu til þess að heimilt yrði að synja um endurgreiðslu kostnaðar vegna heilbrigðis­þjónustu í öðru EES-ríki ef hægt væri að veita heilbrigðis­þjónustuna hér á landi innan tímamarka sem mætti réttlæta læknis­fræðilega þegar tekið væri mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms. Jafnframt var mælt fyrir um aðrar takmarkanir sem nefndin taldi heimilar samkvæmt tilskipun nr. 2011/24/ESB. Samhliða þessu var talið að áskilnaður um fyrirfram samþykki gæti auðveldað stjórn og bætt yfirsýn yfir framkvæmd laganna. Þá var talið rétt að stjórnvöldum yrði gert kleift að útfæra í hvaða tilvikum þess skyldi krafist og lagt til að ráðherra myndi kveða á um það í reglu­gerð hvenær sækja ætti um fyrirfram samþykki, sbr. nú 4. mgr. 23. gr. a í lögum nr. 112/2008 (sjá þskj. 744. á 145. löggjafarþingi 2015-2016).

Með stoð í 4. mgr. 23. gr. a í lögum nr. 112/2008 hefur ráðherra sett reglugerð nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landa­­mæri. Ákvæði 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er efnislega samhljóða 1. mgr. 23. gr. a í lögum nr. 112/2008. Þá er í 2. mgr. reglugerðarinnar tekið fram að það sé ráðherra sem ákveði hvaða þjónustu Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða fyrir, óháð því hvar heilbrigðisþjónustan er veitt.     Í 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar kemur fram að áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar skuli hann sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands í nánar tilgreindum tilvikum, þ. á m. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring, sbr. 1. tölulið málsgreinarinnar. Nánari reglur um endurgreiðslu kostnaðar er að finna í 10. og 11. gr. reglugerðarinnar.

Í 12. gr. reglugerðarinnar er fjallað um nauðsynlega heilbrigðis­þjónustu. Segir þar að sé sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér heilbrigðisþjónustu þar sem hann er tímabundið staddur erlendis í aðildarríki EES-samningsins skuli Sjúkratryggingar Íslands endur­greiða kostnað af því í samræmi við ákvæði 2. gr. reglugerðarinnar í þeim tilvikum þegar þjónustan er veitt af einkarekinni stofnun eða aðila sem starfar utan opinbers heilbrigðiskerfis á viðkomandi stað.

 

4 Nánar um reglur EES-samningsins um fyrirfram samþykki

Af tilurð og markmiðum 23. gr. a laga nr. 112/2008 er ljóst að skýra verður ákvæði hennar til samræmis við þá gerð EES-samningsins sem greininni var ætlað að leiða í íslensk lög svo og almennar reglur samningsins, þ. á m. 36. gr. hans um frelsi til að veita þjónustu. Verður þá að hafa í huga að samkvæmt 2. gr. laga nr. 2/1993, um Evrópska efnahagssvæðið, hefur meginmál samningsins lagagildi hér á landi, en í samræmi við 3. gr. sömu laga skal skýra lög og reglur, að svo miklu leyti sem við á, til samræmis við hann og þær reglur sem á honum byggjast (sjá til hliðsjónar dóm Hæstaréttar frá 27. nóvember 2019 í máli nr. 38/2019). Jafnframt verður að líta til 6. gr. EES-samningsins, svo og dómaframkvæmdar EFTA-dómstólsins, hvað viðvíkur þýðingu úrlausna Evrópudómstólsins að þessu leyti.

Tilskipun nr. 2011/24/ESB var felld inn í EES-samninginn með breytingu sem var gerð á X. viðauka hans með ákvörðun sameiginlegu EES-nefndarinnar nr. 153/2014 en Alþingi heimilaði staðfestingu ákvörðunarinnar 27. maí 2015 með samþykkt þingsályktunar nr. 6/144. Markmið tilskipunarinnar er að setja reglur sem auðvelda aðgang að öruggri heilbrigðisþjónustu í háum gæðaflokki yfir landamæri og tryggja hreyfanleika sjúklinga í samræmi við þær meginreglur sem Evrópudómstóllinn hefur mótað í framkvæmd sinni. Með tilskipuninni er leitast við að efla samstarf ríkjanna um heilbrigðisþjónustu sín á milli án þess að hagga þeirri ábyrgð sem þau bera á því að skilgreina almannatryggingabætur og skipuleggja og veita heilbrigðisþjónustu, læknishjálp og almannatryggingabætur, einkum vegna veikinda, sbr. 10. lið formálsorða og 1. gr. tilskipunarinnar.

