Álit

I. Kvörtun.

Hinn 13. júní 2005 leitaði til mín D, héraðsdómslögmaður, fyrir hönd A, B og C, yfirlækna sérgreina á Landspítala-háskólasjúkrahúsi, og bar fyrir þeirra hönd fram kvörtun yfir skipuriti sjúkrahússins og starfslýsingum sviðsstjóra lækninga á sjúkrahúsinu. Í kvörtuninni voru gerðar athugasemdir við að staða sviðsstjóra, verksvið þeirra og ábyrgð, eins og þessi atriði eru skilgreind í skipuritinu og í starfslýsingunum, stangist á við lögbundið verksvið yfirlækna sérgreina á spítalanum, sbr. einkum 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu. Verksvið yfirlækna takmarkist ekki að lögum við lækningar í þröngri merkingu heldur sé þeim með lögunum einnig ætlað að koma að rekstri og fjármálum þeirrar starfseiningar sem þeir eru yfirlæknar við. Lúta athugasemdir að því að breytingar hafi að þessu leyti verið gerðar á störfum og verksviði yfirlæknanna sem ekki séu samrýmanlegar lögum. Þá var jafnframt óskað eftir því að ég tæki til sérstakrar athugunar málsmeðferð yfirstjórnar sjúkrahússins og heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins á fyrrnefndum atriðum, í tilefni af erindum umræddra yfirlækna sjúkrahússins. Einnig voru í kvörtuninni gerðar athugasemdir við að ráðið hefði verið í stöður sviðsstjóra án þess að þær hefðu verið auglýstar lausar til umsóknar og án þess hæfnismats sem krafist væri að yfirlæknar hefðu staðist lögum samkvæmt.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 6. febrúar 2007.

II. Málavextir.

Af gögnum málsins verður ráðið að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hafi í kjölfar áætlana um sameiningu sjúkrahúsanna í Reykjavík falið stjórnarnefnd og forstjóra sjúkrahúsanna að vinna að nýju skipuriti fyrir sjúkrahúsin, sbr. bréf, dags. 13. janúar 2000. Kemur þar fram að markmiðið með sameiningunni hafi verið að einfalda stjórnkerfið og koma á hagkvæmri skiptingu í rekstrareiningar. Var óskað eftir því að tillögur þar að lútandi lægju fyrir eigi síðar en 18. febrúar 2000. Greinargerð stjórnarnefndar til heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra með skipuriti sem bar yfirskriftina „Nýtt háskólasjúkrahús“ er dags. 18. febrúar 2000.

Með reglugerð nr. 127/2000, um sameiningu heilbrigðisstofnana, sem gefin var út 2. mars 2000 og birt degi síðar, var tilkynnt að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefði ákveðið að sameina Ríkisspítala og Sjúkrahús Reykjavíkur undir nafninu Landspítali-háskólasjúkrahús, sbr. 1. gr. hennar. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar skyldi stjórnarnefnd ríkisspítala sem skipuð væri samkvæmt 1. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, vera stjórn hins sameinaða sjúkrahúss. Í 3. gr. reglugerðarinnar var tekið fram að hún væri sett með stoð í 2. málsl. 2. mgr. 24. gr. laga nr. 97/1990. Þá staðfesti heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra með vísan til 7. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990 skipurit Landspítala, háskólasjúkrahúss, 6. mars 2000, sbr. bréf ráðuneytisins til formanns stjórnarnefndar Landspítala, háskólasjúkrahúss, dags. sama dag.

Í bréfi til heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, dags. 14. desember 2004, greindi A, yfirlæknir, frá því að hann hefði talið og fært fyrir því rök að stjórn Landspítala–háskólasjúkrahúss bryti á honum réttindi og svipti hann ábyrgð með hinu nýja skipuriti og starfslýsingu sviðsstjóra sem skaraðist við starf hans. Tók hann fram að hann hefði lagt fram lögfræðiálit tveggja lögmanna af því tilefni á fundi með forstjóra spítalans, lækningaforstjóra, yfirlögfræðingi spítalans, þáverandi formanni læknaráðs spítalans og öðrum þessara lögmanna. Hefðu honum hvorki borist svör við álitinu né hefði skipulagi spítalans eða starfslýsingu sviðsstjóra verið breytt í samræmi við lög. Óskaði hann því eftir að lögfræðingar ráðuneytisins fjölluðu um álitsgerðina og tækju afstöðu til hennar.

Í framhaldinu sendu tólf yfirlæknar á Landspítala–háskólasjúkrahúsi, meðal annars þeir A, B og C, bréf til heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra, dags. 18. febrúar 2005, sem bar yfirskriftina „Alvarlegur stjórnunarvandi á LSH“. Í bréfinu gerðu yfirlæknarnir athugasemdir við stjórnkerfi spítalans, sérstaklega er laut að sviðsstjórum, auk þess að halda því fram að stjórnkerfið samræmdist hvorki lögum um heilbrigðisþjónustu né starfsmannalögum. Beindust athugasemdirnar einkum að starfi og hlutverki sviðsstjóra en í bréfinu var því haldið fram að með starfi sviðsstjóra væri verið að ýta undir misvægi milli sérdeilda, rangar ákvarðanatökur auk þess að valda verulegum kostnaðarauka þar sem það drægi úr skilvirkni vegna miðstýringar og óþarfrar fjölgunar stjórnenda. Í lok bréfsins voru lagðar til breytingar á stjórnkerfi spítalans í fimm liðum sem meðal annars lutu að stjórnunarlegri ábyrgð yfirlækna jafnt sem faglegri og fjárhagslegri ábyrgð á þróun og rekstri deilda.

Svarbréf ráðherra til A er dags. 30. mars 2005. Í bréfinu var tekið fram að ráðuneytið hefði 6. mars 2000 staðfest skipurit það sem fjallað væri um í álitsgerð lögmannanna og því tekið afstöðu til lögmætis þess. Væri skipuritið því í fullu samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu. Lýsing á hlutverki sviðsstjóra í greinargerð með skipuriti og starfslýsing sviðsstjóra lækninga frá 1. október 2000 væri einnig í samræmi við þau lög. Þá segir í bréfinu að svo miklu leyti sem skoðanir séu skiptar á því hvað sé heppileg verkaskipting sviðsstjóra og yfirlækna telji ráðuneytið eðlilegt að þau mál séu leidd til lykta innan spítalans og hvetur málsaðila til að vinna að því.

Auk þessa sendi ráðherra sérstakt svarbréf til yfirlæknanna tólf, dags. 2. maí 2005. Í því bréfi var meðal annars vísað til framangreinds svarbréfs ráðuneytisins til A frá 30. mars 2005 varðandi lögmæti skipuritsins og verkaskiptingu sviðsstjóra og yfirlækna. Þá var tillögum læknanna um breytingar á stjórnkerfi spítalans svarað og meðal annars vísað til þess að í hjálögðu bréfi forstjóra spítalans til ráðuneytisins komi fram, að unnið sé að aukinni dreifstýringu á hinni fjárhagslegu ábyrgð og ætlunin sé að yfirlæknar beri rekstrarábyrgð eftir því sem aðstæður leyfi.

Kvörtun yfirlæknanna barst mér eins og áður sagði 13. júní 2005.

III. Athugun umboðsmanns Alþingis.

Með bréfi til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 5. september 2005, óskaði ég eftir því að ráðuneytið léti mér í té upplýsingar um hvort skipurit Landspítala-háskólasjúkrahúss hefði leitt til breytinga á skiptingu læknisþjónustunnar í sérdeildir eða sérgreinar, en í 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 er gert ráð fyrir því að sérdeildir séu á svæðis- og deildasjúkrahúsum. Væri læknisþjónustunni áfram skipt í sérdeildir, óskaði ég eftir upplýsingum um stöðu sviðsstjóra gagnvart yfirlæknum sérdeilda og hvort skilja bæri umrætt skipulag svo að sviðsstjórar lækninga séu næstu yfirmenn yfirlækna sérgreina þannig að þeir fyrrnefndu geti m.a. gefið þeim síðarnefndu fyrirmæli um framkvæmd lækninga á viðkomandi sérdeild. Í því sambandi óskaði ég eftir því að mér yrðu látin í té núgildandi erindisbréf yfirlækna sérdeilda, ef þau lægju fyrir, og að upplýst yrði hvort þær breytingar sem hið nýja skipurit hafði í för með sér hefðu leitt til breytinga á starfslýsingum þeirra. Þá óskaði ég eftir upplýsingum um hvaða starfsmenn spítalans hefðu borið ábyrgð á þeim viðfangsefnum sem sviðsstjórum er falið að annast samkvæmt starfslýsingunni áður en hinar umdeildu breytingar komu til framkvæmda. Benti ég á að samkvæmt starfslýsingu sviðsstjóra lækninga virtist þeim falið að fara með yfirstjórn lækninga og bera ábyrgð á rekstri og fjármálum á viðkomandi sviði eins og þar væri nánar lýst.

Loks vakti ég athygli á því að í 1. og 2. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, kæmi fram að á hverju sjúkrahúsi skyldi starfa yfirlæknir eða lækningaforstjóri sem ætti sæti í framkvæmdastjórn þess. Ekki væri þar vikið nánar að verkefnum hans, þ. á m. hver staða hans eigi að vera gagnvart yfirlæknum sérdeilda, nema ákvæði 6. mgr. 29. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, ætti við. Óskaði ég eftir að fá afhent erindisbréf um starf lækningaforstjóra Landspítala-háskólasjúkrahúss ef slíkt erindisbréf lægi fyrir. Jafnframt óskaði ég eftir að ráðuneytið gerði mér grein fyrir afstöðu sinni til þess hver væru verkefni og valdheimildir lækningaforstjóra (framkvæmdastjóra lækninga) Landspítala-háskólasjúkrahúss að því er lyti að ábyrgð á samræmingu og framkvæmd læknisþjónustu á einstökum sérdeildum innan spítalans og þá gagnvart yfirlækni deildarinnar, þ.m.t. um boðvald yfir yfirlækni um framkvæmd einstakra læknisaðgerða innan deildarinnar sem og að læknisþjónusta deildarinnar sé í samræmi við lög, stefnu, markmið og hugmyndafræði lækninga á hverjum tíma. Ef hið umdeilda skipurit hefði leitt til breytinga á starfi lækningaforstjóra óskaði ég að upplýst yrði í hverju þær hefðu falist. Í tengslum við þetta atriði óskaði ég eftir upplýsingum um hvort byggt hefði verið á því, þegar ákveðið var að fela sviðsstjórum lækninga yfirstjórn yfir framkvæmd lækninga á viðkomandi sviði, að um væri að ræða framsal á verkefnum sem áður lágu hjá lækningaforstjóra.

Í upphafi svarbréfs ráðuneytisins sem mér barst 2. desember 2005 kveðst það vilja leggja áherslu á að með nýjum lögum um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins nr. 70/1996 (starfsmannalaga) hafi orðið verulegar breytingar á stöðu forstöðumanna ríkisstofnana í þá átt að sjálfstæði þeirra og ábyrgð hafi aukin svo og möguleikar til að taka ákvarðanir um stjórnun og starfsmannahald.

Vísað er til þess að í frumvarpi til starfsmannalaga, nr. 70/1996, sé lýst hverjum markmiðum sé ætlað á ná með lagasetningunni, sem m.a. hafi verið að auka ábyrgð og sjálfstæði forstöðumanna ríkisstofnana og möguleika þeirra til að taka ákvarðanir um stjórnun og starfsmannahald. Í samræmi við þetta markmið sé gert ráð fyrir því sem meginreglu í 5. gr. starfsmannalaganna að ráðherra skipi forstöðumann stofnunar en forstöðumaður alla aðra starfsmenn.

Forstöðumaður stofnunar ráði þannig alla aðra starfsmenn stofnunarinnar og ákveði starfssvið þeirra og ábyrgð í erindisbréfi og með þeim hætti ákveði forstöðumaðurinn stjórnskipulag stofnunarinnar. Forstjóri LSH beri því samkvæmt starfsmannalögunum og lögum um heilbrigðisþjónustu ábyrgð á rekstri og þjónustu sjúkrahússins og ákveði starfssvið starfsmanna þess að svo miklu leyti sem það sé ekki ákveðið í lögum um heilbrigðisþjónustu. Þá eru í bréfinu rakin ákvæði um ábyrgð forstöðumanna ríkisstofnana eins og þau koma fram í 38. gr. starfsmannalaganna og ákvæði 2. og 8. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 um framkvæmdastjóra á sjúkrahúsum og verkefni hans. Tekið er fram að samkvæmt niðurlagsákvæði 1. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990 stjórni forstjóri stjórnar LSH daglegum rekstri spítalans í umboði stjórnarnefndar og ráðuneytis.

Síðan segir í bréfinu:

„Í kvörtun yfirlæknanna til umboðsmanns er starfssviði framkvæmdastjóra/forstjóra lýst, með vísan til 8. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og dregin sú ályktun að hann beri einungis ábyrgð á rekstri. Með setningu starfsmannalaganna var ábyrgð forstöðumanna nánar skilgreind eins og að framan greinir og ljóst samkvæmt þeim að forstjóri ber bæði ábyrgð á rekstri og þjónustu sjúkrahússins, enda verður ekki séð að sú túlkun fari í bága við ákvæði laga um heilbrigðisþjónustu. Einnig má benda að í slíkum breytingum á lögum um heilbrigðisþjónustu er gert ráð fyrir að framkvæmdastjóri taki ákvarðanir bæði um þjónustu og rekstur, sbr. ákvæði 3. málsl. 2. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, en þar er gert ráð fyrir að framkvæmdastjóri taki ákvarðanir um þjónustu og rekstur að höfðu samráði við framkvæmdastjórn og ber framkvæmdastjóri þá að sjálfsögðu ábyrgð á þeim ákvörðunum. Það er því ljóst að framkvæmdastjóri/forstjóri ber bæði ábyrgð á rekstri og þjónustu stofnunarinnar gagnvart ráðherra.“

Þá er í bréfinu rakið hvernig háttað var ákvæðum laga um yfirlækna og yfirhjúkrunarkonur frá því að lög nr. 56/1973 voru sett þar til lög nr. 97/1990 tóku gildi. Í bréfinu segir eftirfarandi um stjórnskipulag LSH:

„Fjallað er um stjórnskipulag LSH í 7. mgr. 30. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og segir þar í 4. málsl. „Ráðherra staðfestir stjórnskipulag Landspítala – háskólasjúkrahúss að fengnum tillögum stjórnarnefndar og forstjóra.“ Þetta ákvæði kom inn í lögin með l. 83/1997. Í athugasemdum með frumvarpi sem varð að þeim lögum sagði svo um þetta: „ Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur staðfest sérstakt stjórnskipulag ríkisspítala. Með vísan til þeirra starfsmanna, sem lagt er til að ráðherra skipi samkvæmt a-lið þykir rétt að lögin geri ráð fyrir að slíkt stjórnskipulag sé fyrir hendi. Í d-lið er því lagt til að tekið sé upp ákvæði um það og hvernig að setningu þess skuli staðið.“

Samkvæmt því stjórnskipulagi sem var í gildi við setningu [laga] nr. 83/1997, og vísað er til í framangreindum athugasemdum, var gert ráð fyrir sviðsstjórum, en þeir höfðu þá gegnt stjórnunarstöðum á sjúkrahúsinu allt frá árinu 1985, sjá fskj. 1 og 2. Í lögskýringargögnum koma ekki fram neinar vísbendingar um að það hafi verið afstaða löggjafans þá að umrætt skipurit stangaðist á við lög og að gera þyrfti á því róttækar breytingar á þann veg að taka út stjórnunarlög milli framkvæmdastjóra lækninga og yfirlækna. Getur ráðuneytið því engan veginn fallist á að túlka beri framangreint ákvæði um stjórnskipulag svo að það takmarkist við framkvæmdastjórn svo sem ráðið verður af kvörtun yfirlæknanna enda á það enga stoð í lögunum eða lögskýringargögnum.

