Álit

I. Kvörtun.

Hinn 15. nóvember 2007 leitaði Öryrkjabandalag Íslands, f.h. A til mín vegna úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 12. september 2007 þar sem úrskurðarnefndin staðfesti afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, dags. 13. mars 2007, um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna tannlækninga. Í erindinu eru m.a. gerðar athugasemdir við að reglugerðarákvæði það sem nefndin byggði ákvörðun sína takmarki þann rétt sem kveðið er á um í lögum og það eigi sér því ekki lagastoð.

Þegar A sótti um styrk vegna tannlæknakostnaðar til tryggingastofnunar með umsóknum, dags. 28. desember 2006 og 13. mars 2007, voru í gildi lög nr. 117/1993, um almannatryggingar. Á meðan á athugun minni stóð voru lög nr. 117/1993 endurútgefin sem lög nr. 100/2007. Á sama tíma var V. kafli laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sem fjallaði um sjúkratryggingar, felldur úr gildi með tilkomu laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Nú er kveðið á um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga í 20. gr. laga nr. 112/2008.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 29. desember 2008.

II. Málavextir.

Samkvæmt gögnum málsins eru málavextir þeir að A hefur meðfæddan beinbrotssjúkdóm, sem gerir tennur og bein stökk og brothætt. Hún er metin til 75% varanlegrar örorku hjá tryggingastofnun vegna sjúkdómsins.

Hinn 28. desember 2006 sótti tannlæknir A fyrir hennar hönd um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði vegna sex títanrótarígræða til að bæta tannvöntun í efri gómi. Tryggingastofnun samþykkti með bréfi, dags. 10. janúar 2007, að taka þátt í kostnaði vegna fjögurra tannplanta en hafnaði greiðsluþátttöku vegna tveggja tannplanta þar sem 2. mgr. 5. gr. og 2. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 næðu aðeins til greiðslu á nauðsynlegri meðferð sem í þessu tilviki túlkaðist sem efri plantagómur sem hvíli á fjórum tannplöntum hið mesta.

Með umsókn, dags. 13. mars 2007, sótti tannlæknir A um endurskoðun á ákvörðun tryggingastofnunar vegna þeirra planta sem hafnað hafði verið með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. janúar 2007, með tilliti til tannvöntunar A og sjúkdóms hennar. Einnig var óskað eftir þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði vegna fjögurra tannplanta í neðri góm af sömu ástæðum.

Tryggingastofnun samþykkti með bréfi, dags. 21. mars 2007, að taka þátt í kostnaði vegna tveggja tannplanta í neðri góm en hafnaði á ný greiðsluþátttöku vegna tveggja tannplanta í efri góm auk þess sem hafnað var greiðsluþátttöku vegna tveggja tannplanta í neðri góm. Í bréfi tryggingastofnunar til A er umrædd afgreiðsla stofnunarinnar studd sömu rökum og sú fyrri, þ.e. að heimild tryggingastofnunar samkvæmt 2. mgr. 5. gr. og 2. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 nái aðeins til greiðslu á nauðsynlegri meðferð sem í þessu tilfelli túlkaðist sem neðri plantagómur sem hvíli á tveimur tannplöntum. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og því sé umsókn um frekari kostnaðarþátttöku hafnað.

Með bréfi, dags. 9. maí 2007, kærði C, hæstaréttarlögmaður, f.h. A, niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði, dags. 12. september 2007, staðfesti nefndin synjun tryggingastofnunar. Í niðurstöðu sinni vísaði nefndin sérstaklega til 33. og 37. gr. laga nr. 117/1993, sbr. síðar 38. og 42. gr. laga nr. 100/2007, svo og þess að nánari ákvæði um þessar greiðslur væri að finna í reglugerð nr. 576/2005. Í úrskurðinum segir nánar svo:

„Gildandi reglugerð um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar er nr. 576/2005. Í II. kafla reglugerðarinnar eru ákvæði er varða þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við almennar tannlækningar samkvæmt 37. gr. almannatryggingalaga. Þar eru í 5. gr. ákvæði er varða tanngervi og tannplanta og í 2. mgr. þeirrar greinar segir:

„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt, að undangenginni umsókn, að taka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4., og 5. tölul. 2. gr. við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings heilgómi í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.“

Heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku vegna ísetningar tannplanta er samkvæmt reglugerðarákvæði þessu bundin við ísetningu tveggja tannplanta í ótenntan neðri góm og ísetningu fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að Tryggingastofnun ríkisins geti ekki, á grundvelli þess að kærandi sé lífeyrisþegi, samþykkt meiri greiðsluþátttöku en stofnunin hefur gert, þ.e. greiðsluþátttöku vegna ísetningu tveggja tannplanta í neðri góm kæranda og ísetningu fjögurra tannplanta í efri góm hennar.

