Fangelsismál. Einangrun. Rannsóknarreglan. Meðalhófsreglan. Heilbrigðisþjónusta í fangelsum. Stjórnarskrá. Mannréttindasáttmáli Evrópu.

(Mál nr. 4192/2004 og 4195/2004)

A, fangi á Litla-Hrauni, kvartaði yfir úrskurði dóms- og kirkjumálaráðuneytisins þar sem staðfest var ákvörðun forstöðumanns fangelsisins um að vista A í einangrun í 78 klukkustundir. Hafði A kvartað yfir því við starfsmenn Fangelsismálastofnunar ríkisins að hann fengi ekki almenna heilbrigðisþjónustu í fangelsinu og lét þau orð falla við það tækifæri að yrði ekki bætt úr þessu eða hann fluttur í annað fangelsi kynni hann að taka eigið líf eða annarra. Var ákvörðunin byggð á ákvæðum 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist.

Umboðsmaður rakti ákvæði 30. gr. og 4. tölul. 1. mgr. 31. gr. laga nr. 48/1988 sem kveða á um heimildir til að einangra fanga. Benti hann á að þessar heimildir ættu við um eðlisólíkar aðstæður. Þannig yrði heimildum 30. gr. beitt til að bregðast við hættuástandi, m.a. vegna yfirvofandi hættu sem lífi og heilbrigði fangans væri búin og til að tryggja öryggi annarra í fangelsinu. Hins vegar fæli 4. tölul. 1. mgr. 31. gr. í sér heimild til að beita einangrun sem agaviðurlögum vegna brota á reglum fangelsis. Lagði umboðsmaður áherslu á að þegar fangelsisyfirvöld grípi til svo íþyngjandi úrræðis að einangra fanga verði að liggja skýrt fyrir á hvaða lagagrundvelli slík ákvörðun verði byggð og jafnframt verði meðferð málsins að samrýmast þeim fyrirmælum sem viðkomandi lagaákvæði kveði á um sem og skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttar. Fjallaði umboðsmaður um rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og tók fram að við töku matskenndrar ákvörðunar á borð við þá sem mál A fjallaði um verði stjórnvöld að afla nægjanlegra upplýsinga til að leiða í ljós hvort atvik séu með þeim hætti að skilyrðum lagaákvæðisins sem ákvörðunin verður reist á sé fullnægt. Þá verði stjórnvöld einnig að gæta þeirrar skyldu sem mælt sé fyrir um í 12. gr. stjórnsýslulaga að íþyngjandi ákvörðun skuli því aðeins tekin þegar lögmætu markmiði, sem að sé stefnt, verði ekki náð með öðru og vægara móti. Skuli þess þá gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn beri til. Benti umboðsmaður á að við frekari afmörkun á inntaki rannsóknarskyldu stjórnvalda við töku matskenndra ákvarðana kunni að mega horfa til þeirra verklagsreglna og viðmiðana sem stjórnvöld hafi sjálf sett sér og reglna sem æðra stjórnvald eða yfirstjórn hafi sett um starfshætti lægra settra stjórnvalda og starfsmanna þeirra. Rakti umboðsmaður í þessu sambandi reglur um aðgerðir starfsmanna fangelsa vegna sjálfsvígshættu fanga o.fl., sem settar voru 2. september 1999 af fangelsismálastofnun og landlæknisembættinu. Umboðsmaður tók fram að eftir að hafa kynnt sér gögn málsins og skýringar sem honum hefðu verið látnar í té í tilefni af kvörtun A væri það niðurstaða sín að sú ákvörðun fangelsisyfirvalda að einangra A hefði fyrst og fremst byggst á ummælum þeim sem hann viðhafði við starfsmenn fangelsismálastofnunar án þess að gerðar væru ráðstafanir til að upplýsa hvort ástæða væri til að ætla að ummælin fælu í sér yfirvofandi hættu í skilningi þeirra lagaákvæða sem ákvörðunin var byggð á og þá hvort hægt væri að bregðast við þeim á vægari hátt en með því að einangra fangann. Hefði því rannsókn fangelsisyfirvalda á atvikum í máli A, áður en ákvörðun var tekin um að vista hann í einangrun, ekki fullnægt þeim kröfum sem leiði af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga eins og lagaskilyrði fyrir því úrræði séu mörkuð í 30. gr. laga nr. 48/1988.

Umboðsmaður fjallaði um ákvæði 2. mgr. 2. gr. laga nr. 48/1988 um heilbrigðisþjónustu í fangelsum og þá skyldu sem hvílir á íslenska ríkinu samkvæmt 1. mgr. 68. gr. stjórnarskrárinnar nr. 33/1944 og 3. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sbr. lög nr. 62/1994, að haga fullnustu refsidóma þannig að gætt sé að líkamlegri og andlegri velferð fanga. Tók hann fram að til þess að ákvörðun fangelsisyfirvalda um einangrun fanga fullnægi þeim kröfum sem hvíla á stjórnvöldum að þessu leyti teldi hann nauðsynlegt að við framkvæmd hennar væri mælt fyrir um eftirlit með fanganum og endurmat ástands hans á þeim tíma sem einangruninni væri ætlað að standa. Var það niðurstaða umboðsmanns að á þetta hefði skort af hálfu fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni í máli A. Vakti hann athygli á að reglur fangelsismálastofnunar og landlæknisembættisins um aðgerðir starfsmanna fangelsis vegna sjálfsvígshættu fanga væru settar til að tryggja slíkan framgang mála þegar ætla megi að fangi sé í sjálfsvígshættu. Minnti hann ennfremur á að þær ákvarðanir sem fangelsisyfirvöld taki á grundvelli 30. gr. laga nr. 48/1988 þurfi að samrýmast meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga. Taldi umboðsmaður að á þetta hefði skort í máli A. Lagði umboðsmaður áherslu á að ákvörðun fangelsisyfirvalda um einangrun fanga til að bregðast við sjálfsvígshættu og heitingum í garð starfsmanna fangelsisins á grundvelli öryggisástæðna 30. gr. laga nr. 48/1988 yrði ekki undirbúin og framkvæmd með sama hætti og einangrun sem beitt væri í tilefni af agabroti fanga.

Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins að það gerði viðhlítandi ráðstafanir til að koma málsmeðferð og undirbúningi ákvarðana af því tagi sem mál A fjallaði um hjá fangelsisyfirvöldum í það horf að samrýmdist þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í álitinu.

I. Kvörtun.

Hinn 31. ágúst 2004 leitaði A, fangi á Litla-Hrauni, til mín og kvartaði yfir úrskurði dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 26. ágúst 2004. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun forstöðumanns fangelsisins um að A skyldi sæta agaviðurlögum. A leitaði til mín á ný 3. september 2004 og kvartaði yfir öðrum úrskurði dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dagsettum 31. ágúst 2004, þar sem staðfest var ákvörðun forstöðumanns fangelsisins á Litla-Hrauni um að vista A í einangrun í 78 klukkustundir. Var ákvörðunin byggð á 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist. Taldi A að ekkert tilefni hefði verið fyrir forstöðumanninn til að grípa til ofangreindra ákvarðana.

Ég lauk málum þessum með áliti, dags. 29. mars 2005.

II. Málavextir.

Málavextir eru þeir að samkvæmt skýrslu hjúkrunarfræðings sem starfar á Litla-Hrauni, X, tók hún á móti A til viðtals 18. ágúst 2004. Í skýrslunni kemur fram að A hafi verið mjög æstur og reiður yfir því að hafa ekki fengið að hitta lækni fangelsisins í vikunni á undan, þrátt fyrir að hafa fengið læknisviðtal þrisvar sinnum undangenginn mánuð. Hafi hann m.a. spurt hvort Y, hjúkrunarfræðingur, stjórnaði því hverjir fengju að tala við lækninn. Þá er frá því skýrt að viðtalinu hafi lyktað með því að A hafi rokið á dyr og sagst „ætla að ráðast á [Y] og stúta henni næst þegar hann hitti hana“. A var kallaður í yfirheyrslu vegna málsins 24. ágúst 2004 og var honum kynnt efni skýrslu hjúkrunarfræðingsins. Samkvæmt yfirheyrsluskýrslu var hann fús til að tjá sig um málið og sagðist ekki hafa hótað einum eða neinum heldur hafi hann einungis talað við sjálfan sig. Hafi hann látið þau orð falla að réttast væri að stúta Y, en tók fram „að þetta [hefði] verið innantómur og meiningarlaus pirringur“. Með ákvörðun forstöðumanns Litla-Hrauns, dags. 25. ágúst 2004, var A gert að sæta áminningu vegna ofangreindra ummæla sinna. Segir í forsendum ákvörðunarinnar m.a. að í 2. gr. húsreglna fyrir fanga á Litla-Hrauni sé kveðið á um að fanga beri að koma kurteislega fram við starfsfólk fangelsisins. Með háttalagi því sem greint sé frá í skýrslu hjúkrunarfræðingsins hafi A brotið reglur fangelsisins og sæti því agaviðurlögum í formi áminningar samkvæmt 31. gr. laga nr. 48/1988. Sama dag kærði A ákvörðunina til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins og var hún staðfest í úrskurði ráðuneytisins, dags. 26. ágúst 2004.

