Álit

I. Kvörtun.

Hinn 15. júní 2006 leitaði til mín B, hæstaréttarlögmaður, fyrir hönd A, og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 306/2005 frá 30. nóvember 2005 þar sem beiðni A um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins vegna afleiðinga slyss árið 1975 var hafnað. Laut kvörtunin nánar tiltekið að því að stjórnvöld hefðu ranglega komist að þeirri niðurstöðu að ákvæði laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er lúta að greiðsluskyldu Tryggingastofnunar ríkisins vegna tannlæknakostnaðar, sbr. c-lið 1. mgr. 33. gr. laganna, ættu ekki við í tilfelli A.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 12. febrúar 2007.

II. Málavextir.

Samkvæmt gögnum málsins eru málsatvik þau að A varð fyrir slysi 25. maí árið 1975, þá 14 ára að aldri, með þeim afleiðingum að þrjár framtennur brotnuðu. Í samræmi við 44. gr. þágildandi laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, greiddi tryggingastofnun tannlæknakostnað A vegna slyssins í kjölfar framvísunar reiknings fyrir kostnaðinum.

Með umsókn, dags. 8. september 2005, óskaði A eftir þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði við tannlækningar vegna endurnýjunar á viðgerð sem framkvæmd var vegna afleiðinga framangreinds slyss árið 1975. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 2005, var umsókninni hafnað með vísan til þágildandi 11. gr. reglugerðar nr. 815/2002, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, þar sem fram kemur að stofnuninni sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tannskaða af völdum slysa sem tilkynnt hafa verið til stofnunarinnar innan 10 ára frá því að slys átti sér stað. Sagði í bréfinu að þar sem slys A 25. maí 1975 hefði ekki verið tilkynnt stofnuninni fyrr en með umsókninni væri mál hennar fyrnt.

Með bréfi, dags. 7. október 2005, kærði lögmaður A framangreinda niðurstöðu tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem staðfesti ákvörðun tryggingastofnunar með úrskurði, dags. 30. nóvember 2005. Í úrskurðinum eru reifuð ákvæði 37. gr. og c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, og vísað til þess að samkvæmt 3. mgr. 33. gr. setji ráðherra reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu. Í úrskurðinum segir svo orðrétt:

„Gildandi reglugerð er nr. 576/2005. Þar segir í 12. gr. að Tryggingastofnun taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar vegna sannanlegra alvarlegra afleiðinga slysatburða þegar bætur frá þriðja aðila, þ.m.t. tryggingafélögum fást sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt almannatryggingalögum bæta ekki kostnað enda verði slys ekki rakið til ásetnings eða stórkostlegs gáleysis umsækjanda. Í 2. málslið segir að Tryggingastofnun sé aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tannskaða af völdum slysa sem tilkynnt hafa verið til stofnunarinnar innan 10 ára frá því að slys átti sér stað.

Sérstök heimild til þátttöku sjúkratrygginga Tryggingastofnunar í tannlækniskostnaði vegna slysa kom fyrst í lög um almannatryggingar árið 1992 er c-lið 1. mgr. 39. gr. þágildandi laga um almannatryggingar nr. 67/1971 var breytt á þann veg með lögum nr. 1/1992.

Slys kæranda, sem krafa hennar á rót að rekja til, varð árið 1975, en lagaákvæðið sem heimilar greiðsluþátttöku tók hins vegar gildi árið 1992. Ekki var kveðið á um það að ákvæðið skyldi gilda með afturvirkum hætti um slysatburði sem áttu sér stað fyrir gildistöku laganna.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að Tryggingastofnun sé ekki heimil greiðsluþátttaka á grundvelli 33. gr. laga nr. 117/1993 vegna afleiðinga slyss árið 1975 og er beiðni því synjað.“

III. Athugun umboðsmanns Alþingis.

Í tilefni af kvörtun A ritaði ég úrskurðarnefnd almannatrygginga bréf, dags. 11. júlí 2006, þar sem ég óskaði eftir því að mér yrðu afhent gögn málsins og að nefndin skýrði afstöðu sína til kvörtunar A og þar með þeirra sjónarmiða sem fram komu þar af hálfu lögmanns hennar. Í bréfinu benti ég á að synjun tryggingastofnunar á beiðni A hefði verið á því byggð að slys hennar hefði ekki verið tilkynnt innan 10 ára eins og kveðið hefði verið á um í 11. gr. reglugerðar nr. 815/2002, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Tók ég fram að ekki yrði ráðið af úrskurði úrskurðarnefndarinnar að niðurstaða hennar væri beinlínis reist á þessum grundvelli. Í niðurlagi úrskurðarins hefði þó verið vísað til ákvæðis 2. málsliðar 1. mgr. 12. gr. núgildandi reglugerðar nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, þar sem framangreindur frestur kemur fram.