Almennar reglur um endurgreiðslu kostnaðar eru í III. kafla tilskipunarinnar og kemur þar m.a. fram í 7. gr. að kostnaður, sem tryggður einstaklingur stofnar til vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sé endurgreiddur ef heilbrigðisþjónustan er hluti af þeirri aðstoð sem hann á rétt á í því ríki sem hann tengist (tryggingar­aðildarríkinu). Það er tryggingaraðildarríkisins að ákveða fyrir hvaða heilbrigðisþjónustu á að endurgreiða og að hve miklu leyti, burtséð frá því hvar hún er veitt, og er miðað við greiðslu að þeirri fjárhæð sem hefði fallið á tryggingaraðildarríkið ef þjónustan hefði verið veitt á yfirráðasvæði þess, án þess þó að fjárhæðin fari yfir raunverulegan kostnað. Tryggingaraðildarríkið getur sett sömu skilyrði og gerð væru ef heilbrigðisþjónustan væri veitt á yfirráðasvæði þess til að meta rétt einstakra sjúklinga til þjónustu, s.s. um mat heimilislæknis eða heilsugæslulæknis. Samkvæmt 9. mgr. greinarinnar getur tryggingaraðildarríkið takmarkað beitingu reglna um endur­greiðslu kostnaðar við heilbrigðisþjónustu yfir landamæri á grundvelli brýnna almannahagsmuna, s.s. skipulagskrafna í tengslum við markmiðið um að tryggja að í viðkomandi aðildarríki sé fullnægjandi og varanlegur aðgangur að jöfnu framboði meðferðar í háum gæðaflokki eða markmiðið um að hafa stjórn á kostnaði og eftir því sem unnt er til að komast hjá sóun á fjármagni, tækni og mannauði.

Samkvæmt 38. lið formálsorða tilskipunarinnar, þar sem sérstaklega er vísað til dómaframkvæmdar Evrópudómstólsins, felur áskilnaður tryggingaraðildarríkis um fyrirfram samþykki þess fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna heilbrigðisþjónustu, sem veitt er í öðru aðildarríki, í sér takmörkun á frjálsri þjónustustarfsemi. Tryggingar­aðildarríkið skal því að meginreglu til ekki krefjast slíks samþykkis fyrir endurgreiðslu kostnaðar við heilbrigðisþjónustu sem er veitt í öðru aðildarríki, ef kostnaður við þá umönnun hefði fallið á lögboðna almannatryggingakerfið eða innlenda heilbrigðiskerfið, hefði hún verið veitt á yfirráðasvæði þess. Í samræmi við þetta kemur fram í 8. mgr. 7. gr. tilskipunarinnar að tryggingaraðildarríki skuli ekki gera fyrirfram samþykki að skilyrði fyrir endurgreiðslu kostnaðar við heilbrigðisþjónustu yfir landamæri nema í þeim tilvikum sem séu tilgreind í 8. gr.

Í 8. gr. tilskipunarinnar er nánar fjallað um fyrirfram samþykki tryggingaraðildarríkis í tengslum við endurgreiðslu þess á kostnaði fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt hefur verið í öðru aðildarríki. Í 1. mgr. greinarinnar er áréttað að slíkt fyrirkomulag, þ.m.t. viðmið um nauðsyn fyrirfram samþykkis og einstakar ákvarðanir um synjanir, skuli takmarkast við það sem er nauðsynlegt og ekki ganga lengra en þarf með hliðsjón af því markmiði sem að er stefnt. Þá megi slíkt fyrirkomulag ekki leiða til handahófskenndrar mismununar eða óréttmætrar hindrunar á frjálsri för sjúklinga. Í 2. mgr. greinarinnar er nánar tilgreint í þremur stafliðum við hvaða aðstæður tryggingar­aðildarríki er heimilt að áskilja fyrirfram samþykki.