Í skýrslu tveggja starfsmanna fangelsismálastofnunar, dags. 27. ágúst 2004, segir að starfsmennirnir hafi þann sama dag hitt A í fangaviðtali á Litla-Hrauni. Hafi hann ekki skráð sig á viðtalslista en beðið fyrir utan viðtalsherbergið á meðan rætt var við annan fanga. Er því hafi lokið hafi hann gengið rakleitt inn og sagst vilja leggja fram kvörtun þess efnis að hann fengi ekki almenna heilbrigðisþjónustu í fangelsinu. Hafi hann sagst annað hvort vilja fá þá heilbrigðisþjónustu sem hann teldi sig eiga rétt á eða fara í annað fangelsi þar sem hann fengi slíka þjónustu. Jafnframt hafi hann sagt að yrði beiðni hans ekki tekin til greina ætlaði hann að taka eigið líf eða líf einhvers starfsmanns. A var kallaður í yfirheyrslu samdægurs vegna ummæla sinna. Í yfirheyrsluskýrslu fangelsisins kemur fram að hann hafi verið fús til að tjá sig um skýrslu starfsmanna fangelsismálastofnunar. Hafi hann sagt að ummæli sín hefðu verið á þá leið að yrði hann ekki fluttur í annað fangelsi gæti farið svo að hann tæki eigið líf eða annarra, þeirra væri valið. Með ákvörðun forstöðumanns Litla-Hrauns um öryggi í fangelsi, dags. 27. ágúst 2004, var A vistaður í einangrun frá kl. 16.00 27. ágúst til kl. 22.00 30. ágúst. Skyldi hann ekki hafa inni á klefa sínum neitt það sem valdið gæti honum sjálfum skaða eða öðrum hættu og ennfremur skyldi hann sviptur þeim aukabúnaði sem hann hafði sérstakt leyfi til að hafa í klefa sínum meðan á einangruninni stæði. Í forsendum ákvörðunarinnar sagði eftirfarandi:

„Ljóst er [...] að hegðan og framkoma [A] hefur verið með þeim hætti að nauðsynlegt er að grípa inn í atburðarrásina með einangrun í tiltekinn tíma, sbr. 1. og 2. mgr. 30. gr. laga um fangelsi og fangavist nr. 48/1988. Af þessu tilefni var haft samband við [Z] sálfræðing fangelsisins sem taldi fulla ástæðu til að grípa til þess úrræðis að einangra fangann.“

A kærði ákvörðunina til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins sem kvað upp úrskurð sinn 31. ágúst 2004 og staðfesti ákvörðun forstöðumannsins. Í niðurstöðukafla úrskurðarins segir m.a. eftirfarandi:

„Eðlilegt þykir að ummæli kæranda þann 27. ágúst sl. séu skoðuð í samhengi við ummæli sem hann hafði viðhaft nokkrum dögum fyrr er hann sagðist ætla að stúta hjúkrunarfræðingnum [Y], en hann hlaut áminningu fangelsisins fyrir þau. Þá kemur fram í 1. og 2. mgr. 30. gr. laga um fangelsi og fangavist að fanga megi einangra frá öðrum föngum þegar það er nauðsynlegt vegna öryggis ríkisins, vegna yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans er búin og til að afstýra því að hann beiti aðra fanga yfirgangi. Það er mat ráðuneytisins að með fyrrgreindri hegðun sinni hafi kærandi talist vera í því ástandi að hann væri líklegur til að gera sjálfum sér eða öðrum mein og því eðlilegt að hann sætti einangrun til að koma í veg fyrir áframhaldandi háttsemi hans. Ekki verður séð að þau rök sem kærandi leggur fram afsaki þá háttsemi sem hann hafi sýnt.“

III. Athugun umboðsmanns Alþingis.

Í tilefni af fyrri kvörtun A ritaði ég dóms- og kirkjumálaráðuneytinu bréf, dags. 1. september 2004, þar sem ég óskaði eftir því, sbr. 7. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðuneytið léti mér í té öll gögn málsins. Ég ritaði ráðuneytinu sams konar erindi vegna seinni kvörtunar A hinn 6. september 2004. Mér bárust umbeðin gögn með bréfum ráðuneytisins, dags. 7. og 8. september 2004. Ég ritaði dóms- og kirkjumálaráðuneytinu á ný bréf, dags. 21. september 2004, þar sem ég tilkynnti ráðuneytinu að athugun mín beindist á því stigi að þeirri ákvörðun fangelsisyfirvalda sem ráðuneytið staðfesti í síðari úrskurði sínum frá 31. ágúst 2004 að einangra A á grundvelli 30. gr. laga nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist. Í bréfinu tók ég fram að áður en ég tæki frekari afstöðu til kvartana A óskaði ég eftir nánari upplýsingum, sbr. ákvæði 7. gr. laga nr. 85/1997, um hvernig háttað hefði verið því samráði við sálfræðing fangelsisins sem vísað var til í ákvörðun forstöðumannsins áður en ákvörðun var tekin í málinu. Þá óskaði ég eftir gögnum og upplýsingum um þau formlegu samskipti sem sálfræðingurinn hefði haft við A, t.d. í formi viðtala eða annarrar meðferðar, áður en ákvörðunin 27. ágúst 2004 var tekin. Ég óskaði einnig eftir upplýsingum um hvort haft hefði verið samráð við geðlækni fangelsisins áður en ákveðið hefði verið að einangra A á grundvelli öryggishagsmuna þeirra sem 30. gr. laga nr. 48/1988 fjallar um. Loks óskaði ég eftir upplýsingum um hvort geðlæknir, sálfræðingur, eða eftir atvikum almennur læknir hefði rætt við A meðan á einangrun hans stóð eða eftir atvikum lagt mat á heilbrigðisástand hans á þeim tíma með öðrum hætti.

Svarbréf ráðuneytisins er dagsett 28. október 2004. Í því segir m.a. eftirfarandi:

„Með bréfi ráðuneytisins til [H], forstöðumanns fangelsisins Litla-Hrauni, dags. 28. september 2004, var óskað upplýsinga á grundvelli þeirra spurninga sem þér lögðuð fram í bréfi yðar til ráðuneytisins, dags. 21. september sl. Í bréfi forstöðumannsins til ráðuneytisins, dags. 22. október 2004, komu fram svör við þeim spurningum sem þér lögðuð fyrir ráðuneytið auk þess sem bréfinu fylgdi bréf frá [Z], sálfræðingi fangelsisins, dags. 21. október sl. Varðandi fyrstu spurningu yðar vísast til þess sem kemur fram í bréfi [Z] til forstöðumanns fangelsisins, þar sem segir: „Þann 27. ágúst var haft samband við undirritaðan frá fangelsinu Litla-Hrauni um hótanir sem [A] hefur haft í frammi við starfsmenn Fangelsismálastofnunar ríkisins (FMS). Undirritaður fékk auk þess upplýsingar frá starfsmönnum FMS um umrætt atvik. Í ljósi þess hvers eðlis hótanirnar voru, þ.e. hótanir um að drepa einhvern starfsmann og sjálfan sig, auk þess sem hann hafði nýverið sagst ætla að „stúta“ hjúkrunarkonu heilbrigðisteymis fangelsisins var talin full ástæða til að taka slíkar hótanir alvarlega og var hann því settur í einangrun. Í refsivist [A] hefur ekkert komið fram sem bendir til þess að ekki megi einangra fangann.“

Varðandi spurningu yðar um þau formlegu afskipti sem fyrrnefndur sálfræðingur hafði haft við [A], vísast einnig til þess er kemur fram í bréfi sálfræðingsins til forstöðumanns fangelsisins Litla-Hrauni þar sem segir: „Afskipti undirritaðs af [A] síðastliðið ár hafa verið af ýmsum toga. Fylgst hefur verið með hegðun hans og hefur hann verið til umræðu á flestum þeim vikulegu samráðsfundum sem undirritaður hefur setið. Viðtöl við [A] hafa verið fá undanfarið ár, einungis tvö í janúar en í apríl afþakkaði hann tvisvar sinnum tilboð um viðtal. Undirritaður talaði fyrst við [A] vorið 2002 og hitti hann aftur nokkrum sinnum haustið 2002, eftir það hafa samskipti okkar verið lítil. Undirritaður talaði við [A] þann 30. ágúst á meðan hann var úrskurðaður í einangrun og svo tvívegis eftir það.“

Í þriðja lagi óskuðuð þér upplýsinga um hvort haft hafi verið samráð við geðlækni fangelsisins áður en ákveðið var að einangra [A] og vísast til þess er fram kemur í bréfi forstöðumanns fangelsisins Litla-Hrauni þar sem hann segir: „Því er til svara að á fundi undirritaðs með heilbrigðisstarfsfólki þann 26.8. sl. þar sem m.a. heimilislæknar þeir sem starfa við fangelsið, svo og hjúkrunarfræðingar, geðlæknir og sálfræðingur voru viðstaddir, bar undirritaður upp þá spurningu, af gefnu tilefni, hvort eitthvað væri við það að athuga að [A] væri látinn sæta einangrun í skamman tíma. Var það samdóma álit heilbrigðisstarfsfólks, einnig geðlæknis að ekkert væri við það að athuga. Þetta kemur fram í bókun undirritaðs af þessum fundi.“

Í fjórða og síðasta lagi óskuðuð þér eftir upplýsingum um hvort geðlæknir, sálfræðingur eða eftir atvikum almennur læknir hafi rætt við [A] meðan á einangrun hans stóð eða eftir atvikum lagt mat á heilbrigðisástand hans á þeim tíma með öðrum hætti. Í svari forstöðumanns fangelsisins Litla-Hrauni til ráðuneytisins vísar hann til þess er kemur fram í bréfi [Z] sálfræðings um þetta og segir jafnframt: „Hvað varðar önnur samskipti heilbrigðisstarfsfólks við fangann á þessu tímabili er það að segja að samkvæmt dagbók í einangrunardeild fangelsisins kemur fram að þann 29.8. sl. var haft samband við [Æ], vakthafandi lækni á Selfossi vegna kvartana fangans um „verki og náladofa á líkama“. Hann taldi hins vegar að bíða mætti til morguns þegar læknir yrði á staðnum.“

Ég ritaði dóms- og kirkjumálaráðherra enn á ný bréf, dags. 8. nóvember 2004. Í bréfinu benti ég á að í úrskurði ráðuneytisins frá 31. ágúst 2004 væri um lagagrundvöll hinnar kærðu ákvörðunar vísað til ákvæða 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 þar sem fram komi að fanga megi einangra frá öðrum föngum þegar það sé nauðsynlegt vegna öryggis ríkisins, vegna yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans sé búin og til að afstýra því að hann beiti aðra fanga yfirgangi. Þá minnti ég á að í úrskurðinum segði að það væri „mat ráðuneytisins að með [...] hegðun sinni [hefði] kærandi talist vera í því ástandi að hann væri líklegur til að gera sjálfum sér eða öðrum mein og því eðlilegt að hann sætti einangrun til að koma í veg fyrir áframhaldandi háttsemi hans“. Þá sagði svo í bréfi mínu:

„Af orðalagi í „ákvörðun“ forstöðumanns fangelsisins á Litla-Hrauni, dags. 27. ágúst 2004, um „öryggi í fangelsi“ má ráða að ákvörðunin hafi að minnsta kosti öðrum þræði byggst á því mati fangelsisyfirvalda að hætta væri á að [A] myndi reyna að skaða sjálfan sig. Má í því sambandi nefna að í „ákvörðunarorði“ er tekið fram að „fanginn [skuli] ekki hafa inni á klefa sínum neitt það sem valdið [geti] honum sjálfum skaða eða öðrum hættu“. Er þetta mat fangelsisyfirvalda staðfest í úrskurði ráðuneytisins, sbr. orðalag það sem tekið er upp hér að framan.“

Ég rakti þessu næst svör ráðuneytisins við fyrirspurnum mínum varðandi samráð við sálfræðing fangelsisins og samskipti hans við A áður en ákvörðunin 27. ágúst 2004 var tekin. Vísaði ég jafnframt til þess sem fram hefði komið í greinargerð forstöðumanns fangelsisins, dags. 22. október 2004, um að hann hefði á fundi með heilbrigðisstarfsfólki fangelsisins 26. ágúst 2004 „af gefnu tilefni“ spurst fyrir um hvort eitthvað væri við það að athuga að A væri látinn sæta einangrun í skamman tíma. Óskaði ég í tilefni af þeim ummælum eftir upplýsingum um hvert það tilefni sem forstöðumaðurinn vísaði til hefði verið og hvort og þá hvaða breyting hefði orðið á atvikum í máli A frá því honum voru ákvörðuð agaviðurlög 25. ágúst 2004 í tilefni ummæla í garð hjúkrunarfræðings og þar til fundurinn var haldinn. Þá óskaði ég eftir því að mér yrði afhent afrit af bókun forstöðumannsins þar sem þetta kæmi fram.

