Álit

I. Kvörtun.

Hinn 16. september 2004 leitaði B, hæstaréttarlögmaður, til mín fyrir hönd A, og kvartaði yfir þeirri ákvörðun landlæknisembættisins, sem staðfest var af heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu, að veita A ekki atbeina sinn til þess að fá læsilegt afrit af sjúkraskrá hans sem færð var af sjálfstætt starfandi lækni.

Ljóst er af gögnum málsins að A fékk afhent afrit af umbeðinni sjúkraskrá en taldi hana ekki læsilega. Í kvörtun sinni gerir A athugasemdir við að stjórnvöld hafi ekki beitt eftirlitsheimildum sínum samkvæmt lögum til að hann fengi sjúkraskrána afhenta í samræmi við rétt hans samkvæmt 14. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, „á læsilegu og skýru íslensku máli“, sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 22. mars 2005.

II. Málavextir.

Málavextir eru þeir að með bréfi, dags. 27. júní 2003, óskaði A eftir því við C, geðlækni, að fá afrit af sjúkraskrá sinni ásamt skrá yfir þau lyf sem læknirinn hafði ávísað til hans á þeim tíma sem hann var til meðferðar hjá C á tímabilinu 1995-2002.

Í svarbréfi læknisins, dags. 14. júlí 2003, kom fram að sjúkraskráin væri 130 handskrifaðar blaðsíður sem gætu verið torlesnar þeim sem væru óvanir skrift læknisins. Taldi læknirinn einfaldast, ef A vildi fá yfirlit yfir meðferðina, að C gerði honum munnlega grein fyrir efni skrárinnar eða að hann tæki saman skriflegan úrdrátt úr skránni. Teldi A hins vegar nauðsynlegt að fá afrit af allri skránni þyrfti hann hins vegar að lesa skrána yfir og afmá það sem haft væri eftir öðrum. Um þetta vísaði læknirinn til laga um réttindi sjúklinga nr. 74/1997. Þessu bréfi svaraði A með bréfi, dags. 16. júlí 2003, þar sem fram kom að hann teldi nægjanlegt að svo stöddu að fá afrit af lyfjalista. Umbeðið afrit af lyfjalistanum barst A með bréfi, dags. 24. júlí 2003.

Með bréfi A, dags. 26. september 2003, óskaði hann svo eftir því að fá afrit af allri sjúkraskránni ásamt skriflegum úrdrætti úr henni. Í bréfinu kom fram að afrit af lyfjalistanum sem hann hafði fengið væri ólæsilegt. Taldi hann bæði að ljósritið væri slæmt og skriftin torlesin. Í svarbréfi læknisins, dags. 16. október 2003, kom m.a. fram að beiðni A fæli í sér töluverða vinnu og kostnað. Óskaði hann eftir því að A staðfesti að hann væri tilbúinn til að greiða fyrir þá vinnu og þann kostnað sem beiðni hans útheimti. Þá taldi læknirinn að hann þyrfti að vita til hvers ætti að nota umbeðinn úrdrátt áður en hann hæfist handa við gerð hans.

Í framhaldi af ofangreindum bréfaskiptum ritaði A landlækni bréf, dags. 27. október 2003, þar sem hann óskaði svara við því m.a. hvort lækninum bæri ekki að skila sjúkraskránni frá sér í læsilegu formi. Í svarbréfi landlæknisembættisins, dags. 13. nóvember 2003, segir m.a. svo:

„Í 14. gr. laga um réttindi sjúklinga segir að sjúkraskrá skuli varðveita á heilbrigðisstofnun þar sem hún er færð eða hjá lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni sem hana færir á eigin starfsstofu. Skylt sé lækni og öðrum sem færa sjúkraskrá að sýna hana sjúklingi eða umboðsmanni hans, í heild eða að hluta, og afhenda þeim afrit skrárinnar sé þess óskað. Ennfremur að telji læknir að það þjóni ekki hagsmunum sjúklings að afhenda afrit sjúkraskrár skuli án tafar framsenda landlækni afrit sjúkraskrárinnar til frekari afgreiðslu. Engin ákvæði eru til um skyldu læknis til að gera úrdrátt úr langri sjúkraskrá. Augljóst er að það væri ekki í anda laganna að hindra aðgang sjúklings með óljósu ljósriti af sjúkraskrá eða ólæsilegri rithönd læknis.

Undirritaður sér ekki aðra lausn á þessu deilumáli en þá, að læknirinn sendi afrit sjúkraskrárinnar til landlæknisembættisins, sem síðan ákvarðar um framhaldið í samráði við þig.“

Með bréfi, dags. 29. nóvember 2003, tilkynnti A landlæknisembættinu að hann féllist á að embættið hefði milligöngu um að útvega afrit af sjúkraskránni. Með bréfi, dags. 5. desember 2003, til læknisins C fór landlæknisembættið fram á það með vísan til 14. gr. laga nr. 74/1997 að sjúkraskrá A yrði send embættinu. Í bréfi landlæknisembættisins segir einnig svo:

„Þau afrit sem sjúklingur hefur þegar fengið eru ólæsileg. Landlæknisembættið óskar því hér með eftir því að frumriti sjúkraskrárinnar sé sent Landlæknisembættinu, sem mun síðan sjá til þess að sjúklingur fái þær upplýsingar sem hann óskar eftir og ekki eru hafðar eftir þriðja aðila, en sjúklingurinn hefur einkum óskað eftir upplýsingum um þau lyf sem hann hefur fengið.“

Í svarbréfi læknisins, dags. 17. desember 2003, kemur fram að hann telji ekki lagaheimild fyrir því að framsenda sjúkraskrána eða afrit af henni til embættisins þar sem hann hafi ekki neitað A um aðgang að henni. Taldi læknirinn að eðlilegast væri að þeir A reyndu að ná samkomulagi um það hvernig hann gæti fengið aðgang að þeim upplýsingum sem hann ætti rétt á. Kom fram í bréfinu að hann væri tilbúinn að fara yfir efnisatriði sjúkraskrárinnar á fundi með A.

Með bréfi, dags. 12. janúar 2004, tilkynnti landlæknisembættið A að framangreint bréf hefði borist frá lækninum. Í bréfi embættisins sagði svo jafnframt:

„Í niðurlagi bréfsins segir læknirinn að hann telji „eðlilegt“ að þú hafir beint samband við hann og að þið komist að samkomulagi um hvernig þú getir fengið aðgang að þeim upplýsingum, sem þú átt rétt á. Tekið skal fram að undirritaður er ósammála lagatúlkun læknisins. Landlæknisembættið hlýtur að hafa óheftan aðgang að sjúkraskýrslum til athugunar máls, ekki síst ef það er að frumkvæði sjúklingsins sjálfs. Sú staðreynd að ómögulegt virðist að fá læsilegt afrit, eins og lög gera ráð fyrir, hlýtur að styrkja það viðhorf. Rétt þykir þó að bera undir þig, hvort þú sért samþykkur þeirri uppástungu sem fram kemur í niðurlagi bréfsins.“

Í tilefni af framangreindu bréfi landlæknisembættisins, en afrit af því var sent C til upplýsingar, ritaði C embættinu bréf, dags. 30. janúar 2004, þar sem hann ítrekaði m.a. að hann hefði ekki neitað A um aðgang að sjúkraskránni. Þá mótmælti hann þeirri staðhæfingu sem fram kemur í bréfi landlæknisembættisins að „ómögulegt virðist að fá læsilegt afrit“ af sjúkraskránni. Jafnframt ítrekaði hann boð sitt um að „setjast niður með A og fara yfir sjúkraskrána“. Þá er tekið fram í bréfi læknisins að vegna eðli þeirra trúnaðarupplýsinga sem fram komi í sjúkraskrám sjúklinga hans verði sjúklingur að treysta því að upplýsingarnar séu ekki auðveldlega aðgengilegar öðrum. Því hafi hann kosið að skrá sjúkraskrár ekki á tölvutækt form.