Í bréfi mínu óskaði ég eftir upplýsingum um hvort nefndin hefði með úrskurði sínum tekið afstöðu til þeirrar málsástæðu Tryggingastofnunar ríkisins að slys A hefði ekki verið tilkynnt innan tíu ára. Benti ég í því sambandi á að af gögnum málsins yrði ráðið að árið 1976 hefði tannlæknir A sent tryggingastofnun reikning vegna tannviðgerða í kjölfar slyssins og reikningurinn verið greiddur. Í öðru lagi óskaði ég eftir nánari skýringum á þeirri afstöðu úrskurðarnefndarinnar að með því að taka þátt í kostnaði vegna slyss A, er átti sér stað fyrir gildistöku núgildandi 33. gr. laga nr. 117/1993, væri verið að beita lögunum með afturvirkum hætti. Óskaði ég nánar tiltekið eftir afstöðu nefndarinnar til þess hvort ekki skipti máli í því sambandi ef kostnaður sem af slysi hlytist félli til eftir gildistöku laganna, eins og ráða mætti af gögnum málsins að væri tilfellið í máli A. Að lokum reifaði ég ákvæði 3. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 576/2005 og óskaði eftir afstöðu nefndarinnar til þess hvort ákvæðið skipti máli í tilfelli A.

Mér barst svar úrskurðarnefndar almannatrygginga með bréfi, dags. 23. ágúst 2006. Í bréfinu segir meðal annars orðrétt:

„Til grundvallar málsmeðferð úrskurðarnefndarinnar lágu ítarleg gögn og upplýsingar um málsatvik sem eru ágreiningslaus. Forsvarsmaður kæranda skilaði til nefndarinnar ítarlegum og rökstuddum greinargerðum og athugasemdum fyrir kröfu sinni um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í umræddum tannlæknakostnaði. Á sama hátt lá fyrir rökstuðningur fyrir synjunarákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins. Að mati nefndarinnar var málið vel upplýst og stutt fullnægjandi gögnum.

Lagt var til grundvallar niðurstöðu í málinu að í kjölfar slyssins, er varð árið 1975, hafi Tryggingastofnun ríkisins greitt tannlæknakostnað vegna slyssins með heimild í ákvæðum sjúkratryggingakafla þágildandi laga um almannatryggingar, nánar tiltekið 2. tl. 44. gr. laga 67/1971. Þar er mælt fyrir um 100% kostnaðarþátttöku fyrir börn og unglinga 6-15 ára gömul, en kærandi var 15 ára er slysið varð. Greiðsluheimild 2. tl. 44. gr. var aldurstengd og engin heimild var til endurnýjunar þegar einstaklingur var kominn yfir aldursmörk. Á þessum tíma höfðu hins vegar ekki tekið gildi ákvæði um styrk samkvæmt sjúkratryggingum til aðgerða hjá tannlækni vegna slysa en þau voru fyrst lögfest með lögum nr. 1/1992, sbr. nú c. lið 1. mgr. 33. gr. laga 117/1993.

Umsókn kæranda 2005 var reist á ákvæðum sjúkratrygginga um greiðslu tannlækniskostnaðar vegna slyss, enda náðu almenn ákvæði sjúkratrygginga um greiðslu tannlækniskostnaðar ekki lengur til endurgreiðslukröfunnar m.a. vegna aldurstengingar. Slysatryggingaákvæðið er í c. lið 33. gr. laga nr. 117/1993 og hljóðar svo:

„Styrk til aðgerða hjá tannlækni, umfram það sem 37. gr. nær til, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.“

Á grundvelli 3. mgr. 33. gr. var sett reglugerð með nánari ákvæðum um greiðslur samkvæmt lögunum. Í 3. mgr. 7. gr. núgildandi rg. nr. 576/2005 segir:

„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða, annarra en tannréttinga, sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa sem falla undir reglugerð þessa, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða.“

Úrskurðarnefndin er bundin af lögum við úrlausn ágreiningsefnisins. Horfði nefndin til þess að um greiðslu af almannafé væri að tefla og þegar þannig háttar þyrfti skýra lagaheimild til að inna hana af hendi. Lagði nefndin til grundvallar niðurstöðu sinni það lögskýringarsjónarmið, að lögum verði ekki beitt með afturvirkum hætti án skýrrar heimildar. Hvorki af lögum 1/1992 né af lögskýringargögnum verður ráðin sú ætlan að beita þeim afturvirkt.