Núgildandi skipurit LSH er birt í ársskýrslu spítalans fyrir árið 2004 sem fylgir bréfi þessu.“

Í bréfinu segir um starfslýsingu sviðsstjóra og lögbundið hlutverk yfirlækna, að sviðsstjórar hafi gegnt stjórnunarstörfum á Ríkisspítölum allt frá árinu 1985 og á Sjúkrahúsi Reykjavíkur (áður Borgarspítala) hefðu forstöðulæknar gegnt hliðstæðum stjórnunarstörfum frá árinu 1994. Segir síðan orðrétt í bréfinu:

„Þær breytingar sem urðu á skipuriti og starfslýsingum við sameiningu sjúkrahúsanna á árinu 2000 voru fyrst og fremst nauðsynlegar breytingar vegna sameiningar spítalanna. Þær leiddu óhjákvæmilega til þess að stjórnendum fækkaði, þegar svið eða deildir sem starfað höfðu á báðum sjúkrahúsunum voru sameinaðar. Hins vegar varð engin eðlisbreyting á starfi sviðsstjóra eða yfirlækna við gerð nýs skipurits eða starfslýsinga, eins og sést þegar borin eru saman skipurit og starfslýsingar sjúkrahúsanna fyrir og eftir sameiningu, sjá m.a. fskj. 2 og fskj. 5. Í kvörtuninni segir að „í grófum dráttum“ beri sviðsstjórar lækninga faglega ábyrgð á framkvæmd læknisþjónustu auk ábyrgðar á rekstri og fjármálum og dregin er sú ályktun að ábyrgðarsvið sviðsstjóra skarist óeðlilega við lögbundið ábyrgðarsvið yfirlækna. Þetta er ekki sá skilningur sem hefur verið lagður í þessa starfslýsingu sviðsstjóra lækninga af yfirstjórn LSH og hefur ráðuneytið verið á sama máli hvað það varðar. Þegar um er að ræða svo fjölþætta starfsemi sem er á LSH er erfitt að komast hjá því að einhver skörun verði á ábyrgð hinna fjölmörgu aðila er koma að þjónustunni við sjúklinga. Þannig hlýtur ábyrgð á þjónustu alltaf að skarast að einhverju leyti milli stjórnunarlaga og ekki síður á milli starfsstétta. Oft er t.d. vandkvæðum bundið að aðgreina læknisþjónustu frá annarri þjónustu sem sjúklingurinn fær á stofnuninni. Á það ekki síst við þjónustu hjúkrunarfræðinga en sú stétt ber sjálfstæða ábyrgð á störfum sínum innan sjúkrahússins. Eins og rakið hefur verið hér á undan ber forstjóri LSH ábyrgð á þjónustu sjúkrahússins gagnvart ráðherra. Það er því alls ekki óeðlilegt að ábyrgð sviðsstjóra, sem sækja stjórnunarheimildir sína[r] og ábyrgð á viðkomandi sviði sjúkrahússins til forstjóra og eftir atvikum til framkvæmdastjóra lækninga á grundvelli framsals, og yfirlækna skarist að hluta. Ráðuneytið leggur áherslu á að um ábyrgðarkeðju er að ræða. Þannig bera sérfræðingar á deild eða í sérgrein ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem þeir veita og eru ábyrgir gagnvart yfirlækni. Yfirlæknar bera aftur ábyrgð á skipulagningu og verkstjórn lækninga á sinni deild eða innan viðkomandi sérgreinar, auk þess að bera ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem þeir veita sjálfir. Þessa ábyrgð bera yfirlæknar gagnvart forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga sem og sviðsstjóra í umboði þeirra eftir því sem við getur átt.“

Í framhaldi bréfsins er rakin málsmeðferð spítalans og ráðuneytisins í tilefni af erindum yfirlækna á spítalanum vegna ofangreindra atriða, þ.e.a.s. þeirra sem áður voru rakin í bréfinu. Minnisblað um störf yfirlækna og lög um heilbrigðisþjónustu hafi verið afhent forstjóra LSH 21. febrúar 2001 og hafi minnisblaðið verið kynnt á fundi læknaráðs þann 23. s.m. Síðan hafi liðið þrjú ár og lítið af málinu heyrst, en á árinu 2004 hafi verið farið í nokkuð viðamikla endurskoðun á stjórnskipulagi LSH og sex manna nefnd skipuð til að undirbúa hugsanlegar breytingar. Nefndin hafi talað við fjölmarga lækna og kallað eftir skriflegum athugasemdum frá öllum starfsmönnum sem vildu tjá sig um málið. Að aflokinni umfjöllun framkvæmdastjórnar hafi tillögurnar verið sendar læknaráði til formlegrar umsagnar. Þá eru rakin bréfaskipti læknaráðs spítalans og heilbrigðisráðherra um stöðu ráðsins og samskipti þess og yfirstjórnar spítalans. Hinn 8. apríl 2005 hafi forstjóri LSH, formaður læknaráðs og formaður hjúkrunarráðs undirritað yfirlýsingu um vilja til þess að vinna markvisst að bættum samskiptum innan sjúkrahússins, en að þeim hafi verið ötullega unnið. Samskipti læknaráðs og yfirstjórnar spítalans hafi nú, eftir óróleikatímabil, verið sett í ákveðið umbótaferli. Þá eru rakin þau bréfaskipti sem urðu í framhaldi af bréfi læknanna 12 frá 18. febrúar 2005, sem fyrr er getið í álitinu. Þá segir orðrétt í bréfinu:

„Minnt er á að lög um heilbrigðisþjónustu eru að stofni til frá fyrri hluta áttunda áratugarins og þá var starfsemi spítala að mörgu leyti einfaldari en nú er. Í lögunum er ekki minnst einu orði á fjölmargar starfsstéttir og stjórnendur sem hafa starfað á Landspítala–háskólasjúkrahúsi í fjölda ára. Sviðsstjórar lækninga eru dæmi þar um, en engu að síður hafa þeir gegnt veigamiklu stjórnunarhlutverki á spítölunum er mynduðu LSH allt frá árinu 1985. Sviðsstjórar lækninga hafa allir gengið í gegnum hæfnismat eins og aðrir fastráðnir læknar á LSH og langflestir þeirra hafa verið valdir úr hópi yfirlækna spítalans. Val þeirra er því í fullu samræmi við 31. grein laga um heilbrigðisþjónustu og verður fjallað nánar um það hér á eftir.“

Hér á eftir fara svör heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins við beiðni minni um upplýsingar í fimm tölusettum liðum:

„2.1 Umboðsmaður vísar til 5. mgr. 29. gr. laga, nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu en þar segir að yfirlæknar sérdeilda beri ábyrgð á þeim lækningum sem þar fara fram. Þessi grein laganna á rætur sínar að rekja til fyrri hluta áttunda áratugarins þegar fáir yfirlæknar voru á þeim spítölum sem síðar voru sameinaðir. Yfirlæknarnir báru þá flestir ábyrgð á ákveðinni deild, svonefndri sérdeild. Nú eru yfirlæknar spítalans langflestir ráðnir til að bera ábyrgð á læknisþjónustu innan ákveðinnar sérgreinar og fer starfsemi, sem þeir bera ábyrgð á ekki eingöngu fram á sérdeildum heldur um allan spítala, oft í mörgum húsum og þjónusta við sjúklinga sem koma á göngudeild er oft talsverður hluti starfseminnar.

Yfirlæknar eru nú rúmlega áttatíu á spítalanum og því ljóst að framkvæmdastjóri lækninga/lækningaforstjóri, getur ekki haft bein, dagleg samskipti við svo marga yfirlækna. Þá er ekki talið ráðlegt að hver yfirlæknir stýri læknisþjónustu í sinni sérgrein eins og hún sé eyland. Nauðsynlegt er að tengja saman einingar og gjarnan hefur verið reynt að raða skyldri starfsemi saman á svonefnd svið. Alllöngu fyrir sameiningu spítalanna í Reykjavík í Landspítala – háskólasjúkrahús var því farið að laga stjórnskipulag sjúkrahúsanna að þessum staðreyndum. Á Ríkisspítölum voru starfandi sviðsstjórar frá 1985, sjá fskj. 1 og á Borgarspítala/Sjúkrahúsi Reykjavíkur gegndu forstöðulæknar sama hlutverki frá 1994, sjá fskj. 3. Því er ljóst að sviðsstjórar eða sambærilegar stöður stjórnenda voru til á báðum spítölunum sem sameinuðust í LSH árið 2000 og þetta stjórnunarlag er því alls ekki afleiðing af sameiningunni eða því skipuriti er gildi tók í framhaldi af henni.

Umboðsmaður vísar til þess að í kvörtun yfirlæknanna sé þess getið að hvergi komi fram í skipuriti LSH hvert eigi að vera hlutverk yfirlækna sérgreina. Ráðuneytið telur ekki unnt að draga sérstakar ályktanir af þessu um stöðu yfirlækna innan spítalans. Nákvæmar upplýsingar um stöðu og ábyrgð yfirlækna aðila er hins vegar að finna í starfslýsingum þeirra. Starfslýsingar sviðsstjóra lækninga, sjá fskj. 13, eru að mestu samhljóða. Þar er megináhersla lögð á ábyrgð á samræmingu faglegrar starfsemi og að aðstæður séu til kennslu og fræðilegra starfa. Þá ber sviðsstjóri ábyrgð á að rekstur og fjármál séu í samræmi við fjárheimildir og áætlanir og lögð er áhersla á að vinna að því að skipulag og samhæfing innan sviðsins sé í samræmi við heildarskipulag spítalans. Sviðsstjóra er falið að vinna að umbótum í starfi og rekstri sviðsins í samráði við yfirlækna. Einnig er sviðsstjórum falið að gera, ásamt yfirlæknum, tillögur til framkvæmdastjórnar um markmið og stefnu spítalans hvað varðar þær lækningar sem stundaðar eru á sviðinu. Starfslýsingar yfirlækna eru hins vegar jafn fjölbreyttar og þær eru margar en hafa þó sameiginlega þætti, sjá fskj. 11 og 12. Þannig er sérstaklega tekið fram að yfirlæknirinn stjórni lækningum í sinni sérgrein/sérdeild og skuli vera leiðandi um læknisfræðileg málefni innan þeirrar einingar. Yfirlæknirinn ber ábyrgð á öllum þáttum lækninga gagnvart lækningaforstjóra. Yfirlæknirinn annast heildarskipulag og samhæfingu í samráði við sviðsstjóra. Hann gerir áætlanir um þjónustu í samráði við sviðsstjóra. Yfirlæknar bera því ábyrgð á læknisþjónustunni og skipulagi hennar svo og faglegri þróun í sérgrein sinni.

Þá er spurt hvort skipurit hins nýja spítala hafi leitt til breytinga á skiptingu læknisþjónustunnar í sérdeildir og sérgreinar. Því er til að svara að gerð skipuritsins hefur í sjálfu sér ekki valdið slíkum breytingum. Hins vegar gekk sameining spítalanna í Reykjavík út á að sameina sérdeildir og sérgreinar og því ljóst að þær sérgreinar og sérdeildir sem voru á báðum (öllum) gömlu spítölunum í Reykjavík tóku margar hverjar umtalsverðum breytingum við sameininguna. Slíkt var óhjákvæmilegt enda tilgangur sameiningarinnar. Þá verður að hafa í huga að við sameininguna var skipulag sérgreina og sérdeilda í sumum tilvikum mismunandi milli gömlu spítalanna og krafðist það samræmingar og breytinga á stöðu og verksviði viðkomandi yfirlækna.

2.2 Spurt er hvort læknisþjónustunni sé áfram skipt niður í sérdeildir undir stjórn yfirlækna og þá ef svo er hver sé staða sviðsstjóra gagnvart yfirlæknum. Réttara er að segja að mestum hluta læknisþjónustunnar sé nú skipt niður í sérgreinar og yfirlæknar beri ábyrgð á lækningum innan þeirra. Þannig er yfirlæknum bæði ætlað að bera ábyrgð á lækningum innan deildar en ekki síður á þjónustunni sem veitt er í viðkomandi sérgrein um allan spítala og einnig gagnvart sjúklingum sem koma á göngudeild. Í nokkrum tilfellum eru ráðnir yfirlæknar sérdeilda eða eininga sem ekki tilheyra ákveðinni sérgrein. Þannig eru tveir yfirlæknar yfir skurðstofustarfsemi LSH, annars vegar í Fossvogi og hins vegar við Hringbraut, en samtals eru 18 skurðstofur á LSH. Hlutverk yfirlæknanna er að sjá til þess að skipulag og nýting skurðstofa á hvorum stað, sé sem best og að jafnvægi ríki milli hinna fjölmörgu sérgreina skurðlækninga er þurfa aðgang að skurðstofu, að unnið sé á biðlistum og loks að alltaf sé til laus skurðstofa fyrir bráðatilvik. Þá er einnig sérstakur yfirlæknir sýkingavarna og nær verksvið hans þvert yfir allan spítalann. Hann getur í samráði við framkvæmdastjóra lækninga lokað deildum ef hann metur það svo að hætta sé á ferðum fyrir sjúklinga spítalans.

Þá er spurt hvort sviðsstjórar geti gefið yfirlæknum fyrirmæli um framkvæmd læknisþjónustu á viðkomandi sérdeild eða þá sérgrein. Því er til að svara að svo er ekki. Framkvæmd þjónustunnar er í höndum yfirlækna. Sviðsstjórar grípa aldrei inn í læknismeðferð einstakra sjúklinga eða sjúklingahópa. Slíkt er á verksviði yfirlækna. Hins vegar bera sviðsstjórar ábyrgð á rekstrarþætti og hafa fengið hið formlega ráðningarvald, skv. 8. mgr. 30. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, framselt frá forstjóra skv. 50. gr. laga nr. 70/1996 um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Þannig tengjast störf þessara yfirmanna náið saman. Sviðsstjóranum ber að forgangsraða fjármunum milli eininga og ekki síst að hvetja til samnýtingar bæði á starfsfólki og tækjabúnaði.

2.3 Í spurningu umboðsmanns kemur fram að samkvæmt starfslýsingu sviðsstjóra lækninga virðist þeim falið að fara með yfirstjórn lækninga og bera ábyrgð á rekstri og fjármálum og er óskað eftir upplýsingum um hvaða starfsmenn spítalans hafi borið ábyrgð á þeim viðfangsefnum sem sviðstjórum er falið að annast samkvæmt starfslýsingunni áður en hinar umdeildu breytingar komu til framkvæmda. Ekki varð breyting á ábyrgðarsviði sviðsstjóra annars vegar og yfirlækna hins vegar við sameiningu spítalanna og gerð hins nýja skipurits. Í starfslýsingum sviðsstjóra er lögð áhersla á að samræma framkvæmd læknisþjónustu milli eininga og sviða. Þá bera sviðsstjórar ábyrgð á fjárhag og rekstri hver á sínu sviði ásamt sviðsstjóra hjúkrunar. Rík áhersla er lögð á að fjárheimild sviðsins sé ein og báðir sviðsstjórarnir, það er sviðsstjóri lækninga og sviðsstjóri hjúkrunar, beri sameiginlega ábyrgð á fjárhagsáætlun og rekstri. Þannig sé tryggt að útgjöldum sem verða vegna breytinga á læknisþjónustu sé mætt með samsvarandi áætlunum í hjúkrun og öfugt. Fyrir sameiningu spítalanna árið 2000 báru sviðsstjórar á Ríkisspítölum og forstöðulæknar á Sjúkrahúsi Reykjavíkur ábyrgð á fyrrgreindum viðfangsefnum, þ.e. samræmingu á framkvæmd læknisþjónustu, fjármálum, rekstri og mannahaldi.

2.4 Í bréfi UA er vísað til þess að í 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu nr. 97/1990 komi fram að á hverju sjúkrahúsi skuli starfa yfirlæknir eða lækningaforstjóri sem eigi sæti í framkvæmdastjórn þess. Á LSH er þessi aðili nefndur framkvæmdastjóri lækninga og ráðinn sem slíkur af heilbrigðisráðherra. Þá getur umboðsmaður þess að ekki sé vikið nánar að verkefnum þessa aðila, þar á meðal hver staða hans sé gagnvart yfirlæknum sérdeilda, nema þá hugsanlega að 6. málsgrein 29. greinar fyrrnefndra laga eigi við. Samkvæmt 6. mgr. 29. gr. skal formaður læknaráðs stofnunar vera yfirlæknir hennar allrar nema framkvæmdastjóri ákveði annað. Þar segir einnig að hann komi fram út á við sem læknisfræðilegur forsvarsmaður stofnunarinnar í samráði við yfirlækna sérdeilda og framkvæmdastjóra (forstjóra í tilfelli LSH). Lög um heilbrigðisþjónustu eru rammalöggjöf og þar er einungis getið fárra þeirra starfsmanna sem starfa á heilbrigðisstofnunum og að frátöldu ákvæði um stjórnarnefnd LSH eru nær engin ákvæði í lögunum um þessa stærstu ríkisstofnun landsins, þar sem starfa um 5000 starfsmenn. Ákvæði um innra skipulag Landspítala eru því fá og ekki er getið nema fárra þeirra stjórnenda sem eðli máls samkvæmt starfa á svo stórri stofnun. Að sama skapi eru ákvæði um verkefni þeirra sem getið er í lögunum fábreytt. Á LSH og áður ríkisspítölum og Sjúkrahúsi Reykjavíkur (Borgarspítala) hefur um árabil verið ráðið sérstaklega í stöðu þess aðila sem er yfirlæknir allrar stofnunarinnar, þ.e. lækningaforstjóri eða framkvæmdastjóri lækninga. Verkefni hans og hlutverk hafa verið ákveðin í erindisbréfi og/eða starfslýsingu, sjá fskj. 7 og það er aðeins eitt af mörgum hlutverkum hans að vera læknisfræðilegur forsvarsmaður sjúkrahússins. Hann er í raun framkvæmdastjóri lækninga á spítalanum og ber ásamt yfirlæknum ábyrgð á lækningum þeim er fram fara á spítalanum. Faglega séð er bein tenging milli yfirlækna og framkvæmdastjóra lækninga. Rekstrarlega og jafnframt faglega er bein tenging milli framkvæmdastjóra lækninga og sviðsstjóra. Mikilvægt er að hafa í huga að eins og áður sagði byggir stjórn stofnunar eins og LSH á keðju ábyrgðar. Hver sérfræðilæknir ber faglega ábyrgð á störfum sínum og er ábyrgur gagnvart yfirlækni, sem ber ábyrgð á læknisþjónustu og skipulagi viðkomandi sérgreinar eða einingar. Yfirlæknir ber ábyrgð gagnvart sviðsstjóra hvað varðar rekstur, mannahald og samræmi. Framkvæmdastjóri lækninga er æðsti yfirmaður allra lækninga á spítalanum og ber ábyrgð gagnvart forstjóra sem ber ábyrgð gagnvart ráðherra heilbrigðismála. Þessi ábyrgðarkeðja hefur ekki breyst við sameiningu spítalanna eða hið nýja skipurit.

Þá er óskað eftir að ráðuneytið geri grein fyrir afstöðu sinni til þess hver séu verkefni og valdheimildir lækningaforstjóra (framkvæmdastjóra lækninga) LSH að því er lýtur að ábyrgð á samræmingu og framkvæmd læknisþjónustu á einstökum sérdeildum innan spítalans og þá gagnvart yfirlækni deildarinnar, þ.e. um boðvald yfir yfirlækni um framkvæmd einstakra læknisaðgerða innan deildarinnar sem og að læknisþjónusta deildarinnar sé í samræmi við lög, stefnu, markmið og hugmyndafræði lækninga á hverjum tíma. Hvað varðar hlutverk framkvæmdastjóra lækninga vísast í erindisbréf hans, sbr. fskj. 7. Þar kemur fram að hann er yfirlæknir spítalans og kemur fram sem læknisfræðilegur forsvarsmaður hans, hann hefur umsjón með framkvæmd læknisþjónustu á spítalanum og sér til þess að lækningar á spítalanum séu ávallt í samræmi við lög, stefnu og markmið spítalans, gæðaviðmið í læknisfræði og viðurkennda þekkingu. Þá gerir framkvæmdastjóri lækninga tillögur um stefnu spítalans í læknisþjónustu í samráði við forstjóra, framkvæmdastjórn og stjórnarnefnd annars vegar og svo sviðsstjóra og yfirlækna hins vegar. Framkvæmdastjóri lækninga hlutast því ekki, frekar en sviðsstjóri, til um framkvæmd einstakra læknisverka innan deilda/eininga spítalans. Hann hefur áhrif á stefnu og þróun, svo sem þegar tekin er ákvörðun um að taka upp nýja tegund aðgerða, eða þegar gert er sérstakt átak til þess að vinna á biðlistum í ákveðinni tegund skurðaðgerða. Það skal enn ítrekað að þessi skipan var komin á löngu fyrir sameiningu spítalanna og hið nýja skipurit.