Með bréfi, dags. 11. febrúar 2004, til landlæknisembættisins gerði A ýmsar athugasemdir við það sem fram kemur í framangreindu bréfi C. Þá ítrekaði hann að það væri vilji sinn að landlæknisembættið hefði milligöngu um að veita honum aðgang að sjúkraskránni auk þess sem hann hafnaði boði C um að hann færi yfir sjúkraskrána á fundi með honum enda nyti læknirinn ekki trausts hjá honum.

Í framhaldi af þessu ritaði landlæknisembættið lækninum C bréf, dags. 20. febrúar 2004, þar sem segir m.a.:

„Landlæknisembættið hefur óskað eftir að fá sent frumrit sjúkraskrár sjúklings vegna kvörtunar með vísan til 2. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga en skylt er lækni að sýna hana opinberum aðilum sem lögum samkvæmt athuga kvörtun sjúklings vegna meðferðar og er sú ósk hér með ítrekuð.

Afrit sjúkraskrár hefur borist embættinu en er ólæsilegt. Er það óviðunandi fyrir sjúkling og uppfyllir ekki þá skyldu læknis að sýna hana sjúklingi eða umboðsmanni hans í heild eða að hluta eða opinberum aðilum sem lögum samkvæmt athuga kvörtun. Þá telst sjúklingur eiga skýlausan rétt á upplýsingum m.a. um möguleika á að leita álits annars læknis eða annarra heilbrigðisstarfsmanna eftir því sem við á um meðferð, ástand og batahorfur skv. 1. mgr. 5. gr. laga um réttindi sjúklinga. Upplýsingar þessar skulu gefnar jafnóðum og tilefni skapast og á þann hátt og við þau skilyrði að sjúklingur geti skilið þær skv. [3]. mgr. 5. gr.

Með vísan til þess sem fram kemur að ofan skal sjúkraskráin nú send landlæknisembættinu með tryggum hætti og ekki síðar en 27. febrúar n.k. Embættið mun hafa umsjón með því að sjúklingi séu sýnd frumrit sjúkraskrárinnar eða umboðsmanni hans svo hægt verði að veita sjúklingi þær upplýsingar sem hann óskar eftir og ekki eru hafðar eftir þriðja aðila, en sjúklingur hefur einkum óskað eftir upplýsingum um þau lyf sem hann hefur fengið. Sé óskað eftir aðgangi að upplýsingum sem veittar hafa verið af öðrum en sjúklingi sjálfum mun landlæknir ákveða hvort sjúklingi eða umboðsmanni hans skuli veittur aðgangur að umræddum upplýsingum í heild eða að hluta í samræmi við 4. mgr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga.

Að endingu vill landlæknisembættið vekja athygli á að skv. 1. mgr. 28. gr. læknalaga nr. 53/1988, með síðari breytingum ber landlækni verði hann þess var að læknir vanrækir skyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við fyrirmæli heilbrigðislaga landsins að áminna hann. Áminning skal vera skrifleg og rökstudd. Landlæknir sendir afrit áminningar til heilbrigðisráðherra.“

Í bréfi læknisins C, dags. 23. febrúar 2004, til landlæknisembættisins, er vísað til 1. og 2. málsl. 2. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og óskað eftir svörum hið fyrsta frá embættinu um hvort A hafi lagt fram formlega kvörtun eða kæru á hendur lækninum. Ef svo væri var af hálfu C óskað eftir því að honum yrði gert kunnugt efni þeirrar kvörtunar og eftir atvikum sent afrit af bréfi A. Þá var af hálfu læknisins ítrekað að hann teldi A eiga fullan rétt á aðgangi að sjúkraskrá sinni með lögbundnum fyrirvörum og að hann hefði fullan hug á að koma sjúkraskrá hans til landlæknisembættisins svo fremi sem lagaskilyrðum væri fullnægt.

Landlæknisembættið svaraði lækninum með bréfi, dags. 27. febrúar 2004. Þar er m.a. rakið að embættið geri engan greinarmun á því hvort óánægja sjúklings vegna samskipta við heilbrigðisþjónustuna sem beint er til landlæknisembættisins beri yfirskriftina kvörtun eða kæra. Sé kvörtun lögð að jöfnu við „kæru“ samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997. Þá segir svo í bréfi embættisins til C:

„Kvörtun/kæra [A] beinist augljóslega að því að hann hefur ekki fengið læsilegt afrit sjúkraskrárinnar í hendur, eins og honum ber samkvæmt lögum, né heldur hafið þér sent afrit sjúkraskrárinnar til landlæknis.

Frestur til að senda embættinu sjúkraskrá er hér með framlengdur til 7. mars nk. Ekki verða veittir frekari frestir. Hafi sjúkraskrá ekki borist fyrir tilsettan tíma er embættið knúið til að grípa til áður boðaðra aðgerða skv. læknalögum.“

Eftir að frumrit sjúkraskrárinnar hafði borist landlæknisembættinu var A látið í té afrit af henni í byrjun mars 2004. Í bréfi A til landlæknisembættisins, dags. 4. mars 2004, kemur fram að hann telji ljósrit af sjúkraskránni nánast óaðfinnanlegt. Hins vegar sé skrift læknisins ólæsileg að mestu leyti, einungis sé hægt að skilja eitt og eitt orð en „ómögulegt [sé] að ná nokkru samhengi við lesturinn“. Vísaði A til 14. gr. laga nr. 74/1997 um rétt sinn til að fá læsilegt afrit af sjúkraskránni. Kvaðst hann ekki geta unað við það lengur að fá ekki að nýta sér þann rétt sem hann ætti samkvæmt landslögum. Með bréfi, dags. 23. mars 2004, ítrekaði A ósk sína um að landlæknisembættið hlutaðist til um að útvega honum læsilegt afrit af sjúkraskránni. Svarbréf landlæknisembættisins, dags. 2. apríl 2004, er svohljóðandi:

„Eins og yður er kunnugt um hafa frumgögn sjúkraskrár borist landlæknisembættinu og hafa afrit sem jafna má til frumrits verið afhent yður. Landlæknisembættið telur lækni þar með hafa uppfyllt skyldur sínar skv. 14. gr. laga nr. 74/1997, um að sýna sjúkraskrá sjúklingi eða umboðsmanni í heild eða að hluta, og afhenda afrit skrárinnar sé þess óskað.

Sjúkraskrár geta verið af sérfræðilegum toga og því getur verið nauðsynlegt að fá aðstoð t.d. læknis við lestur sjúkraskrárinnar. [C] hefur boðist til að fara yfir sjúkraskrána með yður í bréfi sínu dags. 17. desember 2003, sem þér hafið hafnað.

Landlæknisembættið hefur þar með lokið meðferð sinni á málinu með því að afhenda afrit sjúkraskrárinnar skv. 5. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997. Ákvæðið gerir einungis ráð fyrir að synjun landlæknis megi skjóta til úrskurðar heilbrigðisráðherra.“

Framangreinda niðurstöðu kærði A til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins með bréfi, dags. 26. apríl 2004. Í upphafi stjórnsýslukærunnar er efni hennar lýst með svofelldum hætti:

„Kærð er túlkun Landlæknisembættisins á 14. grein laga nr. 74/1997, sbr. bréf Landlæknisembættisins dagsett 2. apríl 2004, [...] Það er; sú niðurstaða embættisins að Landlæknisembættið hafi lokið meðferð sinni á meðfylgjandi máli með því að afhenda afrit af sjúkraskrá sem er handskrifuð og ólæsileg.“

Með bréfi, dags. 18. maí 2004, óskaði ráðuneytið eftir umsögn landlæknisembættisins um erindi A og barst ráðuneytinu 28. maí 2004 svohljóðandi umsögn, dags. 27. s.m.:

„Landlæknisembættið hefur lagt [A] það lið sem það má samkvæmt lögum varðandi afhendingu á sem bestu ljósriti af sjúkraskrá, sem er handskrifuð. Hann telur sig eiga í erfiðleikum með að lesa handskrift læknisins. Landlæknisembættið telur sig hins vegar ekki hafa heimild til að skylda lækni til að vélrita sjúkraskrána í heild til þess að sjúklingur eigi auðveldara með að lesa hana. Hins vegar hefur embættið hlutast til um að [A] fengi að lesa frumrit skrárinnar hér á skrifstofu Landlæknisembættisins, sem hann þáði. Jafnframt var boðið upp [á] að leitað yrði útskýringa á þeim þáttum, sem hann kynni að óska skýringa á. Hann hefur hins vegar talið sig eiga rétt á að fá sjúkraskrána í heild (um 100 bls.) vélritaðar í hendur. Landlæknisembættið telur sig ekki hafa heimild til slíks.