Samkvæmt a-lið málsgreinarinnar er þar í fyrsta lagi um að ræða heilbrigðisþjónustu sem fellur undir skipulagskröfur í tengslum við markmiðið um að tryggja að í viðkomandi aðildarríki sé fullnægjandi og varanlegur aðgangur að jöfnu framboði meðferðar í háum gæðaflokki eða markmiðið um að hafa stjórn á kostnaði og eftir því sem unnt er að komast hjá sóun á fjármagni, tækni og mannauði. Er það þá jafnframt skilyrði að hér sé um að ræða heilbrigðisþjónustu sem felur í sér innlögn sjúklings í a.m.k. eina nótt eða krefjist notkunar á mjög sérhæfðu og kostnaðarsömu grunnvirki eða búnaði á sviði lækninga. Samkvæmt b-lið málsgreinarinnar getur áskilnaður um fyrirfram samþykki einnig komið til ef veiting heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki kann að fela í sér sérstaka áhættu fyrir sjúkling eða almenning. Loks er í c-lið málsgreinarinnar fjallað um þá aðstöðu að á grundvelli einstaklingsbundins mats á þeim aðila sem veitir heilbrigðisþjónustu í öðru ríki sé talið tilefni til að hafa alvarlegar áhyggjur af sértækum atriðum í tengslum við gæði eða öryggi umönnunarinnar. Er þá tekið fram að hér sé undanskilin heilbrigðisþjónusta sem falli undir löggjöf sambandsins enda tryggi hún lágmarksöryggi og -gæði.

Í 6. mgr. 8. gr. tilskipunarinnar er í fjórum stafliðum fjallað um hvenær tryggingaraðildarríki er heimilt að synja um fyrirfram samþykki. Samkvæmt a-lið er þar í fyrsta lagi um að ræða þá aðstöðu að ætla má með nokkurri vissu, samkvæmt klínísku mati, að öryggi sjúklings sé stefnt í hættu á þann hátt sem er óviðunandi, að teknu tilliti til mögulegs ábata hans af þeirri heilbrigðisþjónustu yfir landamæri sem óskað er eftir. Í annan stað á hið sama við ef ætla má með nokkurri vissu að öryggi almennings sé stefnt í umtalsverða hættu með þeirri heilbrigðisþjónustu yfir landamæri sem um ræðir, sbr. b-lið málsgreinarinnar. Samkvæmt c-lið er sömuleiðis heimilt að synja um fyrirfram samþykki ef aðilinn sem mun veita heilbrigðisþjónustuna gefur tilefni til að hafa alvarlegar áhyggjur af sértækum atriðum að því er varðar fylgni við staðla og viðmiðunarreglur um gæði umönnunar og öryggi sjúklinga, þ.m.t. ákvæði um eftirlit, hvort sem mælt er fyrir um þessa staðla og viðmiðunarreglur í lögum og reglum eða með faggildingarkerfum sem komið hefur verið á fót í meðferðar­aðildar­ríkinu. Samkvæmt d-lið er að lokum um að ræða heilbrigðisþjónustu sem hægt er að veita á yfirráðasvæði tryggingaraðildarríkis innan tíma­marka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hlutaðeigandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Við nánari skýringu á því svigrúmi sem tryggingaraðildarríki hefur til að áskilja fyrirfram samþykki og hafna umsóknum um það samkvæmt fyrrnefndum ákvæðum 8. gr. tilskipunarinnar ber að hafa í huga almennar kröfur 1. mgr. greinarinnar um nauðsyn og meðalhóf, ekki síst eins og þær hafa verið mótaðar í dómaframkvæmd Evrópudómstólsins. Í samræmi við þetta verður t.a.m. að leggja til grundvallar að ef hinum tryggða var í reynd ófært að bíða eftir niðurstöðu umsóknar um fyrirfram samþykki af ástæðum sem tengdust heilsufari hans eða þörf á bráðri meðferð samrýmist það ekki frelsi til að veita þjónustu og meðalhófi í því sambandi að reglur aðildarríkis útiloki endurgreiðslu, enda sé öðrum skilyrðum fyrir greiðslu fullnægt (sjá til hliðsjónar dóm Evrópudómstólsins 23. september 2020 í máli C-777/18, Vas Megyei Kormányhivatal 85. mgr.).