Loks er óskað eftir upplýsingum um hvort hið umdeilda skipurit hafi leitt til breytinga á starfi lækningaforstjóra og þá í hverju þær hafi verið fólgnar og hvort byggt hafi verið á því, þegar ákveðið var að fela sviðsstjórum lækninga yfirstjórn með framkvæmd lækninga á viðkomandi sviði, að um væri að ræða framsal á verkefnum sem áður lágu hjá lækningaforstjóra. Fyrst er þess að geta að stöður sviðsstjóra á ríkisspítölum eru eldri en stöður lækningaforstjóra. Þegar lækningaforstjóri eða framkvæmdastjóri lækninga var fyrst ráðinn á ríkisspítölum tók hann við verkefnum formanns læknaráðs/yfirlæknis skv. 6. mgr. 29. gr. laga um heilbrigðisþjónustu og að hluta við ábyrgð og verkefnum sviðsstjóra. Á Borgarspítala (Sjúkrahúsi Reykjavíkur) urðu stöður lækningaforstjóra og forstöðulækna til á sama tíma við gildistöku nýs stjórnskipulags árið 1994, en forstöðulæknar á Borgarspítala (Sjúkrahúsi Reykjavíkur) gegndu sama hlutverki og sviðsstjórar á ríkisspítölum. Hið umdeilda skipurit leiddi því ekki til breytinga á starfi lækningaforstjóra/framkvæmdastjóra lækninga.

2.5 Þá er óskað eftir upplýsingum um hvernig sé staðið að vali sviðsstjóra á LSH, með tilliti til reglna laga nr. 70/1996 um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, hvort þeir séu ávallt valdir úr hópi yfirlækna og um aðkomu nefndar samkvæmt 31. gr. laga um heilbrigðisþjónustu (stöðunefndar lækna). [Sjá texta svarsins í kafla IV.5.]

Ráðuneytið vill að lokum koma því á framfæri að ráðherra hefur í hyggju að leggja fram frumvarp til nýrra laga um heilbrigðisþjónustu á yfirstandandi þingi þar sem m.a. verði kveðið á um stjórn heilbrigðisstofnana.“

Með bréfi, dags. 5. desember 2005, gaf ég lögmanni þeirra A, B og C kost á að gera athugasemdir við framangreint bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins. Athugasemdir lögmannsins bárust mér með bréfi, dags. 12. janúar 2005. Hinn 17. júlí 2006 ritaði ég lögmanninum síðan bréf þar sem ég tilkynnti honum að afgreiðsla mín á kvörtuninni tefðist um sinn.

Frekari athugun mín á þessu máli varð mér tilefni til fundar með A 30. nóvember 2006 þar sem ég leitaði eftir nánari skýringum á tilteknum atriðum í kvörtun þeirra og þá meðal annars með tilliti til þeirra skýringa sem fram höfðu komið í bréfi ráðuneytisins og þess sem athugun mín á málinu hafði leitt í ljós. Í framhaldi af því bárust mér síðan athugasemdir lögmanns þeirra A, B og C um þessi atriði með bréfi, dags. 11. desember 2006. Jafnframt átti ég af sama tilefni fund með forstjóra, lækningaforstjóra og yfirlögfræðingi Landsspítala-háskólasjúkrahúss 4. desember 2006 og annan fund með forstjóra og lækningaforstjóra 11. desember 2006 þar sem mér var afhent bréf þeirra þar sem nánar var gerð grein fyrir afstöðu spítalans varðandi efni starfslýsinga sviðsstjóra og yfirlækna og val á sviðsstjórum. Ég gaf lögmanni þeirra A, B og C kost á að senda mér athugasemdir við fyrrgreint bréf spítalans. Bárust þær athugasemdir mér með bréfi, dags. 13. desember 2006. Efni þessara funda og bréfa í framhaldi af þeim fól í sér nánari skýringar á því sem áður var fram komið í málinu og ég tel því ekki tilefni til að rekja það hér umfram það sem ég kann að vísa til síðar í áliti þessu.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1.

Eins og að framan er rakið lúta athugasemdir þeirra þriggja yfirlækna sem leitað hafa til mín einkum að því að þær breytingar sem gerðar voru á stjórnskipulagi Landspítala-háskólasjúkrahúss árið 2000 stangist á við lögbundið verksvið yfirlækna sérgreina á sjúkrahúsinu og að sjúkrahúsinu hafi ekki verið heimilt að fela sviðsstjórum að fara með verkefni sem yfirlæknum eru falin að lögum. Af hálfu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins er vísað til þess að umræddir sviðsstjórar sæki stjórnunarheimildir sínar og ábyrgð á viðkomandi sviði sjúkrahússins til forstjóra og eftir atvikum til framkvæmdastjóra lækninga á grundvelli framsals. Ég mun því hér í fyrstu fjalla sérstaklega um hvernig verkefnum forstjóra og lækningaforstjóra spítalans annars vegar og hins vegar yfirlækna er skipað í lögum.

Í samræmi við 7. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, staðfesti heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hinn 6. mars 2000 skipurit Landspítala-háskólasjúkrahúss. Í ákvæðinu segir að ráðherra skuli staðfesta stjórnskipulag sjúkrahússins að fengnum tillögum stjórnarnefndar og forstjóra. Eins og skýrt er í athugasemdum við það frumvarp sem varð að lögum nr. 83/1997, er umrætt ákvæði kom inn í lög nr. 97/1990, þótti rétt að skipa málum með þessum hætti með vísan til þess að ráðherra ræður meðlimi framkvæmdastjórnar spítalans samkvæmt stjórnskipulagi hans eins og segir í 1. mgr. nefndrar 30. gr. Eins og nánar verður vikið að síðar ræðst það einmitt af skipuriti stofnunar hvort framkvæmdastjórnin er skipuð fleirum en framkvæmdastjóra sjúkrahúss, yfirlækni eða lækningaforstjóra og hjúkrunarforstjóra.

Auk þessara sérstöku sjónarmiða sem lágu að baki ákvæðinu um staðfestingu ráðherra á stjórnskipulagi Landspítala-háskólasjúkrahúss er það einnig í samræmi við þá meginreglu að ráðherra geti innan ramma laga ákveðið skiptingu starfa hjá stjórnvöldum, sem undir hann heyra, að svo miklu leyti sem Alþingi hefur ekki ákveðið slíka skipan í lögum, sbr. álit umboðsmanns Alþingis frá 8. janúar 1996 í máli nr. 1132/1994 (SUA 1996:601). Af þessu leiðir að ráðherra og yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss geta ekki án sérstakrar lagaheimildar falið öðrum að annast þau verkefni sem Alþingi hefur sérstaklega falið yfirlæknum að sinna með skýrum ákvæðum í lögum, sbr. dóm Hæstaréttar frá 8. júní sl. í máli nr. 8/2006.

Hins vegar gegnir öðru máli um störf, sem ekki er lögbundið, að yfirlæknar hafi á hendi. Verður í þeim tilvikum að játa stjórnvöldum ákveðið svigrúm um það hvernig þau haga innri skiptingu verkefna meðal starfsmanna spítalans. Hef ég þá í huga að séu starfsmenn ríkisins ráðnir ótímabundinni ráðningu, og réttarsambandi þeirra við vinnuveitanda ætlað að vara um óákveðinn tíma, geta þeir að jafnaði ekki vænst þess að eðli og inntak þeirra verka sem þeim er falið að sinna haldist að öllu leyti óbreytt út starfstíma þeirra hjá viðkomandi stofnun. Leiðir það af þeirri grundvallarreglu að það er almennt hlutverk atvinnurekanda í slíku réttarsambandi að afmarka á hverjum tíma hvaða verk skuli unnið og með hvaða hætti það skuli gert. Þegar þær forsendur breytast sem liggja til grundvallar slíkri afmörkun hefur atvinnurekandi töluvert svigrúm til að breyta einhliða verkefnum starfsmanna án þess að nauðsynlegt sé að segja ráðningarsamningi upp. Þessi meginsjónarmið endurspeglast í 19. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, sbr. álit mitt frá 1. júní 2003 í málum nr. 3684/2003 og 3714/2003. Hér verður einnig að hafa í huga að breytingar á löggjöf sem varða viðkomandi starfsemi og verkefni annarra starfsmanna, svo sem yfirstjórnar, kunna að vera tilefni endurskipulagningar starfa og skipunar verkefna innan stofnunar. Þá koma hér einnig til hinar almennu reglur um heimild stjórnenda ríkisstofnunar til að fela öðrum starfsmönnum að koma í umboði þeirra eða með beinu framsali að þeim verkefnum sem þeim eru falin lögum samkvæmt.

Í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 er kveðið á um að við hvert sjúkrahús skuli starfa yfirlæknir, hjúkrunarforstjóri og framkvæmdastjóri. Samkvæmt 2. mgr. 29. gr. mynda framkvæmdastjórinn, yfirlæknir (lækningaforstjóri) og hjúkrunarforstjóri saman framkvæmdastjórn sjúkrahússins. Skal framkvæmdastjórn vera framkvæmdastjóra til ráðgjafar og skal hann hafa samráð við hana um allar mikilvægar ákvarðanir varðandi þjónustu og rekstur sjúkrahússins eða heilbrigðisstofnunarinnar. Í sama ákvæði kemur fram að heimilt sé að fjölga fulltrúum í framkvæmdastjórn sé gert ráð fyrir því í skipuriti stofnunar, en slíkt hefur einmitt verið gert á Landspítala-háskólasjúkrahúsi.

Í 5. mgr. 29. gr. er mælt fyrir um hlutverk yfirlækna á sjúkrahúsum. Þá er í 6. mgr. 29. gr. mælt fyrir um að við sjúkrahús skuli starfa lækningaforstjóri sem sé yfirlæknir stofnunarinnar allrar nema framkvæmdastjóri ákveði annað. Um hlutverk framkvæmdastjóra er síðan fjallað í 8. mgr. 29. gr. Í ákvæðinu segir svo:

„Framkvæmdastjóri sér um daglegan rekstur stofnunarinnar, annast fjármál, skipuleggur og samhæfir rekstur hennar, þannig að fyllstu hagkvæmni sé gætt. Framkvæmdastjóri ber ábyrgð á öllum málefnum er varða áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir. Yfirlæknir sjúkrahúss og hjúkrunarforstjóri eru framkvæmdastjóra til ráðgjafar um slíkar áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir hvor á sínu sviði.“

Ekki verður séð að ákvæði laga nr. 97/1990 kveði með tæmandi hætti á um það hvernig stjórnskipulagi sjúkrahúsa sé hagað. Þvert á móti er gert ráð fyrir því í 7. mgr. 30. gr. laganna að framkvæmdastjóri sjúkrahúss geri þróunar- og rekstraráætlun fyrir sjúkrahús og einstakar skipulagsheildir þess a.m.k. fjögur ár fram í tímann. Samkvæmt ákvæðinu skal slík áætlanagerð enn fremur vera í árlegri endurskoðun og unnin í „nánu samstarfi við framkvæmdastjórn, forstöðumenn deilda og hjúkrunarstjóra sérdeilda sjúkrahúsanna“. Í 7. mgr. 30. gr. er jafnframt mælt fyrir um að þessar áætlanir skuli sendar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu til staðfestingar. Í lokamálslið 7. mgr. 30. gr. er eins og áður sagði sérstaklega kveðið á um að ráðherra staðfesti stjórnskipulag Landspítala-háskólasjúkrahúss að fengnum tillögum stjórnarnefndar og forstjóra.

Í ljósi framangreindra ákvæða er ekki tilefni til athugasemda af minni hálfu við að yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss ákveði að skipta þeirri starfsemi sem þar fer fram upp í einstök svið og heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra staðfesti slíkt skipulag. Slíkt stjórnskipulag verður hins vegar að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 97/1990 og eftir atvikum ákvæði annarra laga að því leyti sem þau lög kunna að kveða sérstaklega á um einstaka þætti í starfsemi Landspítala-háskólasjúkrahúss eða verkefni ákveðinna starfsmanna.

Kvörtun þeirra A, B og C lýtur einmitt að því að það stjórnskipulag spítalans sem ráðherra staðfesti upphaflega 6. mars 2000 samrýmist ekki ákvæðum laga nr. 97/1990 og þá sérstaklega að verkefni og staða sviðsstjóra innan spítalans gangi í berhögg við ákvæði laganna um stöðu og ábyrgð yfirlækna sérgreina innan spítalans. Áður en ég lýsi afstöðu minni til umrædds kvörtunarefnis tel ég nauðsynlegt að rekja núgildandi ákvæði laga nr. 97/1990 um stjórnskipulag Landspítala-háskólasjúkrahúss og þá sérstaklega lögbundið verksvið yfirlækna innan sjúkrahússins, svo og forsögu og aðdraganda að setningu þeirra.

2.

Lagaákvæði um starfssvið yfirlækna á sjúkrahúsum eiga sér nokkuð langa forsögu en fyrst var kveðið á um lögbundið starfssvið þeirra í sjúkrahúsalögum nr. 30/1933. 4. gr. laganna var svohljóðandi:

„Við hvert sjúkrahús eða stofnun, sem tekur sjúklinga til dvalar og lækninga, skal vera sérstakur sjúkrahússlæknir eða yfirlæknir.

Sjúkrahússlæknir eða yfirlæknir annast að jafnaði öll læknisstörf eða hefur yfirumsjón með öllum læknisstörfum við sjúkrahúsið. Hann hefur lækniseftirlit með rekstri sjúkrahússins, er til andsvara heilbrigðisyfirvöldum, stendur skil á skýrslum þeim, sem af sjúkrahúsinu kunna að verða heimtaðar o.s.frv.

Ef sjúkrahús er í fleiri en einni deild, má sérstakur sjúkrahússlæknir eða yfirlæknir vera fyrir hverri deild.

Nú er heimilað, að fleiri en einn læknir starfi sjálfstætt við eitt og sama sjúkrahús eða sjúkrahúsdeild, og skal þá engu að síður vera sérstakur yfirlæknir við sjúkrahúsið eða deildina, og eins þó að sjúkrahúsið eða deildin sé opin fyrir alla lækna.“

Í athugasemdum við 4. gr. í frumvarpi því er varð að sjúkrahúsalögum nr. 30/1933 sagði að ákvæðið fæli í sér kröfu um að einn læknir bæri „höfuðlæknisábyrgð“ á hverju sjúkrahúsi. Var samhliða setningu ákvæðisins lögð á það áhersla af hálfu löggjafans að hæfni umsækjanda um stöðu yfirlækna væri tryggð, sbr. Alþt. 1933, A-deild, bls. 116. Í því sambandi var sérstaklega kveðið á um í 2. mgr. 5. gr. laganna að ekki mætti ráða yfirlækni að stærri sjúkrahúsum nema að fenginni viðurkenningu ráðherra fyrir því að hann væri til þess hæfur. Í 3. mgr. 5. gr. sömu laga var gert ráð fyrir því að kröfur um hæfni yfirlækna yrðu settar í reglugerð sem samin yrði af læknadeild Háskóla Íslands og ráðherra staðfesti. Ekki var í sjúkrahúsalögum nr. 30/1933 að finna frekari ákvæði um lögbundið starfssvið yfirlækna. Í 9. gr. laganna var hins vegar fjallað um yfirstjórn sjúkrahúsa en það ákvæði var svohljóðandi:

„Sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir, sem um getur í lögum þessum og ríkið á eða starfrækir, skulu vera undir sameiginlegri yfirstjórn fimm manna nefndar, er ráðherra skipar. Það er hlutverk nefndarinnar að skipuleggja rekstur þessara stofnana og samræma hann þeim til hagsbóta, koma á samvinnu milli þeirra, eftir því, sem hagkvæmt þykir, láta þær koma fram sem eina heild við samninga um vörukaup og annað o.s.frv. Að öðru leyti ákveður ráðherra verksvið nefndarinnar.“

Í athugasemdum við 9. gr. í frumvarpi því er varð að lögum nr. 30/1933 segir:

„Stjórn sjúkrahúsa ríkisins er sundurleitari en skyldi, og má vafalaust koma hagfelldara skipulagi á rekstur þeirra að ýmsu leyti, ef þau heyrðu öll undir eina stjórnarnefnd, eins og hér er gert ráð fyrir.“ (Alþt. 1932, A-deild, bls. 117.)

Ekki verður annað séð af framangreindu en að sjúkrahúsalög nr. 30/1933 hafi gert ráð fyrir þeirri skipan að við hvert sjúkrahús væri einn yfirlæknir sem væri einnig æðsti daglegi stjórnandi sjúkrahússins, a.m.k. að því leyti sem sneri að „læknisstörfum“ innan sjúkrahússins. Var jafnframt gengið út frá því í lögunum að sérstakir yfirlæknar gætu veitt einstökum deildum innan sjúkrahúss forstöðu, en þar sem þessu hlutverki yfirlækna sleppti, var í lögunum gengið út frá þeirri skipan að sjúkrahús lytu, ásamt öðrum heilbrigðisstofnunum, yfirstjórn sérstakrar nefndar sem ráðherra skipaði. Ekki verður séð að sjúkrahúslög nr. 30/1933 hafi gert ráð fyrir að verksvið nefndarinnar væri endanlega skilgreint, enda var ráðherra falið að ákveða nánar verksvið hennar, sbr. lokamálslið 9. gr. Engu að síður var nefndinni í ákvæðinu meðal annars ætlað það hlutverk að koma sameiginlega fram fyrir hönd sjúkrahúsa og heilbrigðisstofnana í landinu við gerð samninga um vörukaup.

Ákvæði sjúkrahúsalaga nr. 30/1933 um starfssvið yfirlækna héldust efnislega óbreytt fram til þess að lög nr. 41/1964, um breytingu á sjúkrahúsalögum nr. 93/1953, voru sett, en í samræmi við þau lög voru sjúkrahúsalög nr. 93/1953 endurútgefin sem sjúkrahúsalög nr. 54/1964. Var í 2. mgr. 4. gr. laganna mælt fyrir um að við hvert sjúkrahús skyldi vera sérstakur sjúkrahúslæknir eða yfirlæknir sem hefði „yfirumsjón með öllum læknisstörfum við sjúkrahús“, hefði „lækniseftirlit“ með rekstri sjúkrahússins og væri til andsvara heilbrigðisyfirvöldum í því sambandi. Með 3. mgr. 4. gr. laga nr. 41/1964 var hins vegar gerð breyting á lögmæltu stjórnskipulagi sjúkrahúsa. Sagði þar að „ef sjúkrahús væri í fleiri en einni deild, [skyldi] sérstakur sjúkrahúslæknir eða yfirlæknir vera fyrir hverri deild“. Með þessu ákvæði var horfið frá þeirri tilhögun sem verið hafði samkvæmt 3. mgr. 4. gr. sjúkrahúsalaga nr. 30/1933 þar sem einungis var kveðið á um heimild til þessa fyrirkomulags. Í athugasemdum við það ákvæði er síðar varð 4. gr. sjúkrahúsalaga nr. 54/1964 segir svo í frumvarpi því er varð að lögum nr. 41/1964:

„Ekki þykir fært að leyfa rekstur deildaskiptra sjúkrahúsa, án þess að sérfróður læknir standi fyrir hverri deild. Þess vegna hefur orðinu „má“ verið breytt í „skal“.“ (Alþt. 1963-64, A-deild, bls. 741.)