Ennfremur sagði svo í bréfi mínu:

„Ákvæði 30. gr. laga nr. 48/1988 fela í sér heimildir til að einangra fanga við tilteknar aðstæður, þ.e. í forvarnarskyni, m.a. til að sporna gegn yfirvofandi hættu sem lífi hans eða heilbrigði er búin. Ákvæðið heimilar þannig fangelsisyfirvöldum að grípa til aðgerða m.a. vegna ástands fanga sem felur, að mati fangelsisyfirvalda, í sér yfirvofandi hættu á að hann skaði sjálfan sig. Í ljósi þess sem fram kemur í svörum ráðuneytisins til mín, um að hvorki sálfræðingur né geðlæknir hafi rætt við [A] áður en ákvörðun samkvæmt 30. gr. laga nr. 48/1988 um að einangra hann var tekin, óska ég eftir því, sbr. 9. gr. laga nr. 85/1997, að ráðuneytið lýsi viðhorfi sínu til þess hvort rannsókn fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni á því hvort uppfyllt væri skilyrði ákvæðis 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 um „yfirvofandi hættu“ hafi samræmst þeim kröfum sem leiddar verða af 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með hliðsjón af því að ákvörðun forstöðumannsins fól í sér að [A] skyldi sæta einangrun frá kl. 16 hinn 27. ágúst og til kl. 22 hinn 30. ágúst óska ég eftir upplýsingum um það hvaða sjónarmið lágu til grundvallar mati á því hversu langur einangrunartíminn skyldi vera.

Í greinargerð [Z], dags. 21. október 2004, kemur fram að hann hafi rætt við [A] 30. ágúst, þ.e. sama dag og einangrunarvist hans lauk. Þá segir í greinargerð forstöðumanns fangelsisins að samkvæmt dagbók einangrunardeildar fangelsisins hafi verið haft samband við vakthafandi lækni á Selfossi 29. ágúst vegna kvartana [A] um „verki og náladofa á líkama“ en læknirinn hafi talið „að bíða mætti til morguns þegar læknir yrði á staðnum“. Það er því ljóst að enginn læknir ræddi við [A] meðan á einangrunarvist hans stóð. Í ljósi þessa óska ég eftir að ráðuneytið lýsi viðhorfi sínu til þess hvort fangelsisyfirvöldum hafi borið að sjá til þess að geðlæknir, eða eftir atvikum almennur læknir, fylgdist með heilbrigðisástandi [A] á meðan á einangrun hans stóð með hliðsjón af því að ákvörðun um að einangra hann byggðist a.m.k. öðrum þræði á því mati fangelsisyfirvalda að ástand hans fæli í sér „yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans [væri] búin“, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988.“

Svar dóms- og kirkjumálaráðuneytisins við ofangreindu fyrirspurnarbréfi mínu er dagsett 2. desember 2004. Í því er greint frá því að ráðuneytið hafi óskað upplýsinga frá forstöðumanni fangelsisins á Litla-Hrauni á grundvelli þeirra spurninga sem ég setti fram í bréfi mínu. Eru kaflar úr umsögn hans, dags. 15. nóvember 2004, teknir orðrétt upp í bréfi ráðuneytisins. Varðandi fyrirspurn mína um bókun forstöðumannsins á fundi hans með heilbrigðisstarfsfólki 26. ágúst 2004 segir svo í umsögn forstöðumannsins:

„Á fundi með heilbrigðisstarfsfólki þann 26.8. sl. bar mál [A] á góma, eins og endranær og bar undirritaður þá fram spurningu um það hvort eitthvað væri því til fyrirstöðu að fanginn væri einangraður í skamman tíma, og hafði þá í huga að til þess kynni að koma, vegna hegðunar fangans, sem hefur verið með eindæmum erfiður í afplánun sinni.

Orðalagið „af gefnu tilefni“ vísar til þess að [A] hefur áður hótað starfsfólki fangelsisins öllu illu þ.á m. lífláti. (Sjá sem dæmi meðf. afrit af skrifum [A] frá jan þ.á.)“

Í texta umræddrar bókunar á fundinum 26. ágúst 2004 segir orðrétt:

„Læknar/hj.fólk sammála um að kæra beri [A] ef ástæða er fyrir hendi. Einnig að ekki sé neitt til fyrirstöðu að hann sæti einangrun í skamman tíma.“

Hvað varðar spurningu mína um tímalengd einangrunarinnar og þau sjónarmið sem lágu til grundvallar mati á henni segir svo í umsögn forstöðumannsins:

„Því er til að svara að höfð voru til hliðsjónar m.a. önnur dæmi um ákvarðanir í svipuðum tilvikum.

Þess ber að geta að farið var vægar í sakirnar heldur en í svipuðum málum og tillit tekið til þess að skv. mati læknis er [A] m.a. „illa farinn, persónuleikatruflaður og verulega dómgreindarskertur“ ([Ö] læknir í bréfi dags. 12.10.2004, sem sent var DKM 26.10. f.m.)

Aðstæður til að fylgjast með föngum sem hætta er á að skaði sjálfa sig eða aðra eru hvað bestar í einangrunardeild fangelsisins þar sem að jafnaði eru tveir starfsmenn á vakt, meiri hluta sólarhrings, og fjöldi fanga á deildinni sjaldnast meiri en 3—5.“

Í bréfi ráðuneytisins til mín segir ennfremur eftirfarandi:

„Varðandi [...] spurningu yðar um viðhorf ráðuneytisins til þess hvort uppfyllt hafi verið skilyrði ákvæðis 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 um „yfirvofandi hættu“ við rannsókn fangelsisyfirvalda, verður að líta til orðalags 2. málsliðar ákvæðisins þar sem segir: „Einnig má einangra fanga vegna yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans er búin.“ Af málavöxtum í aðdraganda ákvörðunar forstöðumanns fangelsisins um einangrun [A] má sjá að bæði hafði fanginn sjálfur lýst því yfir í viðtali við starfsfólk fangelsismálastofnunar þann 27. ágúst sl. að „hann myndi taka eigið líf eða einhvers starfsmanns“ ef beiðni hans um þá heilbrigðisþjónustu sem hann teldi sig eiga rétt á í fangavistinni eða tilfærslu yfir í annað fangelsi þar sem hann fengi almenna heilbrigðisþjónustu, yrði ekki sinnt, auk þess sem hann staðfesti þennan ásetning sinn við skýrslutöku fangelsisins síðar um daginn, þegar hann sagði að það væri rétt eftir sér haft að yrði hann ekki fluttur í annað fangelsi gæti svo farið að hann tæki eigið líf eða annarra. Daginn áður, þann 26. ágúst sl., hafði forstöðumaður fangelsisins borið upp það álitaefni á fundi með læknum og hjúkrunarstarfsfólki fangelsisins hvort eitthvað væri því til fyrirstöðu að [A] sætti einangrun í skamman tíma ef tilefni væri til þess. Samkvæmt bókun forstöðumannsins frá fundinum setti enginn úr heilbrigðisstarfsliðinu sig upp á móti því. Einnig liggur fyrir að áður en ákvörðun um einangrun var tekin var haft samband við [Z], sálfræðing, varðandi hótanir [A] þann 27. ágúst sl. [Z] taldi að í ljósi þess hvers eðlis hótanirnar voru auk þess sem [A] hafði þá aðeins örfáum dögum áður sagst ætla að „stúta“ hjúkrunarfræðingi fangelsisins, að full ástæða væri til að taka hótanirnar alvarlega og einangra hann. Þá liggur einnig fyrir að þrátt fyrir að [Z] hafi ekki rætt sérstaklega við [A] við þetta tækifæri hafði hann haft ýmis afskipti af honum síðastliðið ár auk þess sem [A] hafði verið til umræðu á flestum þeim vikulegu samráðsfundum sem [Z] hafði setið. Með vísan til alls þessa verður ekki annað séð en að fangelsisyfirvöld hafi með eins tryggilegum hætti og hægt er í tilviki sem þessu metið þá hættu sem vofði yfir lífi [A], enda ekki hægt að ætlast til annars en að fangelsisyfirvöld taki hótanir fanga um að taka eigið líf alvarlega og aðhafist í samræmi við það.

Í síðari spurningu yðar var óskað eftir viðhorfi ráðuneytisins til þess hvort fangelsisyfirvöldum hafi borið að sjá til þess að geðlæknir eða eftir atvikum almennur læknir, fylgdist með heilbrigðisástandi [A] meðan á einangrunartíma hans stóð. Ljóst er að fangelsismálastofnun skal hafa eftirlit með framkvæmd einangrunar og meta í hverju tilviki fyrir sig hvernig henni skuli háttað í samráði við yfirstjórn fangelsisins. Fram hefur komið í svörum frá forstöðumanni fangelsisins, sbr. bréf hans til ráðuneytisins dags. 15. þ.m., að aðstæður til að fylgjast með föngum sem talin er hætta á að geti skaðað sjálfa sig séu bestar á einangrunardeild fangelsisins enda eru þar að jafnaði tveir starfsmenn á vakt og að sjaldan dvelji þar fleiri en 3—5 fangar í senn. Ætla má að þessar aðstæður séu kjöraðstæður fyrir fangelsisyfirvöld til að fylgjast með fanga og heilsufari hans í þeim tilgangi að meta hvort hann þurfi aðstoð læknis, hvort sem það væri í formi aðhlynningar eða viðtala. Þar sem um er að ræða mat sem leggja verður á aðstæður hverju sinni er ekki hægt að fullyrða hvort fangelsisyfirvöldum hafi borið að sjá til þess að geðlæknir eða almennur læknir fylgdist með heilbrigðisástandi [A] í einangrun hans dagana 27. til og með 30. ágúst sl. Hins vegar var það mat þeirra, á þeim tíma sem einangrunarvistun [A] stóð yfir, að ástand hans væri með þeim hætti að ekki væri þörf á að kalla til lækni. Þá ber þess að geta að [Z] ræddi við [A] á síðasta degi einangrunarvistunar hans og síðan í tvígang eftir að henni lauk og gerði ekki athugasemdir varðandi andlegt ástand hans.