Slysið varð árið 1975 eða löngu áður en ákvæði um styrk samkvæmt sjúkratryggingum til aðgerða hjá tannlæknum vegna slysa, óháð aldri, tóku gildi í almannatryggingalögum og reglugerðum settum með stoð í þeim. Ekki verður annað ráðið en að afleiðingar slyssins hafi verið bættar að fullu er slysið varð með því að bera kostnað af tannviðgerðum kæranda sem fóru fram eins og best var á kosið í samræmi við þekkingu á þeim tíma. Að öllu þessu virtu taldi nefndin sig ekki hafa lagaheimild til að beita umræddum ákvæðum laga til kostnaðarþátttöku í tannlæknakostnaði kæranda árið 2005.

[…]

Nefndin tók ekki sérstaka afstöðu til þess hvort slysið hafi verið tilkynnt innan 10 ára, sbr. synjunarforsendu Tryggingastofnunar ríkisins. Umboðsmaður bendir hins vegar réttilega á, að löngu fyrir gildistöku fyrningareglunnar var reikningur tannlæknis vegna viðgerðarinnar greiddur. Vandséð er að þegar þannig háttar gildi umrædd regla.“

Með bréfi, dags. 25. ágúst 2006, gaf ég lögmanni A kost á að senda mér athugasemdir fyrir hennar hönd við framangreind sjónarmið í bréfi úrskurðarnefndarinnar og bárust mér athugasemdirnar með bréfi, dags. 11. september 2006.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1.

Álitaefni það er á reynir í þessu máli lýtur að því hvort A eigi á grundvelli núgildandi ákvæðis c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum, rétt á því að sjúkratryggingar almannatrygginga greiði kostnað vegna tannviðgerðar hennar á árinu 2005. Er því haldið fram af hálfu A að umrædd tannviðgerð hafi verið nauðsynleg endurnýjun viðgerðar vegna tannskaða sem hún varð fyrir árið 1975, þá 15 ára gömul. Af gögnum málsins verður enn fremur ráðið að A hafi farið í aðra tannviðgerð vegna þess slyss skömmu eftir 1990 en þátttöku sjúkra- og slysatrygginga hafi þá verið synjað.

Samkvæmt 1. málslið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga og c- lið sömu málsgreinar, skal tryggingastofnun veita styrk til aðgerða hjá tannlækni, „vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma“. Í skýringum úrskurðarnefndar almannatrygginga til mín kemur fram að niðurstaða nefndarinnar um að synja umsókn A um kostnaðarþátttöku hafi byggst á því að nefndin teldi núgildandi ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 ekki heimila greiðslu tannlæknakostnaðar A sem féll til á árinu 2005, þar sem upphaflega orsök tannviðgerðar hennar megi rekja til slyss sem varð árið 1975. Önnur skýring ákvæðisins myndi vera í andstöðu við það „lögskýringarsjónarmið, að lögum verði ekki beitt með afturvirkum hætti án skýrrar heimildar“ og hafi niðurstaða nefndarinnar þannig ráðist af lagaskilareglum. Því hafi ekki þótt nauðsynlegt að taka sérstaka afstöðu til allra málsástæðna aðila. Skil ég skýringar nefndarinnar svo að hún hafi þegar af þessari ástæðu talið þarflaust að leggja efnislegt mat á hvort slys A félli undir ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr.

2.

Eins og áður er rakið er ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga orðað á þann veg að það taki til styrks til aðgerða hjá tannlækni umfram þá þjónustu sem veitt er á grundvelli 37. gr. laganna „vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma“. Samkvæmt orðalagi sínu mælir ákvæðið þannig fyrir um almennan rétt hvers einstaklings til þess að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði hans vegna aðgerða hjá tannlækni ef slík aðgerð verður rakin til afleiðinga þeirra atvika sem talin eru í ákvæðinu. Við nánari afmörkun á efni ákvæðisins þarf að hafa í huga, eins og nánar verður rakið hér síðar, að um er að ræða eina tegund sjúkratrygginga sem lög nr. 117/1993 mæla fyrir um en er ekki skilgreind sem slysatrygging.