Samkvæmt framangreindu var sú breyting fólgin í ákvæðum laga nr. 41/1964 að löggjafinn ákvað að mæla afdráttarlaust fyrir um að sérfróðir yfirlæknar skyldu veita hverri deild deildaskipts sjúkrahúss forstöðu. Með lögunum frá 1964 var ekki gerð breyting á ákvæðum um stjórn sjúkrahúsa.

Lagaákvæði um starfssvið yfirlækna á sjúkrahúsum héldust síðan óbreytt fram til þess að lög nr. 56/1973, um heilbrigðisþjónustu, voru sett en með 2. mgr. 31. gr. þeirra laga var mælt fyrir um að á svæðis- og deildasjúkrahúsum skyldu vera „yfirlæknar sérgreina“. Ákvæði 31. gr. var í heild sinni svohljóðandi:

„31.1. Við hvert sjúkrahús samkvæmt 26. gr. skal starfa sérstakur sjúkrahúslæknir eða yfirlæknir og hjúkrunarmenntuð forstöðukona.

31.2. Á svæðis- og deildasjúkrahúsum skulu vera yfirlæknar sérgreina og yfirhjúkrunarkonur deilda.

31.3. Formaður læknaráðs svæðis- eða deildasjúkrahúss skal vera yfirlæknir allrar stofnunarinnar, nema stjórn sjúkrahúss ákveði annað.

31.4. Ráðherra setur með reglugerð, sbr. 26. gr., ákvæði um starfslið sjúkrahúsa í samræmi við starfssvið þeirra.“

Í 32. gr. var kveðið á um stjórn sjúkrahúsa. Var í 1. og 2. mgr. 32. gr. gert ráð fyrir því að sjúkrahúsum ríkis og sveitarfélaga væri stjórnað af fimm manna stjórnum, en þar af kysi starfsmannaráð sjúkrahúsanna tvo. Í 3. mgr. 32. gr. var jafnframt sérstaklega kveðið á um að yfirlæknar sjúkrahúsa skyldu sitja stjórnarfundi og hafa þar tillögurétt og málfrelsi, svo og yfirlæknar sérgreina þegar málefni þeirra væru rædd. Loks var í 2. mgr. 32. gr. kveðið á um að stefnt skyldi að því að ráða sérmenntaða sjúkrahússtjóra sem framkvæmdastjóra allra stærri sjúkrahúsa. Var þetta ákvæði nýmæli en að öðru leyti var ekki í þessum lögum fjallað um stöðu og verkefni framkvæmdastjóra sjúkrahúsa og var það óbreytt frá fyrri lögum.

Í almennum athugasemdum við frumvarp það er varð að lögum nr. 56/1973 var tekið fram að yfirlæknar á sjúkrahúsum, og þá einnig yfirlæknar deilda, væru stjórnunarlega í forsvari fyrir starfinu gagnvart sjúkrahússtjórnum, heilbrigðisyfirvöldum, læknum og öðru starfsfólki. (Alþt. 1972, A-deild, bls. 1178.) Kom fram í athugasemdum við ákvæði það er varð að 31. gr. laganna að ákvæði um stöðu yfirlækna á svæðis- og deildasjúkrahúsum fæli í sér nýmæli, auk þess væri þar jafnframt það nýmæli að formaður læknaráðs slíkra sjúkrahúsa skyldi vera yfirlæknir allrar stofnunarinnar nema stjórn ákvæði annað, sbr. Alþt. 1972, A-deild, bls. 1170 og 1182. Var í sama ákvæði jafnframt mælt fyrir um að formaður læknaráðs kæmi fram út á við sem læknisfróður forsvarsmaður stofnunar í samráði við yfirlækna sérdeilda annars vegar og stjórn sjúkrahúss og læknaráðs hins vegar.

Ákvæði 2. mgr. 31. gr. laga nr. 56/1973, um yfirlækna „sérgreina“, var breytt með 2. mgr. 29. gr. laga nr. 57/1978, um heilbrigðisþjónustu. Var þar aukið við ákvæði 2. mgr. 31. um stöðu yfirlækna sérgreina og tekið sérstaklega fram að „yfirlæknir (forstöðumaður) sérdeilda [bæri] ábyrgð á lækningum sem þar [færu] fram“. Þá sagði enn fremur í ákvæðinu að hann skyldi „hafa eftirlit með starfsemi deildarinnar og stuðla að því að hún [væri] ávallt sem hagkvæmust og markvissust“. Ekki var að finna nánari skýringu á starfssviði yfirlækna að þessu leyti í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 57/1978 heldur sagði þar einungis að með 2. mgr. 29. gr. væru sett ítarlegri ákvæði um yfirlækna á sjúkrahúsum (Alþt. 1977-1978, A-deild, bls. 1901.) Með 30. gr. laganna var hins vegar gerð sú breyting á starfssviði yfirlækna að skyldu þeirra til að sitja stjórnarfundi var breytt í heimild. Enn fremur var sett inn ákvæði um skyldu sjúkrahússtjórnar til að gera þróunar- og rekstraráætlanir sem senda skyldi heilbrigðisráðherra til staðfestingar. Engar breytingar voru gerðar á ákvæðum laganna um stjórn sjúkrahúsa og eina ákvæði laganna um framkvæmdastjóra þeirra var sem fyrr að stefnt skyldi að því að ráða sérmenntaða sjúkrahússtjóra sem framkvæmdastjóra allra stærri sjúkrahúsa.

Núgildandi ákvæði 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 um yfirlækna var síðan tekið í lög með 17. gr. laga nr. 40/1983, um breytingu á lögum nr. 57/1978, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, og leysti ákvæðið af hólmi þágildandi 2. mgr. 29. gr. laga nr. 57/1978. Með 17. gr. laga nr. 40/1983 var breytt orðalagi 2. mgr. 29. gr. um að á svæðis- og deildasjúkrahúsum væru yfirlæknar „sérgreina“. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 40/1983 kemur hins vegar fram að ákvæðið hafi einungis falið í sér orðalagsbreytingar á fyrra ákvæði og því hafi ekki verið ætlað að hafa í för með sér efnislega breytingu. (Alþt. 1982-1983, A-deild, bls. 439.) Með 17. gr. laga nr. 40/1983 var hins vegar gerð sú efnislega breyting á stjórnskipulagi sjúkrahúsa að bætt var þar við ákvæði um að á hverju sjúkrahúsi er félli undir 24. gr. laganna skyldi auk yfirlæknis og hjúkrunarforstjóra starfa framkvæmdastjóri. Samsvarandi ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 29. gr. núgildandi laga nr. 97/1990. Með lögum nr. 40/1983 var enn fremur bætt við ákvæði því er nú er að finna í 8. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 en það ákvæði er svohljóðandi:

„Framkvæmdastjóri sér um daglegan rekstur stofnunarinnar, annast fjármál, skipuleggur og samhæfir rekstur hennar, þannig að fyllstu hagkvæmni sé gætt. Framkvæmdastjóri ber ábyrgð á öllum málefnum er varða áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir. Yfirlæknir sjúkrahúss og hjúkrunarforstjóri eru framkvæmdastjóra til ráðgjafar um slíkar áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir hvor á sínu sviði.“

Þá var með lögum nr. 40/1983 ákveðið að við ríkisspítalana skyldi starfa einn forstjóri skipaður af ráðherra að fengnum tillögum stjórnarnefndar. Samkvæmt ákvæðinu var verkefni forstjóra að stjórna fjármálum og daglegum rekstri ríkisspítalanna í umboði stjórnarnefndar og ráðuneytis.

Í athugasemdum við 19.– 21. gr. í frumvarpi því er varð að lögum nr. 40/1983 (en 19. gr. frumvarpsins varð að 17. gr. laganna), segir meðal annars svo:

„Þær breytingar sem hér koma fram snerta framkvæmdastjóra sjúkrahúsa svo og forstjóra ríkisspítalanna og er viðleitni í þá átt að festa í lögum stöðu þessara aðila sem í sjálfu sér hafa ekki minni ábyrgð en yfirlæknar og hjúkrunarforstjórar. Er leitast við að tryggja sem besta menntun þessara aðila og að skilgreina störf þeirra eins og kostur er í lögum.“ (Alþt. 1982-83, A-deild, bls. 439.)

Lög um heilbrigðisþjónustu voru í framhaldi af þeim breytingum sem gerðar voru með lögum nr. 40/1983 endurútgefin sem lög nr. 59/1983. Frekari ákvæði um hlutverk framkvæmdastjóra voru síðan sett í lög nr. 97/1990 með lögum nr. 83/1997, um breytingar á sérákvæðum í lögum er varða réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Af almennum athugasemdum greinargerðar og umræðum á Alþingi um frumvarp það er varð að lögum nr. 83/1997 verður ráðið að tilgangur frumvarpsins hafi verið að breyta ýmsum sérákvæðum laga um skipulag stofnana ríkisins um störf yfirmanna og stundum annarra starfsmanna til samræmis við almenn markmið og meginreglur laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. (Alþt. 1996-97, A-deild, bls. 1741 og Alþt. 1996-97, B-deild, dlk. 1799 o. áfr.) Í framsöguræðu forsætisráðherra, sem mælti fyrir frumvarpinu, var sérstaklega áréttað það markmið starfsmannastefnunnar að fela forstöðumönnum stofnana aukin völd í starfsmannahaldi en tilgangur þess væri m.a. að gera þeim betur kleift að stýra stofnunum ríkisins eins og til er ætlast, bæði þjónustu og rekstri. Þannig fylgdu auknu sjálfstæði þeirra bæði auknar kröfur og aukin ábyrgð.

Í samræmi við þau markmið er að framan er lýst var í 63. og 64. gr. laga nr. 83/1997 að finna sérstök ákvæði er lutu að stjórn sjúkrahúsa ríkisins. Þannig var með ákvæði a-liðar 63. gr. laganna bætt við ákvæði 1. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990 tveimur málsliðum, þar sem sagði að við ríkisspítalana skyldi starfa einn forstjóri skipaður af ráðherra til fimm ára í senn að fengnum tillögum stjórnarnefndar. Með sama ákvæði var jafnframt mælt fyrir um að ráðherra réði meðlimi framkvæmdastjórnar ríkisspítalanna samkvæmt stjórnskipulagi ríkisspítala en í athugasemdum við ákvæðið kemur fram að stjórn spítalans hafi þá verið mynduð af framkvæmdastjóra lækninga, hjúkrunarforstjóra, framkvæmdastjóra tæknisviðs og framkvæmdastjóra stjórnunarsviðs. Með d-lið 63. gr. sömu laga var enn fremur lögfest núgildandi ákvæði 7. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990 um að ráðherra staðfesti stjórnskipulag Landspítala–háskólasjúkrahúss að fengnum tillögum stjórnarnefndar og forstjóra. Var rakið í athugasemdum við 63. gr. að með vísan til þeirra starfsmanna, sem lagt væri til að ráðherra skipaði samkvæmt a-lið þætti rétt að lögin gerðu ráð fyrir að slíkt stjórnskipulag væri fyrir hendi, sbr. Alþt. 1996-97, A-deild, bls. 1756.

Í e-lið 63. gr. laga nr. 83/1997 var sérstaklega kveðið á um að forstjóri ríkisspítala skyldi ráða annað starfslið sjúkrahússins, sbr. nú 8. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990. Í því sambandi var jafnframt gerð sú breyting á ráðningu yfirlækna við ríkisspítala með 64. gr. laga 83/1997 að þeir skyldu ráðnir af forstjóra en ekki skipaðir af ráðherra eins og áður hafði verið. Samsvarandi ákvæði um vald forstjóra til að ráða yfirlækna er nú að finna í 2. mgr. 31. gr. laga nr. 97/1990.

Ekki verður annað séð en að ákvæðum laga nr. 83/1997 hafi verið ætlað að treysta enn frekar stjórnunarheimildir forstjóra sjúkrahúsa í því skyni að gera þeim betur kleift að stýra stofnunum ríkisins og ná settum markmiðum bæði í þjónustu og rekstri. Þrátt fyrir þær breytingar sem gerðar voru á lögum nr. 97/1990 með lögum nr. 83/1997 var þó áfram gert ráð fyrir þeirri skipan að formaður læknaráðs sjúkrahúss væri yfirlæknir stofnunarinnar allrar nema stjórn ákvæði annað. Var honum þá ætlað það hlutverk að koma fram út á við sem læknisfróður forsvarsmaður stofnunar í samráði við yfirlækna sérdeilda annars vegar og stjórn, framkvæmdastjóra og læknaráð hins vegar, sbr. ákvæði það er þá var að finna í 3. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990.

Með lögum nr. 78/2003, um breytingu á lögum nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, með síðari breytingum, voru enn á ný gerðar breytingar á lögmæltu stjórnskipulagi sjúkrahúsa. Fram kemur í athugasemdum við það frumvarp sem varð að lögum nr. 78/2003 að það sé flutt í tilefni af samkomulagi milli ríkisins og samtaka sveitarfélaga um að leggja niður stjórnir sjúkrastofnana og auka verkefni framkvæmdastjóra stofnananna og um það atriði sagði meðal annars:

„Er það í samræmi við breytingar sem gerðar hafa verið á lögum nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, og lögum nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, þar sem valdsvið og ábyrgð forstöðumanna ríkisstofnana hefur verið aukið og vald og ábyrgð stjórna ríkisstofnana að sama skapi minnkað. Skv. 38. gr. starfsmannalaganna ber forstöðumaður ábyrgð á að stofnun, sem hann stýrir, starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf og að rekstrarútgjöld og rekstrarafkoma stofnunarinnar sé í samræmi við fjárlög og getur hann þurft að sæta áminningu eða lausn frá störfum ef út af bregður. Forstöðumenn ríkisstofnana eru skipaðir af ráðherra og bera því ábyrgð gagnvart honum. Forstöðumenn ráða aðra starfsmenn stofnunar. Það eru því forstöðumenn en ekki stjórnir sem taka ákvörðun um ráðningu starfsmanna, áminningu þeirra eða uppsögn og jafnframt ber forstöðumaður ábyrgð á þeim ákvörðunum.

Einnig er ákvörðun um að leggja framangreindar stjórnir niður í samræmi við álit nefndar sem fjármálaráðherra skipaði í byrjun árs 2000 til að gera úttekt á ákvæðum laga um ábyrgð, valdsvið og stjórnunarumboð forstöðumanna ríkisstofnana. Í tillögum nefndarinnar er m.a. lagt til að ríkisstofnanir hafi ekki eiginlegar stjórnir. Jafnframt segir í formála skýrslu nefndarinnar að meginniðurstaða hennar hvað varðar ábyrgð, valdsvið og stjórnunarábyrgð forstöðumanna sé að verulegt misræmi sé milli ákvæða almennra laga, einkum laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, og laga nr. 88/1997, um fjárreiður ríkisins, og þeirra fjölmörgu sérlaga sem fjalla um stjórnun stofnana. Einnig sé mikið misræmi á milli hinna ýmsu sérlaga hvað ákvæði um stjórnun stofnana varðar. Stjórnsýslustaða stofnana, hlutverk stjórna og staða forstöðumanna séu oft óljós og af því leiðir að oft er óljóst hver ber ábyrgð á rekstri stofnunar.“ (Alþt. 2002-2003, A-deild, bls. 2768-2769.)

Í samræmi við þau markmið sem að framan er lýst voru gerðar ákveðnar breytingar á stjórnkerfi sjúkrahúsa. Fólust þær meðal annars í því að heimild sú er stjórn sjúkrahúss hafði haft frá setningu laga nr. 56/1973 til að ákveða hvort formaður læknaráðs sjúkrahúss skyldi jafnframt vera yfirlæknir stofnunarinnar allrar var felld brott og samsvarandi heimild færð í hendur forstjóra, sbr. b-lið 7. gr. laga nr. 78/2003. Með a-lið 7. gr. sömu laga var hins vegar bætt svohljóðandi ákvæði við 29. gr. laga nr. 97/1990, sbr. nú 2. mgr. 29. gr.:

„Á sjúkrahúsum skv. 24. gr. og heilbrigðisstofnun skv. 2. mgr. 12. gr. skal starfa framkvæmdastjórn undir yfirstjórn framkvæmdastjóra. Auk hans skulu yfirlæknir (lækningaforstjóri) og hjúkrunarforstjóri skipa framkvæmdastjórn. Heimilt er að fjölga fulltrúum í framkvæmdastjórn sé gert ráð fyrir því í skipuriti stofnunar. Framkvæmdastjórn skal vera framkvæmdastjóra til ráðgjafar og skal hann hafa samráð við hana um allar mikilvægar ákvarðanir varðandi þjónustu og rekstur sjúkrahússins eða heilbrigðisstofnunarinnar.“

Framangreint ákvæði var sett inn í frumvarp það er varð að lögum nr. 78/2003 í meðförum heilbrigðis- og trygginganefndar Alþingis en í áliti nefndarinnar sem fylgdi tillögum hennar til breytinga á upphaflegri gerð frumvarpsins sagði meðal annars svo:

„Eftir að valdsvið forstöðumanna stofnana var aukið með setningu laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, hefur valdsvið stjórna verið minnkað að sama skapi og er hlutverk þeirra fyrst og fremst að sinna eftirliti og ráðgjöf við stjórnun viðkomandi stofnunar. Nefndin fellst á að stjórnir umræddra stofnana verði lagðar niður en telur að koma eigi til móts við þau sjónarmið sem komið hafa fram við meðferð málsins um að starfsmenn taki þátt í stjórnun og stefnumótun viðkomandi heilbrigðisstofnana. Leggur hún til að gerðar verði breytingar á 4., 7. og 8. gr. frumvarpsins á þann veg að hjúkrunarforstjóri og yfirlæknir (lækningaforstjóri) skuli sitja í framkvæmdastjórn með og undir stjórn framkvæmdastjóra. Einnig er lagt til að gerðar verði breytingar á 4. og 7. gr. sem fela það í sér að framkvæmdastjóri skuli halda upplýsinga- og samráðsfund með starfsmannaráði á heilbrigðisstofnun a.m.k. fjórum sinnum á ári.“ (Alþt. 2002-2003, A-deild, bls. 4730.)