Engar tafir hafa verið á afgreiðslu málsins af hendi Landlæknisembættisins. Læknirinn sjálfur stóð hins [vegar] lengi vel í vegi fyrir því að sjúklingur fengi gott afrit af skránni. Mörg bréf fóru á milli vegna þess og tafði það málið.

Í rauninni stendur deilan ekki um rétt sjúklings til að fá afhent afrit af sjúkraskrá sinni. Sá réttur er ótvíræður, þótt langan tíma hafi tekið að koma lækninum í skilning um það. Segja má að það hafi ekki gerst fyrr [en] áminningu var hótað. Áminning af hendi Landlæknisembættisins telst alvarleg stjórnsýsluaðgerð, sem að jafnaði er ekki gripið til fyrr en önnur sund eru lokuð.

Undirritaður leggur áherslu á eftirtalin atriði:

1. Landlæknisembættið veitti sjúklingnum allt það atfylgi sem það mátti til að hann næði fram rétti sínum samkvæmt lögum um réttindi sjúklinga og að hann fengi eins nákvæmt afrit sjúkraskrárinnar og unnt væri.

2. Landlæknisembættið hlutaðist til um að sjúklingur fékk að skoða sjúkraskrá sína á skrifstofu landlæknis og leitaði skýringa hjá undirrituðum, þar sem hann hafði afþakkað samskonar boð hjá geðlækninum.

3. Landlæknisembættið telur sig ekki hafa heimild til þess að skylda geðlækni til að vélrita upp sjúkraskrá í heild sinni á kostnað læknisins.“

Í bréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til A, dags. 11. júní 2004, segir m.a. svo:

„Synjun landlæknis um aðgang að sjúkraskrá er kæranleg til heilbrigðisráðherra sbr. 5. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Í máli þessu hefur afrit af sjúkraskrá verið afhent en kvartað er yfir formi hennar. Hér er því ekki um að ræða stjórnsýsluákvörðun sem unnt er að kæra með stjórnsýslukæru. Ráðuneytið lítur því á erindi þitt sem kvörtun um málsmeðferð hjá landlæknisembættinu.

[...]

Eins og fram kemur hér að framan hefur verið fallist á ósk þína um að fá afrit af sjúkraskrá þinni, með vísan í 14. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga. Kvörtun þín varðar hins vegar hvort rétti til að fá afrit af sjúkraskrá hafi verið fullnægt með afhendingu þeirra ljósrita sem landlæknisembættið hafði milligöngu um að útvega þér. Ekki verður annað séð af gögnum málsins en að landlæknisembættið hafi veitt þér nauðsynlegan atbeina við að ná fram rétti þínum og þau gögn sem þú óskaðir eftir hafi verið afhent þér með milligöngu embættisins innan eðlilegra tímamarka. Þá kom fram í athugasemdum aðstoðarlandlæknis til ráðuneytisins dags. 27. maí 2004 að þú hafir einnig fengið að skoða frumrit sjúkraskrárinnar á skrifstofu embættisins og fengið að leita skýringa hjá honum þar sem þú hafir afþakkað sams konar boð [C].

Í 4. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál með breytingum skv. reglugerð nr. 545/1995, kemur fram að sjúkraskrá sé heimilt að tölvufæra. Í 1. mgr. 5. gr. sömu reglugerðar, kemur fram að sjúkraskrá skuli hagað þannig að gögn séu aðgengileg og á læsilegu og skýru íslensku máli séu þau rituð. Ekki er að finna nein ákvæði í lögum eða reglugerðum um að sjúkraskrá skuli vera vélrituð eða tölvufærð. Ráðuneytið telur því að ekki verði gerð sú krafa til lækna og annarra sem færa sjúkraskrár að hún sé á tölvutæku formi eða vélrituð. Skráin á hins vegar að vera „á læsilegu [og] skýru íslensku máli“. Þegar afrit af sjúkraskrá er afhent í ljósriti verður einnig að gera þá kröfu að ljósritið sé nægilega skýrt. Hvað varðar það hvort sjúkraskrá sé læsileg bendir ráðuneytið á að rithönd manna er afar mismunandi og einnig getur mat á því hvort rithönd sé læsileg verið misjafnt. Þá verður að hafa í huga að í sjúkraskrá kunna að vera notuð læknisfræðileg hugtök og/eða skammstafanir sem eru ekki töm öðrum en heilbrigðisstarfsfólki. Samkvæmt 4. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 227/1991, ber lækni því „að vera til aðstoðar við lestur sjúkraskrár til að skýra það sem kann að reynast torskilið.“ Eins og fram kemur í gögnum málsins afþakkaðir þú boð [C] um aðstoð.

Ráðuneytið telur að [C] geðlæknir hafi uppfyllt skyldur sínar samkvæmt 14. gr. laga nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga með afhendingu frumrits sjúkraskrár til landlæknisembættisins. Embættið hafði milligöngu um að afhenda þér læsilegt ljósrit af sjúkraskrá þinni og bauð þér að skoða frumrit skrárinnar í viðurvist aðstoðarlandlæknis en til hans gastu leitað eftir skýringum á torskildum atriðum. Ekki verður talið að í 14. gr. laga nr. 74/1997 og fyrrnefndum reglugerðum felist annar réttur sjúklings en til viðunandi ljósrits af sjúkraskrá. Þá á sjúklingur rétt á aðstoð læknis við lestur og viðeigandi skýringum skv. 4. mgr. 13. gr. reglugerðar [nr.] 227/1991 [um] sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál.

Með vísan til framangreinds telur ráðuneytið að landlæknisembættið hafi fylgt lögum og réttum málsmeðferðarreglum í hvívetna við að aðstoða þig að ná fram rétti þínum. Afskiptum landlæknisembættisins af máli þessu telst því réttilega lokið.“

Að fenginni framangreindri niðurstöðu ritaði lögmaður A landlæknisembættinu bréf, dags. 13. júlí 2004, og óskaði eftir því að embættið gerði skýrlega grein fyrir afstöðu sinni „til þess hvort sjúkraskráin [...] sé með læsilegri handskrift, þannig að unnt sé að lesa textann sem þar er ritaður, skilji maður á annað borð þær skammstafanir og læknisfræðilegu hugtök sem þar kunna að vera, þannig að samhengi fáist við lesturinn“. Þessu bréfi lögmannsins svaraði landlæknisembættið með bréfi, dags. 15. júlí 2004. Í bréfinu sagði m.a.:

„Að mati undirritaðs er handskrift læknisins ekki nema í meðallagi læsileg. Fyrir koma orð og tákn sem erfitt er að túlka. Hið sama gildir um annan lækni, sem starfar innan embættisins og fenginn var til að reyna að lesa textann með samþykki [A]. Það torveldar lesturinn að talsvert er um skammstafanir og færslur bera með sér að hér er frekar um að ræða minnispunkta en glögga sjúkraskrá með eiginlegri meðferðaráætlun. Samantekið verður að segjast að erfitt er fyrir utanaðkomandi að fá heildarmynd af sjúkdómsferlinum við lestur sjúkraskrárinnar.“