Eins og að framan greinir gera almannatryggingalögin almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega. Undantekningu frá þeirri meginreglu er þó að finna í c-lið 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaganna þar sem kveðið er á um að veita skuli styrk vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 3. mgr. 33. gr. segir síðan að ráðherra setji reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðum greinarinnar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 576/2005 eru ákvæði er varða þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma og slysa. Í 9. gr. reglugerðarinnar þar sem kveðið er á um meðfædda fæðingargalla og sjúkdóma segir:

„Tryggingastofnun ríkisins greiðir 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna eftirtalinna tilvika, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða:

[...]

6. Alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna einstaklinga 30 ára og yngri.

[...].“

Greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar vegna framantalinna tilvika í reglugerðinni er undantekning frá hinum áðurgreindu almennu reglum um þátttöku stofnunarinnar í tannlækningum fullorðinna sem hvorki eru elli- né örorkulífeyrisþegar. Samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum ber að skýra undantekningarreglur þröngt.

Af gögnum málsins telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að óumdeilt sé að tannlækningar þær sem kæran varðar megi rekja til meðfædds sjúkdóms kæranda. Úrskurðarnefndin, sem m.a. er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á sjúkdóm kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er það mat nefndarinnar að sjúkdómur kæranda feli í sér alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna kæranda, eins og tilgreint er í 6. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 6. tl. 9. gr. reglugerðarinnar takmarkar hins vegar kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar við einstaklinga sem eru 30 ára og yngri.

Kærandi er fædd árið 1963 og var því eldri en 30 ára þegar tannlækningar þær áttu sér stað sem krafist er að Tryggingastofnun taki þátt í að greiða.

Með vísan til framangreinds og þess að skýra verður undantekningarákvæði þröngt getur úrskurðarnefnd almannatrygginga ekki fallist á að Tryggingastofnun ríkisins skuli greiða kæranda styrk á grundvelli 33. gr. almannatryggingalaganna vegna tannviðgerða þeirra sem mál þetta varðar.

Með vísan til alls þess sem að framan er rakið telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að sú ákvörðun Tryggingastofnunar að samþykkja greiðsluþátttöku vegna tannplanta í tannstæði 12, 14, 22, 24, 33, og 43 og synja um greiðsluþátttöku fyrir ísetningu tannplanta í tannstæði 11, 21, 31 og 41 hafi verið rétt.“

III. Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda.

Í tilefni af kvörtun A ritaði ég heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu bréf, dags. 30. nóvember 2007. Þar rakti ég málavexti og niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 12. september 2007 og helstu lagaákvæði sem ég taldi að á reyndi í málinu. Í bréfi mínu tók ég fram að af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga yrði ráðið að niðurstaða nefndarinnar um að staðfesta synjun tryggingastofnunar á frekari þátttöku í greiðslum vegna tannlæknaþjónustu A byggði í reynd á tvíþættum forsendum. Annars vegar að nefndin teldi að greiðsluþátttaka stofnunarinnar væri samkvæmt 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 bundin við ísetningu tveggja tannplanta í ótenntan neðri góm og ísetningu fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm og hins vegar á því að óumdeilt væri að tannlækningar þær sem kæra A lyti að mætti rekja til meðfædds sjúkdóms hennar í skilningi c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 en þrátt fyrir það bæri að synja beiðni um hennar um frekari greiðsluþátttöku með vísan til ákvæðis 6. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar á þeim forsendum að ákvæðið takmarkaði greiðsluþátttöku við þá einstaklinga sem væru 30 ára og yngri.