Með 8. gr. laga nr. 78/2003 var jafnframt sett inn það ákvæði er nú er að finna í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, en það ákvæði er svohljóðandi:

„Landspítali – háskólasjúkrahús skal vera undir yfirstjórn heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis, en stjórn spítalans að öðru leyti falin sjö manna stjórnarnefnd. Nefndin skal skipuð þannig að starfsmannaráð spítalans, sbr. 3. mgr. 32. gr., tilnefnir tvo menn, Alþingi fjóra og ráðherra skipar einn án tilnefningar og skal hann vera formaður. Nefndin er skipuð til fjögurra ára í senn. Forstjóri Landspítala – háskólasjúkrahúss skal skipaður af ráðherra til fimm ára í senn að fengnum tillögum stjórnarnefndar. Ráðherra ræður meðlimi framkvæmdastjórnar spítalans samkvæmt stjórnskipulagi Landspítala – háskólasjúkrahúss. Forstjóri stjórnar fjármálum og daglegum rekstri spítalans í umboði stjórnarnefndar og ráðuneytis.“

Enn fremur var með lögum nr. 78/2003 aukið við þeim ákvæðum er nú er að finna í 6. og 7. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990, en þau ákvæði eru svohljóðandi:

„Stefnt skal að því að framkvæmdastjórar sjúkrahúsa skv. 8. mgr. 29. gr. og forstjóri Landspítala – háskólasjúkrahúss skv. 1. mgr. þessarar greinar hafi sérþekkingu á rekstri sjúkrahúsa. Ráðherra skal skipa þriggja manna nefnd til fjögurra ára í senn til að meta hæfni umsækjenda um stöður framkvæmdastjóra sjúkrahúsa. Fulltrúar í nefndinni skulu hafa sérþekkingu á sviði rekstrar, starfsmannamála og stjórnsýslu. Engan má skipa til starfa nema nefndin hafi talið hann hæfan. Framkvæmdastjórar sjúkrahúsa ríkisins eru skipaðir af ráðherra til fimm ára í senn.

Framkvæmdastjórar skulu gera þróunar- og rekstraráætlanir fyrir sjúkrahúsin og einstakar skipulagsheildir þeirra. Slík áætlanagerð skal ávallt vera gerð a.m.k. fjögur ár fram í tímann, en vera í árlegri endurskoðun og unnin í nánu samstarfi við framkvæmdastjórn, forstöðumenn deilda og hjúkrunarstjóra sérdeilda sjúkrahúsanna. Áætlanir þessar skulu sendar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneyti til staðfestingar. Ráðherra staðfestir stjórnskipulag Landspítala – háskólasjúkrahúss að fengnum tillögum stjórnarnefndar og forstjóra.“

3.

Af þeim breytingum á ákvæðum laga um stjórnun sjúkrahúsa ríkisins, sem raktar hafa verið hér að framan, er ljóst að á síðustu árum hefur orðið sú breyting að í stað þess að í fyrstu lögum um þessi mál var aðeins fjallað um störf og verkefni yfirlæknis hafa í auknum mæli komið til ákvæði um störf og verkefni framkvæmdastjóra og forstjóra sjúkrahúsanna og þar með um ábyrgð þeirra síðarnefndu á rekstri og fjármálum þessara stofnana. Þannig hafa lagaákvæði um verkefni og störf yfirlækna sjúkrahúsa verið nær óbreytt frá árinu 1978 en öll ákvæði laga um störf og verkefni framkvæmdastjóra og forstjóra sjúkrahúsanna hafa komið til eftir það. Ég tel því ljóst það hefur verið afstaða löggjafans að þörf væri á því að auka og styrkja þá yfirstjórn hvers sjúkrahúss sem er í höndum framkvæmdastjóra og forstjóra og þar með þá rekstrarlegu ábyrgð á starfsemi sjúkrahúss sem fylgir þeim störfum.

Í 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, er kveðið á um að á svæðis- og deildasjúkrahúsum skuli vera yfirlæknar sérdeilda, sem beri ábyrgð á lækningum, sem þar fara fram. Ég tel að miðað við þær skilgreiningar sem fram koma í 24. gr. laganna á flokkun sjúkrahúsa verði að ganga út frá því að í þessu sambandi teljist Landspítali-háskólasjúkrahús vera svæðissjúkrahús. Þá eru í lögunum sett sérstök ákvæði um mat á hæfni yfirlækna, sbr. 31. gr. laganna. Segir þar að ráðherra skipi 3 lækna í nefnd sem meti hæfni umsækjenda um stöður yfirlækna. Skal nefndin hafa skilað rökstuddu áliti innan sex vikna frá því að umsóknarfresti lýkur. Samkvæmt 2. mgr. 31. gr. eru yfirlæknar við Landspítala-háskólasjúkrahús ráðnir af forstjóra að fenginni umsögn nefndarinnar og fer um ráðningarkjör þeirra eftir samningum milli stéttarfélags lækna og viðkomandi stofnunar eða samningum um kjör opinberra starfsmanna. Um ábyrgð yfirlækna sérdeilda er jafnframt fjallað í einstökum ákvæðum sérlaga, sbr. 2. og 3. mgr. 18. gr. a læknalaga nr. 53/1988, auk þess sem lög kunna eftir atvikum að fela yfirlæknum deilda sérstakar valdheimildir í krafti stöðu þeirra, sbr. III. kafla lögræðislaga nr. 71/1997.

Þegar tekin er afstaða til þess hver séu þau lögbundnu verkefni yfirlækna á Landspítala-háskólasjúkrahúsi sem ekki verði að óbreyttum lögum fengin öðrum með ákvörðunum yfirstjórnar spítalans þarf að hafa í huga það sem að framan er rakið um þá breytingu sem orðið hefur á lagalegu umhverfi stjórnunar spítalans almennt. Það eitt að yfirlæknir sjúkrahúss eða einstakra deilda þess hafi áður sinnt víðtækari stjórnunarskyldum, og þá t.d. á þeim tíma þegar ekki naut nema í takmörkuðum mæli við annarra stjórnenda spítala, getur í sjálfu sér ekki takmarkað heimildir yfirstjórnar spítalans til að gera breytingar þar á innan þeirra marka sem lögin setja. Samkvæmt orðalagi 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 skulu yfirlæknar sérdeilda „bera ábyrgð á lækningum, sem þar fara fram“. Ábyrgðarsvið yfirlæknis þeirrar starfseiningar sem undir hann heyrir er því skýrt afmarkað við lækningar og hann á eins og segir í ákvæðinu að hafa „eftirlit með starfsemi deildarinnar og skal stuðla að því að hún sé ávallt sem hagkvæmust og markvissust“.

Ég tel ekki þörf á að taka hér sérstaklega afstöðu til þess hvaða þættir í rekstri einstakra starfseininga sjúkrahúss teljist nákvæmlega til lækninga heldur verður að ganga út frá því að í þessu efni sé löggjafinn að nota umrætt hugtak í hliðstæðri merkingu og hann gerir í öðrum lögum, svo sem læknalögum nr. 53/1988. Þar er rétturinn til að stunda „lækningar“ bundinn ákveðnum skilyrðum og aðrir en þeir sem fengið hafa leyfi samkvæmt þeim lögum mega ekki stunda „lækningar“. Sérstök ákvæði eru í læknalögum um skyldur lækna og tekið er fram að læknir beri ábyrgð á greiningu og meðferð þeirra sjúklinga sem til hans leita eða hann hefur til umsjónar. Ég lít því svo á að undir það orðalag að yfirlæknir beri ábyrgð á þeim lækningum sem sinnt er innan starfseiningar hans sé verið að vísa til lækninga samkvæmt læknalögum og ábyrgð hans sé hér stjórnunarábyrgð til viðbótar þeirri ábyrgð sem einstakir læknar kunna að bera samkvæmt læknalögum og öðrum lögum. Hér eigi því enn við það sama orðalag og notað var í athugasemd við frumvarp til sjúkrahúsalaganna frá 1933 um „að einn læknir beri höfuðlæknisábyrgð á“ þeirri starfseiningu sem undir hann heyrir. Það orðalag 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 um að yfirlæknir skuli hafa „eftirlit með starfsemi deildarinnar“ lúti því að skyldu hans til að hafa eftirlit með lækningum sem þar fara fram og á honum hvíli sú skylda við framkvæmd hinna lögmæltu starfa sinna að „stuðla að því að [starfsemi þeirrar starfseiningar sem hann er yfirlæknir á] sé ávallt sem hagkvæmust og markvissust“. Í 7. mgr. sama lagaákvæðis segir einnig að á svæðis- og deildasjúkrahúsum skuli vera hjúkrunarstjórar deilda og þeir skuli skipuleggja hjúkrun á deildinni í samráði við hjúkrunarforstjóra og bera ábyrgð á henni.

Eins og lýst hefur verið hér að framan gera lagareglur um stjórnskipulag sjúkrahúsa ráð fyrir ákveðinni stigskiptingu ábyrgðar og stjórnunarvalds innan sjúkrahúsa og að yfirlæknar hafi þar ákveðnu hlutverki að gegna. Ég tel því að af orðalagi 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990, eldri lögum um sama efni og lögskýringargögnum verði ekki dregin önnur og víðtækari ályktun en að yfirlæknum sérdeilda sé þar ætlað það lögbundna hlutverk að hafa faglegt eftirlit með starfsemi deildar sem þeir veita forstöðu á grundvelli læknisfræðilegrar sérþekkingar sinnar, og tryggja að hún standi undir ákveðnum læknisfræðilegum kröfum um gæði þeirrar þjónustu sem þar er veitt. Eðli málsins samkvæmt ber þeim að gæta þess að sú starfsemi sé ávallt sem hagkvæmust og markvissust bæði læknisfræðilega og einnig rekstrarlega út frá fjárhagsstöðu viðkomandi rekstrareiningar og sjúkrahússins í heild þótt hin eiginlega þátttaka þeirra í stjórnun síðastnefndu þáttanna ráðist af ákvörðunum yfirstjórnar sjúkrahússins um framsal verkefna til einstakra yfirlækna. Ég get því ekki fallist á þá afstöðu þeirra yfirlækna sem borið hafa fram kvörtunina að það leiði af 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 að yfirlæknar á Landspítala-háskólasjúkrahúsi séu auk þess að bera ábyrgð á lækningum að lögum fjárhagslega og rekstrarlega ábyrgir forstöðumenn sinnar sérgreinar eða sérdeildar í heild.

Ég tel einsýnt í ljósi þeirra breytinga sem gerðar hafa verið á stjórnskipulagi sjúkrahúsa, síðast með ákvæðum laga nr. 83/1997 og 78/2003, að það er í meginatriðum í verkahring forstjóra sjúkrahúss að fara með ákvörðunarvald og stjórnunarheimildir er varða rekstur sjúkrahúss og starfsmannahald þess. Þá sé það á meginábyrgð forstjóra að fjármunir stofnunarinnar séu nýttir á árangursríkan hátt og þjónusta hennar sé viðunandi, sbr. þau sjónarmið er 2. mgr. 38. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins byggist á. Það er jafnframt niðurstaða mín að forstjóri Landspítala-háskólasjúkrahúss fari almennt með hefðbundnar stjórnunarheimildir forstöðumanns gagnvart yfirlæknum sérdeilda, sbr. 2. mgr. 38. gr. laga nr. 70/1996, þegar hefðbundnum faglegum ákvörðunum læknis um einstök læknisverk sleppir. Ég kem síðar að heimildum forstjóra sjúkrahússins til að fela öðrum að koma að þeim verkefnum í umboði hans eða fyrir framsal.

Áður en fjallað er sérstaklega um stöðu og starfslýsingar sviðsstjóra með tilliti til lögbundinna verkefna yfirlækna er rétt að gera sérstaklega grein fyrir ákvæðum laga um stöðu framkvæmdastjóra lækninga við Landspítala-háskólasjúkrahús. Ég hef þá í huga að í skýringum heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins kemur fram að sviðsstjórar sæki stjórnunarheimildir sínar og ábyrgð til forstjóra og eftir atvikum til framkvæmdastjóra lækninga á grundvelli framsals.

Samkvæmt 6. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 skal formaður læknaráðs sjúkrahúss vera yfirlæknir þess alls nema framkvæmdastjóri sjúkrahússins ákveði annað. Skal yfirlæknir þessi koma fram út á við sem læknisfróður forsvarsmaður sjúkrahússins í samráði við yfirlækna sérdeilda annars vegar og framkvæmdastjóra og læknaráð hins vegar. Af gögnum þessa máls verður ráðið að í samræmi við framangreinda heimild hefur á Landspítalanum um árabil verið farin sú leið að ráða sérstakan framkvæmdastjóra lækninga (lækningaforstjóra) og á hann sæti í framkvæmdastjórn spítalans. Hann skal í samræmi við 8. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 vera forstjóra spítalans til ráðgjafar um áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir á sínu sviði. Í skipuriti því sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra staðfesti fyrir Landspítala-háskólasjúkrahús 6. mars 2000 var lækningaforstjóri/framkvæmda-stjóri lækninga einn fimm framkvæmdastjóra spítalans. Eins og nánar verður rakið síðar er ekki fyllilega ljóst hvort staðfesting ráðherra tók einnig til efnis greinargerðar stjórnarnefndar spítalans með skipuritinu sem dagsett er 18. febrúar 2000 en í greinargerðinni er svohljóðandi lýsing á starfi lækningaforstjóra:

„Hann kemur fram út á við sem læknisfróður forsvarsmaður stofnunarinnar. Lækningaforstjóri skal sjá til þess að lækningar séu ávallt í samræmi við lög, stefnu og markmið spítalans, gæðaviðmið í læknisfræði og viðurkennda þekkingu. Lækningaforstjóri annast samskipti við læknaráð.“

Ég ræð það af framangreindum lagaákvæðum að framkvæmdastjóra lækninga sé að lögum ætlað að vera þátttakandi í framkvæmdastjórn spítalans, þ.m.t. um áætlanagerð, og forstjóra til ráðgjafar um rekstrarákvarðanir á fagsviði lækninga sem og stefnumótun. Þá er framkvæmdastjóranum sérstaklega ætlað að koma fram út á við fyrir hönd spítalans sem læknisfróður forsvarsmaður hans. Sem þátttakanda í yfirstjórn spítalans með setu í framkvæmdastjórn hans verður að telja það hlutverk framkvæmdastjóra lækninga að hafa með höndum almennt eftirlit með og samræmingu þeirra lækninga sem unnið er að innan spítalans þannig að þær samrýmist lögum og þeim rekstrarákvörðunum sem yfirstjórn spítalans hefur tekið á grundvelli fjárheimilda hans í lögum. Í skýringum ráðuneytisins til mín er tekið fram að framkvæmdastjóri lækninga hlutist ekki til um framkvæmd einstakra læknisverka innan deilda/eininga spítalans. Hann hafi hins vegar áhrif á stefnu og þróun.

Í málinu liggur einnig fyrir erindisbréf framkvæmdastjóra lækninga/lækningaforstjóra Landspítala-háskólasjúkrahúss útgefið af forstjóra spítalans með vísan til 2. mgr. 8. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, dags. 21. ágúst 2000. Þar segir meðal annars að framkvæmdastjórinn hafi „umsjón með framkvæmd læknisþjónustu á spítalanum“ og síðan er endurtekið það sem fram kemur í greinargerðinni með skipuritinu og til var vitnað hér að framan. Ýmis önnur ákvæði koma fram í erindisbréfinu sem ekki er ástæða til að rekja hér.

4.

Hér að framan hefur verið gerð grein fyrir ákvæðum laga um störf og verkefni forstjóra Landspítala-háskólasjúkrahúss, framkvæmdastjóra lækninga við spítalann og yfirlækna þar. Athugasemdir í kvörtun þeirra yfirlækna sem leitað hafa til mín beinast einkum að því, eins og fyrr var gerð grein fyrir, að með starfslýsingum sviðsstjóra lækninga hafi þeim starfsmönnum spítalans verið falið að annast verkefni og fara með stjórnun gagnvart yfirlæknum þannig að það samrýmist ekki lögbundnu hlutverki og verkefnum yfirlækna spítalans. Af hálfu yfirstjórnar spítalans er í skýringum til mín byggt á því að sviðsstjórum lækninga hafi með umræddum starfslýsingum verið falið að fara með verkefni sem annars væru í höndum forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga. Þarna hafi því komið til framsal umræddra verkefna sem unnin séu í umboði og á ábyrgð forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga.

Í stjórnsýslurétti er talið að heimild til innra framsals innan stofnana ríkisins frá forstöðumanni eða öðrum sem er að lögum bær til þess að fara með hlutaðeigandi stjórnsýsluvald til undirmanna hans sé almennt til staðar á grundvelli annað hvort sérstakra lagaákvæða þar um eða venju. Lög kunna þó að hindra slíkt framsal og einnig geta verið takmarkanir á framsali á grundvelli venju eins og nánar verður vikið að síðar.

Í 50. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, segir að forstöðumenn geti framselt vald, sem þeim er veitt í þeim lögum, til annarra stjórnenda í stofnun, enda sé það gert skriflega og tilkynnt starfsmönnum stofnunar. Þetta ákvæði var nýmæli við setningu laganna en í athugasemdum við það frumvarp sem varð að starfsmannalögunum kom fram að almennt hefði verið viðurkennt í framkvæmd að forstöðumenn stofnana hefðu heimild til framsals á valdi sínu. Nú þætti rétt að lögfesta þá reglu og binda framsal þeim skilyrðum að það sé skriflegt og tilkynnt starfsmönnum. Væri það einkum gert í því augnamiði að taka af allan vafa um hverjir séu bærir til að taka ákvarðanir samkvæmt lögunum. (Alþt. 1995-1996, A-deild, bls. 3157-8.) Það leiðir jafnframt af eðli máls að þeir einstaklingar sem fara með yfirstjórn stofnana ríkisins, svo ekki sé talað um stofnun af þeirri stærð sem Landspítali-háskólasjúkrahús er, þurfa að geta falið undirmönnum sínum að fara í umboði þeirra og fyrir framsal með ýmis verkefni og hlutdeild í stjórnun stofnunar. Þar kemur sú venja sem áður var lýst til viðbótar lagaheimildum.

Ég fæ því ekki annað séð en að yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss hafi verið fyllilega heimilt að stofna til starfs svonefndra sviðsstjóra og fela þeim að fara annars vegar með verkefni sem í lögum eru falin forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga og hins vegar önnur verkefni sem ekki hafa með lögum verið falin öðrum, svo sem yfirlæknum, þó að gættum þeim fyrirvara sem lýst verður hér síðar um faglega þekkingu og hæfnismat.