Að lokum má geta þess að í frumvarpi til laga um fullnustu refsingar, sem nú hefur verið vísað til allsherjarnefndar, er lagt til í 60. gr. að fangelsisyfirvöldum verði gert skylt að kalla til lækni til þess að skoða fanga þegar einangrun er beitt. Greinin hljóðar svo:

„Þegar einangrun skv. 57. gr. eða aðskilnaði skv. 58. gr. er beitt, eða fangi settur í öryggisklefa skv. 59. gr., skal kalla til lækni til þess að skoða fanga. Ef unnt er skal læknir skoða fanga í einangrun eða öryggisklefa daglega.“

Í tilefni af ofangreindu bréfi skrifaði ég enn á ný bréf til ráðuneytisins, dags. 31. desember 2004, þar sem ég rakti m.a. efni reglna Fangelsismálastofnunar ríkisins og landlæknisembættisins um aðgerðir starfsmanna fangelsis vegna sjálfsvígshættu fanga o.fl. frá 2. september 1999. Óskaði ég eftir því, sbr. 7. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðuneytið sæi til þess að mér yrðu veittar upplýsingar um hvort A hafi verið vistaður á einangrunardeild fangelsisins á Litla-Hrauni þann tíma sem einangrunarvist hans stóð, þ.e. frá kl. 16.00 27. ágúst og til kl. 22.00 30. ágúst 2004 og um tilhögun eftirlits fangavarða með honum á því tímabili. Í því sambandi óskaði ég eftir því að ráðuneytið hlutaðist til um að mér yrðu send afrit af skráningum um aðgerðir vegna eftirlits með A á umræddu tímabili, þ. á m. færslum í dagbók einangrunardeildar, hefði A verið vistaður þar. Þá óskaði ég eftir að ráðuneytið sæi til þess að mér yrðu veittar upplýsingar um hvort læknir hefði vitjað A 30. ágúst 2004 vegna kvartana hans yfir verkjum og náladofa á líkama, sbr. ummæli vakthafandi læknis á Selfossi vegna þeirra kvartana daginn áður eða af öðru tilefni.

Svarbréf ráðuneytisins barst mér 25. janúar 2005. Fylgdi því afrit bréfs forstöðumanns fangelsisins á Litla-Hrauni, dags. 18. janúar 2005, þar sem það er staðfest að A hafi verið vistaður á einangrunardeild fangelsisins þann tíma sem tilgreindur hafi verið í fyrirspurnarbréfi mínu. Þá segir að um tilhögun eftirlits og skráningar um aðgerðir vegna eftirlits með fanganum sé vísað til meðfylgjandi yfirlits deildarstjóra fangelsisins. Að lokum er staðfest að enginn læknir hafi vitjað A vegna kvartana hans um verki og náladofa, sbr. bréf Ö, læknis, dags. 11. janúar 2005, sem fylgdi með gögnunum.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1.

Fyrri kvörtun A til mín beindist að úrskurði dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 26. ágúst 2004, þar sem staðfest var sú ákvörðun forstöðumanns fangelsisins á Litla-Hrauni að hann skyldi sæta agaviðurlögum vegna ummæla sem hann viðhafði í áheyrn hjúkrunarfræðings 18. sama mánaðar. Í forsendum ákvörðunarinnar var vísað til 2. gr. húsreglna fyrir fanga á Litla-Hrauni þar sem segir að fanga beri að koma kurteislega fram við starfsfólk fangelsisins. Var það niðurstaða fangelsisyfirvalda, sem staðfest var af dóms- og kirkjumálaráðuneytinu, að A hefði með framangreindum ummælum sínum brotið gegn umræddri reglu og að hann skyldi af þeim sökum sæta áminningu. Að virtum gögnum málsins tek ég fram að ég tel ekki tilefni til að gera athugasemd við þessa ákvörðun fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni eða undirbúning hennar.

Athugun mín á máli þessu hefur hins vegar beinst að þeirri niðurstöðu dóms- og kirkjumálaráðuneytisins í úrskurði þess, dags. 31. ágúst 2004, að staðfesta ákvörðun fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni um að A skyldi vistaður í einangrun í 78 klst. vegna ummæla sem hann viðhafði við starfsmenn fangelsismálastofnunar 27. ágúst 2004, og málsmeðferð fangelsisyfirvalda í því sambandi. Ég tel rétt hér í upphafi að taka fram að umboðsmaður Alþingis hefur ávallt lagt á það áherslu í störfum sínum að kvartanir fanga, sem sætt hafa einangrun á meðan á refsivist stendur, taki mið af eðli þessa úrræðis og þeim ríku hagsmunum sem í húfi eru. Er þá horft til þess, sem áður hefur komið fram í álitum umboðsmanns, að almennt verði að líta svo á að það úrræði að vista fanga í einangrun feli í sér þungbærari ráðstöfun en leiðir af afplánun óskilorðsbundinnar fangelsisvistar um tiltekinn tíma, sbr. álit mitt frá 27. nóvember 2001 í máli nr. 2805/1999, sjá einnig álit umboðsmanns Alþingis frá 21. september 1990 í máli nr. 170/1989. Hér má ennfremur minna á 64. gr. Evrópsku fangelsisreglnanna þar sem segir að vegna frelsissviptingar sé fangelsun refsing í sjálfu sér og að aðstæður sem föngum séu búnar og meðferð skuli því ekki auka þá þjáningu sem í fangelsun felist nema slíkt sé hluti af eðlilegum aðskilnaði fanga eða sé nauðsynlegt til að halda uppi aga. Um lagalega þýðingu Evrópsku fangelsisreglnanna hér á landi vísast til álits umboðsmanns frá 20. nóvember 1996 í máli nr. 1506/1995 og álits míns frá 27. nóvember 2001 í máli nr. 2805/1999.

Þegar gripið er til svo viðurhlutamikils og íþyngjandi úrræðis að einangra fanga í fyrirfram ákveðinn tíma og umfram það að skilja þurfi fanga að eða koma við sérstöku eftirliti með fanga í stutta stund, verður að liggja skýrt fyrir af hálfu fangelsisyfirvalda á hvaða lagagrundvelli úrræðinu er beitt. Þá verður að gæta þess að undirbúningur slíkrar ákvörðunar sé fullnægjandi og að framkvæmd einangrunar og tímalengd sé í samræmi við tilefni hennar. Hér verður einnig að horfa til þess að ef annmarkar eru á málsmeðferð stjórnvalda við töku ákvarðana á borð við einangrun afplánunarfanga og/eða ef telja verður að lagaskilyrði séu ekki uppfyllt til þess að slíku úrræði verði beitt getur það leitt til þess að fangi sem verður fyrir slíkri ólögmætri frelsisskerðingu eigi skaðabótarétt á hendur ríkinu á grundvelli almennra reglna um bótaábyrgð hins opinbera.

2.

Í lögum nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist, er kveðið á um tvenns konar heimildir til vistunar fanga í einangrun. Annars vegar er þar um að ræða það sem nefna mætti öryggisástæður, sbr. 30. gr., og hins vegar agaviðurlög, sbr. 4. tölulið 1. mgr. 31. gr. Samkvæmt 1. mgr. 30. gr. laganna, sbr. 4. gr. laga nr. 123/1997, er heimilt að einangra fanga frá öðrum föngum þegar það er nauðsynlegt vegna öryggis ríkisins og vegna yfirvofandi hættu sem lífi hans eða heilbrigði er búin. Ef hætta er á að fangi valdi meiri háttar eignaspjöllum á húsakosti eða húsbúnaði fangelsisins má einnig halda honum einangruðum frá öðrum föngum svo og til að koma í veg fyrir strok, sbr. þriðji málsl. 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar er heimilt að einangra fanga til að koma í veg fyrir að hann hvetji aðra til að brjóta reglur fangelsis og hindra að fangi taki þátt í að útvega sér eða öðrum áfengi, önnur vímuefni eða lyf. Fanga má sömuleiðis aðgreina frá öðrum til að afstýra því að hann beiti aðra fanga yfirgangi. Í 4. tölul. 1. mgr. 31. gr. laga nr. 48/1988 er hins vegar að finna heimild til að beita einangrun í allt að 30 daga sem agaviðurlögum vegna brota á reglum fangelsis.

Ofangreind ákvæði 30. og 31. gr. laga nr. 48/1988 kveða á um heimildir til að einangra fanga við eðlisólíkar aðstæður. Þannig verður heimildum 30. gr. beitt í forvarnarskyni, þ.e. til að bregðast við yfirvofandi hættu sem lífi og heilbrigði fangans er búin, til að tryggja öryggi annarra í fangelsinu, fyrirbyggja eignaspjöll og óæskileg áhrif fanga á aðra afplánunarfanga. Ákvæðinu verður þannig beitt þegar það er nauðsynlegt til að bregðast við hættuástandi sem skapast hefur í fangelsinu og miðast tímalengd einangrunar á þessum grundvelli eðli máls samkvæmt við það hvenær hættuástandinu lýkur. Þó er kveðið á um það í 5. mgr. greinarinnar að samþykki fangelsismálastofnunar þurfi til að halda fanga í einangrun samkvæmt greininni lengur en 30 daga. Hins vegar felur ákvörðun um einangrun á grundvelli 4. tölul. 1. mgr. 31. gr. laganna í sér viðbrögð við tilteknu atviki eða háttsemi fanga og miðast tímalengd einangrunar við eðli og alvarleika brots hans. Um hvort tilvik fyrir sig gilda sérstakar málsmeðferðarreglur, sbr. 4. mgr. 30. gr. og 4. og 5. mgr. 31. gr.