III. Athugun umboðsmanns Alþingis.

Ég ritaði heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra bréf, dags. 19. október 2004. Í bréfinu rakti ég m.a. ákvæði 14. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga, og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál, og vék ég að þeirri afstöðu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins sem fram kom í bréfi þess til A, dags. 11. júní 2004, að ekki verði talið að í ofangreindum ákvæðum felist annar réttur sjúklinga en til viðunandi ljósrits af sjúkraskrá. Með hliðsjón af þessu óskaði ég eftir því að ráðuneytið skýrði afstöðu sína til nokkurra álitaefna. Óskaði ég í fyrsta lagi eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvaða þýðingu það hefði með tilliti til 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 ef sjúkraskrá er talin ólæsileg í þeirri merkingu að almennt verði ekki talið að sjúklingur né aðrir læknar og sérfræðingar geti ráðið í hana. Væru sjúkraskrár í einstökum tilvikum taldar ólæsilegar í þessum skilningi óskaði ég jafnframt eftir því að ráðuneytið útskýrði hvernig framangreindur skilningur þess á 14. gr. laga nr. 74/1997 gæti samrýmst hlutverki landlæknis skv. 3.—5. mgr. 14. gr. þar sem honum er falið að meta og taka ákvörðun um það í vafatilvikum og ágreiningsmálum hvort veita skuli sjúklingi aðgang að sjúkraskrá. Í þriðja lagi óskaði ég eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvernig skilningur þess á 14. gr. gæti samrýmst rétti sjúklings til þess að gera athugasemdir við upplýsingar í sjúkraskrá, sbr. 16. gr. laganna, teljist sjúkraskráin ólæsileg í framangreindum skilningi. Væri það afstaða ráðuneytisins að það kynni að hafa áhrif á rétt sjúklings til aðgangs að sjúkraskrá væri hún talin ólæsileg óskaði ég eftir því að ráðuneytið upplýsti hvort það hefði við meðferð á máli A tekið afstöðu til þess hvort sjúkraskrá hans hefði verið haldin slíkum annmarka. Hefði slík afstaða verið tekin óskaði ég jafnframt eftir því að ráðuneytið upplýsti hver hún væri og á hvaða forsendum og gögnum hún hefði verið byggð. Loks óskaði ég eftir nánari viðhorfum ráðuneytisins til þess hvort því hefði, eins og atvikum var háttað, borið að líta á erindi A sem kæru á synjun landlæknis, sbr. 5. mgr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga, og þá hvort því hefði verið skylt að leysa úr því eins og um kæruúrskurð væri að ræða, sbr. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Svarbréf ráðuneytisins, dags. 12. nóvember 2004, barst mér 17. s.m., og segir þar m.a. eftirfarandi:

„Í fyrrgreindu bréfi yðar er óskað eftir skýringum og svörum ráðuneytisins um fimm atriði og verður þeim svarað í þeirri röð sem þau eru sett fram í bréfinu.

[...]

Í fyrsta lagi er í bréfi yðar óskað eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvaða þýðingu það hafi með tilliti til 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 ef sjúkraskrá er talin ólæsileg í þeirri merkingu að almennt verði ekki talið að sjúklingur né aðrir læknar og sérfræðingar geti ráðið í hana. Ráðuneytið vill taka fram að það telur almennt nánast útilokað að sjúkraskrá verði talin ólæsileg í þeirri merkingu að enginn, hvorki lærðir né leikir, geti ráðið í hana. Sá sem rithöndina á hljóti þá að minnsta kosti að geta ráðið í eigin skrift og honum ber að veita munnlegar útskýringar ef á þarf að halda sbr. 4. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 227/1991 um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál og fyrirmæli 2. mgr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga.

Í öðru lagi er óskað eftir útskýringum ráðuneytisins á því hvernig skilningur þess á 14. gr. laga um réttindi sjúklinga geti samrýmst hlutverki landlæknis skv. 3.-5. mgr. 14. gr. þar sem honum er falið að meta og taka ákvörðun um það í vafatilvikum og ágreiningsmálum hvort veita skuli aðgang að sjúkraskrá séu sjúkraskrár í einstökum tilvikum taldar ólæsilegar. Um leið og ráðuneytið ítrekar ofangreindar skýringar vill það taka fram að það hefur ekki haft neinar spurnir af tilvikum, þar sem sjúkraskrá er þannig úr garði gerð, að hvorki sjúklingur, viðkomandi læknir eða aðrir sérfræðingar geti ráðið í hana. Væri um að ræða sjúkraskrá sem væri ólæsileg, bæði sjúklingi og öðrum sérfræðingum en viðkomandi lækni, ber honum, eins og áður greinir, að vera sjúklingi til aðstoðar við lestur. Í slíku tilviki telur ráðuneytið að eðlilegt væri að landlæknir beindi þeim tilmælum til viðkomandi læknis að hann gætti þess framvegis að sjúkraskrár hans væru á skýru og læsilegu íslensku máli sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991. Kæmi upp tilvik þar sem sjúkraskrá væri öllum ólæsileg, sem ráðuneytið telur raunar afar ólíklegt, þá væri það hvorki á færi landlæknis eða annarra að bæta úr því eftirá. Ráðuneytið fær því ekki séð að landlæknisembættið gæti gert betur en að hafa milligöngu um að útvega fullnægjandi ljósrit og að viðkomandi læknir og/eða annar sérfræðingur skýrði sjúkraskrána eins vel og unnt væri miðað við aðstæður og beindi tilmælum um úrbætur til læknisins, eða eftir atvikum áminnti hann. Ráðuneytið ítrekar hins vegar að það telur að hér hafi ekki verið um að ræða sjúkraskrá sem hafi verið öllum ólæsileg.

Í þriðja lagi er óskað eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvernig skilningur þess á 14. gr. geti samrýmst rétti sjúklings til þess að gera athugasemdir við upplýsingar í sjúkraskrá, sbr. 16. gr. laganna, teljist sjúkraskráin ólæsileg í framangreindum skilningi. Ráðuneytið vill af þessu tilefni taka fram að 14. gr. laga um réttindi sjúklinga gerir annars vegar ráð fyrir að sjúklingi sé afhent afrit af sjúkraskránni og hins vegar að sjúkraskráin sé sýnd sjúklingi. Sú skylda er útfærð nánar í reglugerð nr. 227/1991 um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál þar sem fram kemur að lækni beri að vera til aðstoðar við lestur sjúkraskrár til að skýra það er kann að reynast torskilið. Ráðuneytið ítrekar að það telur að sjúkraskráin hafi ekki verið ólæsileg í þeim skilningi að hún væri ólæsileg öllum. [A] hafi verið boðin aðstoð viðkomandi læknis við lestur sjúkraskrárinnar, en hafi afþakkað hana. Hann hafi hins vegar fengið aðstoð landlæknisembættisins við lestur skrárinnar. Ráðuneytið telur því að réttur hans til að koma með athugasemdir við efni sjúkraskrár, samkvæmt 16. gr. laganna, hafi ekki verið skertur.

Í fjórða lagi óskar umboðsmaður eftir því að ráðuneytið upplýsi hvort það hafi við meðferð á máli [A] tekið afstöðu til þess hvort sjúkraskrá hans hafi verið ólæsileg. Í gögnum málsins liggja fyrir 8 ljósritaðar síður úr sjúkraskránni og er þar ekki um að ræða ólæsilegt afrit að mati ráðuneytisins í þeim skilningi að enginn geti lesið það sem þar stendur. Vissulega myndi það auðvelda lesturinn ef læknirinn hefði skýrari rithönd og notaði ekki orð og/eða skammstafanir sem erfitt er fyrir aðra en heilbrigðisstarfsmenn að skilja. Hvergi er að finna kröfu um að sjúkraskrár skuli vera vélritaðar eða tölvufærðar, en samkvæmt 1. mgr. 5. gr. reglugerðar um sjúkraskrár eiga þær að vera á læsilegu og skýru íslensku máli. Af ákvæði 4. mgr. 13. gr. reglugerðarinnar um aðstoð læknis „til að skýra það sem kann að reynast torskilið“ má þó ráða að gert hafi verið ráð fyrir að sjúkraskrár kynnu að vera torskildar sjúklingi. Það er mat ráðuneytisins að sjúkraskrá [A] hafi ekki verið ólæsileg í fyrrgreindum skilningi þó æskilegt hefði verið að texti hennar væri skýrari. Ráðuneytið mat það svo að úr þessu hefði verið bætt með viðunandi hætti með því að landlæknisembættið veitti honum munnlegar upplýsingar og útskýringar á efni hennar. Þá stóð honum einnig til boða að viðkomandi læknir aðstoðaði hann við lesturinn.