Í skipuriti því fyrir Landspítala-háskólasjúkrahús sem ráðherra staðfesti 6. mars 2000 í samræmi við niðurlag 7. mgr. 30. gr. laga nr. 97/1990 er kveðið á um að það sem nefnt er hefðbundinn rekstur skiptist í ákveðin svið. Skipuritinu fylgdi greinargerð stjórnarnefndar spítalans til ráðherra og er það eintak sem ráðuneytið afhenti mér dagsett 18. febrúar 2000 en í staðfestingarbréfi ráðherra er vísað til bréfs stjórnarnefndarinnar frá 17. febrúar 2000 og sagt að nefndin hafi á fundi sínum 16. febrúar 2000 samþykkt nýtt skipurit fyrir sjúkrahúsin í Reykjavík. Í bréfi ráðherra er hins vegar ekki vikið að umræddri greinargerð og er því ekki ljóst hvort hún var hluti af því stjórnskipulagi sem ráðherra staðfesti. Hvað sem því líður er ljóst að hún er til skýringar á skipuritinu. Í 8. tölulið greinargerðarinnar er fjallað um starfs- og rekstrareiningar og þar segir:

„Starfsemi spítalans skiptist í svið, deildir og starfseiningar sem njóta sjálfstæðis í fjármálum eða hafa þjónustusamninga, sbr. skipurit stofnunarinnar. Sviðsstjórar og forstöðumenn bera ábyrgð á faglegri starfsemi og rekstri sviða og starfseininga gagnvart framkvæmdastjórn og framkvæmdastjórum.

Sviðsstjórar lækninga og hjúkrunar skulu sjá til þess að þjónusta við sjúklinga sé ávallt í samræmi við lög, stefnu og markmið spítalans, þekkingu og gæðaviðmið. Sviðsstjórar hafa skyldur gagnvart yfirmönnum og starfsmönnum deilda og annarra starfseininga spítalans, skv. nánari ákvörðun.“

Ég tek það fram að í skipuritinu frá 2000 og greinargerðinni er ekkert fjallað um störf yfirlækna einstakra sérgreina eða deilda spítalans. Rétt er að taka fram að í ársskýrslu spítalans 2004 er birt skipurit frá 1. maí 2005 en af þeim gögnum sem fyrir liggja í málinu fæ ég ekki séð hvort þetta nýja skipurit hefur verið staðfest af ráðherra. Fyrir utan að sérstök svið eru sett undir hvern framkvæmdastjóra fyrir sig ásamt nánar tilgreindum sviðsstjórum samsvarar það efnislega því skipulagi sem staðfest var af ráðherra í mars 2000. Í sérstöku skipuriti fyrir heilbrigðisþjónustu spítalans sem einnig er birt í skýrslunni 2004 er undir hverju sviði tilgreint hverjir séu yfirlæknar einstakra greina. Samkvæmt yfirliti frá því í mars 2006 um yfirmenn lækninga á spítalanum voru sviðsstjórar þá 13 og yfirlæknar 72.

Ekki er fjallað sérstaklega um sviðsstjóra í lögum nr. 97/1990 eða öðrum lögum, þ.e. hvorki starf né verksvið þeirra. Starfslýsing sviðsstjóra lækninga er dagsett 1. október 2000 en með þeim gögnum sem mér bárust frá ráðuneytinu er einnig starfslýsing sviðsstjóra lækninga, dags. 29. apríl 2005. Sú fyrri er þó enn birt á heimasíðu spítalans og verður því hér miðað við þá starfslýsingu en vera kann að starfslýsingar starfandi sviðsstjóra séu ekki allar samhljóða. Starfslýsingin er undirrituð af forstjóra spítalans og lækningaforstjóra og gefin út með vísan til stjórnskipulags Landspítala–háskólasjúkrahúss 18. febrúar 2000, og erindisbréfs sem forstjóri spítalans hafði sett framkvæmdastjórum. Samkvæmt þessari lýsingu skal sviðsstjórinn starfa samkvæmt staðfestu stjórnskipulagi Landspítala–háskólasjúkrahúss hverju sinni. Þá er lýst starfsskyldum sviðsstjóra og tekið er fram að sviðsstjóri skuli framfylgja ákvörðunum yfirstjórnar spítalans og sinna þeim verkefnum sem framkvæmdastjóri lækninga og/eða framkvæmdastjórn fela honum. Einnig kemur fram að sviðsstjóri lækninga, ásamt sviðsstjóra hjúkrunar, beri ábyrgð á því að rekstur og fjármál sviðsins séu í samræmi við áætlanir og fjárheimildir og önnur þau lög, reglugerðir og stjórnvaldsfyrirmæli sem um spítalastarfsemina gilda. Þeir skulu vinna að skipulagi og samhæfingu innan sviðsins í samræmi við heildarstarfsemi spítalans. Skal sviðsstjóri lækninga, í samvinnu við yfirlækna og aðra starfsmenn, hafa frumkvæði að umbótum í starfi og rekstri sviðsins. Síðan segir í starfslýsingunni frá 2000:

„Sviðsstjóri lækninga ber ábyrgð á samræmingu og framkvæmd læknisþjónustu sviðsins og sér til þess að hún sé ávallt í samræmi við lög, stefnu, markmið og hugmyndafræði lækninga á hverjum tíma. Í samráði við stjórnendur gæðamála spítalans skal hann vinna að eflingu gæðastarfs innan síns sviðs“.

Í starfslýsingunni er hlutverki sviðsstjóra nánar lýst svo:

o „Að gera, ásamt yfirlæknum, tillögur til framkvæmdastjórnar um markmið og stefnu spítalans í málefnum lækninga á sviðinu, í samráði við framkvæmdastjóra lækninga.

o Að sjá til þess að lækningar, hjúkrun og aðrar sérgreinar eflist innan spítalans.

o Að vinna að því, í samráði við framkvæmdastjóra kennslu og fræða og forstöðumenn fræðagreina, að hlutverki spítalans sem háskólasjúkrahúss sé vel og faglega sinnt með öflugri kennslu- og fræðastarfsemi.

o Að hvetja til vísindalegs starfs á sviðinu í samráði við forstöðumenn fræðagreina, yfirlækna og aðra starfsmenn. Jafnframt að hafa góða sýn yfir rannsóknir og allt vísindastarf sem unnið er á sviðinu.

o Að gera áætlanir um starfsemi og rekstur, þ.m.t. tækjabúnað sviðsins.

o Að upplýsa yfirstjórn og starfsmenn um faglega og rekstrarlega stöðu starfseminnar.

o Að bera ábyrgð á að þróun starfsmannamála sé í samræmi við þróun sviðsins.

o Að efla og þróa þjónustu við sjúklinga og aðstandendur þeirra með hagkvæmni og fagmennsku að leiðarljósi.“

Í skýringum heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til mín er mótmælt þeirri fullyrðingu sem fram kemur í kvörtun yfirlæknanna um að sviðsstjórar lækninga á Landspítala-háskólasjúkrahúsi beri, eins og segir í kvörtuninni, „í grófum dráttum“ faglega ábyrgð á framkvæmd læknisþjónustu innan sjúkrahússins. Kemur þar jafnframt fram að sami skilningur liggi fyrir hjá yfirstjórn sjúkrahússins. Þá kemur þar fram að sviðsstjórar eða framkvæmdastjóri lækninga grípi aldrei inn í læknismeðferð einstakra sjúklinga eða sjúklingahópa enda sé slíkt á verksviði yfirlækna. Er í því sambandi vísað til tveggja starfslýsinga yfirlækna en þar sé sérstaklega tekið fram að yfirlæknirinn stjórni lækningum í sinni sérgrein eða á sinni sérdeild og að hann skuli vera „leiðandi um læknisfræðileg málefni innan þeirrar einingar“. Yfirlæknir beri ábyrgð á öllum þáttum lækninga gagnvart lækningaforstjóra en annist heildarskipulag og samhæfingu í samráði við sviðsstjóra. Á hinn bóginn beri sviðsstjórar ábyrgð á rekstrarþætti og hafi þeir í samræmi við það fengið formlegt ráðningarvald forstjóra sjúkrahússins samkvæmt 8. mgr. 30. gr. laga nr. 70/1996 framselt til sín að því leyti, sbr. 50. gr. sömu laga. Kemur þar jafnframt fram að sviðsstjórar sæki stjórnunarheimildir sínar til forstjóra sjúkrahússins og „eftir atvikum til framkvæmdastjóra lækninga á grundvelli framsals“.

Á fundum sem ég átti í desember 2006 með einum þeirra yfirlækna sem stendur að kvörtuninni til mín og forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga var af hálfu beggja aðila staðfest að sviðsstjórar lækninga hefðu ekki með beinum hætti afskipti af ákvörðunum yfirlækna um lækningar í tilvikum einstakra sjúklinga. Þó var af hálfu yfirlæknisins gerður sá fyrirvari að það væri afstaða þeirra sem stæðu að kvörtuninni að undir lögbundið verkefni yfirlækna félli einnig að koma að rekstrarákvörðunum og stefnumörkun í meira mæli en raunin væri eftir tilkomu starfslýsinga sviðsstjóra lækninga frá 2000.

Í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga frá 1. október 2000 segir að sviðsstjóri sé valinn af framkvæmdastjóra lækninga og forstjóra til að gegna starfinu til fjögurra ára í senn og beri ábyrgð gagnvart þeim. Fyrri hluti þessa ákvæðis er hins vegar ekki í þeirri útgáfu starfslýsingarinnar sem dagsett er 29. apríl 2005. Sviðsstjórn er aðalstarf að því er fram kemur í starfslýsingunni og gegnir viðkomandi ekki öðrum störfum á meðan, nema samkvæmt samkomulagi við framkvæmdastjóra lækninga. Segir þar enn fremur að næsti yfirmaður sviðsstjóra sé lækningaforstjóri.

Eins og rakið er í köflum IV.1 og 2 hér að framan gera ákvæði laga nr. 97/1990 ráð fyrir að yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss sé í höndum forstjóra sem sjái um daglegan rekstur sjúkrahússins, annist fjármál, skipuleggi og samhæfi rekstur þess, sbr. 8. mgr. 29. gr. Gerir sama ákvæði enn fremur ráð fyrir að framkvæmdastjóri lækninga (lækningaforstjóri) sé honum til ráðgjafar um slíkar áætlanir, skýrslugerð og rekstrarákvarðanir. Af gögnum málsins verður enn fremur ráðið að framkvæmdastjóri lækninga sé jafnframt yfirlæknir Landspítala-háskólasjúkrahúss, á grundvelli ákvörðunar forstjóra sjúkrahússins samkvæmt 6. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990. Ég hef áður lýst nánar afstöðu minni til þess hvert sé að lögum verkefni framkvæmdastjóra lækninga auk þess sem forstjóri spítalans getur með framsali falið honum að sinna ákveðnum þáttum þeirra verkefna sem hann fer með. Leiðir að mínu áliti af þessari stöðu framkvæmdastjóra lækninga/lækningaforstjóra að hann fer með ákveðnar eftirlits- og stjórnunarheimildir gagnvart yfirlæknum sjúkrahússins og öðrum læknum sjúkrahússins sem hann getur fengið öðrum að fara með í sinn stað. Þótt almennt verði að miða við að undirmenn og þar með þeir sem yfirmaður opinberrar starfsemi felur að fara í umboði sínu með hluta af starfsskyldum sínum þurfi ekki að uppfylla almenn jákvæð hæfisskilyrði sem að lögum gilda um yfirmanninn kann eðli starfsins þó að vera með þeim hætti að takmörk séu á því hvaða verkefni verði framseld til undirmanna. Slíkt kann meðal annars að eiga við þegar beinlínis reynir á þau jákvæðu hæfisskilyrði, svo sem um ákveðna þekkingu eða menntun, sem gilda um yfirmanninn við framkvæmd ákvarðanatöku og framkvæmd eftirlits. Sama getur átt við þegar áskilið er að lagt hafi verið sérstakt hæfnismat á viðkomandi og þá meðal annars að teknu tilliti til starfsreynslu. Ég tel ekki útilokað að ákveðnir þættir þeirra eftirlits- og stjórnunarheimilda sem framkvæmdastjóri lækninga fer með gagnvart yfirlæknum séu þess eðlis að slíkar takmarkanir á heimild til framsals kunni að eiga við ef sá sem framselja á verkefnið til hefur ekki hlotið hæfnismat til að gegna starfi yfirlæknis, sbr. 31. gr. laga nr. 97/1990. Slíkt kann einnig að einhverju marki að eiga við um forstjóra sjúkrahússins vegna ákvæða 6. mgr. 30. gr. sömu laga en gæta þarf þess að þar segir aðeins í lögunum að „stefnt [skuli] að því að [...] forstjóri Landspítala-háskólasjúkrahúss [...] hafi sérþekkingu á rekstri sjúkrahúsa“. Hvaða sérþekkingu sú matsnefnd sem ætlað er að meta hæfni umsækjenda um það starf á að leggja til grundvallar kemur hins vegar ekki fram.

Ég tel hér rétt að vekja athygli á því sem fram kemur í grein Páls Hreinssonar, Valdmörk stjórnvalda, Tímarit lögfræðinga, 4. hefti 55. árg., 2005, bls. 479-480, en þar segir:

„Ætla verður að þær skorður, sem valdframsali á grundvelli fyrrnefndrar venju eru settar, felist annars vegar í því að sá starfsmaður, sem valdið er framselt til, hafi til að bera þá menntun og reynslu hann geti rækt starfann á viðunandi hátt. Hins vegar verður að líta til eðlis og mikilvægis máls, og þá sérstaklega hvort það felur í sér grundvallar stefnumótun. Slík mál eiga eðli sínu samkvæmt ekki að hljóta afgreiðslu hjá undirmönnum.“

Til hliðsjónar um þetta atriði vísa ég einnig til rits Hans Gammeltoft-Hansen o. fl., Forvaltningsret, Kaupmannahöfn 2002, bls. 147-148.

Samkvæmt framansögðu tel ég ekki ástæðu til að gera athugasemdir við að sviðsstjórar fari með ákveðið vald til að taka ákvarðanir um rekstur og fjárhag einstakra deilda Landspítala-háskólasjúkrahúss, enda hafa þeir fengið vald sitt til þess framselt frá forstjóra á grundvelli heimildar 50. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Á þetta meðal annars við um þær ákvarðanir sem teknar hafa verið um framsal ráðningarvalds forstjóra til tiltekinna starfsmanna sjúkrahússins.

Framangreindar heimildir forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga ná hins vegar ekki til þess faglega eftirlits og ábyrgðar sem yfirlæknum sérdeilda er ætlað að hafa á læknisverkum á grundvelli 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 innan þeirra deilda eða sérgreina sem þeir veita forstöðu. Það þarf því að taka afstöðu til þess hvort fyrirliggjandi starfslýsingar sviðsstjóra lækninga gangi lengra en samrýmst getur þeirri reglu og þar með lögbundinni stöðu yfirlækna.

Í nefndri 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990 er skýrt kveðið á um að yfirlæknar sérdeilda beri ábyrgð á lækningum sem þar fara fram. Ég tel að ganga verði út frá því að staða yfirlækna sérgreina sé að þessu leytinu til sambærileg. Það hefur vakið athygli mína við samanburð á orðalagi í lýsingu á verkefnum framkvæmdastjóra lækninga annars vegar í greinargerð með skipuriti spítalans frá 18. febrúar 2000 og erindisbréfi hans frá 21. ágúst 2000 og lýsingu á verkefnum sviðsstjóra lækninga hins vegar að þar er ákveðinn munur á. Í greinargerðinni með skipuritinu segir að framkvæmdastjórinn skuli „sjá til þess að lækningar séu ávallt í samræmi við lög, stefnu og markmið spítalans, gæðaviðmið í læknisfræði og viðurkennda þekkingu“. Í erindisbréfi hans segir að hann sé yfirlæknir spítalans og hafi „umsjón með framkvæmd læknisþjónustu á spítalanum“ og í framhaldinu er áðurnefnt orðalag úr greinargerðinni endurtekið. Um sviðsstjóra segir í greinargerðinni að þeir og forstöðumenn beri „ábyrgð á faglegri starfsemi og rekstri sviða og starfseininga gagnvart framkvæmdastjórn og framkvæmdastjórum“ og sviðsstjórar lækninga og hjúkrunar „[skuli] sjá til þess að þjónusta við sjúklinga sé ávallt í samræmi við lög, stefnu og markmið spítalans, þekkingu og gæðaviðmið“. Í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga er endurtekið að hann sé „ábyrgur fyrir samræmingu faglegrar starfsemi“ sviðsins og síðar segir að sviðsstjóri lækninga beri ábyrgð á samræmingu og „framkvæmd læknisþjónustu sviðsins“ og sjái til þess að hún sé ávallt í samræmi við lög, stefnu, markmið og hugmyndafræði lækninga á hverjum tíma. Í tilviki framkvæmdastjóra lækninga er þannig talað um að hann hafi umsjón með framkvæmd læknisþjónustu en hjá sviðsstjóra lækninga að hann beri ábyrgð á framkvæmd læknisþjónustu sviðsins.

Ég hef áður lýst því að framkvæmdastjóri lækninga á Landspítala-háskólasjúkrahúsi fer með ákveðnar eftirlits- og samræmingarheimildir að því er varðar þær lækningar sem sinnt er innan spítalans og þar með störf yfirlækna og hann getur falið öðrum að fara með þessar stjórnunarheimildir sínar að vissu marki. Til viðbótar koma síðan almennar eftirlits- og stjórnunarheimildir forstjóra spítalans með starfsemi spítalans í heild. Í skýringum ráðuneytisins til mín í tilefni kvörtunar yfirlæknanna þriggja og í svörum fyrirsvarsmanna spítalans á fundi hjá mér kom skýrt fram að sviðsstjórar gætu ekki gefið yfirlæknum fyrirmæli um framkvæmd læknisþjónustu á viðkomandi sérdeild eða þá sérgrein. Framkvæmd þjónustunnar væri í höndum yfirlækna. Ekki hafi verið ætlunin með starfslýsingum sviðsstjóra frá 2000 að gera breytingu á þeirri skipan um ábyrgðarsvið sem fram kæmi í lögum eða því sem tíðkast hafði áður um verkaskiptingu milli yfirlækna og sviðsstjóra en störf þeirra síðarnefndu hafi verið við lýði bæði á Sjúkrahúsi Reykjavíkur og Landspítalanum áður en til sameiningar sjúkrahúsanna kom árið 2000. Í starfslýsingu sviðsstjóra sé lögð áhersla á að samræma framkvæmd læknisþjónustu milli eininga og sviða og eftirlit með að útgjöld sviðsins séu innan fjárheimilda.