Í þessu sambandi minni ég á að því meira íþyngjandi sem ráðstöfun er sem stjórnvald hyggst grípa til þeim mun meiri kröfur verða gerðar til málsmeðferðar og undirbúnings slíkrar ákvörðunar. Þetta felur m.a. í sér að liggja þarf fyrir með skýrum hætti á hvaða lagagrundvelli slík íþyngjandi ákvörðun verður byggð og verður meðferð málsins að samrýmast þeim fyrirmælum sem viðkomandi lagaákvæði kveður á um sem og skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttar. Þegar fangelsisyfirvöld taka ákvörðun um einangrun fanga verður þannig að liggja skýrt fyrir hvort sú ákvörðun byggist á ákvæðum 30. gr. eða 4. tölul. 1. mgr. 31. gr. laga nr. 48/1988 enda eru skilyrði fyrir beitingu einangrunar samkvæmt þessum greinum ekki þau sömu og eiga heimildir ákvæðanna við um eðlisólík tilvik.

Ljóst er að þau tilvik sem greinir í ákvæði 30. gr. laga nr. 48/1988 eru oft á tíðum þess eðlis að skjótra viðbragða er þörf. Hvað sem því líður tel ég að fangelsisyfirvöld verði við beitingu þeirrar heimildar sem greinin kveður á um að ganga fyllilega úr skugga um, með viðeigandi ráðstöfunum, hvort skilyrði hennar séu uppfyllt. Af 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiðir að fullnægjandi rannsókn á aðstæðum og atvikum málsins verður að fara fram áður en slík ákvörðun er tekin. Ég minni jafnframt á í þessu sambandi að fangelsisyfirvöld verða ávallt að hafa í huga hvort rétt sé að beita slíku úrræði að teknu tilliti til þeirra sjónarmiða sem búa að baki 12. gr. stjórnsýslulaga um meðalhóf. Þá tel ég að almennt verði að leggja til grundvallar að fangelsisyfirvöldum beri að fá fram sjónarmið læknis um líkamlegt og andlegt ástand fanga áður en honum er gert að sæta einangrun á grundvelli 30. eða 31. gr. laga nr. 48/1988, í því skyni að meta hvort ástand hans sé með þeim hætti að það komi í veg fyrir að gripið verði til slíkra ráðstafana, sjá hér til hliðsjónar álit mín frá 7. júlí 2000 í máli nr. 2426/1998 og frá 27. nóvember 2001 í máli nr. 2805/1999.

Eins og áður segir verður ákvæðum 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 að jafnaði einungis beitt þegar það er nauðsynlegt til að bregðast við hættuástandi sem skapast hefur í fangelsinu eða þegar talin er yfirvofandi hætta á að fangi vinni sjálfum sér mein. Hafi fangi viðhaft ummæli sem túlka má sem hótun í garð starfsfólks fangelsis eða hótun um að hann muni skaða sjálfan sig verða fangelsisyfirvöld þannig að meta hvort ummælin fela í sér yfirvofandi hættu í skilningi ákvæða 30. gr. laga nr. 48/1988 áður en ákvörðun um einangrun á þeim grundvelli verður tekin. Með vísan til þeirra sjónarmiða sem leidd verða af meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga verða fangelsisyfirvöld jafnframt að meta hvort við slíkum ummælum verði brugðist á fullnægjandi hátt með vægara úrræði en með einangrun fangans. Ég ítreka hér að fangelsisyfirvöld verða jafnan að gera skýran greinarmun á því hvort tilefni þess að til greina kemur að beita einangrun eru meint agabrot fanga eða það hættuástand sem fellur undir 30. gr. laga nr. 48/1988.

3.

Eins og áður sagði var A gert að sæta agaviðurlögum 25. ágúst 2004, vegna ummæla sem hann viðhafði 18. sama mánaðar í garð hjúkrunarfræðings sem starfar á Litla-Hrauni. Fólust agaviðurlögin í áminningu og byggðu á 31. gr. laga nr. 48/1988. Í forsendum ákvörðunarinnar var vísað til 2. gr. húsreglna fyrir fanga á Litla-Hrauni þar sem segir að fanga beri að koma kurteislega fram við starfsfólk fangelsisins. Af viðbrögðum fangelsisyfirvalda við framangreindum ummælum A má ráða að þau hafi ekki talið ástæðu til að ætla að starfsfólki fangelsisins stafaði hætta af A þrátt fyrir þau. Ummæli A sem voru tilefni þeirrar ákvörðunar forstöðumanns fangelsisins að einangra hann 27. ágúst 2004 voru á þá leið að „yrði hann ekki fluttur í annað fangelsi gæti farið svo að hann tæki eigið líf eða annarra“. Sá munur var á ummælunum sem féllu 18. ágúst 2004 og 27. ágúst 2004 að í fyrra tilvikinu lutu ummælin að einum nafngreindum hjúkrunarfræðingi en í þeim síðari sagðist A samkvæmt skýrslu starfsmanna Fangelsismálastofnunar „ætla að taka eigið líf eða líf einhvers starfsmanns“. Ég tek fram að í ákvörðun forstöðumanns fangelsisins 27. ágúst 2004 segir um þetta síðastnefnda atriði að í umræddu samtali við starfsmenn stofnunarinnar hafi fanginn hótað „að fremja sjálfsvíg jafnframt að drepa fangavörð“. Það var því fyrst í síðara tilvikinu sem ummæli sem gáfu vísbendingu um sjálfsvígshættu fangans komu fram. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum var það hins vegar sameiginlegt í báðum tilvikum að ummæli fangans féllu í kjölfar þess að hann hafði sett fram kvörtun yfir að hann fengi ekki fullnægjandi heilbrigðisþjónustu í fangelsinu.

Í ákvörðuninni frá 27. ágúst 2004 var um lagagrundvöll vísað til 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 og sagði í forsendum hennar að ljóst væri „að hegðan og framkoma [A] [hefði] verið með þeim hætti að nauðsynlegt [væri] að grípa inn í atburðarrásina með einangrun í tiltekinn tíma“. Dóms- og kirkjumálaráðuneytið staðfesti ákvörðun forstöðumannsins með vísan til sömu lagaákvæða. Í niðurstöðukafla úrskurðar ráðuneytisins, dags. 31. ágúst 2004, segir að eðlilegt þyki að ummæli A 27. ágúst 2004 séu skoðuð í samhengi við ummæli sem hann hafði viðhaft nokkrum dögum fyrr er hann sagðist ætla að stúta hjúkrunarfræðingnum Y. Þá segir að það sé mat ráðuneytisins að með hegðun sinni „hafi kærandi talist vera í því ástandi að hann væri líklegur til að gera sjálfum sér eða öðrum mein og því eðlilegt að hann sætti einangrun til að koma í veg fyrir áframhaldandi háttsemi hans“.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mælikvarði þess hvort mál sé nægjanlega upplýst í merkingu þessa ákvæðis er að stjórnvald hafi aflað þeirra upplýsinga sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Við töku matskenndrar ákvörðunar, eins og hér um ræðir, verður stjórnvald í samræmi við ofangreinda 10. gr. stjórnsýslulaga að haga undirbúningi á þá leið að upplýsingaöflunin sé til þess fallin að leiða í ljós hvort atvik séu með þeim hætti að þeim skilyrðum sem fram koma í því lagaákvæði sem ákvörðun verður reist á sé fullnægt. Í því sambandi verða stjórnvöld einnig að gæta þeirrar skyldu sem mælt er fyrir um í 12. gr. stjórnsýslulaga að ef fyrirhuguð ákvörðun telst íþyngjandi skal hún því aðeins tekin þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Skal þess þá gætt að ekki sé farið strangar í sakirnar en nauðsyn ber til. Meðalhófsregla stjórnsýslulaga á sérstaklega við um þau tilvik þegar stjórnvald telur koma til greina að beita valdheimildum á borð við einangrun samkvæmt lögum nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist.

Í bréfi mínu til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 8. nóvember 2004, óskaði ég m.a. eftir því að ráðuneytið lýsti viðhorfi sínu til þess hvort rannsókn fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni á því hvort uppfyllt væri skilyrði ákvæðis 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 um „yfirvofandi hættu“ hefði samræmst þeim kröfum sem leiddar yrðu af 10. gr. stjórnsýslulaga. Var ósk mín sett fram í ljósi þess sem fram kom í svörum ráðuneytisins í bréfi þess til mín, dags. 28. október 2004, um að hvorki sálfræðingur né geðlæknir hefði rætt við A áður en ákvörðun samkvæmt 30. gr. laga nr. 48/1988 um að einangra hann var tekin. Svar ráðuneytisins, dags. 2. desember 2004, við fyrirspurn minni er rakið í kafla III hér að framan. Þar er í þessu sambandi annars vegar vísað til fundar forstöðumanns fangelsisins með heilbrigðisstarfsfólki 26. ágúst 2004 og hins vegar þess að haft hefði verið sambandi við sálfræðing fangelsisins áður en ákvörðunin var tekin. Niðurstaða ráðuneytisins er að með vísan til alls þess sem í bréfinu er rakið verði ekki annað séð en fangelsisyfirvöld hafi með eins tryggilegum hætti og hægt er í tilviki sem þessu metið þá hættu sem vofði yfir lífi A, enda ekki hægt að ætlast til annars en fangelsisyfirvöld taki hótanir fanga um að taka eigið líf alvarlega og aðhafist í samræmi við það, eins og segir orðrétt í bréfinu.

Í skýringum fangelsisyfirvalda kemur ekki fram að A hafi gert tilraun til að framkvæma hótanir sínar gagnvart starfsfólki fangelsisins. Á sama hátt kemur ekki fram í skýringunum að hann hafi á afplánunartíma sínum gert tilraun til að skaða sjálfan sig. Ég bendi í þessu sambandi jafnframt á að sálfræðingur fangelsisins sem fangelsisyfirvöld leituðu álits hjá áður en ákvörðun um einangrun var tekin hafði þá ekki rætt við A frá því í janúar 2004. Þá var ekki kallaður til geðlæknir eða almennur læknir til að meta ástand A áður en fangelsisyfirvöld tóku ákvörðun um að nauðsynlegt væri að einangra hann til að tryggja öryggi starfsmanna fangelsisins og annarra fanga og til að bregðast við yfirvofandi hættu sem lífi hans og heilbrigði væri búin, sbr. 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988.