Í fimmta lagi óskar umboðsmaður eftir nánari viðhorfum ráðuneytisins til þess hvort ráðuneytinu hafi, eins og atvikum er háttað, borið að líta á erindi [A] sem kæru á synjun landlæknis, sbr. 5. mgr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga. Af þessu tilefni vill ráðuneytið benda á að landlæknisembættið synjaði ekki um aðgang að sjúkraskrá [A], þvert á móti hafði það milligöngu um að útvega honum fullnægjandi afrit af sjúkraskránni, benti á að viðkomandi læknir væri reiðubúinn að fara yfir sjúkraskrána með honum og þegar hann vildi ekki þiggja það fékk hann munnlegar skýringar læknis á vegum embættisins. Ráðuneytið telur að lagaskilyrðum 14. gr. laga nr. 74/1997 um rétt sjúklinga til aðgangs að sjúkraskrá sé fullnægt þegar afhent hefur verið viðunandi ljósrit af sjúkraskránni eins og hún kemur fyrir og/eða sjúklingi boðið að skoða frumrit hennar og sjúklingi boðin aðstoð við lestur sjúkraskrár, sbr. 4. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 227/1991 vegna þeirra atriða sem reynast torskilin, hvort sem er vegna læknisfræðilegrar orðanotkunar eða vegna rithandar. Með vísan til framangreinds telur ráðuneytið að engan veginn sé hægt að líta svo á að landlæknir hafi synjað beiðni [A] um aðgang að sjúkraskrá og því hafi ekki verið um að ræða kæru á synjun landlæknis sbr. 5. mgr. 14. gr. laga um réttindi sjúklinga.

Að lokum vill ráðuneytið upplýsa umboðsmann Alþingis um að það hefur, í ljósi þess máls sem hér er til umfjöllunar, ákveðið að beina því til landlæknisembættisins að það brýni fyrir læknum og þeim heilbrigðisstéttum sem færa sjúkraskrár mikilvægi þess að upplýsingar í sjúkraskrá séu á skýru og læsilegu íslensku máli.“

Með bréfi, dags. 15. desember 2004, gaf ég lögmanni A kost á að koma að athugasemdum við framangreint bréf ráðuneytisins. Athugasemdir hans bárust mér með bréfi dags. 22. desember 2004.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1.

Kvörtun málsins beinist að því að A telur sig ekki hafa fengið afhent afrit af sjúkraskrá sem að efni til fullnægi því skilyrði 1. mgr. 5. gr. reglugerðar 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál, að vera á læsilegu og skýru íslensku máli. Telur hann að það hafi ekki samrýmst lögbundnum rétti hans til að fá afhent afrit af sjúkraskrá sinni að landlæknisembættið lét við það sitja að koma afriti af ólæsilegri sjúkraskrá í hendur hans.

Fyrir liggur, og er óumdeilt, að í byrjun mars 2004 fékk A afhent hjá landlæknisembættinu ljósrit af sjúkraskrá sinni sem læknirinn C hafði þá sent embættinu í kjölfar bréfaskipta á milli landlæknis og læknisins. Ágreiningur máls þessa beinist hins vegar að því hvort landlæknisembættið, og síðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, hafi með þessum málalyktum tryggt A með nægjanlegum hætti lögmæltan „aðgang“ að sjúkraskrá sinni í samræmi við það eftirlitshlutverk sem þessum stjórnvöldum er fengið og valdheimildir þeirra, í þessu tilviki gagnvart sjálfstætt starfandi lækni. Athugun mín hefur í fyrsta lagi beinst að því hvort A hafi að lögum átt rétt á því að fá afhent afrit af sjúkraskrá sem geti talist á læsilegu og skýru íslensku máli, og þá hvort stjórnvöld hafi lagt réttan mælikvarða til grundvallar við mat á því atriði eins og atvikum er háttað í þessu máli. Í því sambandi hef ég einnig tekið til athugunar hvort afhending landlæknisembættisins á afriti af sjúkraskrá, sem telja verður ólæsilega, feli í raun í sér að sjúklingur hafi ekki fengið fullnægjandi aðgang að sjúkraskránni í merkingu 5. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997 með þeim afleiðingum að kæruheimild ákvæðisins verði virk, sjá kafla IV.3 hér síðar. Í öðru lagi hefur athugun mín beinst að því hvort og þá hvaða úrræði landlæknir, eða eftir atvikum heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, hafi að lögum til að bregðast við því þegar fyrir liggur að sjúkraskrá fullnægir ekki þeirri kröfu að vera læsileg og á skýru íslensku máli og fyrir liggur ósk sjúklings um að fá afrit af henni afhent.

2.

Í 5. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga er kveðið á um rétt sjúklinga til að fá upplýsingar um heilsufar sitt og meðferð. Í 2. mgr. greinarinnar segir að þess skuli getið í sjúkraskrá sjúklings að upplýsingar samkvæmt 1. mgr. hafi verið gefnar. Í IV. kafla laganna er fjallað um meðferð upplýsinga í sjúkraskrá. Um aðgang sjúklinga að sjúkraskrá er fjallað í 14. gr. en þar segir:

„Sjúkraskrá skal varðveita á heilbrigðisstofnun þar sem hún er færð eða hjá lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni sem hana færir á eigin starfsstofu.

Skylt er lækni og öðrum sem færa sjúkraskrá að sýna hana sjúklingi eða umboðsmanni hans, í heild eða að hluta, og afhenda þeim afrit skrárinnar sé þess óskað. Sama gildir gagnvart opinberum aðilum sem lögum samkvæmt athuga kæru sjúklings eða umboðsmanns vegna meðferðar. Heimilt er að taka gjald fyrir afrit af sjúkraská samkvæmt ákvæðum 12. gr. upplýsingalaga.

Upplýsingar í sjúkraskrá, sem hafðar eru eftir öðrum en sjúklingi sjálfum eða heilbrigðisstarfsmönnum, skal ekki sýna honum nema með samþykki þess sem upplýsingarnar gaf. Ef sá sem þannig hefur veitt upplýsingar um sjúkling er látinn eða horfinn eða neitar á óréttmætum grundvelli að veita samþykki sitt getur landlæknir ákveðið að sjúklingi eða umboðsmanni hans skuli veittur aðgangur að umræddum upplýsingum, í heild eða að hluta.

Telji læknir að það þjóni ekki hagsmunum sjúklings að afhenda framangreindum aðilum afrit sjúkraskrár skal án tafar framsenda landlækni afrit sjúkraskrárinnar til frekari afgreiðslu.

Landlæknir skal innan átta vikna ákveða hvort viðkomandi fái afrit sjúkraskrárinnar. Synjun landlæknis má skjóta til úrskurðar heilbrigðisráðherra.

