Bréf

I

Vísað er til kvörtunar þinnar 5. september 2024 yfir úrskurði úrskurðar­nefndar velferðarmála 21. ágúst sl. í máli nr. [...]. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 7. maí 2024 um að synja umsókn þinni um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknis­meðferðar erlendis. Nánar tiltekið var um að ræða aðgerð sem þú undir­gekkst í [...] í því skyni að fjarlægja brjósta­ígræði. Í kvörtuninni kemur fram að þau hafi leitt til alvarlegra heilsufars­vandamála, eins og hjartsláttartruflana, hita og mikillar þreytu.

Í tilefni af kvörtuninni voru úrskurðarnefnd velferðarmála rituð bréf 11. september og 6. desember 2024 þar sem óskað var eftir öllum gögnum málsins og að veittar yrðu tilteknar upplýsingar og skýringar. Svör bárust 12. september 2024 og 21. janúar 2025. Athugasemdir þínar bárust 22. janúar 2025.

Við meðferð málsins upplýstir þú umboðsmann um að þú hefðir óskað eftir endurupptöku málsins hjá nefndinni og nefndin fallist á það. Með nýjum úrskurði nefndarinnar 2. október sl. varð niðurstaða hennar sú sama og í fyrri úrskurði, það er að staðfesta synjun Sjúkra­trygginga Íslands á umsókn um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknis­meðferðar erlendis. Athugun mín hefur því beinst að síðari úrskurðinum. Í kvörtuninni gerir þú efnislegar athugasemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar í málinu og telur að sjúkratryggingum beri að endurgreiða kostnað vegna aðgerðarinnar.

II

1

Um sjúkratryggingar er fjallað í samnefndum lögum nr. 112/2008. Sjúkratryggingar taka til heilbrigðis­þjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið að veita á kostnað ríkisins, eða með greiðsluþátttöku þess, með lögum, reglu­gerðum settum samkvæmt þeim eða samningum, sbr. 9. gr. laga nr. 112/2008.

Fjallað er um greiðsluþátttöku í heilbrigðisþjónustu sem unnt er að veita hér á landi og sjúkratryggður velur að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins í 23. gr. a. í lögum nr. 112/2008, sbr. 3. gr. laga nr. 13/2016. Samkvæmt athugasemdum við það frumvarp sem varð að breytingarlögum nr. 13/2016 var megintilgangur þeirra að leiða í lög tilskipun Evrópuþingsins og ráðsins nr. 2011/24/ESB, um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri (þskj. 244 á 145 löggjafarþingi 2015-2016). Ákveði sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjón­ustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkra­tryggingar taki þátt í að greiða hér á landi, sbr. 1. mgr. greinarinnar. Heimilt er að synja um endurgreiðslu kostnaðar í tilvikum sem nánar eru tilgreind í þremur töluliðum 2. mgr. sömu greinar. Þá skal kveðið nánar um framkvæmd greinarinnar með reglugerð, sbr. 4. mgr. greinarinnar.

Með stoð í 4. mgr. 23. gr. a laga nr. 112/2008 hefur ráðherra sett reglugerð nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landa­­mæri. Ákvæði 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er efnislega samhljóða 1. mgr. 23. gr. a í lögum nr. 112/2008. Þá er tekið fram að það sé ráðherra sem ákveði hvaða þjónustu Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða fyrir, óháð því hvar heilbrigðisþjónustan er veitt, sbr. 2. mgr. 2. gr. Áður en sjúkratryggður ákveður að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins, sem unnt er að veita hér á landi, skal hann sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands í nánar tilgreindum tilvikum, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar. Þeirra á meðal er þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring, sbr. 1. tölulið máls­greinarinnar. Þá segir í 2. mgr. 10. gr., sem fjallar um endurgreiðslu kostnaðar, að ef greiðsluþátta sjúkratrygginga í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu innanlands sé skilyrt, til dæmis að krafist sé tilvísunar læknis, skuli sömu skilyrði gilda um endur­greiðslu vegna þjónustu sem sótt er til annars ríkis EES-samningsins.

Fjallað er um þjónustu sérgreinalækna í 19. gr. laga nr. 112/2008. Þar segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna, sbr. 1. mgr. greinarinnar. Ráðherra getur sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, sbr. 2. mgr. sömu greinar.

Ráðherra hefur sett reglugerð nr. 722/2009, um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almanna­trygginga taka til, með síðari breytingum sbr. reglugerð nr. 1266/2023, með stoð í 2. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008. Í 3. gr. reglugerðar­innar er fjallað um lýtalækningar sem sjúkratryggingar taka til. Þar segir að sjúkratryggingar taki til lýtalækninga vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, svo sem alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í IV. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Með skertri líkamsfærni sé átt við verki eða aðra skerðingu á líkams­starfsemi sem trufli athafnir daglegs lífs.

Í II. kafla fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009 er kveðið á um skilyrði fyrir greiðsluþátttöku þegar um „brjóstavandamál“ er að ræða. Með reglugerð nr. 1266/2023 var gerð breyting á lið nr. 49 í fylgiskjalinu á „afmörkun/skilyrðum fyrir greiðslu­þátttöku“ vegna brjóstavandamála. Greiðsluþátttaka er nú heimil þegar skil­yrði sem eru nánar tilgreind í þremur stafliðum eru fyrir hendi, sbr. 1. gr. breytingarreglugerðarinnar. Það er í fyrsta lagi ef til staðar er sýking í vasa sem geymir brjóstapúða, sbr. a-lið greinarinnar, í öðru lagi ef til staðar er krónísk bólga umhverfis brjóstapúða, sbr. b-lið hennar og í þriðja lagi ef staðfest er rof á brjóstapúða sem leitt hefur til leka úr púðanum og út fyrir þá bandvefshimnu (e. extracapsular) sem myndast utan um brjóstapúðann, sbr. c-lið greinarinnar. Sérstaklega er tekið fram að það eigi ekki við þegar rof á brjóstapúða uppgötvast í aðgerð þegar opnað er inn fyrir bandvefshimnuna (e. intracapsular).