Með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, óskaði ég eftir því að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið lýsti afstöðu sinni til þess hvernig sá fjöldi tannplanta sem 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 heimilar Tryggingastofnun ríkisins að taka þátt í kostnaði vegna var fundinn út og hvaða sjónarmið hefðu búið að baki ákvörðun þess fjölda með tilliti til lagagrundvallar þessa ákvæðis reglugerðarinnar, sbr. 2. mgr. 37. gr. laga nr. 117/1993, nú 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007. Ég vakti athygli ráðuneytisins á því að ég hefði að þessu leyti jafnframt í huga þá almennu reglu að ákvarðanir og fyrirmæli stjórnvalda þurfi að byggjast á málefnalegum og lögmætum forsendum.

Í bréfi mínu óskaði ég einnig eftir því að ráðuneytið veitti mér skýringar á því á hvaða lagagrundvelli það teldi sér heimilt að setja þau aldursmörk sem kveðið er á um í 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Í því sambandi taldi ég rétt að benda á að ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, sbr. c-lið 1. mgr. 38. gr. nr. 100/2007, mælti fyrir um veitingu styrkja ef tiltekin almenn og hlutlæg skilyrði væru uppfyllt um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í þessu sambandi vakti ég athygli á þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í áliti mínu frá 12. febrúar 2007 í máli nr. 4747/2006 en í athugasemdum þeim er fylgdu frumvarpi því er varð að lögum nr. 1/1992, þegar ákvæði c-liðar 1. mgr. 38. gr. var fyrst sett í lög yrði ekki séð að nokkur ráðagerð hefði verið uppi um að takmarka aðstoð samkvæmt ákvæðinu við ákveðna aldurshópa.

Að lokum óskaði ég sérstaklega eftir að ráðuneytið lýsti viðhorfi sínu til þess hvaða þýðingu það hefði um lagastoð reglugerðarinnar að löggjafinn hefði þegar í ákvæði 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 tekið afstöðu til að binda þjónustuna við tiltekinn aldur, sbr. tilvísun ákvæðisins til tannlæknaþjónustu barna og unglinga „yngri en 18 ára“. Benti ég á að slík aldursafmörkun hefði hins vegar ekki verið sett um öryrkja en samkvæmt sama ákvæði 2. mgr. 42. gr. ættu þeir rétt til þátttöku tryggingastofnunar í greiðslum vegna tannlæknaþjónustu. Ég vakti í þessu sambandi athygli á því að samkvæmt gögnum málsins hefði örorka A verið talin 75% og í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga væri á því byggt að hún ætti sem lífeyrisþegi rétt á því að tryggingastofnun tæki þátt í kostnaði hennar samkvæmt því ákvæði sem nú væri að finna í 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007.

Svar heilbrigðisráðuneytisins barst með bréfi, dags. 25. mars 2008. Í bréfi ráðuneytisins segir eftirfarandi um fyrri lið fyrirspurnarbréfs míns til ráðuneytisins:

„[...] Fyrrum var einungis um að ræða þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við laus tanngervi. Slíkt þótti árið 2003 hvorki samræmast breyttum aðferðum í nútímatannlækningum né stefnumörkun ráðuneytisins í tannverndarmálum. Fjöldi tannplanta var fundinn út frá viðurkenndum ábendingum og með hliðsjón af fjárheimildum sjúkratrygginga. Tveir tannplantar í neðri góm töldust nægilegur fjöldi til að festa lausan heilgóm en neðri heilgómar eru of lausir í munni og valda miklum óþægindum. Þörf er hinsvegar á fleiri tannplöntum til stuðnings efri heilgómi þar sem að bein í efri kjálka er gljúpara og því er festa planta þar ekki eins góð í neðri kjálka. Því er heimild í reglugerð fyrir ísetningu allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Áréttað er að hér er um festingar á lausum heilgómum að ræða. Sjónarmiðið sem bjó að baki fjölda tannplanta var að taka, innan ramma fjárheimilda sjúkratrygginga, þátt í kostnaði sjúkratryggðra við viðurkenndar lausnir sem framfarir í tannlækningum buðu upp á.“

Ekki kom fram í svari ráðuneytisins hvort framangreind afstaða og sjónarmið voru byggð á læknisfræðilegum gögnum, og þá hvaða gögn um væri að ræða. Þá fylgdu engin gögn svari ráðuneytisins um þetta atriði. Af þeim sökum hafði starfsmaður minn samband við ráðuneytið símleiðis og óskaði eftir frekari upplýsingum um þetta atriði. Kom þá fram af hálfu ráðuneytisins að svar þess var byggt á minnisblaði tryggingayfirtannlæknis Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. janúar 2008, en þar segir svo um þetta atriði:

„Allt frá því að sjúkratryggingar tóku fyrst að greiða kostnað við tannlækningar öryrkja, árið 1975, bönnuðu lög og reglur þátttöku TR í kostnaði við gull- og postulínskrónur og brýr og síðan plantameðferð. Það var sú staða sem enn var uppi þegar ég lagði til við ráðherra, árið 1999, að TR yrði veitt heimild til þess að taka þátt í kostnaði við ígræðslu tveggja tannplanta til stuðnings neðri heilgómi. Það gerði ég vegna þess að neðri heilgómar eru oft lausir í munni fólks og valda miklum óþægindum m.a. vegna þrýstings á tannhold og slímhúð neðri kjálka við samanbit og tyggingu. Þannig er m.a. talið að bitkraftur þeirra sem nota gervigóma sé einungis um fjórðungur þess sem hann er hjá tenntum einstaklingum. Með stuðningi planta fæst bæði meiri stöðugleiki gómsins og bitálag verður líkara því sem gerist með eigin tennur. Með bættum þjóðarhag gera þegnarnir eðlilega meiri kröfur um lífsgæði. Með því að heimila TR þátttöku í plantastuðningi heilgóma var komið til móts við þessar kröfur. Vegna sparnaðar í tannlæknakostnaði TR var á þessum tíma svigrúm fyrir aukin réttindi og veitti ráðherra TR heimild til þátttöku í fyrrnefndri meðferð. Fjöldi planta var ákveðinn út frá viðurkenndum ábendingum og hefur meðferðin reynst afar vel. Mér vitanlega eru nær allir neðri plantagómar enn smíðaðir á aðeins tvo tannplanta, hvort sem TR tekur þátt í kostnaðinum eða ekki. Umsóknir [A], sem sótti um fastar plantastuddar brýr, sýnir hins vegar að kröfur um lífsgæði aukast enn enda óumdeilt að slík meðferð gefur betri lausn. Hún er hins vegar margfalt dýrari en sú leið sem TR er heimilt að styrkja og hefur því ekki verið á færi TR til þessa. Árið 2002, þegar enn var svigrúm í fjárveitingum til tannlækninga sjúkratrygginga, lagði ég til að TR yrði veitt heimild til þess að taka þátt í kostnaði við ígræðslu allt að fjögurra tannplanta til stuðnings efri heilgómi. Ein helsta ástæða þess að þörf er á fleiri tannplöntum til stuðnings efri heilgómi en þeim neðri er sú að bein í efri kjálka er gljúpara og því er festa planta þar ekki eins góð og í neðri kjálka. Ég tel kominn tíma á að ganga lengra en til þess hefur ekki fengist svigrúm í fjárveitingum enn sem komið er.“

Svör ráðuneytisins við öðrum þáttum fyrirspurna minna voru á þessa leið:

„[...] Hvorki í c-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 né í núgildandi c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 eru tilgreind aldursmörk. Styrkur samkvæmt c-lið 1. mgr. 38. gr. er því ekki aldursafmarkaður. Hins vegar segir í 2. mgr. 38. gr. að ráðherra setji reglugerð samkvæmt ákvæðinu. Ákvæði 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 mælir fyrir um veitingu styrkja ef tiltekin almenn og hlutlæg skilyrði eru uppfyllt um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Festutap tanna (niðurbrot á stoðvefjum tanna) sbr. 6. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 mun stafa af tannholdssjúkdómum og meginorsök festutaps mun vera vanhirða tanna og bólga í tannholdi af völdum bakteríuskánar. Tannvegssjúkdómar eru flestir frekar hægfara og kunna áratugir að líða þar til þeir valda tanntapi. Því fara þessir sjúkdómar vaxandi með hækkuðum aldri. Þeir sem búa við alvarlegar afleiðingar sjúkdóms sem stafar af vanhirðu tanna hafa ekki átt rétt á styrk skv. 6. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Ein tegund tannvegssjúkdóma, Juvenile Periodontitis, greinist hinsvegar hjá börnum og unglingum og hefur sjúkdómurinn lítil sem engin tengsl við munnhirðu viðkomandi. Fái sjúklingur ekki rétta meðferð fljótt tapast tennur vegna festutaps. Sjúkdómurinn er talinn hafa öll einkenni fæðingargalla og hafa þeir sem sjúkdómurinn hrjáir átt rétt á styrk samkvæmt 6. tölulið 9. gr. Þegar einstaklingur eldist mun vera ógjörningur að meta hvaða tegund tannholdsjúkdóms viðkomandi hefur og þar með hvort hann uppfylli skilyrði laga og reglugerðar um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða slyss. Vegna erfiðleika við sönnun var aldursviðmið sett í 6. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 á grundvelli almenns reglugerðarákvæðis þág. almannatryggingalaga nr. 117/1993 svo og reglugerðarákvæðis 33. gr. þeirra laga, nú 38. gr. laga almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Umboðsmaður óskar sérstaklega eftir að ráðuneytið lýsi viðhorfi sínu til þess hvaða þýðingu það hafi um lagastoð reglugerðarinnar að löggjafinn hafi þegar í ákvæði 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 tekið afstöðu til að binda þjónustu við tiltekinn aldur.