Við frekari afmörkun á inntaki rannsóknarskyldu stjórnvalda, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga, við töku matskenndra ákvarðana kann að mega horfa til þeirra verklagsreglna og viðmiðana sem stjórnvöld hafa sjálf sett sér enda eru þau a.m.k. í fyrsta kasti best til þess fallin að meta hvaða málsmeðferð telst nauðsynleg til að mál, sem falla að lögum undir verksvið þeirra, teljist nægilega upplýst. Hér kunna líka sérstaklega að skipta máli reglur af þessu tagi sem æðra stjórnvald eða yfirstjórn hefur sett um starfshætti lægra settra stjórnvalda og starfsmanna þeirra. Ef fyrir liggur af athugun á málsmeðferð og undirbúningi stjórnvalds að það hafi ekki fylgt nægilega þeim reglum um verklag sem settar hafa verið með þessum hætti kann slík aðstaða að hafa þýðingu við mat á því hvort tiltekið mál telst nægilega upplýst í merkingu 10. gr. stjórnsýslulaga. Ef slíkum reglum er ætlað að vera til leiðbeiningar um töku íþyngjandi ákvarðana, þar sem val er um leiðir til að ná því markmiði sem að er stefnt, kunna frávik frá því að reglunum sé fylgt í einstökum tilvikum jafnframt að hafa þýðingu við mat á því hvort gætt hafi verið meðalhófs við töku tiltekinnar ákvörðunar, sbr. 12. gr. stjórnsýslulaga.

Í þessu sambandi bendi ég á að sjálfsvígshætta fanga hefur orðið fangelsis- og heilbrigðisyfirvöldum tilefni til að setja sérstakar reglur fyrir forstöðumenn fangelsa, fangaverði og heilbrigðisstarfsmenn í fangelsum. Reglur þessar, „um aðgerðir starfsmanna fangelsa vegna sjálfsvígshættu fanga o.fl.“, voru settar 2. september 1999 af fangelsismálastofnun og landlæknisembættinu. Ég minni á að samkvæmt 2. gr. laga nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist, skal heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, að höfðu samráði við fangelsismálastofnun, sjá um og bera ábyrgð á heilbrigðisþjónustu við fanga í fangelsum. Aðkoma landlæknis að setningu þessara reglna byggir á 3. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu. Ég lít því svo á að með þessum reglum hafi fangelsismálastofnun og landlæknir mælt fyrir um verklag sem starfsmönnum fangelsa, þar með töldum heilbrigðisstarfsmönnum, beri að fylgja við rannsókn og úrlausn mála sem falla undir gildissvið þeirra eins og það er afmarkað í 1. gr. reglnanna. Þar segir meðal annars að reglurnar gildi þegar ætla megi að fangi sé í sjálfsvígshættu og vísbendingar berast um að fangi sé í sjálfsvígshættu. Ákvæði 3. gr. reglnanna eru svohljóðandi:

„Starfsmaður í fangelsi skal tilkynna forstöðumanni fangelsis tafarlaust ef ætla má að fangi sé í sjálfsvígshættu eða vísbendingar berast um slíkt frá þriðja aðila.

Forstöðumaður skal gera lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni viðvart um hugsanlega sjálfsvígshættu svo fljótt sem auðið er. Með heilbrigðisstarfsmanni er átt við lækni, hjúkrunarfræðing eða sálfræðing. Í öllum tilvikum skal jafnframt gera lækni viðvart hafi það ekki þegar verið gert.

Heilbrigðisstarfsmaður skal meta sjálfsvígshættu fangans og gera tillögur skv. 4. gr. til forstöðumanns um ráðstafanir.

Læknir tekur ákvörðun um hvort ástæða er til að flytja fanga á bráðadeild sjúkrahúss vegna sjálfsvígshættu.“

Samkvæmt 4. gr. reglnanna tekur forstöðumaður ákvörðun um ráðstafanir fangelsisins vegna sjálfsvígshættu og tekið er fram að helstu ráðstafanir séu:

„1. Aukin aðhlynning fangavarða og heilbrigðisstarfsmanna, s.s. með tíðum viðtölum þeirra við fangann.

2. Aukið eftirlit s.s. að fylgst sé reglulega með fanga þar sem hann er vistaður.

3. Breyting á vistun í eftirlitsskyni, með reglulegu eftirliti um hurðarlúgu eða vistun á klefa með myndavél sbr. reglur þar um.“

Þá er tekið fram í 5. gr. reglnanna að fanga í sjálfsvígshættu eigi ekki að einangra, nema unnt sé að fylgjast með honum. Að öðrum kosti ber að vista hann með öðrum föngum en undir reglulegu eftirliti.

Umræddar reglur bera það með sér að rannsókn máls af hálfu starfsmanna fangelsis og heilbrigðisstarfsmanna þegar uppi eru vísbendingar um að fangi sé í sjálfsvígshættu eigi að beinast að því að meta hættuna og þar með til hvaða meðferðarráðstafana sé rétt að grípa. Til viðbótar kemur síðan að samkvæmt 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 verður ekki gripið til einangrunar fanga af þessu tilefni nema nægjanlega sé í ljós leitt að hætta vofi yfir lífi hans eða heilbrigði.

Sú umfjöllun um atferli A á fundi forstöðumanns og heilbrigðisstarfsmanna á Litla-Hrauni 26. ágúst 2004 sem dóms- og kirkjumálaráðuneytið vísar til í bréfi sínu til mín, dags. 2. desember 2004, átti sér stað áður en A lét þau orð falla að hann kynni að taka eigið líf. Ég get því ekki fallist á þá afstöðu ráðuneytisins að þau ummæli sem höfð eru eftir læknum og hjúkrunarfólki á þeim fundi, um að ekki væri neitt því til fyrirstöðu að A sætti einangrun í skamman tíma hafi falið í sér mat um að aðstæðum þegar hann, daginn eftir, hafði í frammi hótanir um sjálfsvíg og hvað þá mat á því að einangrun væri viðeigandi ráðstöfun af því tilefni. Þannig verður að mínu áliti ekki lagt til grundvallar að afstaða heilbrigðisstarfsliðsins til hugsanlegrar einangrunar A í skamman tíma, kynni að koma til þess „vegna hegðunar“ hans, hafi falið í sér mat þess á því hvort ummæli A daginn eftir hafi fullnægt skilyrðum 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 um „nauðsyn“ og „yfirvofandi hættu“. Í þessu sambandi verður einnig að hafa í huga að fangelsisyfirvöld höfðu daginn fyrir fundinn talið fullnægjandi að bregðast við ummælum A í garð hjúkrunarfræðings með því að veita honum áminningu.

Það er hins vegar rétt að af hálfu fangelsins var haft samband við sálfræðing sem starfaði hjá fangelsismálastofnun 27. ágúst 2004 sem taldi, í ljósi þess „hvers eðlis hótanirnar voru, þe. hótanir um að drepa einhvern starfsmann og sjálfan [sig] auk þess sem [fanginn hefði] nýverið sagst ætla að „stúta“ hjúkrunarkonu heilbrigðisteymis fangelsisins“, að full ástæða væri til að taka slíkar hótanir alvarlega og því hafi A verið settur í einangrun. Sálfræðingurinn tekur fram í bréfi sínu, dags. 21. október 2004, að í refsivist A hefði ekkert komið fram sem benti til þess að ekki mætti einangra fangann. Ég tek fram að sú ákvörðun forstöðumannsins að hafa samband við sálfræðinginn féll sem slík að hluta þeirra fyrirmæla sem fram koma í 3. gr. ofangreindra reglna. Ég hef hins vegar áður lýst því að umræddur sálfræðingur ræddi ekki við A áður en ákvörðun um einangrun hans var tekin og hafði A þá ekki komið í viðtöl til hans frá því í janúar 2004. Sálfræðingurinn tekur þó fram að fylgst hafi verið með hegðun A og að hann hafi verið til umræðu á flestum þeim vikulegu samráðsfundum stjórnenda fangelsisins og heilbrigðisstarfsmanna sem sálfræðingurinn hafi setið. Miðað við þann ramma og hlutverk sem heilbrigðisstarfsmönnum er ætlað í rannsókn og undirbúningi ákvarðana um viðbrögð við sjálfsvígshættu fanga samkvæmt framangreindum reglum fæ ég ekki séð að afstaða sálfræðings, sem takmörkuðuð er við það eitt að gera ekki athugasemd við að setja fanga í einangrun án þess að kanna ástand hans og setja í kjölfarið fram tillögur um ráðstafanir, s.s. sérstaka aðhlynningu, eftirlit eða annað, til að vinna gegn sjálfsvígshættunni, feli í sér fullnægjandi mat á yfirvofandi hættu í merkingu 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988. Slíkt mat og ábyrgð á því að kröfur um rannsókn málsins séu uppfylltar áður en ákvörðun um ráðstafanir í tilefni af sjálfsvígshættu fanga er tekin hvílir á forstöðumanni fangelsisins.

Eftir að hafa kynnt mér gögn málsins og skýringar sem mér hafa verið látnar í té í tilefni af kvörtun A er það niðurstaða mín að sú ákvörðun fangelsisyfirvalda að einangra A 27. ágúst 2004 hafi fyrst og fremst byggt á ummælum þeim sem hann viðhafði í viðtali við starfsmenn fangelsismálastofnunar sama dag án þess að gerðar væru ráðstafanir til að upplýsa hvort ástæða væri til að ætla að ummælin fælu í sér yfirvofandi hættu í skilningi þeirra lagaákvæða sem ákvörðunin var byggð á og þá hvort hægt væri að bregðast við þeim á vægari hátt en með því að einangra fangann, sbr. einnig 12. gr. stjórnsýslulaga. Þá var ekki leitað eftir sjónarmiði læknis um líkamlegt og andlegt ástand fangans áður en hann var vistaður í einangrun í því skyni að meta hvort ástand hans væri þess eðlis að varhugavert væri að grípa til slíkra ráðstafana. Að virtu öllu því er að framan er rakið get ég ekki fallist á þá afstöðu dóms- og kirkjumálaráðuneytisins að rannsókn fangelsisyfirvalda á atvikum í máli A áður en ákvörðun var tekin um að vista hann í einangrun hafi fullnægt þeim kröfum sem leiða af 10. og 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að því marki sem sú ákvörðun var byggð á sjálfsvígshættu fangans eins og lagaskilyrði fyrir því úrræði eru mörkuð í 30. gr. laga nr. 48/1988. Í samræmi við þau sjónarmið sem að framan eru rakin tek ég fram að við athugun mína á þessu atriði hefur það haft þýðingu að af hálfu stjórnvalda hefur í þessu máli hvergi verið minnst á ofangreindar reglur sem fangelsismálastofnun og landlæknisembættið hafa sett um aðgerðir starfsmanna fangelsa vegna sjálfsvígshættu fanga o.fl. Þá verður ekki séð af gögnum málsins að þessum reglum hafi verið fylgt við undirbúning og málsmeðferð fangelsisins á Litla-Hrauni við töku þeirrar ákvörðunar að einangra A vegna sjálfsvígshættu ef frá er talin ákvörðun forstöðumannsins um að hafa samband við umræddan sálfræðing. Þá fæ ég heldur ekki séð að rannsókn málsins að því er laut að orðum fangans um hótanir í garð starfsmanna fangelsins hafi uppfyllt þær kröfur sem gera verður í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga og þá með hliðsjón af vali á úrræðum í samræmi við 12. gr. stjórnsýslulaga.