Ráðherra setur nánari reglur um afhendingu og varðveislu sjúkraskráa, að fengnum tillögum landlæknis og Læknafélags Íslands.“

Í 16. gr. laga nr. 74/1997 er síðan kveðið á um rétt sjúklings til að gera athugasemdir við upplýsingar í sjúkraskrá:

„Nú telur sjúklingur eða umboðsmaður hans að upplýsingar í sjúkraskrá séu rangar eða villandi og skulu þá athugasemdir hans lagðar í skrána.“

Í 16. gr. læknalaga nr. 53/1988 er um skyldu læknis og annarra sem færa sjúkraskrá til þess að afhenda sjúklingi eða umboðsmanni hans afrit skrárinnar, í heild eða að hluta, vísað til ákvæða laga um réttindi sjúklinga. Í 1. mgr. 18. gr. laganna er kveðið á um eftirlitsskyldu landlæknis með störfum lækna en þar segir:

„Læknir er háður eftirliti landlæknis. Ber landlækni að gæta þess að læknir haldi ákvæði laga þessara og önnur ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins. Landlæknir heimtir skýrslur af lækni viðvíkjandi störfum hans að heilbrigðismálum í samræmi við reglur þar að lútandi sem ráðherra setur að fengnum tillögum landlæknis og Læknafélags Íslands.“

Verði landlæknir var við að læknir vanræki skyldur sínar getur hann veitt honum áminningu, sbr. 1. mgr. 28. gr. læknalaga, sem er svohljóðandi:

„Landlækni ber, verði hann þess var að læknir vanrækir skyldur sínar, fer út fyrir verksvið sitt eða brýtur í bága við fyrirmæli heilbrigðislaga landsins, að áminna hann. Áminning skal vera skrifleg og rökstudd. Landlæknir sendir afrit áminningar til heilbrigðisráðherra.“

Heilbrigðisráðherra hefur á grundvelli 16. og 18. gr. læknalaga sett reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál. Ákvæði I. kafla hennar fjalla um sjúkraskrár og er það hugtak skilgreint í 1. mgr. 1. gr. með svohljóðandi hætti:

„Sjúkraskrá [...] er safn sjúkragagna sem unnin eru eða fengin annars staðar frá vegna meðferðar einstaklinga hjá lækni eða í heilbrigðisstofnun.“

Í 2. gr. reglugerðarinnar er m.a. tilgreint í 13 töluliðum hvaða upplýsingar skuli koma fram í sjúkraskrá eftir því sem við eigi. Í 1. mgr. 3. gr. segir að sjúkraskrá skuli að jafnaði rituð samdægurs þannig að sjúkrasaga og skoðun liggi fyrir innan tuttugu og fjögurra klukkustunda frá komu sjúklings eða innlögn. Þá hefur ráðherra í fyrri málsl. 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar mælt fyrir um skyldu þeirra, sem annast skráningu upplýsinga í sjúkraskrá, til að haga henni þannig að „gögn séu aðgengileg og á læsilegu og skýru íslensku máli séu þau rituð“. Í 4. mgr. 5. gr. segir ennfremur að ef þurfi að leiðrétta eða breyta sjúkraskrá „[skuli] það gert með þeim hætti að eldri texti verði eftir sem áður læsilegur“. Ætíð skuli taka fram hver leiðréttir eða breytir og hvenær. Þá er í 5. mgr. sömu greinar veitt heimild til að tölvufæra sjúkraskrá „enda sé við tölvufærsluna þess gætt að um er að ræða upplýsingar um einkahagi sjúklings sem ekki eru ætlaðar almenningi til skoðunar“.

Í 13.-16. gr. reglugerðar nr. 227/1991 er fjallað nánar um meðferð upplýsinga úr sjúkraskrá og afhendingu. Segir þar m.a. í 4. mgr. 13. gr. að lækni beri að vera til aðstoðar við lestur sjúkraskrár til að skýra það sem kann að reynast torskilið.

Samkvæmt framangreindu hvílir sú skylda á læknum, sbr. 1. málsl. 2. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997, að afhenda sjúklingi afrit af sjúkraskrá sé þess óskað. Það leiðir af öðrum ákvæðum laganna að tilgangur þessa aðgangsréttar sjúklings er m.a. sá að hann geti metið sjálfur, eða með aðstoð læknis eða heilbrigðisstarfsmanns sem hann treystir, hvort sú meðferð sem hann hefur fengið hjá þeim lækni sem skráð hefur upplýsingar í sjúkraskrá sé viðhlítandi og í samræmi við lög, og einnig að meta hvort læknir hefur skráð réttar upplýsingar í sjúkraskrá. Ég minni hér á að sjúklingi hefur verið veittur lögmæltur réttur til að óska eftir að athugasemd verði skráð í sjúkraskrá ef hann telur að upplýsingar í henni séu rangar eða villandi, sbr. 16. gr. laga nr. 74/1997. Er þar m.a. haft í huga að trúnaður milli sjúklings og læknis kann að hafa brostið, en ég minni á að í bréfi sínu til landlæknisembættisins, dags. 11. febrúar 2004, tekur A fram að læknirinn C njóti ekki lengur trausts hans.

Heilbrigðisráðherra hefur á grundvelli 16. og 18. gr. læknalaga, sbr. nú 14. gr. laga nr. 74/1997, mælt fyrir um þá skyldu lækna, og annarra sem færa upplýsingar í sjúkraskrá, að haga skránni þannig að „gögn séu aðgengileg og á læsilegu og skýru íslensku máli séu þau rituð“, sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991.

Úrlausn heilbrigðisráðuneytisins, dags. 11. júní 2004, á erindi A var á því byggð að í aðgangsrétti sjúklinga að sjúkraskrá samkvæmt 14. gr. laga nr. 74/1997 felist ekki annar réttur en til viðunandi ljósrits af sjúkraskrá auk þess sem sjúklingur eigi rétt á aðstoð læknis við lestur skrárinnar samkvæmt 4. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 227/1991. Í svarbréfi ráðuneytisins til mín, dags. 12. nóvember 2004, kemur fram að ráðuneytið telji „almennt nánast útilokað að sjúkraskrá verði talin ólæsileg í þeirri merkingu að enginn, hvorki lærðir né leikir, geti ráðið í hana“. Er það mat ráðuneytisins að sá sem eigi rithöndina „hljóti þá að minnsta kosti að geta ráðið í eigin skrift“ og að honum beri að veita munnlegar útskýringar ef á þarf að halda, sbr. 4. mgr. 13. gr. reglugerðarinnar. Af þessu má ráða að það sé mat ráðuneytisins að það sé vart raunhæft að ætla að sjúkraskrá geti verið ólæsileg í þessum skilningi og ef svo reyndist vera í einhverjum tilvikum væri það hvort sem er ekki á færi landlæknis eða annarra að bæta úr því.

Vegna afstöðu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins tek ég fram að af lagareglum um rétt sjúklinga til aðgangs að sjúkraskrá og til að fá afhent afrit af henni verður ekki ráðið að þar sé eingöngu um formlegan rétt að ræða, þ.e. bara til að sjá skrána og fá afrit, heldur fela ákvæðin efnislegan rétt í sér og ná þau ekki tilgangi sínum nema sjúklingurinn eigi sanngjarna og eðlilega möguleika, hugsanlega með aðstoð annars sérfróðs aðila á viðkomandi sviði, á að kynna sér efni sjúkraskrár. Við mat á því hvort sjúkraskrá fullnægir þeim áskilnaði 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 að vera aðgengileg og á læsilegu og skýru íslensku máli verður því að horfa til þess að sjúklingi er veittur með lögum sjálfstæður réttur til að fá sjúkraskrá um sig afhenta til þess meðal annars að geta metið réttarstöðu sína, eftir atvikum með aðstoð annarra heilbrigðisstarfsmanna en þeirra sem skráð hafa upplýsingar í skrána. Verður sjúklingi og þeim sérfróða aðila sem hann kann að leita til við athugun á sjúkraskrá sinni að vera unnt með lestri hennar að gera sér grein fyrir því hvað þar er skráð og þar með hvort þær skýringar sem sjúkraskrárritari gefur samkvæmt beiðni þar um séu í samræmi við efni hennar. Með hliðsjón af fyrrnefndum aðgangsrétti sjúklings get ég því ekki fallist á að við mat á því hvað telst vera á „læsilegu og skýru íslensku máli“ í merkingu áðurnefndrar 1. mgr. 5. gr. sé rétt að leggja jafn ríka áherslu á skyldu læknis samkvæmt 4. mgr. 13. gr. reglugerðar nr. 227/1991 um að vera sjúklingi til aðstoðar við lestur sjúkraskrár og ráðuneytið gerir í úrlausn sinni í máli A. Ég fæ með öðrum orðum ekki séð að það geti haft þá þýðingu sem ráðuneytið byggir á við þetta mat að sjúklingur geti leitað aðstoðar þess læknis sem skrána færði til að fá útskýringar á því sem telst torskilið. Óski sjúklingur eftir því að fá afrit af sjúkraskrá og eftir atvikum aðstoð annars heilbrigðisstarfsmanns til að leggja mat á efni hennar verður að leggja til grundvallar að það afrit sem sjúklingur fær þá afhent verði að fullnægja kröfum 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991. Það kann hins vegar að vera svo að sá sem fært hefur sjúkraskrána á „læsilegu og skýru íslensku máli“ hafi þar notað skammstafanir eða orðfæri sem ekki telst almennt, þ.m.t. í viðkomandi sérgrein, og þá er eðlilegt að sjúklingur eigi þess kost að fá skýringar hlutaðeigandi læknis á því sem þannig reynist torskilið.

