A kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn hennar um örorkulífeyri þar sem hún hefði ekki náð tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli.
Umboðsmaður benti á að mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, feli í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Þegar stjórnvöld taki slíkar ákvarðanir hafi þau ákveðið svigrúm að gættum skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins auk þeirra sérlaga sem gildi um viðkomandi málaflokk.
Umboðsmaður taldi ekki unnt að fullyrða að örorkumatið hefði brotið í bága við lög og reglur sem um það gilda eða að þær ályktanir sem úrskurðarnefndin dró af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu hafi verið bersýnilega óforsvaranlegar. Taldi umboðsmaður því ekki forsendur til að gera athugasemdir við niðurstöðu nefndarinnar í máli A.
Umboðsmaður lauk málinu með bréfi 21. ágúst 2026.
Um kvörtunina
Vísað er til kvörtunar þinnar 1. apríl 2025 yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 26. mars 2025 í máli nr. [...]. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 14. janúar sama ár um að synja þér um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að þú hefðir ekki náð tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli sem lagður er til grundvallar matinu.
Með bréfi 9. október 2025 óskaði umboðsmaður eftir því að úrskurðarnefndin afhenti gögn málsins og veitti tilteknar upplýsingar og skýringar. Svör nefndarinnar bárust 12. nóvember sama ár og voru þau kynnt þér til athugasemda sem bárust degi síðar.
Lög um almannatryggingar
Á þeim tíma sem Tryggingastofnun tók ákvörðun í tilefni af umsókn þinni um örorkulífeyri, var fjallað um greiðslur vegna örorku í IV. kafla laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laganna öðluðust þeir rétt til örorkulífeyris sem voru metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 1. málslið 2. mgr. 25. gr. laganna kom fram að Tryggingastofnun mæti örorku þeirra sem sóttu um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. einnig 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999, um örorkumat.
Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hefur borist Tryggingastofnun sendir stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla. Í örorkustaðlinum, sem er fylgiskjal með reglugerðinni, eru skilgreind viðmið fyrir ýmsa líkamlega og andlega færniþætti og skulu stig gefin í samræmi við viðmiðin. Til að umsækjandi teljist að minnsta kosti 75% öryrki þarf samanlagt 15 stig fyrir þætti er lúta að líkamlegri færni eða 10 stig fyrir þætti er lúta að andlegri færni, eða 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.
Athugun umboðsmanns
Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort umsækjandi eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við það mat ber þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.
Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns við þessar aðstæður fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur samkvæmt lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða marki umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega.
Fyrir liggur að synjun Tryggingastofnunar á umsókn þinni um örorkulífeyri byggðist á því að líkamleg færniskerðing þín væri metin til níu stiga og andleg færniskerðing til þriggja stiga, sem nægði ekki til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris um að minnsta kosti 75% örorku. Aftur á móti varst þú talin uppfylla skilyrði fyrir greiðslu örorkustyrks samkvæmt þágildandi 27. gr. laga nr. 100/2007. Í gögnum kemur fram að við matið hafi Tryggingastofnun stuðst við upplýsingar í umsókn og svör þín við spurningarlista vegna færniskerðingar 17. september 2024, starfsgetumat félagsráðgjafa á endurhæfingadeild X 20. sama mánaðar, vottorð læknis á endurhæfingardeild 13. sama mánaðar og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 26. nóvember sama ár.
Í kjölfar þess að Tryggingastofnun barst 3. janúar 2025 vottorð heimilislæknis þíns, dags. 18. desember 2024, tók stofnunin nýja ákvörðun 14. janúar 2025. Niðurstaða stofnunarinnar var sú að framlagt læknisvottorð breytti ekki fyrra örorkumati sem stæði því óbreytt.
Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 21. nóvember 2025 var ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja umsókn þinni um örorkulífeyri staðfest. Í úrskurðinum er fjallað um læknisfræðileg gögn málsins, svör þín við spurningarlista vegna færniskerðingar og skýrslu skoðunarlæknis. Kemur fram að nefndin hafi yfirfarið mat á örorku þinni og lagt sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn, þar sem litið sé til þess hvort gögn komi frá hlutlausum aðila og séu vel rökstudd. Jafnframt sé litið til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Að mati nefndarinnar væri skýrsla skoðunarlæknis, þar sem líkamleg færniskerðing þín væri metin til níu stiga og andleg færniskerðing til þriggja stiga, í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn. Þá væru ekki uppfyllt skilyrði til að beita þeirri undantekningarreglu sem mælt sé fyrir um í 4. gr. reglugerðar 379/1999 þannig að örorka sé metin utan örorkustaðals.
Af forsendum úrskurðarins er ljóst að niðurstaða nefndarinnar byggði fyrst og fremst á mati á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns sem er læknir. Í svörum til mín 12. nóvember sl. hefur nefndin nánar skýrt hvernig hún lagði mat á gögn í málinu. Kemur þar fram að það hafi verið mat nefndarinnar að ekki hafi verið slíkt misræmi milli skoðunarskýrslu og annarra gagna málsins er benti til þess að skoðunarlæknir hefði vanmetið færniskerðingu þína samkvæmt örorkustaðlinum.
Að framangreindu virtu og gögnum málsins að öðru leyti tel ég ekki unnt að fullyrða að örorkumatið hafi brotið í bága við lög og reglur sem um örorkumat gilda eða að þær ályktanir sem úrskurðarnefnd velferðarmála dró af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu bersýnilega óforsvaranlegar. Því tel ég ekki forsendur til að gera athugasemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar. Í því samhengi árétta ég þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda.
Niðurstaða
Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með athugun minni á kvörtuninni, sbr. a-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.