Í 5. mgr. 8. gr. tilskipunarinnar er tekið fram að ekki sé unnt að hafna því að veita fyrirfram samþykki þegar sjúklingur á rétt á viðkomandi heilbrigðisþjónustu og ekki er hægt að veita þjónustuna innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af hlutlægu læknisfræðilegu mati á heilsufarsástandi sjúklingsins, sjúkrasögu hans og líklegri framvindu sjúkdómsins og á hvern hátt veikindin hamla sjúklingnum á þeim tíma þegar beiðni um leyfi er lögð fram eða endurnýjuð. Við slíkar aðstæður er einungis heimilt að hafna því að veita samþykki við þær aðstæður sem lýst er í áðurnefndum a-, b- og c-lið 6. mgr. greinarinnar. Leiðir af þessu að við slíkar aðstæður er ekki heimilt að synja sjúklingi um samþykki með vísan til þess að umbeðna heilbrigðisþjónustu sé hægt að veita á yfirráðasvæði tryggingaraðildarríkisins. Er í þessu sambandi tekið fram í 43. lið formálsorða tilskipunarinnar að ekki megi rökstyðja synjun um fyrirfram samþykki með vísan til þess að hjá tryggingaraðildarríki séu biðlistar, sem eigi að gera kleift að skipuleggja og stjórna framboði sjúkrahúsþjónustu á grundvelli almennrar, klínískrar forgangsröðunar sem sé ákveðin fyrirfram, án þess að fram hafi farið hlutlægt læknisfræðilegt mat.

 

5 Var úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í samræmi við lög?

Samkvæmt 1. mgr. 36. gr. áðurnefndra laga nr. 112/2008 er það hlutverk úrskurðarnefndar velferðarmála að leysa úr ágreiningsefnum sem kunna að rísa á grundvelli laganna. Um meðferð mála fyrir nefndinni gilda almennar reglur stjórnsýslulaga eftir því sem við getur átt, sbr. 30. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 5. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015, um úrskurðarnefnd velferðarmála. Af hlutverki nefndarinnar sem endanlegs úrskurðaraðila innan stjórnsýslunnar leiðir að gera verður ríkar kröfur til málsmeðferðar hennar, þ. á m. rannsóknar og rökstuðnings. Á þetta ekki síst við í málum sem varða verulega hagsmuni einstaklinga, svo sem hér á við.

Samkvæmt 4. tölulið 31. gr. stjórnsýslulaga skal úrskurður æðra stjórnvalds í kærumáli hafa að geyma rökstuðning sem fullnægir þeim kröfum sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvörðunar samkvæmt 22. gr. laganna. Er tekið fram í 1. mgr. greinarinnar að í rökstuðningi fyrir ákvörðun skuli vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðunin er byggð á og, að því marki sem hún byggist á mati, greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við það. Er tekið fram í 2. mgr. greinarinnar að þar sem ástæða sé til skuli einnig rekja í stuttu máli upplýsingar um þau málsatvik sem höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins.

Af almennum athugasemdum við V. kafla frumvarps þess er varð að stjórnsýslulögum má ráða að sjónarmið um réttaröryggi og traust almennings á stjórnsýslunni búi að baki reglum laganna um rökstuðning. Krafa um rökstuðning sé til þess fallin að auka líkur á því að ákvarðanir verði réttar þar sem hún knýr á um það að stjórnvald vandi til undirbúnings að ákvörðun og leysi úr máli á málefnalegan hátt. Jafnframt stuðli rökstuðningur að því að aðili máls fái skilið niðurstöðu stjórnvalds og geti staðreynt að ákvörðun eigi sér stoð í lögum og sé í samræmi við þau. Einnig býr það sjónarmið að baki reglum um rökstuðning að til þess að eftirlit æðri stjórnvalda, dómstóla og umboðsmanns Alþingis sé sem virkast verði að vera ljóst á hvaða grundvelli stjórnvaldsákvörðun er byggð en oft geti verið erfitt að staðreyna hvort ákvörðun sé byggð á ómálefnalegum sjónarmiðum, rangri túlkun réttarheimilda o.s.frv. ef henni hefur ekki fylgt rökstuðningur. Þá er gengið út frá því í athugasemdum við frumvarpið að gera verði meiri kröfur til réttaröryggis við úrlausn kærumála og því eðlilegt að rökstuðningur æðra stjórnvalds sé enn skýrari en ella (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3299).

Svo sem áður greinir hefur athugun mín beinst að rannsókn og niðurstöðu nefndarinnar á þá leið að ekki væri fullnægt skilyrðum 23. gr. a laga nr. 112/2008 og ákvæðum reglugerðar nr. 484/2016 fyrir endurgreiðslu eða þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við skurðaðgerðina sem A gekkst undir í [...] 2. nóvember 2021. Í málinu liggur fyrir að A sótti ekki um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði við skurðaðgerðina, sbr. 9. gr. reglugerðarinnar. Eins og atvikum málsins var háttað var það því hlutverk nefndarinnar, að undangenginni viðhlítandi rannsókn, að leggja einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort henni hefði verið nauðsyn á að leita sér þessarar heilbrigðis­þjónustu í skilningi 12. gr. reglugerðarinnar og greina frá sjónar­miðum sínum þar að lútandi í úrskurði sínum. Af því sem að framan er rakið verður að leggja til grundvallar að við skýringu greinarinnar og annarra ákvæða hafi nefndinni borið að horfa til þess að áskilnaður um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga gat aðeins helgast af þeim takmörkunum sem heimilt er að gera samkvæmt 2. mgr. 23. gr. a í lögum nr. 112/2008, eins greinin verður skýrð með hliðsjón af fyrrgreindum reglum EES-samningsins.