Í samræmi við þetta tel ég að sá mælikvarði sem lagður er til grundvallar um túlkun 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 í úrlausn heilbrigðisráðuneytisins og skýringum þess til mín feli í sér of þröngan skilning á því hvaða kröfur beri að gera til færslu og frágangs sjúkraskrár að virtu orðalagi reglugerðarákvæðisins og tilgangi þess. Með hliðsjón af framansögðu og til að tryggt sé að sjúklingur fái notið aðgangsréttar að sjúkraskrá eins og hann er skilgreindur hér að framan verður að skýra 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 á þá leið að sjúkraskrá sé „á læsilegu og skýru íslensku máli“ ef almennt megi ætla að sjúklingur og eftir atvikum aðrir læknar og sérfræðingar geti ráðið í hana þannig að samhengi fáist við lesturinn. Þá verður talið að því marki sem í sjúkraskrá eru notuð læknisfræðileg hugtök og skammstafanir sem almenningi eru ekki töm verði að meginstefnu til að gera þá kröfu að notkun þessara hugtaka og skammstafana sé þannig að aðrir læknar og sérfræðingar á sama sviði og sjúkraskrárritari fái skilið þau, þótt í þessu efni kunni eins og áður sagði að einhverju marki að geta reynt á réttinn til að fá útskýringar á því sem torskilið reynist.

Eins og læknalögum og lögum um réttindi sjúklinga er háttað er það hlutverk landlæknis og eftir atvikum heilbrigðisráðherra á kærustigi að hafa eftirlit með því að læknar, og aðrir heilbrigðisstarfsmenn, hagi færslu sjúkraskráa með þeim hætti að samrýmist þeim kröfum sem gerðar eru í lögum og reglugerðum þannig að sjúklingur eigi sanngjarna og eðlilega möguleika á að kynna sér efni sjúkraskrár sinnar, eftir atvikum með aðstoð sérfróðs aðila á viðkomandi sviði og með skýringum þess sem fært hefur skrána á því sem torskilið kann að reynast. Í ljósi þessa féll það í hlut landlæknis, eins og atvikum þessa máls var háttað, að leggja mat á það þegar sjúkraskráin barst embættinu um mánaðamótin febrúar/mars 2004 hvort sjúkraskráin væri að efni til á læsilegu og skýru íslensku máli, sbr. 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, þannig að A gæti notfært sér þau úrræði sem í aðgangsréttinum felast með því að fá hana afhenta. Athugasemdum A um að það eintak sjúkraskrárinnar sem hann fékk afhent fyrir atbeina landlæknis væri ekki læsilegt var svarað af hálfu landlæknisembættisins með bréfi, dags. 2. apríl 2004. Í bréfinu segir að embættið telji að læknirinn hafi uppfyllt skyldur sínar samkvæmt 14. gr. laga nr. 74/1997 með því að afhenda það afrit af sjúkraskránni sem A fékk í ljósriti. Í bréfinu er ekki sérstaklega vikið að reglunni um að sjúkraskrár skuli vera á læsilegu og skýru íslensku máli heldur aðeins að efni þeirra geti verið af sérfræðilegum toga og því geti verið nauðsynlegt að fá aðstoð t.d. læknis við lestur sjúkraskrár. Bent er á að læknirinn hafi boðist til að fara yfir sjúkraskrána með A en því boði hafi hann hafnað. Ég skil bréf landlæknisembættisins svo að það sé afstaða embættisins að ekki standi lagaheimild til þess að það geti mælt fyrir um það við lækni að koma sjúkraskrá í lögmætt horf jafnvel þótt embættið komist að þeirri niðurstöðu að hún fullnægi ekki ofangreindum kröfum. Ég bendi hins vegar á að af bréfi landlæknisembættisins, dags. 15. júlí 2004, sem sent var lögmanni A eftir að ráðuneytið hafði lokið umfjöllun sinni um málið, verður ekki dregin önnur ályktun en sú að það sé í raun afstaða embættisins að verulegur vafi leiki á því að sjúkraskráin fullnægi þeim kröfum sem gerðar eru í 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991.

Með 18. og 1. mgr. 28. gr. læknalaga er landlækni falið að gera viðhlítandi ráðstafanir til að tryggja að læknar fari að gildandi lagareglum á sviði heilbrigðismála hverju sinni og getur landlæknir eftir atvikum veitt lækni áminningu ef út af slíku er brugðið. Ég tek fram að ekki verður fullyrt að landlæknir hafi að lögum heimild til að skylda lækni til að gera nauðsynlegar lagfæringar á sjúkraskrá, sem landlæknir telur að fullnægi ekki efniskröfum 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, t.d. með hreinritun hennar eða tölvufærslu, í tilefni af beiðni sjúklings um afhendingu afrits. Ég geri því ekki athugasemd við afstöðu landlæknis eða ráðuneytisins hvað þetta atriði varðar. Ég legg hins vegar áherslu á að á landlækni hvílir að lögum sú skylda að leggja mat á það hvort læknir hafi fært fyrirliggjandi sjúkraskrá þannig að fullnægt sé þeim kröfum sem gerðar eru til þess verks að lögum. Þótt landlæknir hafi ekki að lögum sjálfstæða heimild til að mæla fyrir um að læknir bæti úr annmörkum sem eru á sjúkraskrá að þessu leyti er á hinn bóginn ljóst að á grundvelli valdheimilda landlæknis samkvæmt 1. mgr. 28. gr. læknalaga og að virtri meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga getur landlæknir í slíkum tilvikum óskað eftir viðhorfi viðkomandi læknis til þess hvort hann sé reiðubúinn að koma sjúkraskrá í lögmætt horf, sjá hér til hliðsjónar Páll Hreinsson: Meðalhófsregla stjórnsýslulaga. Lögberg, 2003, bls. 514-517. Bregðist læknir ekki við af slíku tilefni getur landlæknir lagt mat á það hvort tilefni sé til þess að nýta þá heimild sem honum er fengin í 1. mgr. 28. gr. læknalaga til að áminna viðkomandi lækni.

Í ljósi framangreindrar niðurstöðu minnar um inntak 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 og kröfur þær sem ráðherra hefur þar ákveðið að gerðar skuli til frágangs sjúkraskráa, og með hliðsjón af atvikum í máli A, tel ég að við úrlausn á þessu máli hafi landlæknisembættinu borið að leggja sjálfstætt mat á það hvort sjúkraskráin hafi samrýmst reglu 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991. Ef embættið taldi svo ekki vera bar því í samræmi við ofangreind sjónarmið að gera ráðstafanir gagnvart umræddum lækni í samræmi við valdheimildir sínar annars vegar til að láta reyna á hvort bæta mætti úr annmörkum á sjúkraskránni og hins vegar, ef sú leið reyndist ekki fær, að taka afstöðu til þess hvort tilefni væri til að áminna hlutaðeigandi lækni.

3.

A fór þá leið að bera fram stjórnsýslukæru við heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið vegna túlkunar landlæknis á 14. gr. laga nr. 74/1997 og þeirrar niðurstöðu embættisins að ljúka meðferð á máli hans með því að afhenda honum afrit af handritaðri sjúkraskrá sem A taldi ólæsilega. Vegna kröfu læknisins um sérstaka greiðslu fyrir kostnað við að hreinrita sjúkraskrána vísaði A í kæru sinni til þess að hann teldi sig hafa með greiðslu fyrir viðtöl og meðferð hjá lækninum greitt fyrir að sjúkraskrá hans væri færð í því formi sem lög áskildu.