Ákvæði um skyldubundna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga voru upphaflega leidd í lög með 6. gr. laga nr. 62/1974, um breyting á lögum nr. 67/1971, um almannatryggingar. Var ákvæðinu bætt inn í lög nr. 67/1971 sem 44. gr. þeirra laga, en af gögnum málsins verður ráðið að upphafleg greiðsla tryggingastofnunar á tannlæknakostnaði A hafi farið fram á grundvelli þessa ákvæðis. Umrætt lagaákvæði kvað á um skyldu sjúkrasamlaga, og eftir atvikum sveitarfélaga, til ákveðinnar þátttöku í kostnaði við tannlæknaþjónustu fyrir börn og unglinga á aldrinum þriggja til sextán ára, ellilífeyrisþega, öryrkja og vanfærar konur. Þær breytingar sem gerðar voru á þessu ákvæði fram til ársins 1992 lutu að því að greiðsluskyldan var færð yfir til tryggingastofnunar og afmörkun á því hvaða einstaklingar féllu undir ákvæðið, miðað við aldur eða aðrar persónubundnar aðstæður, svo sem örorku. Með lögum nr. 59/1978, um breyting á lögum nr. 67/1971, var þó sett inn það nýmæli að veita skyldi styrk til aðgerða hjá tannlækni, umfram það sem þegar væri kveðið á um í lögunum, þegar um væri að ræða „meðfædda galla, svo sem klofin góm eða meiri háttar tannvöntun“.

Með lögum nr. 1/1992, um ráðstafanir í ríkisfjármálum á árinu 1992, voru gerðar verulegar breytingar á þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna almennra tannréttinga og hætt þátttöku í tannréttingum að öllu leyti öðru en því sem fram kom í c-lið 1. mgr. 39. gr. laga nr. 67/1971, sbr. 18. gr. laga nr. 1/1992. Í 18. gr. laganna var hins vegar mælt fyrir um það nýmæli að sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins hefði það hlutverk að veita styrk „til aðgerða hjá tannlækni“, umfram það sem þágildandi 44. gr. laga nr. 67/1971 náði til, vegna „alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma“.

Í greinargerð með frumvarpi því er varð að lögum nr. 1/1992 segir að nauðsynlegt hafi þótt í framhaldi af því, að greiðsluþátttöku í almennum tannréttingum var hætt, að breyta orðalagi c-liðar 39. gr. „til að taka af allan vafa um það að með stoð í honum megi styrkja tannréttingar sem [leiddi] af alvarlegum meðfæddum göllum, slysum eða sjúkdómum“. (Alþt. 1991-1992, A-deild, bls. 1566.) Umrætt ákvæði er nú að finna c-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar.

Af framangreindri forsögu ákvæðis c-liðar 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga er ekki annað að sjá en að með því hafi verið ætlun löggjafans að koma sérstaklega til móts við þá einstaklinga sem þyrftu á aðgerðum hjá tannlækni að halda vegna afleiðinga þeirra atvika sem þar eru sérstaklega talin, meðal annars slysa. Ákvæðið kveður þannig á um almenna heimild til að styrkja einstaklinga vegna tannaðgerða sem nauðsynlegar eru vegna „alvarlegra afleiðinga“ slysa. Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga er hins vegar byggt á þeirri forsendu einni að ákvæðið gildi ekki um þá einstaklinga sem nauðsynlega þurfa að gangast undir tannaðgerð, ef það slys sem er upphafleg orsök afleiðinganna átti sér stað fyrir gildistöku ákvæðisins með lögum nr. 1/1992.

Áður er rakið að c-liður 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga kveður með almennum hætti á um að undir sjúkratryggingar í merkingu laganna falli styrkir til aðgerða hjá tannlækni, umfram það sem 37. gr. nær til, vegna meðal annars alvarlegra afleiðinga slysa. Eins og ákvæðið er orðað er það hlutræna efnisatriði sem ræður úrslitum um réttinn að tilteknar líkamlegar afleiðingar, sem teljast alvarlegar, séu komnar fram og að þær megi rekja til meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Þar sem um sjúkratryggingu er að ræða en ekki slysatryggingu er áherslan hér á tilvist afleiðinganna enda þótt staðreyna þurfi eftir atvikum hvort orsök þeirra sé slys eða önnur þau atriði sem ákvæðið nefnir.