Við mat sitt á atvikum málsins var nefndinni samkvæmt þessu rétt að horfa m.a. til reglna tilskipunar nr. 2011/24/ESB, svo og grunnreglna EES-samningsins, eins og þessar réttarheimildir hafa verið túlkaðar í dómaframkvæmd. Hef ég þar einkum í huga dómaframkvæmd Evrópudómstólsins viðvíkjandi kröfum um meðalhóf að þessu leyti, sbr. m.a. fyrrgreindan dóm dómstólsins  máli C-777/18, Vas Megyei Kormányhivatal. Til þess að nefndin gæti lagt fullnægjandi grunn að mati sínu á þessum lagalega grundvelli bar henni að sjá til þess, að eigin frumkvæði, að fyrir lægju upplýsingar sem vörpuðu ljósi á þau atriði sem máli skiptu í þessu sambandi, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga og einnig 9. gr. tilskipunar nr. 2011/24/ESB. Átti þetta því frekar við ef til greina kom að hnekkja því læknisfræðilega mati sem lá fyrir í gögnum málsins (sjá til hliðsjónar álit setts umboðsmanns Alþingis 30. september 2013 í máli nr. 7053/2012). Athugast í því tilliti að við þær aðstæður að nefndin teldi fyrirliggjandi gögn málsins ófullnægjandi að þessu leyti gat hún m.a. beint tilmælum til A um að veita upplýsingar og gögn sem með sanngirni mátti ætla að hún gæti lagt fram án þess að það íþyngdi henni um of.

Í bréfi sem fylgdi umsókn móður A til Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu kostnaðar kemur fram að hún hafi þurft að gangast undir lífsbjargandi aðgerð erlendis með skömmum fyrirvara. Því til stuðnings lagði hún fram læknisfræðileg gögn, þ.e. læknabréf og aðgerðarskýrslu skurðlæknisins sem gerði aðgerðina. Þá lágu fyrir við afgreiðslu nefndarinnar ýmis tölvupóstsamskipti hennar við lækna sem höfðu komið að meðferð A hér á landi og fullyrðingar hennar um að rétt greining og meðferð hefði ekki fengist þrátt fyrir ítrekaðar heimsóknir til sérfræðilækna allt frá árinu 2016. Því hefur ekki verið haldið fram af hálfu nefndarinnar að þessum gögnum hafi verið áfátt eða að A hafi sýnt af sér tómlæti með tilliti til þess að upplýsa málið frekar. 

Niðurstaða nefndarinnar á þá leið að hafna því að endurgreiða kostnað vegna aðgerðarinnar á grundvelli 23. gr. a laga nr. 112/2008 var reist á þeirri afstöðu að ekki hefði verið um að ræða bráðaaðgerð hjá A og aðgerðin því ekki verið nauðsynleg í skilningi 12. gr. fyrrgreindrar reglugerðar nr. 484/2016. Ég hef ekki forsendur til að efast um þetta mat nefndarinnar sem skipuð var lækni, sbr. 3. tölulið 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/2015, og byggðist þ.a.l. á sérþekkingu hennar að þessu leyti. Þetta getur þó ekki haggað þeim kröfum sem lög gerðu til rannsóknar og rökstuðnings nefndarinnar, sbr. til hliðsjónar fyrrgreint álit setts umboðsmanns í máli nr. 7053/2012.

Að virtum þeim lagareglum sem hér eiga við og áður er gerð grein fyrir tel ég samkvæmt þessu að það hafi ekki eingöngu verið hlutverk nefndarinnar að taka afstöðu til þess hvort í tilviki A hefði verið um að ræða bráðaaðgerð í læknisfræðilegum skilningi. Öllu heldur bar nefndinni að leggja mat á hvort það væri samrýmanlegt fyrrgreindum kröfum um meðalhóf að líta svo á að A hefði verið fært að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands og bíða eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar við þær aðstæður sem voru uppi þegar hún ákvað að undirgangast aðgerðina. Bar nefndinni þá einnig að hafa í huga þær almennu reglur um veitingu heilbrigðisþjónustu sem áður greinir svo og það markmið þeirra að sjúklingar eigi rétt á fullkomnustu heil­brigðis­þjónustu sem á hverjum tíma er völ á að veita og hann eigi rétt á þjónustu sem miðast við ástand hans og horfur á hverjum tíma og bestu þekkingu sem völ er á.