Í bréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 11. júní 2004, til A og í skýringum til mín er því haldið fram að þar sem A hafi fengið afrit af sjúkraskrá sinni afhent með atbeina landlæknisembættisins hafi hann ekki átt rétt til að kæra afgreiðslu embættisins til ráðuneytisins á grundvelli 5. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997. Ráðuneytið tók erindi A til meðferðar sem kvörtun um málsmeðferð hjá landlæknisembættinu og lauk því með bréfi en ekki úrskurði.

Þau ákvæði laga sem hér reynir á um aðgang að sjúkraskrá eru í lögum um réttindi sjúklinga nr. 74/1997 eins og fram hefur komið. Samkvæmt 1. gr. þeirra laga er það markmið þeirra að tryggja sjúklingum tiltekin réttindi í samræmi við almenn mannréttindi og mannhelgi og styrkja þannig réttarstöðu þeirra gagnvart heilbrigðisþjónustunni. Eins og 14. gr. laga nr. 74/1997 er orðuð er það fyrst og fremst úrlausnarefni hvers læknis að leysa úr óskum sjúklings um aðgang að sjúkraskrá hans og afhendingu afrits af henni. Í greininni er síðan sérstaklega fjallað um aðkomu landlæknis að afhendingu sjúkraskráa í tveimur tilvikum og sagt að synjun landlæknis megi skjóta til úrskurðar heilbrigðisráðherra. Það er því ljóst að þær valdheimildir sem landlæknir fer með á grundvelli 14. gr. laga nr. 74/1997, og þá heilbrigðisráðherra sem æðra stjórnvald á kærustigi, kveða einungis á um hvort sjúkraskrá verði afhent eða ekki.

Hér þarf að auki að hafa í huga að samkvæmt 18. gr. læknalaga nr. 53/1988 ber landlækni að gæta þess að læknir „haldi ákvæði“ laganna og önnur ákvæði í heilbrigðislöggjöf landsins. Í VII. kafla læknalaga er landlækni og eftir atvikum ráðherra síðan veitt heimild til að grípa til stjórnsýsluviðurlaga ef læknir vanrækir þær skyldur sem á honum hvíla að lögum. Enn fremur hvílir sú skylda á landlækni að sinna kvörtunum eða kærum er varða samskipti almennings og heilbrigðisþjónustunnar, sbr. 5. mgr. 3. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu. Ég lít svo á að stjórnsýslukæra til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins hafi beinst að því að landlæknir hafi ekki í tilviki hans sinnt kvörtun yfir störfum viðkomandi læknis, þ.e. að læknirinn hafi ekki fært og afhent honum læsilega sjúkraskrá.

Ekki er í læknalögum eða lögum um heilbrigðisþjónustu vikið að því að þeim sem leitar til landlæknis vegna samskipta við lækni sé unnt að kæra afgreiðslu landlæknis á slíku erindi til heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra. Í framkvæmd hefur þeim sem leitað hafa til landlæknis í þessu skyni þó verið játuð heimild til að bera afgreiðslu landlæknisembættisins í slíkum málum undir heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra með stjórnsýslukæru. Í þeim tilvikum hefur ráðuneytið með úrskurði meðal annars tekið afstöðu til þess hvort landlæknir hafi athugað með viðhlítandi hætti hvort viðkomandi læknir hafi farið að lögum svo og hvort málsmeðferð landlæknis að öðru leyti hafi samrýmst lagakröfum. Hefur ráðuneytið vísað í þessu sambandi til almennrar reglu 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um kæruheimild til æðra stjórnvalds.

Gera verður þá kröfu til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins að það gæti samræmis í lagalegu tilliti við meðferð og úrlausn á erindum sem beinast að því hvernig landlæknisembættið hefur afgreitt kvörtun eða kæru vegna samskipta þess sem í hlut á við lækni. Miðað við ofangreinda framkvæmd tel ég að ráðuneytinu hefði verið rétt að ljúka umfjöllun sinni um erindi A með úrskurði þar sem afstaða væri tekin til þeirra atriða sem stjórnsýslukæra hans vegna afgreiðslu landlæknisembættisins laut að. Um form og efni úrskurðarins bar ráðuneytinu að taka mið af 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Bréf ráðuneytisins til A, dags. 11. júní 2004, samrýmdist ekki þeim kröfum sem þar koma fram og er því ástæða til að gera sérstaka athugasemd við það.

Í ljósi þessa og ofangreindrar niðurstöðu minnar um að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hafi ekki lagt réttan mælikvarða til grundvallar við mat á því hvort sjúkraskrá A hafi fullnægt lögmæltum kröfum tel ég að skilyrði séu til þess að ég beini tilmælum til ráðuneytisins um að það taki mál A til endurskoðunar, komi fram beiðni þess efnis frá honum, og taki þá afstöðu til máls hans í samræmi við þau sjónarmið sem rakin eru í þessu áliti.

V. Niðurstaða.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að við úrlausn á þessu máli hafi landlæknisembættinu, áður en það lauk við afgreiðslu sína á máli A, borið að leggja sjálfstætt mat á það hvort sjúkraskrá hans hafi að efni til samrýmst reglu 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál. Teldi embættið svo ekki vera hafi því borið, í samræmi við þau sjónarmið sem reifuð er í álitinu, að taka afstöðu til þess hvort tilefni væri til að beita þeim úrræðum sem landlækni eru fengin að lögum í tilefni eftirlits með því að læknar starfi í samræmi við lög og reglur. Þá er það niðurstaða mín að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hafi í bréfi sínu til A, dags. 11. júní 2004, ekki lagt réttan mælikvarða til grundvallar við mat á því hvort sjúkraskrá hans fullnægði kröfum 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991 um að sjúkraskrár skuli vera á læsilegu og skýru íslensku máli. Jafnframt hafi verið rétt að ráðuneytið leysti úr stjórnsýslukæru A með úrskurði í samræmi við fyrri framkvæmd þess.

Með vísan til ofangreinds tel ég að skilyrði séu til þess að ég beini þeim tilmælum til ráðuneytisins að það taki mál A til endurskoðunar, komi fram beiðni þess efnis frá honum, og taki þá afstöðu til máls hans í samræmi við þau sjónarmið sem rakin eru í þessu áliti. Kemur þá eftir atvikum til greina að ráðuneytið feli landlækni að leggja mat á framangreint atriði og gera viðhlítandi ráðstafanir af því tilefni.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Í bréfi til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 2. febrúar 2006, óskaði ég eftir upplýsingum um hvort A hefði leitað til ráðuneytisins á ný og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar af því tilefni eða hvort mál hans væri enn til meðferðar. Mér barst svar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins með bréfi, dags. 13. sama mánaðar. Þar er greint frá því að lögmaður A hafi í bréfi, dags. 13. júní 2005, farið fram á það við ráðuneytið að það tæki úrlausn sína frá 11. júní 2004 til endurskoðunar. Hafi ráðuneytið fallist á þá beiðni og hafi úrskurður í málinu verið kveðinn upp í ráðuneytinu 12. október 2005. Afrit úrskurðarins fylgdi með bréfi ráðuneytisins til mín. Í úrskurðarorðum hans segir eftirfarandi:

„Landlæknisembættinu ber að taka erindi kæranda um aðgang að sjúkraskrá sinni sem rituð er af [C], geðlækni, til skoðunar að nýju og leggja á það sjálfstætt mat hvort sjúkraskráin fullnægi þeim kröfum sem gerðar eru í 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál, þannig að kærandi fái notið aðgangsréttar að sjúkraskránni skv. 1. málsl. 2. mgr. 14. gr. laga nr. 74/1997, um réttindi sjúklinga. Sé það mat landlæknisembættisins að sjúkraskráin fullnægi ekki þeim kröfum sem gerðar eru í reglugerðarákvæðinu er embættinu rétt að taka afstöðu til þess hvort tilefni sé til þess að beita þeim úrræðum sem landlækni eru fengin að lögum í því skyni að hafa eftirlit með því að læknar starfi í samræmi við gildandi lagareglur á sviði heilbrigðismála hverju sinni.“