Í íslenskum og öðrum norrænum rétti hefur það grundvallarsjónarmið verið talið gilda um skil eldri laga og yngri að réttarstaða manna ákvarðist af lögum eins og þau eru hverju sinni. Þannig verði almennt að ráða málum til lykta á grundvelli reglna í nýjum lögum, enda þótt atvik sem ráða beitingu lagareglu hafi átt sér stað að einhverju leyti fyrir gildistöku hennar, sjá hér til hliðsjónar Sigurður Líndal: Um lagaskil og afturvirkni laga. Úlfljótur 1. tbl. 59. árg. 2006, bls. 17. Sú regla er þó ekki einhlít heldur kunna skil milli eldri laga og yngri enn fremur að ráðast að verulegu leyti að af eðli og túlkun þeirrar lagaheimildar sem beita á hverju sinni. Þannig hefur það óhjákvæmilega áhrif hvort lagaregla tekur samkvæmt orðalagi sínu aðeins til atvika sem gerast á tilteknum stað og tíma eða hvort efnisleg skilyrði fyrir beitingu lagareglu eru afmörkuð á þann hátt að hún eigi við um tilteknar aðstæður, sem ekki eru bundnar ákveðnum tímamörkum. Þá hefur það jafnframt þýðingu hver niðurstaðan er af beitingu yngri reglu fyrir aðila máls í samanburði við þegar eldri regla er lögð til grundvallar. Hefur þá verið miðað við að yngri reglum skuli að jafnaði ekki beitt ef þær leiða til niðurstöðu sem er aðila óhagstæðari en ef eldri reglum er beitt. (Jon Andersen: Social Forvaltningsret. Kaupmannahöfn 2004, bls. 326-327.)

Umsókn A um þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði hennar vegna tannviðgerðar árið 2005 byggist á því að hún telur umrædda aðgerð hafa verið nauðsynlega vegna slyss sem hún varð fyrir árið 1975. Ekki er um það deilt að sá atburður átti sér stað fyrir gildistöku hinna sérstöku lagaákvæða um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannviðgerða sem eru afleiðingar alvarlegra slysa. Í ljósi tilvitnaðra ummæla í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga um að ákvæði c-liðar gildi ekki með afturvirkum hætti um slysaatburði sem áttu sér stað fyrir gildistöku laganna tel ég hins vegar rétt að árétta að efnisleg skilyrði ákvæðis c-liðar 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga fyrir greiðslu eru ekki bundin við slys, sem ákvæði 2. málsl. 1. mgr. 22. gr. laganna skilgreinir sem „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“, heldur tekur ákvæðið til „alvarlegra afleiðinga“ slysa. Er það eðlilegt í ljósi þess að ákvæðið kveður eins og fyrr greinir á um eina tegund sjúkratrygginga en ekki slysatrygginga í merkingu almannatrygginga.

Tel ég af þeim sökum ekki unnt að leggja almennt til grundvallar við skýringu ákvæðisins að bótaréttur samkvæmt því sé ekki fyrir hendi í þeim tilvikum þar sem upphaflegur slysatburður hefur átt sér stað fyrir gildistöku þess. Í því sambandi hef ég sérstaklega í huga að lög um almannatryggingar hafa að geyma félagsleg úrræði þeim til handa sem hafa orðið fyrir áföllum vegna sjúkdóma og slysa. Með hliðsjón af þessu félagslega eðli sjúkratrygginga almannatrygginga hef ég almennt ekki talið efni til að beita þröngri lögskýringu á ákvæði laga nr. 117/1993 um rétt til bóta, sjá hér álit mitt frá 31. ágúst 2000 í máli nr. 2516/1998. Í samræmi við þau sjónarmið sem búa að baki ákvæðum laga um almannatryggingar verður enn fremur að líta til þess við skýringu c-liðar 1. mgr. 33. gr. að aðstæður kunna oft og tíðum að vera með þeim hætti að nokkur tími líði frá því að slysatburður á sér stað þangað til endanlegar afleiðingar hans eru komnar fram að fullu. Sú skýring ákvæðisins að binda rétt til bóta við að slysatburður eigi sér stað eftir gildistöku þess kann því eftir atvikum að fara í bága við það grundvallarmarkmið löggjafans að koma sérstaklega til móts við þá einstaklinga sem þurfa á aðgerðum hjá tannlækni að halda af þeim ástæðum sem greinir í ákvæðinu.