4.

Athugun mín á þessu máli hefur auk þess að taka til undirbúnings þeirrar ákvörðunar forstöðumanns fangelsins á Litla-Hrauni sem staðfest var með úrskurði dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 31. ágúst 2004, þ.e. eftir að einangrunarvist A lauk, beinst að efni ákvörðunarinnar um einangrunina og þar með hvernig framkvæmd hennar var afmörkuð þar. Í ákvörðuninni sagði að fanginn A skyldi sæta einangrun frá kl. 16.00 þann 27. ágúst 2004 til kl. 22.00 þann 30. ágúst. Tekið var fram að fanginn skyldi ekki hafa inni á klefa sínum neitt það sem valdið gæti honum sjálfum skaða eða öðrum hættu. Þá sagði að fanginn væri sviptur þeim aukabúnaði sem hann hafði sérstakt leyfi til að hafa á klefa sínum meðan einangrun varir.

Ég minni á að ákvörðunin um einangrunina var tekin í tilefni af hótunum fangans um að taka eigið líf eða líf einhvers starfsmanns. Áður hefur verið vísað til reglna sem fangelsismálastofnun og landlæknisembættið settu 2. september 1999 um aðgerðir starfsmanna fangelsa vegna sjálfsvígshættu fanga en reglur þessar mæla fyrir um aðkomu jafnt starfsmanna fangelsa sem og heilbrigðisstarfsmanna að slíkum málum.

Samkvæmt fyrri málsl. 2. mgr. 2. gr. laga nr. 48/1988 skulu fangar njóta sambærilegrar heilbrigðisþjónustu í fangelsum „og almennt gildir, auk þeirrar sérstöku heilbrigðisþjónustu sem lög og reglur um fanga segja til um“. Í síðari málslið málsgreinarinnar segir að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið beri lagalega ábyrgð á heilbrigðisþjónustu við fanga í fangelsum að höfðu samráði við fangelsismálastofnun. Á íslenska ríkinu hvílir skylda samkvæmt 1. mgr. 68. gr. stjórnarskrárinnar og 3. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sbr. lög nr. 62/1994, til að haga fullnustu refsidóma þannig að gætt sé að líkamlegri og andlegri velferð fanga, sbr. til hliðsjónar álit mitt frá 7. júlí 2000 í máli nr. 2426/1998 og álit mitt frá 27. nóvember 2001 í máli nr. 2805/1999. Þegar maður er vistaður gegn vilja sínum í fangelsi á vegum ríkisins verður almennt að ganga út frá því að stjórnvöld beri meginábyrgð á aðbúnaði fanga með tilliti til heilbrigðis hans og heilbrigðisþjónustu honum til handa, sbr. 2. mgr. 2. gr. laga nr. 48/1988. Sé afplánunarföngum t.d. ekki tryggður fullnægjandi aðgangur að læknisþjónustu kunna stjórnvöld að eiga á hættu að slík vanræksla verði í ákveðnum tilvikum talin brjóta í bága við 1. mgr. 68. gr. stjórnarskrárinnar og eftir atvikum 3. gr. mannréttindasáttmála Evrópu, sjá t.d. dóm Mannréttindadómstóls Evrópu í máli nr. 50390/99, McGlinchey o.fl. gegn Bretlandi frá 29. apríl 2003. Í 46. mgr. dómsins segir að á grundvelli 3. gr. mannréttindasáttmálans beri stjórnvöldum að tryggja líkamlega og andlega velferð fanga, meðal annars með því að veita þeim nauðsynlega læknisþjónustu, sjá hér einnig dóma Mannréttindadómstólsins í málum Kudla gegn Póllandi frá 26. október 2000, Peers gegn Grikklandi frá 19. apríl 2001, og Valasinas gegn Litháen frá 25. júlí 2001.

Lögfesting mannréttindasáttmálans hér á landi fól í sér skuldbindingu af hálfu íslenska ríkisins til að haga löggjöf sinni og stjórnsýslu þannig að réttindi samkvæmt honum séu virt. Stjórnvöldum ber þannig skylda til að haga refsifullnustu þannig að gætt sé að líkamlegri og andlegri velferð fanga og þeim tryggð viðeigandi læknisþjónusta. Í ofannefndu áliti mínu frá 27. nóvember 2001 í máli nr. 2805/1999 tók ég fram að rök stæðu ekki til annars en að miða við að þessi skylda hvíli á fangelsisyfirvöldum hér á landi þegar ákvörðun er tekin um að einangra fanga, hvort sem sú ákvörðun er reist á ákvæðum 30. eða 31. gr. laga nr. 48/1988.

Eins og fyrr segir verður ákvæðum 1. og 2. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988 að jafnaði aðeins beitt til að bregðast við hættuástandi sem upp kemur í fangelsi, m.a. þegar yfirvofandi hætta steðjar að lífi og heilbrigði fanga, sbr. 1. mgr. greinarinnar. Hlýtur tímalengd einangrunar á þessum grundvelli eðli máls samkvæmt að miðast við það hvenær hættuástandinu lýkur, sbr. einnig sjónarmið sem leiða af meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga. Ég tel að beiting einangrunar á þessum grundvelli hafi í för með sér þá skyldu fyrir stjórnvöld að fylgjast með ástandi fanga í því skyni að meta reglulega hvort ofangreint skilyrði 30. gr. sé ennþá fyrir hendi. Sé það mat fangelsisyfirvalda að andlegt ástand fanga sé þannig að lífi hans eða heilbrigði sé „yfirvofandi hætta“ búin sökum þess að hann sé líklegur til að valda sjálfum sér mein tel ég með hliðsjón af eðli heimildar 30. gr. laga nr. 48/1988 nauðsynlegt að fangelsisyfirvöld marki við upphaf einangrunar, að höfðu samráði við heilbrigðisstarfsmann, hvernig haga eigi eftirliti og aðhlynningu fangans á einangrunartíma og sjái til þess að heilbrigðisstarfsmaður með viðeigandi menntun og þekkingu fylgist með ástandi fangans svo unnt sé að meta reglulega hvort ástæða sé til að aflétta einangruninni. Í samræmi við þetta tel ég því að það samrýmist almennt ekki þeim sjónarmiðum sem liggja að baki ákvæðum 30. gr. laga nr. 48/1988 að fangelsisyfirvöld ákvarði tiltekna tímalengd einangrunarvistar fanga á grundvelli ákvæðanna nema þá sem hámarkslengd án þess að þess sé gætt að kanna með reglulegu millibili hvort ástand fangans hafi breyst þannig að ástæða sé til að aflétta einangruninni. Leiðir þessi ályktun einnig af þeim sjónarmiðum sem búa að baki meðalhófsreglu stjórnsýsluréttar, sbr. einnig 12. gr. stjórnsýslulaga.

Hér að framan var vikið að reglum fangelsismálastofnunar og landlæknisembættisins um aðgerðir starfsmanna vegna sjálfsvígshættu fanga o.fl. og var efni reglnanna lýst að hluta. Til viðbótar skal þess getið að samkvæmt 3. tölul. 2. gr. reglnanna skal skrá nákvæmlega í dagbækur eða á sérstök eyðublöð allar aðgerðir vegna sjálfsvígshættu fanga eða sjálfssköðunar hans. Í 2. mgr. 3. gr. reglnanna segir að forstöðumaður skuli gera lækni eða öðrum heilbrigðisstarfsmanni viðvart um hugsanlega sjálfsvígshættu svo fljótt sem auðið er, en með heilbrigðisstarfsmanni er átt við lækni, hjúkrunarfræðing eða sálfræðing. Þá segir að í öllum tilvikum skuli jafnframt gera lækni viðvart hafi það ekki þegar verið gert. Samkvæmt 3. mgr. sömu greinar skal heilbrigðisstarfsmaður meta sjálfsvígshættu fangans og gera tillögur skv. 4. gr. til forstöðumanns um ráðstafanir og var lýsing á því sem nefnt er helstu ráðstafanir í ákvæðinu tekin upp orðrétt í kafla IV.3 hér að framan. Í lok 4. gr. reglnanna segir að forstöðumaður skuli ávallt hafa samráð við heilbrigðisstarfsmann hyggist hann aflétta þeim ráðstöfunum sem ákveðnar hafa verið vegna sjálfsvígshættu. Í 1. mgr. 5. gr. reglnanna segir að fanga í sjálfsvígshættu eigi ekki að einangra, nema unnt sé að fylgjast stöðugt með honum, en að öðrum kosti beri að vista hann með öðrum föngum en undir reglulegu eftirliti. Samkvæmt 8. gr. reglnanna skal heilbrigðisstarfsmaður sjá um að tilkynna nánasta aðstandanda ef fangi er talinn í sjálfsvígshættu og samkvæmt 10. gr. skal forstöðumaður ávallt senda fangelsismálastofnun skýrslu um ráðstafanir samkvæmt reglum eigi síðar en næsta dag eftir að þeim hefur verið beitt.

Í bréfi mínu til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 8. nóvember 2004, rakti ég að samkvæmt gögnum málsins hefði enginn læknir rætt við A á meðan á einangrunarvist hans stóð. Í ljósi þess óskaði ég eftir því að ráðuneytið lýsti viðhorfi sínu til þess hvort fangelsisyfirvöldum hefði borið að sjá til þess að geðlæknir, eða eftir atvikum almennur læknir, fylgdist með heilbrigðisástandi A á meðan á einangrun hans stóð með hliðsjón af því að ákvörðun um að einangra hann byggðist a.m.k. öðrum þræði á því mati fangelsisyfirvalda að ástand hans fæli í sér „yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans [væri] búin“, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga nr. 48/1988. Þá óskaði ég jafnframt eftir upplýsingum um hvaða sjónarmið hefðu legið til grundvallar mati á því hve langur einangrunartími A skyldi vera.