2

Í lögum nr. 112/2008, um sjúkra­tryggingar, er mælt fyrir um heimild til endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis við vissar aðstæður. Þar er jafnframt mælt fyrir um að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd laganna. Það er einkenni þessarar löggjafar að með henni hefur löggjafinn falið ráðherra nokkurt svigrúm til að útfæra nánar þau sjónarmið sem stjórnvöldum ber að leggja til grundvallar við mat á umsókn um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknis­meðferðar erlendis og jafnframt falið Sjúkratryggingum Íslands, og eftir atvikum úrskurðarnefnd velferðarmála, að taka afstöðu til þess hvernig þessi sjónarmið horfa við atvikum og aðstæðum í málum þeirra sem sækja um slíka endurgreiðslu. Mat framan­­greindra stjórn­valda á því hvort einstaklingur eigi rétt á endur­greiðslu á kostnaði vegna læknis­meðferðar erlendis felur því í sér mats­kennda stjórnvalds­ákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati.

Við þessar aðstæður beinist eftirlit umboðsmanns fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög, sbr. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis. Í framkvæmd umboðsmanns hefur verið gengið út frá því að ætla verði stjórnvaldi nokkurt svigrúm til þess. Umboðsmaður hefur jafnframt ekki forsendur til að endurskoða mat stjórnvaldsins að þessu leyti nema sýnt þyki af gögnum máls og öðrum upplýsingum að við matið hafi verið byggt á ómálefnalegum sjónarmiðum, það reist á ófullnægjandi upplýsingum eða ályktanir þess hafi verið bersýnilega óforsvaranlegar. Athugun umboðsmanns felur í slíkum tilvikum hins vegar ekki í sér að nýtt eða sjálfstætt mat sé lagt á málið. Þegar stjórn­valdi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, til dæmis um læknisfræðileg atriði, er umboðsmaður við athugun sína því ekki í sömu stöðu og þau stjórnvöld sem hafa tekið ákvörðunina. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

Eins og áður er rakið um lagagrundvöll málsins leiðir af 2. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009, eins og henni var breytt með reglugerð nr. 1266/2023, auk fylgiskjals með síðarnefndu reglugerðinni, að umsækjandi þarf að fullnægja tilteknum skilyrðum til að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Í úrskurði nefndarinnar er vísað til þess að í málinu hafi legið fyrir aðgerðar­lýsing læknis sem framkvæmdi aðgerðina, dags. 13. apríl 2024, þar sem fram kemur að fundist hafi rof á brjóstapúðum en enginn leki (e. „Finding of left and right breast prosthesis rupture, however, there was no leakage of silicone“). Það var því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að ekki væri fullnægt skilyrðum 49. liðar framangreinds fylgiskjals með reglugerð nr. 722/2009, með síðari breytingum, þar sem fram kemur að heimild sé til greiðsluþátttöku ef staðfest er rof á brjóstapúða sem leitt hefur til leka út fyrir þá bandvefshimnu sem myndast utan um brjóstapúðann. Það var því niðurstaða nefndarinnar að rétt hafi verið að synja umsókn þinni um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknis­meðferðar erlendis. Í svari nefndarinnar til mín 20. janúar 2025 kom jafnframt fram að samkvæmt gögnum málsins væri bólga ekki sýnileg í kringum brjóstaígræðið „með berum augum hægra megin en með smásjá [mætti] sjá lítið langvinnt bólguinnskot þeim megin“. Þetta kæmi fram í meðfylgjandi skjali númer 1080216 (greining á hægra brjósti). Þá kæmi fram í sama skjali að bólgan umhverfis brjóstapúðann væri væg og því hefði það verið mat nefndarinnar að ekki væri um króníska bólgu umhverfis brjóstapúðann að ræða.

Í tilefni af kvörtuninni hef ég farið yfir fyrirliggjandi gögn málsins og þá með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum. Af forsendum nefndarinnar verður ekki annað ráðið en að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum málsins og sérþekkingu eins nefndarmanns sem er læknir. Eins og kemur fram í úrskurði nefndarinnar fannst rof á brjóstapúðum en enginn leki. Það var því mat nefndarinnar að skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis væri ekki uppfyllt. Þá er ljóst af bréfi nefndarinnar til umboðsmanns 20. janúar sl. að nefndin dró ekki í efa að þú hefðir glímt við heilsufarsvandamál og hefðir gengist undir aðgerðina af þeim sökum. Hins vegar hafi hún ekki fallið undir þá heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða fyrir. Í ljósi þessa, sem og fyrirliggjandi gagna, tel ég mig ekki hafa forsendur til að gera athugasemdir við þá niðurstöðu úrskurðar­nefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga í máli þínu. Í því sambandi minni ég á þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórn­valda af þessu tagi.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um kvörtun þína, sbr. a- lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðs­mann Alþingis.

Hinn 26. september sl. var undirrituð kjörin umboðsmaður Alþingis og tók við embætti 31. október sl. Ég hef því farið með mál þetta frá þeim tíma.