Ég ítreka að c-liður 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 mælir fyrir um veitingu styrkja ef tiltekin almenn og hlutlæg skilyrði eru uppfyllt um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Eins og ákvæðið er orðað og í ljósi eðlis þess sem sjúkratryggingar verður að ganga út frá því að allir þeir eigi rétt til aðstoðar sem geta eftir gildistöku ákvæðisins sýnt fram á að þeir stríði við alvarlegar afleiðingar þeirra atvika sem ákvæðið lýsir. Er þá horft til þess að þegar löggjafinn mælir með þessum hætti fyrir um fjárhagslega aðstoð hins opinbera vegna alvarlegra afleiðinga tiltekinna atvika verður vegna jafnræðissjónarmiða að liggja skýrt fyrir ef af afmarka á hóp þeirra sem geta notið slíkrar aðstoðar á grundvelli þess hvenær sá atburður átti sér stað sem valdið hefur þeim afleiðingum sem sjúkratrygging er ætlað að mæta. Ég bendi auk þess á að c-liður 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga er ekki bundinn við að þær alvarlegu afleiðingar sem eru grundvöllur greiðslu samkvæmt ákvæðinu verði raktar til slyss heldur geta þær einnig orsakast af meðfæddum göllum eða sjúkdómum. Ég fæ ekki annað séð en að afstaða úrskurðarnefndarinnar leiði rökrænt til þess að áskilið sé að meðfæddir gallar eða sjúkdómar þurfi einnig að hafa uppgötvast eða komið fram eftir gildistöku ákvæðisins hvað sem líði tilvist alvarlegra afleiðinga af þeim sökum. Í samræmi við ofangreint og í ljósi jafnræðissjónarmiða þurfti það að mínu áliti að koma skýrt fram ef ætlun löggjafans var að hafa þann hátt á.

Af þeim athugasemdum er fylgdu frumvarpi því er varð að lögum nr. 1/1992 þegar núgildandi ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. var sett verður ekki séð að nokkur ráðagerð hafi verið uppi um að takmarka aðstoð samkvæmt ákvæðinu við slys sem ættu sér stað eftir gildistöku laganna. Í IV. bráðabirgðaákvæði laganna var kveðið sérstaklega á um hvernig fara skyldi með rétt til greiðslna úr sjúkratryggingum vegna tannréttingarkostnaðar á grundvelli þeirra reglna sem felldar voru niður með lögum nr. 1/1992. Þar var hins vegar ekki tekin nein afstaða til þess hvernig farið skyldi með kostnað vegna tannaðgerða á grundvelli 18. gr. laganna, sbr. nú c-lið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga. Verður þannig að mínum dómi ekki dregin sú ályktun af ákvæðum laga nr. 1/1992 að til hafi staðið að takmarka rétt samkvæmt núgildandi ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. við þá sem yrðu fyrir slysi eftir gildistöku þeirra. Því ræðst það af almennum skilyrðum laga um almannatryggingar hvernig farið skuli með slík mál. Í þessu sambandi tel ég rétt að minna á að það hefur um áratuga skeið verið viðtekinn háttur löggjafans við setningu nýrra lagareglna um greiðslur úr almannatryggingakerfinu að taka sérstaklega afstöðu til þess frá hvaða tíma bótaréttur á grundvelli laganna verður virkur eða hversu lengi hann skuli gilda, sjá hér auk ofangreinds bráðabirgðaákvæðis laga nr. 1/1992 til dæmis 1. tölul. bráðabirgðaákvæðis laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, 5. tölul. bráðabirgðaákvæðis laga nr. 117/1993, svo og bráðabirgðaákvæði laga nr. 59/1998 og laga nr. 62/1999, um breyting á lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar. Hafa sambærileg ákvæði enn fremur verið sett í aðra löggjöf um bótarétt, sbr. 28. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993.