Hvað sem líður framangreindum skýringum stjórnvalda tel ég ljóst að það orðalag sem viðhaft er í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga, sérstaklega um að þeir beri ábyrgð á framkvæmd læknisþjónustu sviðsins, sé ekki til þess fallið að lýsa því eftirlits- og samræmingarhlutverki sem unnt er að fela þeim að fara með á grundvelli starfsskyldna forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga. Þótt forstjóri spítalans beri sem slíkur starfslega ábyrgð á starfsemi hans í heild og framkvæmdastjóri lækninga hafi þar ákveðnu hlutverki að gegna er með lögum búið að ákveða að yfirlæknar sérdeilda og þá einnig sérgreina beri hina faglegu ábyrgð á lækningum sem fara fram innan þeirrar starfseiningar sem undir þá heyrir. Hér verður líka að leggja áherslu á að þá eina má ráða í störf yfirlækna á sjúkrahúsinu sem metnir hafa verið hæfir til þess að áliti sérstakrar nefndar sem starfar samkvæmt 31. gr. laga nr. 97/1990. Sú regla á einnig við stöðu framkvæmdastjóra lækninga sem um leið er yfirlæknir alls sjúkrahússins. Það samrýmist ekki þeirri reglu að sú faglega ábyrgð og eftirlitsskyldur sem hvíla á yfirlæknum og framkvæmdastjóra lækninga séu fengnar einstaklingum í hendur sem ekki hafa hlotið slíkt hæfnismat. Ég tel jafnframt að það verði að skýra ákvæði laga um stöðu og ábyrgð yfirlækna með tilliti til stöðu þeirra sjúklinga sem eru til lækninga innan ákveðinnar starfseiningar spítalans sem yfirlæknir er yfir. Í lögunum er miðað við að sjúklingurinn eigi kröfu á því að einn ákveðinn yfirlæknir beri ábyrgð á lækningum hans og sé þar með æðsti stjórnandi lækninga í hans tilviki þótt aðrir læknar kunni að koma að því verki. Til viðbótar koma síðan þær eftirlits- og samræmingarheimildir sem framkvæmdastjóri lækninga fer með.

Það eru því tilmæli mín til yfirstjórnar Landspítala-háskólasjúkrahúss að breytingar verði gerðar á starfslýsingum sviðsstjóra lækninga, og þá eftir atvikum á greinargerð með skipuriti spítalans, þannig að orðalag þeirra samrýmist þeirri skipan sem lög kveða á um varðandi ábyrgð yfirlækna á lækningum innan sjúkrahússins og starfsheimildir forstjóra og lækningaforstjóra/framkvæmdastjóra lækninga. Að því marki sem sviðsstjórum kann að vera falið að fara með faglegar eftirlits- og stjórnunarheimildir framkvæmdastjóra lækninga sem yfirlæknis á sjúkrahúsinu öllu þarf sérstaklega að gæta að þeim kröfum sem leiða af reglum 31. gr. laga nr. 97/1990 um hæfnismat. Ég tek það fram að ég geng út frá því að þrátt fyrir núverandi orðalag starfslýsinganna hafi ekki, miðað við fyrirliggjandi skýringar, komið til þess að sviðsstjórar gengju inn á lögmælt ábyrgðarsvið yfirlækna eins og ég hef skýrt það hér að framan. Það er hins vegar mjög mikilvægt að þær starfslýsingar og erindisbréf sem gefin eru út og eiga að afmarka starfs- og ábyrgðarskyldur starfsmanna ríkisins séu skýr og glögg og ekki til þess fallin að valda vafa um hvernig ábyrgð og verkefni eiga að skiptast milli starfsmanna. Ég tel að fyrirliggjandi starfslýsingar sviðsstjóra lækninga uppfylli ekki að öllu leyti þær kröfur sem gera verður í þessu efni. Í ljósi umfangs þess rekstrar sem fram fer á Landspítala-háskólasjúkrahúsi og með hliðsjón af eðli þeirrar þjónustu sem þar er veitt tel ég sérstaklega brýnt að ekki sé uppi óvissa um hvar efnisleg valdmörk einstakra starfsmanna sjúkrahússins liggja.

5.

Í kvörtun þessa máls er einnig gerð sú almenna athugasemd við starfshætti Landspítala-háskólasjúkrahúss að ráðið hafi verið í stöður sviðsstjóra lækninga við spítalann án þess að umrædd störf hafi verið auglýst laus til umsóknar. Í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga frá 1. október 2000 sagði að sviðsstjórar væru valdir af framkvæmdastjóra lækninga og forstjóra til að gegna starfinu til fjögurra ára í senn. Jafnframt sagði að sviðsstjórn væri aðalstarf og viðkomandi gegndi ekki öðrum störfum á meðan, nema samkvæmt samkomulagi við framkvæmdastjóra lækninga. Í eintaki af starfslýsingu sviðsstjóra lækninga frá 29. apríl 2005 sem einnig fylgdi gögnum ráðuneytisins til mín hefur framangreint orðalag um val á sviðsstjóra og fjögurra ára starfstíma verið fellt niður en eins og áður sagði er starfslýsingin frá 2000 enn birt á heimasíðu spítalans. Samkvæmt upplýsingum frá yfirstjórn spítalans hefur verið ráðið í störf sviðsstjóra án auglýsingar.

Samkvæmt ákvæði 2. mgr. 7. gr. laga nr. 70/1996 skal auglýsa opinberlega laus störf í þjónustu ríkisins önnur en embætti sem auglýsa ber í Lögbirtingablaði, samkvæmt reglum sem settar skulu af fjármálaráðherra ef sérreglur hafa ekki verið settar um það hvernig staðið skuli að slíkri auglýsingu í samræmi við 2. málsl. ákvæðisins. Fjármálaráðherra hefur sett almenn fyrirmæli um auglýsingar á lausum störfum með reglum nr. 464/1996. Orðrétt segir í 1. mgr. 2. gr. reglnanna að auglýsa skuli „laus störf“ þannig að umsóknarfrestur sé að minnsta kosti tvær vikur frá birtingu auglýsingar.

Í 2. mgr. 2. gr. reglna fjármálaráðherra er mælt fyrir um ákveðnar undantekningar frá þessari skyldu en samkvæmt því er ekki skylt að auglýsa störf í eftirfarandi tilvikum:

„1. Störf sem aðeins eiga að standa í tvo mánuði eða skemur.

2. Störf við afleysingar, svo sem vegna orlofs, veikinda, barnsburðarleyfis, námsleyfis, leyfis til starfa á vegum alþjóðastofnana o.þ.u.l., enda sé afleysingu ekki ætlað að standa lengur en 12 mánuði samfellt.

3. Störf sem auglýst hafa verið innan síðustu sex mánaða og í þeirri auglýsingu hafi þess verið getið að umsóknin geti gilt í sex mánuði.“

Af framangreindum lagareglum leiðir að sé ætlunin að ráða starfsmann í laust starf í þjónustu ríkisins, sem ekki telst til embætta, er skylt að gera það að undangenginni auglýsingu nema sérreglur hafi verið um það settar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 7. gr. laga nr. 70/1996, eða að undanþágur þær sem koma fram í 1. til 3. tölul. 2. mgr. 2. gr. reglna nr. 464/1996 eigi við. Skiptir ekki máli í þessu sambandi þótt forstöðumaður telji hagfelldara að ráða einstakling í laust starf án auglýsingar eða að rétt sé að haga auglýsingu með öðrum hætti en 3. gr. reglnanna gerir ráð fyrir. Í bréfi mínu til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 5. september 2005, óskaði ég eftir upplýsingum um hvernig staðið væri að vali á sviðsstjórum lækninga og þá m.a. með tilliti til reglna laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, um auglýsingu á lausum störfum og ráðningartíma. Laut beiðni mín einnig að því að upplýst yrði hvort sviðsstjórarnir væru ávallt valdir úr hópi yfirlækna sérgreina á sjúkrahúsinu og þá hvort fleiri yfirlæknar en þeir sem stjórnuðu sérdeildum, sem féllu undir viðkomandi svið, kæmu til álita í sviðsstjórastarfið. Jafnframt óskaði ég eftir upplýsingum um hvort og þá hvaða aðkomu nefnd sú sem starfar samkvæmt 31. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, hefði að undirbúningi ráðninga í störf sviðsstjóra lækninga, lægi ekki þegar fyrir mat nefndarinnar á viðkomandi til hliðstæðra starfa. Í svarbréfi ráðuneytisins til mín segir meðal annars svo um þetta atriði:

„Sviðsstjórar lækninga hafa langflestir verið valdir úr hópi yfirlækna. Þó er það ekki skilyrði. Litið hefur verið á verkefni sviðsstjóra sem tímabundið verkefni en ekki framtíðarráðningu í stöðu sviðsstjóra. Eins og áður hefur komið fram eru sviðsstjórum falin mikilvæg stjórnunarstörf og þeir bera ábyrgð gagnvart framkvæmdastjóra lækninga og forstjóra. Það er því mjög mikilvægt að gagnkvæmt traust ríki milli þessara aðila og að mögulegt sé að skipta um sviðsstjóra bæði að ósk framkvæmdastjóra lækninga og forstjóra, en einnig að ósk viðkomandi sviðsstjóra og hefur það þá jafnan verið gert með samkomulagi milli þessara aðila. Þannig hefur val sviðsstjóra ekki byggst á hefðbundnu ráðningasambandi heldur trausti milli viðkomandi sviðsstjóra, framkvæmdastjóra lækninga og forstjóra. Val sviðsstjóra með þessum hætti á sér stoð í 19. gr. laga um réttindi og skyldur opinberra starfsmanna þar sem fram kemur að starfsmönnum er skylt að hlíta breytingum á störfum sínum og verksviði og má í því sambandi vísa til bréfs umboðsmanns Alþingis í máli nr. 3878/2003 [...]. Þessi aðferð við val á sviðsstjórum á sér jafnframt langa hefð, en sviðsstjórar á ríkisspítölum voru valdir með þessum hætti frá upphafi sviðakerfis árið 1985 og forstöðulæknar á Sjúkrahúsi Reykjavíkur (Borgarspítala) frá 1994.

Í samræmi við ákvæði 1. mgr. 31. gr. laga um heilbrigðisþjónustu metur stöðunefnd hæfni umsækjenda um stöður sérfræðinga og yfirlækna. Eins og að framan greinir er hins vegar ekki um það að ræða að læknar sæki um stöðu sviðsstjóra og fá sviðsstjórar því ekki sérstakt mat stöðunefndar á hæfni til að gegna störfum sviðsstjóra. Þeir sviðsstjórar sem valdir eru úr hópi yfirlækna hafa samkvæmt framangreindu fengið hæfnismat sem yfirlæknar. Sérfræðingur sem falið er að gegna störfum sviðsstjóra hefur hins vegar fengið hæfnismat sem sérfræðingur, en ekki sem yfirlæknir, nema hann hafi sótt um slíka stöðu og verið metinn hæfur, án þess þó að fá stöðuna.“

Ég skil þessar skýringar svo að það sé afstaða yfirstjórnar spítalans að umrædd störf sviðsstjóra hafi ekki verið laus í merkingu framangreindra reglna um auglýsingar á störfum hjá ríkinu þar sem farin hafi verið sú leið að gera breytingar á störfum þegar ráðinna starfsmanna spítalans á grundvelli 19. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Það ákvæði kveður á um að starfsmanni sé skylt að hlíta breytingum á störfum sínum og verksviði frá því er hann tók við starfi. Starfsmaður getur samkvæmt ákvæðinu kosið að segja upp starfi sínu vegna slíkra breytinga, enda skýri hann ráðherra eða forstöðumanni frá því innan eins mánaðar frá því að breytingarnar voru tilkynntar honum. Hæstiréttur hefur í dómum þar sem reynt hefur á 19. gr. starfsmannalaganna byggt á því að í greininni felist allrúmar heimildir til breytinga á starfssviði ríkisstarfsmanna og í því efni meðal annars vísað til þess að þar sé ekki notað hugtakið staða og að eitt af markmiðum starfsmannalaganna frá 1996 hafi verið að stuðla að aukinni tilfærslu á fólki í störfum, sjá dóm Hæstaréttar frá 8. júní 2006 í máli nr. 8/2006. Í öðrum dómi Hæstaréttar frá 4. maí 2005 í máli nr. 475/2004 er fjallað um heimild 19. gr. og þar segir:

„Hefur forstöðumaður ríkisstofnunar, eða annar yfirmaður sem til slíks er bær samkvæmt skipulagi stofnunar, á grundvelli þessa ákvæðis ótvíræða heimild til að breyta störfum og verksviði ríkisstarfsmanns og er það komið undir mati hans hvort tilefni sé til slíkra breytinga, en þær verða þó að byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og mega ekki vera meira íþyngjandi fyrir starfsmann en nauðsyn ber til.“

Eins og áður sagði á auglýsingaskylda sú sem leiðir af 7. gr. starfsmannalaganna við þegar um laus störf er að ræða. Í áliti mínu frá 1. júlí 2003 í málum nr. 3684/2003 og 3714/2003 benti ég á að afstaða til þess hvort tiltekið starf skuli talið laust í þessari merkingu væri að ýmsu leyti komið undir aðstæðum og afstöðu forstöðumanns. Taldi ég þar meðal annars ljóst að hann ætti á grundvelli stjórnunarheimilda sinna að nokkru leyti mat um það hvort tiltekin viðfangsefni skuli skilgreind sem laust starf eða hvort þau verði felld undir starfssvið þeirra starfsmanna sem þegar starfa hjá stofnuninni. Ekki væri þó sjálfgefið, þegar nýtt starf yrði til vegna nýrra verkefna, að skylt væri að auglýsa það enda kynni að vera heimilt að haga breytingunum með þeim hætti að starfsmaður, sem starfaði þegar hjá viðkomandi stofnun, tæki yfir þau verkefni og annað starf en stofnað var til yrði auglýst. Ofangreind afstaða byggist að miklu leyti á áðurnefndum ákvæðum 19. gr. starfsmannalaganna og í þessu sambandi þarf einnig að hafa í huga að breytingar sem gerðar eru á störfum og verksviði starfsmanns á grundvelli greinarinnar geta annað hvort haft á sér yfirbragð íþyngjandi eða ívilnandi ráðstöfunar gagnvart viðkomandi starfsmanni. Hvorki orðalag ákvæðisins né lögskýringargögn benda til þess að á grundvelli 19. gr. laganna sé til dæmis loku fyrir það skotið að forstöðumaður hækki starfsmann „í tign“ innan stjórnskipulags stofnunar þannig að hann taki í raun við starfi sem geri ráð fyrir aukinni hlutdeild í stjórnun og meiri ábyrgð.

Ég tel eðlilegt að skýra ákvæði 7. gr. laganna um skyldu til að auglýsa opinberlega laus störf með hliðsjón af framangreindri heimild. Ef ákveðið er að breyta verksviði starfsmanns þannig að hann taki við nýjum verkefnum sem leiða til aukinnar ábyrgðar fæ ég því ekki séð að umrætt starf verði á einhverju tímamarki talið laust í merkingu 7. gr. laganna enda standi heimild til slíkra breytinga samkvæmt 19. gr. laganna. Að öðrum kosti væri lögð sú skylda á stjórnvald að auglýsa starf án þess að það þjónaði þeim tilgangi sem liggur að baki auglýsingaskyldunni. Ég tel þó rétt að leggja áherslu á að reglan um að auglýsa skuli laus störf hjá ríkinu er, eins og fram kom í athugasemdum við frumvarp það sem varð að áðurgildandi starfsmannalögum, byggð á því að það sé „réttlætismál og jafnréttis, að öllum þeim, er hugur leikur á tilteknu opinberu starfi, sé gefinn kostur á að sækja um það. Ríkinu ætti þá einnig að vera meiri trygging fyrir því, að hæfir menn veljist í þjónustu þess“. (Alþt. 1953, A-deild, bls. 421.) Almennt ætti því að vera ástæða til að skýra undantekningar frá auglýsingaskyldunni þröngt og ég minni á þann fyrirvara sem gerður hefur verið af hálfu Hæstaréttar og umboðsmanns Alþingis um að þær breytingar sem falli undir 19. gr. starfsmannalaganna þurfi að byggjast á málefnalegum forsendum. Ég tel því ekki unnt að útiloka að því kunni að vera sett mörk í hvaða mæli framangreindar niðurstöður um skýringu á heimildinni í 19. gr. starfsmannalaganna, og þar með undantekningin frá auglýsingaskyldunni, eigi við þegar stofnað er til algjörlega nýs starfs og án tengsla við þau verkefni sem sá starfsmaður sem fengið er starfið hefur áður haft með höndum. Þar getur líka skipt máli hvort breytingar verða á ráðningarkjörum viðkomandi þannig að hann sé t.d. ráðinn tímabundið í hið nýja starf og því starfi sem hann gegndi áður ráðstafað til annars. Athugun mín í þessu máli beinist ekki að tilviki ákveðins starfsmanns og ég tel því ekki tilefni til að fjalla hér frekar um þetta atriði.

Í samræmi við framangreint tel ég mig ekki geta fullyrt að í þeim tilvikum þegar einhverjum úr hópi þegar starfandi yfirlækna eða annarra starfsmanna spítalans hefur verið falið að gegna starfi sviðsstjóra hafi borið að auglýsa viðkomandi starf laust til umsóknar áður. Hér verður líka að hafa í huga að í tilvikum 13 þeirra lækna sem tóku við starfi sviðsstjóra lækninga á Landspítala-háskólasjúkrahúsi 1. október 2000 komu 11 úr röðum yfirlækna og af þeim höfðu 10 áður gegnt störfum sviðsstjóra eða forstöðulækna við Borgarspítala og Landspítala fyrir sameiningu þeirra þótt þau störf hafi ekki verið að öllu leyti sambærileg núverandi störfum sviðsstjóra við Landspítala-háskólasjúkrahús.

Það hefur hins vegar vakið athygli mína við athugun á þessu máli, og það var staðfest af hálfu forráðamanna spítalans, að í þeim tilvikum þegar yfirlæknir eða aðrir úr röðum starfsmanna spítalans hafa tekið við starfi sviðsstjóra hefur annar einstaklingur að jafnaði verið settur, skipaður eða ráðinn í það starf sem viðkomandi gegndi. Upplýsingar um hvort þessi störf hafi í öllum tilvikum verið auglýst laus til umsóknar liggja ekki fyrir. Ég fæ ekki annað séð en almennt eigi þær reglur sem lýst var hér að framan um skyldu til auglýsingar á lausu starfi við í slíkum tilvikum. Sama á við þegar störf sviðsstjóra eru ekki fengin þeim sem þegar eru í hópi starfsmanna sjúkrahússins. Ég tek það fram að það getur ekki haft áhrif á þessa skyldu til auglýsingar að litið sé á verkefni hvers sviðsstjóra sem „tímabundið verkefni en ekki framtíðarráðningu“, enda verður ekki ráðið af gögnum málsins að verkefni sviðsstjóra séu almennt það skammvinn að við eigi þær sérstöku undantekningar sem mælt er fyrir um í 1. til 3. tölul. 2. mgr. 2. gr. reglna nr. 464/1996. Þvert á móti segir í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga, dags. 1. október 2000, að hann sé valinn til að gegna starfinu til „fjögurra ára í senn“.