Í þessu sambandi hlaut að mínum dómi að koma til sérstakrar skoðunar nefndarinnar læknabréf skurðlæknisins, dags. 15. nóvember 2021, sem gerði aðgerðina en þar kom fram að [...] hefði varað um nokkurt skeið. Mátti þannig ráða af bréfinu að það hefði ekki verið skyndileg breyting eða bráð versnun sem hefði leitt þess mats skurðlæknisins að aðgerðina þyrfti allt að einu að framkvæma án tafar. Hvorki í úrskurðinum né skýringum nefndarinnar til mín er þó vikið nánar að þessu áliti skurðlæknisins eða því mati hans að frekara [...] hefði getað leitt til þess að A yrði of veikburða til að gangast undir skurðaðgerð innan fyrirsjáanlegs tíma. Þá kemur hvorki fram í úrskurðinum né skýringum nefndarinnar til mín hvaða afleiðingar væntanlegur biðtími eftir afgreiðslu umsóknar um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands hefði getað haft að þessu leyti að dómi nefndarinnar. Af gögnum málsins verður ekki heldur séð að frekari gagnaöflun hafi farið fram af hálfu úrskurðarnefndarinnar um þessi atriði, s.s. með tilliti til sjúkrasögu A eða með því óska nánari skýringa frá skurðlækninum á mati hans á nauðsyn aðgerðarinnar, eftir atvikum fyrir atbeina A.

Svo sem áður greinir tel ég að gera verði ríkar kröfur til málsmeðferðar nefndarinnar í ljósi hlutverks hennar sem endanlegs úrskurðaraðila innan stjórnsýslunnar. Á það því frekar við þegar niðurstaða stjórnvalds er aðila máls í óhag og samræmist illa því læknisfræðilega mati sem fyrir liggur í gögnum málsins. Að öllu virtu tel ég ekki fram komið að nefndin hafi aflað fullnægjandi gagna um öll þau atriði sem þýðingu gátu haft við mat hennar á synjun við umsókn A. Þá tel ég að verulega hafi skort á að nefndin tæki með úrskurði sínum rökstudda afstöðu til þess hvernig það samrýmdist lögum, einkum fyrrgreindum kröfum um meðalhóf, að líta svo á að A hefði verið fært, við þær aðstæður sem uppi voru, að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands og bíða þá eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar í stað þess að gangast undir hana þegar í stað að ráði sérfræðilæknis. Er það þ.a.l. álit mitt að úrskurður nefndarinnar hafi að þessu leyti ekki samrýmst kröfum 10. gr. og 31. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 22. gr. sömu laga.

Það er jafnframt álit mitt að sá annmarki sem er á úrskurði nefndarinnar að þessu leyti sé verulegur og skilyrði séu til að beina tilmælum til hennar um endurskoðun hans ef fram kemur beiðni þess efnis frá A.

 

V Niðurstaða

Það er álit mitt að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála 16. nóvember 2022 í máli A hafi ekki samræmst rannsóknarreglu 10. gr. og 31. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 22. gr. sömu laga, viðvíkjandi rökstuðningi. Sú niðurstaða er einkum á því reist að ég tel ekki fram komið að nefndin hafi aflað fullnægjandi gagna um öll þau atriði sem þýðingu gátu haft við mat hennar á synjun við umsókn A. Þá lít ég svo á að verulega skorti á það í úrskurðinum að þar komi fram rökstudd afstaða til þess hvernig það samrýmdist lögum, einkum kröfum um meðalhóf, að líta svo á að A hefði verið fært, við þær aðstæður sem voru uppi, að sækja um fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir þeirri aðgerð sem hún undirgekkst í [...] 2. nóvember 2021 og bíða þá eftir afgreiðslu slíkrar umsóknar í stað þess að gangast undir hana þegar í stað að ráði sérfræðilæknis.

Það eru tilmæli mín til nefndarinnar að hún taki mál A til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis frá henni, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin hafa verið í álitinu. Jafnframt mælist ég til þess að framvegis verði tekið mið af þeim sjónarmiðum sem hér hafa komið fram.