Í ljósi þess sem að framan er rakið get ég ekki fallist á þá túlkun úrskurðarnefndar almannatrygginga að ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. geti ekki átt við um mál A þar sem slys það er tjón hennar verður rakið til hafi átt sér stað fyrir gildistöku ákvæðisins með lögum nr. 1/1992. Umsókn A til tryggingastofnunar um styrk vegna tannaðgerðar byggðist alfarið á reglu c-liðar 1. mgr. 33. gr. og ekki að neinu leyti á þeim reglum sem upphaflegar greiðslur til hennar grundvölluðust á, enda voru þær bundnar við ákveðin aldursmörk. Greiðslur samkvæmt ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. miðast hins vegar við það eitt að tilteknar afleiðingar meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma séu komnar fram. Getur það því í mínum huga ekki haft þýðingu um bótarétt á grundvelli c-liðar 1. mgr. 33. gr. hvenær þeir atburðir sem eru rót þessara afleiðinga eiga sér stað, svo sem hvenær slys verður eða sjúkdóms eða meðfædds galla verður fyrst vart.

Umsókn A um þátttöku sjúkratrygginga í tannlæknakostnaði hennar var studd þeim rökum að umrædd aðgerð fæli í sér nauðsynlega endurnýjun á fyrri aðgerð hennar. Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 815/2002, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í tannlæknakostnaði, sem í gildi var þegar umsókn A var lögð fram og sett er á grundvelli 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, er beinlínis gert ráð fyrir því að kostnaður vegna slíkra aðgerða geti fallið undir greiðslur samkvæmt c-lið 1. mgr. 33. gr. Efnislega samsvarandi ákvæði er nú að finna í 7. og 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar.

Af framangreindu leiðir að úrskurðarnefndinni bar að mínum dómi að leggja sérstaklega á það mat hvort atvik í máli A voru með þeim hætti að umrædd endurnýjun fyrri aðgerða væri nauðsynleg vegna „alvarlegra afleiðinga“ slyss. Tel ég því að nefndin hafi ekki leyst úr málinu á fullnægjandi lagagrundvelli.

3.

Samkvæmt gögnum málsins synjaði tryggingastofnun umsókn A um þátttöku í tannlæknakostnaði hennar upphaflega á þeim forsendum að hún hefði ekki tilkynnt slysið innan tíu ára frá því að það átti sér stað, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 22. september 2005. Var í þessu sambandi vísað til 11. gr. þágildandi reglugerðar nr. 815/2002, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, sbr. nú efnislega samhljóða ákvæði 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005 þar sem segir orðrétt:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna sannanlegra alvarlegra afleiðinga slysaatburða þegar bætur þriðja aðila, þar með talið tryggingafélaga, fást sannanlega ekki greiddar og slysatryggingar samkvæmt lögum um almannatryggingar bæta ekki kostnað enda verði slys ekki rakið til ásetnings eða stórkostlegs gáleysis umsækjanda. Tryggingastofnun ríkisins er aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði vegna tannskaða af völdum slysa sem tilkynnt hafa verið til stofnunarinnar innan 10 ára frá því að slys átti sér stað.

Áverkavottorð, gert af þeim tannlækni sem sinnti umsækjanda fyrst eftir slys, skal fylgja umsókn um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði vegna slysaatburða.“

Rétt eins og ákvæði 11. gr. reglugerðar þeirrar sem hún hefur leyst af hólmi, sækir núgildandi ákvæði 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005 stoð sína í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993. Samkvæmt ákvæðinu setur ráðherra reglugerð, um greiðslur samkvæmt ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. Þá hefur ráðherra almenna heimild á grundvelli 1. málsliðar 66. gr. laganna til að kveða á um nánari framkvæmd þeirra í reglugerð.

Þegar núgildandi ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. var leitt í lög, sbr. 18. gr. laga nr. 1/1992, var þar upphaflega gert ráð fyrir því að ráðherra gæti, að fengnum tillögum tryggingaráðs, sett nánari reglur um framkvæmd ákvæðisins. Af athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 1/1992 verður ekki séð að nein ráðagerð hafi verið uppi af hálfu löggjafans um að binda rétt til bóta samkvæmt ákvæðinu við það að slys væri tilkynnt innan ákveðins tíma, sbr. Alþt. 1991—1992, A-deild, bls. 1566. Að mínum dómi verður heldur ekki séð að almenn heimild 66. gr. laga nr. 117/1993 handa ráðherra til að setja reglugerð um framkvæmd laganna feli í sér fullnægjandi heimild til að skerða rétt bótaþega úr sjúkratryggingum, ef ekki er fyrir að fara sérstakri lagaheimild til þess, sjá hér til hliðsjónar dóm Hæstaréttar Íslands frá 19. desember 2000 í máli nr. 125/2000. Í núgildandi lögum nr. 117/1993 er þannig hvorki að finna bein efnisákvæði sem heimila að mælt sé fyrir um tilkynningarskyldu til Tryggingastofnunar ríkisins vegna atvika sem síðar kunna að veita einstaklingum rétt til bóta úr sjúkratryggingum né ákvæði sem heimila að réttur til bóta sé bundinn því skilyrði að slík atvik séu tilkynnt.