Annað atriði sem fram hefur komið við athugun mína á þessu máli er að í þeim starfslýsingum sviðsstjóra lækninga sem gefnar voru út árið 2000 og í einhverjum síðari starfslýsingum sviðsstjóra er tiltekið að sviðsstjórarnir séu valdir til fjögurra ára í senn. Áður hefur komið fram að þetta atriði hefur verið fellt út úr starfslýsingu sviðsstjóra lækninga frá 29. apríl 2005. Sé um tímabundna ráðningu að ræða í tilviki sviðsstjóra vek ég athygli á því að samkvæmt niðurlagi 2. mgr. 41. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, skal tímabundin ráðning aldrei vara samfellt lengur en í tvö ár.

Ég tek það fram að athugun mín á þeim atriðum sem um er fjallað í þessum þætti álitsins hefur ekki beinst að einstökum ráðningum hvorki sviðsstjóra, né þeirra sem ráðnir hafa verið í stað þeirra sem tekið hafa við starfi sviðsstjóra. Ég hef því ekki kannað ráðningarsamninga eða það hvernig staðið var að auglýsingum um þau störf þar sem fyrrgreindar reglur um auglýsingar á lausum störfum kunna að hafa átt við. Ég læt því nægja að vekja athygli yfirstjórnar spítalans á þessum atriðum með það í huga að gætt verði sérstaklega að þeim framvegis í starfsemi spítalans.

6.

Í kvörtun þremenninganna er enn fremur óskað eftir því að ég taki málsmeðferð Landspítala-háskólasjúkrahúss og einnig heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, í tilefni af erindum yfirlækna á sjúkrahúsinu vegna þeirra atriða sem kvörtunin beinist að til sérstakrar athugunar og kanni hvort hún „standist góða stjórnsýsluhætti“.

Af kvörtuninni verður ekki ráðið hvaða þættir það eru sérstaklega í málsmeðferð yfirstjórnar spítalans eða ráðuneytisins sem gerðar eru athugasemdir við en ég lít svo á að þær lúti fyrst og fremst að því að þessir aðilar hafi ekki með fullnægjandi hætti brugðist við þeim athugasemdum sem þeir þrír sem að kvörtuninni standa og fleiri úr hópi yfirlækna spítalans hafi sett fram um þau atriði sem fjallað er um í áliti þessu. Í kafla II er lýst málavöxtum og þeim athugasemdum sem komið var á framfæri innan stjórnkerfis spítalans og gagnvart ráðuneytinu og viðbrögðum við þeim. Ég tel ekki þörf á að endurtaka þá lýsingu hér en læt nægja að taka hér upp niðurlag þess bréf sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra sendi A 30. mars 2005. Þar sagði meðal annars í tilefni af athugasemdum um að ráðuneytið hefði ekki tekið afstöðu til atriða sem fram hefðu komið í áliti lögmanna sem yfirlæknarnir þrír höfðu leitað til:

„[...]vill ráðuneytið taka fram að ráðherra staðfesti skipurit það sem fjallað er um í álitsgerð lögmannanna með bréfi dags. 6. mars 2000. Ráðuneytið hefur því þegar tekið afstöðu til lögmætis skipuritsins. Í því felst að ráðuneytið telur að skipurit LSH sé í fullu samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu. Jafnframt telur ráðuneytið að lýsing á hlutverki sviðsstjóra í greinargerð með skipuriti og starfslýsing sviðsstjóra lækninga frá 1. október 2000 sé í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu.“

Eins og rakið er í áliti þessu tel ég að lög hafi staðið til þess að komið yrði á þeirri skipan stjórnunar innan spítalans sem hið staðfesta skipurit hljóðaði um og heimilt hafi verið að stofna til starfs sviðsstjóra og fela þeim að hluta verkefni sem forstjóri og lækningaforstjóri spítalans bera ábyrgð á lögum samkvæmt, þ.m.t. gagnvart yfirlæknum. Ég hef hins vegar lýst því áliti mínu að efni starfslýsingar sviðsstjóra lækninga sé ekki að öllu leyti í samræmi við þær skýringar sem yfirstjórn spítalans hefur gefið mér á því hvert sé í raun starfs- og ábyrgðarsvið sviðsstjóranna. Ég tel líka að ákveðið orðalag í starfslýsingunum, og þá eftir atvikum í greinargerð með skipuriti spítalans, sé ekki í samræmi við þá skipan sem lög kveða á um varðandi ábyrgð yfirlækna á lækningum innan sjúkrahússins og starfsheimildir forstjóra og lækningaforstjóra/framkvæmdastjóra lækninga. Í samræmi við þá niðurstöðu mína tel ég að afstaða ráðuneytisins í bréfi, dags. 30. mars 2005, sé ekki að öllu leyti rétt. Þá hefði líka þurft að huga betur að því hvort ákveðin atriði í starfslýsingunni, svo sem um lengd starfstíma sviðsstjóra, væru í samræmi við lög.

Það liggur fyrir í gögnum málsins að athugasemdum yfirlæknanna og því áliti lögmanna sem þeir höfðu aflað var fyrst komið á framfæri við forstjóra spítalans í byrjun árs 2001 og í desember 2004 var þeim komið á framfæri við ráðuneytið. Ráðuneytið sendi þeim síðan ofangreint svarbréf 30. mars 2005 en í kvörtun yfirlæknanna er meðal annars fundið að því að yfirstjórn spítalans hafi ekki svarað þeim athugasemdum sem þeir settu fram á grundvelli álits þeirra lögmanna sem þeir leituðu til. Ég tel eftir athugun mína á þessu máli að fullt tilefni hafi verið til af hálfu yfirstjórnar Landspítala-háskólasjúkrahúss að bregðast við þeim athugasemdum sem fram höfðu komið af hálfu yfirlæknanna, að minnsta kosti um það atriði í starfslýsingu sviðsstjóra lækninga sem ég hef gert athugasemdir við hér að framan. Ég ræð það af bréfi starfandi forstjóra spítalans, dags. 26. nóvember 2004, að rétt eins og síðar kom fram í bréfi ráðuneytisins, 30. mars 2005, hafi það verið afstaða yfirstjórnar spítalans að þær athugasemdir sem yfirlæknarnir settu fram hafi ekki gefið tilefni til breytinga á orðalagi starfslýsinganna frá 2000 um starfs- og ábyrgðarsvið sviðsstjóra lækninga en í bréfi forstjórans segir meðal annars:

„Afstaða LSH til [álits lögmanna yfirlæknanna] kemur fram í ákvörðun um stjórnskipulag. Því er svarað með orði og athöfnum.“

Af fyrirliggjandi gögnum verður í sjálfu sér ekki ráðið í hvaða mæli umræddar athugasemdir yfirlæknanna urðu ráðuneytinu og yfirstjórn spítalans tilefni til athugunar á því efni starfslýsinganna sem hér um ræðir. Ég tek það fram að í þeim gögnum sem ráðuneytið afhenti mér eru engin vinnugögn um slíka vinnu eða upplýsingar um að hún hafi farið fram umfram það sem fram kemur beinlínis í efni svarbréfa. Hitt er annað að það verður ráðið af gögnum að á þessum tíma voru af hálfu læknaráðs spítalans, sem starfar samkvæmt 32. gr. laga nr. 97/1990, og einstakra yfirlækna gerðar margvíslegar athugasemdir við þær breytingar sem gerðar höfðu verið á stjórnkerfi spítalans í kjölfar sameiningarinnar árið 2000 og þá sérstaklega hlutverki og stöðu sviðsstjóra. Ég ítreka að þessar athugasemdir lutu að ýmsum fleiri atriðum heldur en þeim sem hafa orðið mér tilefni til athugasemda hér að framan og lúta að efni starfslýsinga sviðsstjóra lækninga.

Eins og ég hef áður bent á í áliti þessu er mjög mikilvægt að þær starfslýsingar og erindisbréf sem gefin eru út og eiga að afmarka starfs- og ábyrgðarskyldur starfsmanna ríkisins séu skýr og glögg og ekki til þess fallin að valda vafa um hvernig ábyrgð og verkefni eiga að skiptast milli starfsmanna. Ég ræð það af gögnum þessa máls að allt frá því að starfslýsingar sviðsstjóra lækninga voru gefnar út í október 2000 hafi gætt viðvarandi óánægju og ágreinings, að minnsta kosti af hálfu hluta yfirlækna spítalans, um það hvernig starfsskyldur og ábyrgð sviðsstjóra lækninga var afmarkað í starfslýsingunni gagnvart lögbundnu verkefni og ábyrgð yfirlækna. Þótt þau sjónarmið sem sett hafa verið fram af hálfu þessara yfirlækna falli ekki að öllu leyti saman við þær athugasemdir sem ég hef talið tilefni til að gera í áliti þessu tel ég að í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti hefði yfirstjórn spítalans þurft að huga nánar og betur að því í tilefni af þeim athugasemdum sem fram komu strax byrjun árs 2001 hvort efni starfslýsingarinnar samrýmdist að öllu leyti gildandi lagareglum um stjórnskipulag spítalans og þar með talið um lögbundið starfssvið og ábyrgð yfirlækna. Sérstaklega var þetta brýnt þar sem orðalag starfslýsingarinnar var, eins og lýst var hér að framan, ekki að öllu leyti skýrt og í samræmi við þá afstöðu um verkefni sviðsstjóra sem síðan kom fram í skýringum ráðuneytisins og yfirstjórnarinnar til mín. Þótt eðlilega verði að gera ráð fyrir að hjá þeim sem koma upphaflega að verki, eins og í þessu tilviki, mótun og samningu starfslýsinga sviðsstjóra lækninga, sé til staðar þekking á þeim lagaramma sem í gildi er á þessu sviði og þeim almennu reglum stjórnsýsluréttar sem á reynir kunna þær athugasemdir og ábendingar sem koma fram síðar um slíkar úrlausnir stjórnvalda að vera þess eðlis að rétt sé að stjórnvöld afli umsagnar sérfróðra aðila sem ekki hafa áður komið að málinu áður en frekari ákvarðanir eru teknar. Slíkt getur verið eðlilegur liður í að koma við vönduðum stjórnsýsluháttum. Það er líka liður í vönduðum stjórnsýsluháttum að stjórnvöld og starfsmenn þeirra gæti þess í störfum sínum að skapa og viðhalda trausti almennings á stjórnsýslunni.

Viðvarandi ágreiningur milli stjórnenda stofnunar og starfsmanna hennar sem jafnframt er umfjöllunarefni í fjölmiðlum og á öðrum opinberum vettvangi eða sameiginlegum vettvangi starfsmanna kann að draga úr þessu nauðsynlega trausti. Og þá bæði trausti almennings á viðkomandi stjórnsýslu og milli starfsmanna og stjórnenda. Ég hef áður lýst því að það verður ráðið af gögnum þessa máls að ágreiningur hefur verið uppi innan Landspítala-háskólasjúkrahúss um lagalegan grundvöll og fyrirkomulag stjórnsýslu spítalans, sérstaklega um stöðu og verkefni sviðsstjóra. Læknaráð spítalans hefur einnig lýst áhyggjum sínum og í bréfi 12 yfirlækna til ráðherra, dags. 18. febrúar 2005, er talað um alvarlegan stjórnunarvanda á spítalanum. Ég tel því rétt við lok athugunar minnar á þessu máli að leggja á það áherslu og koma þeirri ábendingu á framfæri við yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss að hugað verði að því hvernig betur megi standa að undirbúningi og ákvörðunum um stjórnskipulag spítalans og birtingu á efni þeirra ákvarðana í ljósi þeirra sjónarmiða sem ég hef lýst hér að framan um traust á stjórnsýslunni. Þetta álit ætti líka að skýra fyrir báðum aðilum, yfirstjórn og yfirlæknum, hver er afstaða umboðsmanns Alþingis til lögbundinna verkefna forstjóra, framkvæmdastjóra lækninga og yfirlækna og þar með hvaða áhrif þau atriði hafa að óbreyttum lögum á heimildir yfirstjórnar spítalans til að mæla fyrir um ábyrgðar- og verkefnasvið annarra starfsmanna, svo sem sviðsstjóra. Ræður það nokkru um lengd þessa álits.

V. Niðurstaða.

Ég tel að fullnægjandi lagaheimild hafi staðið til þess að skipta starfsemi Landspítala-háskólasjúkrahúss upp í ákveðin svið og fela sérstökum sviðsstjórum að fara með stjórn þeirra í umboði og fyrir framsal verkefna frá forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga spítalans. Sú skipan getur þó ekki haggað því að samkvæmt 5. mgr. 29. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, skulu yfirlæknar á hverri deild, sérgrein eða annarri starfseiningu, bera ábyrgð á lækningum sem þar fara fram. Hið lögbundna verkefni yfirlækna sem ekki verður að óbreyttum lögum fengið öðrum er að bera ábyrgð á og hafa eftirlit með þeim lækningum sem fara fram innan starfseiningar hans. Undir það fellur þó ekki, nema sérstakar ákvarðanir séu teknar um það, fjárhagsleg eða rekstrarleg stjórnun að öðru leyti en því að stuðla að því að starfsemin sé ávallt sem hagkvæmust og markvissust. Vissar skorður kunna að vera á því í hvaða mæli þau verkefni sem forstjóri og framkvæmdastjóri fara með verða framseld til undirmanna vegna krafna um sérþekkingu og hæfnismat við ráðningu þeirra fyrrnefndu.

Ég geri í áliti þessu athugasemdir við að orðalag í starfslýsingum sviðsstjóra lækninga, upphaflega frá árinu 2000, sérstaklega um að þeir beri „ábyrgð á [...] framkvæmd læknisþjónustu sviðsins“ samrýmist hvorki þeirri lagareglu að yfirlæknar beri ábyrgð á lækningum innan sjúkrahússins né því hvernig starfs- og ábyrgðarsviði sviðsstjóra hefur verið lýst í skýringum heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins og yfirstjórnar spítalans til mín. Ég beini því þeim tilmælum til yfirstjórnar Landspítala-háskólasjúkrahúss að gerðar verði breytingar á starfslýsingum sviðsstjóra lækninga, og þá eftir atvikum greinargerð með skipuriti spítalans, þannig að orðalag þeirra samrýmist nefndri reglu um ábyrgð yfirlækna og um starfsheimildir forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga. Að því marki sem sviðsstjórum kann að vera falið að fara með faglegar eftirlits- og stjórnunarheimildir framkvæmdastjóra lækninga sem yfirlæknis á sjúkrahúsinu öllu þarf sérstaklega að gæta að þeim kröfum sem leiða af reglum 31. gr. laga nr. 97/1990 um hæfnismat.

Ég legg í álitinu áherslu á að starfslýsingar og erindisbréf sem gefin eru út og eiga að afmarka starfs- og ábyrgðarskyldur starfsmanna ríkisins séu skýr og glögg og valdi ekki vafa um hvernig ábyrgð og verkefni eigi að skiptast milli starfsmanna. Ég geri ekki athugasemdir við að starfsmenn Landspítala-háskólasjúkrahúss hafi verið valdir til að gegna starfi sviðsstjóra án auglýsingar enda hafi slíkt verið heimilt á grundvelli 19. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Á reglur um auglýsingar á lausum störfum hjá ríkinu reynir hins vegar séu sviðsstjórar valdir utan raða starfsmanna spítalans og við ráðningu í fyrra starf sviðsstjóra.

Ég geri að síðustu athugasemd við þá afgreiðslu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins á erindi þeirra yfirlækna sem leituðu til mín að lýsing á hlutverki sviðsstjóra í greinargerð með skipuriti og starfslýsingu sviðsstjóra lækninga frá 1. október 2000 hafi verið í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu. Þá tel ég að yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss hefði í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti þurft að huga nánar og betur að því í tilefni af athugasemdum sem fram komu strax í byrjun árs 2001 hvort efni starfslýsingarinnar samrýmdist að öllu leyti gildandi lagareglum um stjórnskipulag spítalans og þar með talið um lögbundið starfssvið og ábyrgð yfirlækna. Ég lýsi því jafnframt að ég telji rétt við lok athugunar minnar á þessu máli að leggja á það áherslu og koma þeirri ábendingu á framfæri við yfirstjórn Landspítala-háskólasjúkrahúss að hugað verði að því hvernig betur megi standa að undirbúningi og ákvörðunum um stjórnskipulag spítalans og birtingu á efni þeirra ákvarðana í ljósi þeirra sjónarmiða sem ég lýsi í álitinu um traust á stjórnsýslunni.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Eftirfarandi tilkynning birtist 28. febrúar 2007 á heimasíðu Landspítala – háskólasjúkrahúss (sjá http://www4.landspitali.is/lsh_ytri.nsf/htmlpages/index2.html#lsh_0463):

„Starfslýsingar sviðsstjóra lækninga á Landspítala - háskólasjúkrahúsi hafa verið endurnýjaðar vegna ábendinga sem komu fram í áliti umboðsmanns Alþingis (Mál. nr. 4456/2005). Þær vörðuðu orðalag þar sem sagt var að sviðsstjórar beri „ábyrgð á framkvæmd læknisþjónustu sviðsins“. Umboðsmaður Alþingis taldi að þótt aldrei hefði risið ágreiningur milli sviðsstjóra og yfirlækna varðandi valdmörk þá væri rétt að endurskoða orðalagið. Því hefur nú verið mætt með því að fella áðurnefnt orðalag út og færa textann í eftirfarandi búning:

Sviðsstjóri skal vinna að markmiðum spítalans og virða þríþætt hlutverk hans með tilliti til þjónustu við sjúklinga, menntunar og rannsókna. Hann er ábyrgur fyrir samræmingu læknisþjónustu sviðsins, að teknu tilliti til lögbundins verksviðs yfirlækna, og sér til þess að hún sé ávallt í samræmi við lög, stefnu, markmið og hugmyndafræði lækninga á hverjum tíma. Honum ber jafnframt að sjá til þess að aðstæður séu til menntunar og fræðilegra starfa. Sviðsstjóri skal framfylgja ákvörðunum yfirstjórnar spítalans og sinna þeim verkefnum sem framkvæmdastjóri lækninga og/eða framkvæmdastjórn fela honum.

Sviðsstjórum lækninga voru í dag sendar nýjar starfslýsingar sem eru ferns konar vegna mismunandi skipulags sviðanna sem þeir stýra.“