Reglugerð nr. 576/2005 er sett með stoð í þág. 3. mgr. 33. gr., lokamálsgrein 36., 37. og 66. gr. laga nr. 117/1993, núg. 3. mgr. 38. gr., lokamálsgrein 41., 42. gr. og 70. gr. laga nr. 100/2007. Ákvæði 42. gr. laga nr. 100/2007 varðar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna og unglinga yngri en 18 ára. Aldursafmörkun 2. mgr. 42. gr. takmarkar því heimildir reglugerðarvaldsins varðandi almennar tannlækningar, sbr. II. kafla reglugerðar nr. 576/2005. Svo sem fram kemur í bréfi umboðsmanns nær aldursafmörkunin þó ekki til öryrkja. Að mati ráðuneytisins hefur aldursafmörkun 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 ekki þýðingu um lagastoð annarra kafla reglugerðarinnar.

Að lokum er áréttað að [A], sem er rúmlega fertug og 75% öryrki, fékk samþykkta umsókn sína um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar vegna ísetningar tannplanta samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005, þannig að sex tannplantar voru samþykktir, en það er hámarksfjöldi tannplanta samkvæmt greininni.“

Með bréfi, dags. 4. apríl 2008, gaf ég f.h. A, Öryrkjabandalagi Íslands, tækifæri til að koma með athugasemdir við þær skýringar sem fram komu í svarbréfi ráðuneytisins. Athugasemdir bárust mér með bréfi D, héraðsdómslögmanns, dags. 2. maí s.á.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1. Afmörkun athugunar.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A staðfesti nefndin synjun Tryggingastofnunar ríkisins á frekari þátttöku vegna kostnaðar af tannlæknaþjónustu A. Niðurstaða nefndarinnar var reist á tvíþættum forsendum. Annars vegar að slík greiðsluþátttaka væri samkvæmt 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlæknir, takmörkuð við ísetningu tveggja tannplanta í ótenntan neðri góm og ísetningu fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Hins vegar að þótt óumdeilt væri að tannlækningar þær sem kæra A lyti að mætti rekja til meðfædds sjúkdóms hennar í skilningi c-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 bæri þrátt fyrir það að synja beiðni hennar um frekari greiðsluþátttöku með vísan til ákvæðis 6. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar á þeim forsendum að ákvæðið takmarkaði greiðsluþátttöku við þá einstaklinga sem væru 30 ára og yngri. Athugun mín á þessu máli hefur alfarið beinst að því hvort ofangreind skilyrði í 2. mgr. 5. gr. og 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, sem úrskurðarnefnd almannatrygginga byggði á í úrskurði sínum í máli A, hafi haft næga stoð í lögum um almannatryggingar.