Efni svarbréfs dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 2. desember 2004, er rakið í kafla III hér að framan. Varðandi fyrirspurn mína um lengd einangrunarvistar A er vísað til umsagnar forstöðumanns fangelsisins þar sem fram kemur að höfð hafi verið til hliðsjónar m.a. önnur dæmi um ákvarðanir í svipuðum tilvikum en þó er tekið fram að farið hafi verið vægar í sakirnar heldur en í svipuðum málum og tillit tekið til þess að skv. mati læknis sé A m.a. „illa farinn, persónuleikatruflaður og verulega dómgreindarskertur“. Ráðuneytið bendir á að á einangrunardeild fangelsisins séu kjöraðstæður fyrir fangelsisyfirvöld til að fylgjast með fanga og heilsufari hans í þeim tilgangi að meta hvort hann þurfi aðstoð læknis. Þá segir svo í bréfi ráðuneytisins:

„Þar sem um er að ræða mat sem leggja verður á aðstæður hverju sinni er ekki hægt að fullyrða hvort fangelsisyfirvöldum hafi borið að sjá til þess að geðlæknir eða almennur læknir fylgdist með heilbrigðisástandi [A] í einangrun hans dagana 27. til og með 30. ágúst sl. Hins vegar var það mat þeirra, á þeim tíma sem einangrunarvistun [A] stóð yfir, að ástand hans væri með þeim hætti að ekki væri þörf á að kalla til lækni.“

Í framhaldi af þessari niðurstöðu ráðuneytisins er í bréfi þess bent á að í frumvarpi til laga um fullnustu refsinga, sem nú er til meðferðar á Alþingi, sé í 60. gr. lagt til að fangelsisyfirvöldum verði gert skylt að kalla til lækni til þess að skoða fanga þegar einangrun er beitt. Jafnframt sé gert ráð fyrir að læknir skoði fanga í einangrun daglega ef unnt er.

Með bréfi mínu til ráðuneytisins, dags. 31. desember 2004, óskaði ég m.a. eftir því að mér yrðu send gögn varðandi tilhögun eftirlits fangavarða með A þann tíma sem hann sætti einangrun. Meðal þeirra gagna sem mér bárust af þessu tilefni er bréf forstöðumanns fangelsisins, dags. 18. janúar 2005. Í bréfinu er um tilhögun eftirlits og skráningar um aðgerðir vegna eftirlits með A á umræddu tímabili vísað til yfirlits deildarstjóra. Í yfirlitinu kemur fram að þeirri verklagsreglu sé beitt á gæsluvarðhalds- og öryggisdeild Litla-Hrauns að allir þeir sem þar séu vistaðir séu undir eftirliti en einungis sé bókað í dagbók um eftirlitsferðir ef fyrir liggi beiðni frá forstöðumanni, sálfræðingi eða geðlækni um reglubundið eftirlit á 5, 10, 15 eða 30 mínútna fresti. Ljóst er af ljósritum úr dagbók húss 1 fyrir dagana 27.—30. ágúst 2004 að ekki hafa verið bókaðar neinar eftirlitsferðir vegna A meðan á einangrunarvistun hans stóð. Af því verður dregin sú ályktun að ekki hafi legið fyrir beiðni um reglubundið eftirlit fangavarða með A en ekki er gerð nánari grein fyrir því hvernig eftirliti með honum var í raun háttað á umræddu tímabili. Af ljósritum dagbókarinnar er jafnframt ljóst að enginn heilbrigðisstarfsmaður fylgdist með ástandi A frá því hann var færður til einangrunarvistar í húsi 1 kl. 14.45 hinn 27. ágúst þar til Z, sálfræðingur fangelsisins, ræddi við hann 30. ágúst, daginn sem hann var leystur úr einangrun. Þá liggja ekki fyrir upplýsingar um að þrátt fyrir að rætt hafi verið við sálfræðinginn Z áður en ákvörðun var tekin um að einangra A hafi lækni verið gert viðvart eins og gera skal í öllum tilvikum þegar talið er að fangi sé í sjálfsvígshættu, sbr. niðurlagsákvæði 2. mgr. 3. gr. áðurnefndra reglna fangelsismálastofnunar og landlæknisembættisins.

Ljóst er að ákvörðun forstöðumanns fangelsisins á Litla-Hrauni frá 27. ágúst 2004 um að A skyldi vistaður í einangrun í 78 klukkustundir byggðist m.a. á því mati fangelsisyfirvalda að „ástand hans fæli í sér yfirvofandi hættu sem lífi eða heilbrigði hans [væri] búin“. Til þess að slík ákvörðun fullnægi þeim kröfum sem hvíla á stjórnvöldum um að gæta að heilsufari fanga og haga afplánun þannig að gætt sé að líkamlegri og andlegri velferð þeirra tel ég nauðsynlegt að í ákvörðun um einangrun af slíku tilefni eða að lágmarki við framkvæmd hennar sé mælt fyrir um eftirlit með fanganum og endurmat ástands hans á þeim tíma sem einangruninni er ætlað að standa. Að virtu öllu því sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að á þetta hafi skort af hálfu fangelsisyfirvalda á Litla-Hrauni í þessu máli. Þær reglur sem fangelsismálastofnun og landlæknisembættið hafa sett um aðgerðir starfsmanna fangelsa vegna sjálfsvígshættu fanga o. fl. eru settar til að tryggja slíkan framgang mála þegar ætla má að fangi sé í sjálfsvígshættu. Ég minni líka á að samhliða þeim kröfum sem leiða beint af skyldum um að gæta að heilsufari fanga þurfa þær ákvarðanir sem fangelsisyfirvöld taka á grundvelli 30. gr. laga nr. 48/1988 að samrýmast meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga. Þegar litið er til þeirra annmarka sem voru á undirbúningi ákvörðunar forstöðumannsins um mat á því hvort skilyrðum 30. gr. laga nr. 48/1988 væri fullnægt og þess að tímalengd einangrunar A var fyrirfram fastákveðin í rúma þrjá sólarhringa og án fyrirmæla um sérstakt eftirlit eða aðhlynningu tel ég að á hafi skort að meðalhófsreglu stjórnsýslulaga hafi verið fylgt í þessu máli.

Ég tel að síðustu ástæðu til að leggja áherslu á að ákvörðun fangelsisyfirvalda um einangrun fanga til að bregðast við sjálfsvígshættu og heitingum í garð starfsmanna fangelsisins á grundvelli öryggisástæðna 30. gr. laga nr. 48/1988 verður ekki undirbúin og framkvæmd með sama hætti og einangrun sem beitt er í tilefni af agabroti fanga.

5.

Hér að framan hef ég komist að þeirri niðurstöðu að ákveðnir annmarkar hafi verið á undirbúningi, efni og framkvæmd ákvörðunar um einangrun fangans A dagana 27. til 30. ágúst 2004. Sú einangrun sem A sætti var af hálfu fangelsisyfirvalda byggð á því að þörf væri á að bregðast þannig við af öryggisástæðum meðal annars með tilliti til sjálfsvígshættu fangans sjálfs.

Samkvæmt b-lið 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, getur umboðsmaður Alþingis látið í ljós álit sitt á því hvort athöfn stjórnvalds brjóti í bága við lög eða hvort annars hafi verið brotið gegn vönduðum stjórnsýsluháttum. Sæti athafnir stjórnvalda aðfinnslum eða gagnrýni umboðsmanns getur hann beint tilmælum til stjórnvalds um úrbætur. Ég minni á þetta til að leggja áherslu á að það eitt að komist sé að þeirri niðurstöðu að annmarki hafi verið á ákvörðun eða athöfn stjórnvalds þarf ekki í öllum tilvikum að leiða til þess að ákvörðun verði ógildanleg eða annmarkinn leiði til bótaskyldu af hálfu stjórnvalda gagnvart aðila máls. Eins og atvikum er háttað í þessu máli tel ég að það verði að vera hlutverk dómstóla að taka afstöðu til þess hvort og þá hvaða áhrif umræddir annmarkar eigi að hafa í tilviki A. Athugun mín á þessu máli gefur hins vegar tilefni til þess að ég beini þeim tilmælum til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins að það geri viðhlítandi ráðstafanir til að koma málsmeðferð og undirbúningi ákvarðana af þessu tagi hjá fangelsisyfirvöldum í það horf að samrýmist þeim sjónarmiðum sem fram koma í þessu áliti.

V. Niðurstaða.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að rannsókn fangelsisyfirvalda á atvikum í máli A, áður en ákvörðun var tekin um að vista hann í einangrun í 78 klukkustundir dagana 27. til og með 30. ágúst 2004, meðal annars vegna sjálfsvígshættu fangans, hafi ekki fullnægt þeim kröfum sem leiða af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, eins og lagaskilyrði fyrir því úrræði eru mörkuð í 30. gr. laga nr. 48/1988, um fangelsi og fangavist. Þá er það niðurstaða mín að á það hafi skort að af hálfu fangelsisyfirvalda væri mælt fyrir um eftirlit með A á meðan á einangruninni stóð og að fram færi endurmat ástands hans á þeim tíma sem einangruninni var ætlað að standa. Þegar litið er til þeirra annmarka sem voru á undirbúningi ákvörðunarinnar um einangrun hvað varðar mat á því hvort skilyrðum 30. gr. laga nr. 48/1988 væri fullnægt, og þess að tímalengd einangrunarinnar var fyrirfram fastákveðin í rúma þrjá sólarhringa og án fyrirmæla um sérstakt eftirlit eða aðhlynningu, er það einnig niðurstaða mín að á hafi skort að meðalhófsreglu stjórnsýslulaga hafi verið fylgt í þessu máli.

Ég beini þeim tilmælum til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins að það geri viðhlítandi ráðstafanir til að koma málsmeðferð og undirbúningi ákvarðana af því tagi sem fjallað er um hér að framan hjá fangelsisyfirvöldum í það horf að samrýmist þeim sjónarmiðum sem fram koma í þessu áliti.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Í bréfi til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 2. febrúar 2006, óskaði ég eftir upplýsingum um hvort ráðuneytið hefði gripið til einhverra tiltekinna ráðstafana í tilefni af áliti mínu og þá í hverju þær hafi falist. Mér barst svar dóms- og kirkjumálaráðuneytisins 27. sama mánaðar. Kom þar fram að ráðuneytið hefði beint þeim tilmælum til forstöðumanns fangelsisins að Litla-Hrauni að viðhlítandi ráðstafanir yrðu gerðar varðandi málsmeðferð og undirbúning þeirra ákvarðana sem fjallað væri um í álitinu í þá veru að samrýmdist þeim sjónarmiðum sem þar kæmu fram. Var mér jafnframt sent afrit af bréfi ráðuneytisins til forstöðumannsins, dags. 14. desember 2005.