Samkvæmt framangreindu fæ ég því ekki séð að ákvæði 11. gr. þágildandi reglugerðar nr. 815/2002, sbr. nú 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005, séu í málefnalegum og eðlilegum tengslum við efni c-liðar 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga eins og það er nánar skýrt í kafla IV.2 í álitinu. Þar sem styrkheimild ákvæðisins sem þáttur sjúkratrygginga er miðuð við að komnar séu fram „alvarlegar afleiðingar“ meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma er engin rökræn ástæða til að áskilja að hinn bótatryggði tilkynni sérstaklega um slysið og þá að það hafi verið gert innan 10 ára frá því að það átti sér stað. Þessi áskilnaður getur að minnsta kosti ekki að óbreyttum lögum haft þau áhrif að viðkomandi glati rétti til styrks vegna aðstoðar tannlæknis á grundvelli c-liðar 1. mgr. 33. gr. enda kemur ekki til þeirrar aðstoðar nema „alvarlegar afleiðingar“ komi fram. Ákvæði reglugerðarinnar að þessu leyti á sér með öðrum orðum ekki stoð í reglugerðarheimild 3. mgr. 33. gr. laganna eða almennu heimildinni í 66. gr. eins og þær ber að túlka í ljósi c-liðar 1. mgr. 33. gr.

Í skýringum úrskurðarnefndar almannatrygginga til mín kemur fram að nefndin hafi ekki tekið sérstaka afstöðu til þess hvort slys A hafi verið tilkynnt í skilningi framangreinds ákvæðis 11. gr. reglugerðar nr. 815/2002. Þar segir hins vegar að þar sem reikningur tannlæknis vegna upphaflegrar viðgerðar hafi verið greiddur löngu fyrir gildistöku reglu 11. gr. sé vandséð að sú regla gildi. Ég legg þann skilning í svör úrskurðarnefndarinnar að hún telji að regla 11. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um að slys skuli tilkynna innan 10 ára gildi ekki um mál A þar sem ljóst sé að slys hennar hafi verið tilkynnt árið 1976. Ég tel því ekki nauðsynlegt að ég taki sérstaklega afstöðu til þágildandi 11. gr. reglugerðarinnar, sbr. nú 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005, út frá atvikum í máli A. Ég tel hins vegar rétt að vekja athygli heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra á því sem að framan er sagt um lagastoð núgildandi ákvæðis 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005.

V. Niðurstaða.

Í samræmi við framangreint er það niðurstaða mín að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A hafi ekki verið reistur á réttum lagagrundvelli. Eru það tilmæli mín til nefndarinnar að hún taki mál A til meðferðar að nýju, komi fram um það ósk frá henni, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið sem rakin eru í þessu áliti. Þá er athygli heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra jafnframt vakin á ófullnægjandi lagastoð ákvæðis 12. gr. reglugerðar nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, sbr. 11. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Mér barst erindi frá lögmanni A 27. nóvember 2007 þar sem mér varð gerð grein fyrir því að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði að beiðni A endurupptekið mál hennar og kveðið upp nýjan úrskurð, dags. 14. nóvember s.á., þar sem staðfest var á ný sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins að synja henni um greiðsluþátttöku almannatrygginga í tannlækniskostnaði vegna endursmíði tannbrúar árið 2005, með þeim rökum að ekki verði ráðið af gögnum málsins að þessi endurnýjun tannaðgerða A hafi verið nauðsynleg þegar hún fór fram.

Með reglugerð nr. 350/2007, um (1.) breytingu á reglugerð nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, var ákvæði 1. mgr. 12. gr. reglugerðarinnar breytt á þann veg að m.a. var felldur brott 2. málsliður málsgreinarinnar, þar sem áskilnaður um að hinn bótatryggði tilkynnti tryggingastofnun sérstaklega um slys innan 10 ára frá því að það ætti sér stað kom fram.