Atvik þessa máls áttu sér stað í gildistíð eldri laga nr. 117/1993 og miðast athugun mín við það. Fyrir skýrleika sakir mun ég hins vegar eftirleiðis í þessari umfjöllun vísa til ákvæða laga nr. 100/2007 nema annað sé sérstaklega tekið fram. Með síðastnefndu lögunum voru lög nr. 117/1993 endurútgefin en ákvæði 37., 38., og 42. gr. laga nr. 100/2007 eru efnislega samhljóða ákvæðum 32., 33. og 37. gr. laga nr. 117/1993. Ég minni á að með lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, var V. kafli laga nr. 100/2007 felldur úr gildi. Í 20. gr. laga nr. 112/2008 er nú fjallað um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga. Mun ég í kafla IV.3. og IV.4 fara nokkrum orðum um nýmæli 20. gr. laga nr. 112/2008 í samhengi við það ágreiningsefni sem hér er til umfjöllunar.

2. Ákvæði laga nr. 100/2007 um þátttöku

sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Í lögum nr. 117/1993 var fjallað um hlutdeild sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlæknaþjónustu í 37. gr. Fyrir þá breytingu sem gerð var á ákvæðinu með lögum nr. 53/2005, var greiðsluþátttakan nánar skilgreind í fjórum töluliðum í 2. mgr. 37. gr. Tóku þeir til tannlækninga barna og unglinga, yngri en 15 ára (75&), 16 ára unglinga (50%), í báðum tilvikum að undanskildum gullfyllingum, krónu- og brúargerð. Þá var heimilt að greiða allt að 50% kostnaðar við gullfyllingar, krónu- og brúargerð hjá börnum og unglingum, 16 ára og yngri, samkvæmt reglum sem ráðherra setti að fengnum tillögum tryggingaráðs. Loks var heimilt að greiða 75% kostnaðar fyrir elli- og örorkulífeyrisþega, sem nutu fullrar tekjutryggingar, en 50% ef tekjutryggingin var skert, þó ekki fyrir gullfyllingar, krónur eða brýr. Heimilt var að hækka þessar greiðslur fyrir þessa bótaþega í allt að 100% eftir reglum sem ráðherra setti að fengnum tillögum tryggingaráðs.

Með lögum nr. 53/2007 voru gerðar breytingar á 37. gr. laga nr. 117/1993 í þá veru sem síðar varð 42. gr. laga nr. 100/2007, en það ákvæði hljóðaði svo:

„Sjúkratrygging, sbr. 3. mgr. 37. gr., greiðir fyrir tannlæknaþjónustu, aðra en tannréttingar, samkvæmt samningum, sbr. 44. gr. Takist ekki samningar skv. 44. gr. er ráðherra heimilt að setja gjaldskrá. Gjaldskráin gildir bæði um tannlækningar sem starfræktar eru á vegum hins opinbera og annarra.

Sjúkratryggingar taka eingöngu þátt í greiðslum skv. 1. mgr. vegna tannlæknaþjónustu aldraðra, öryrkja, barna og unglinga yngri en 18 ára og skal ráðherra setja reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.

[...]“

Ekki var þannig í lögum nr. 100/2007 að finna almenn ákvæði um hlutdeild sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga heldur var þar gert ráð fyrir því að þátttaka í slíkum kostnaði væri takmörkuð við tannlæknaþjónustu aldraðra, öryrkja, svo og barna og unglinga. Þátttakan var jafnframt háð því skilyrði að samningar hefðu tekist um umrædda þjónustu eða ráðherra hefði sett um hana ákvæði í gjaldskrá, auk þess sem tannréttingar voru sérstaklega undanskildar.

Samhliða þessari almennu afmörkun á gildissviði sjúkratrygginga gagnvart tannlæknaþjónustu var í ákvæði c-liðar 38. gr., sbr. 1. mgr. 38. gr. sömu laga, að finna sérstakt ákvæði um hlutdeild sjúkratrygginga í tannlæknakostnaði. Samkvæmt því ákvæði var gildissvið sjúkratrygginga samkvæmt 3. mgr. 37. gr. skilgreint þannig að það næði til „styrks til aðgerða hjá tannlækni, umfram það sem 42. gr. [næði] til, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.“ Þá sagði í 3. mgr. 38. gr. að ráðherra setti reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu.

Samsvarandi ákvæði um heimildir tryggingastofnunar til að veita styrki vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma voru leidd í lög með 18. gr. laga nr. 1/1992, um ráðstafanir í ríkisfjármálum á árinu 1992. Í greinargerð með frumvarpi því er varð að lögum nr. 1/1992 segir að í framhaldi af því að hætt hafi verið greiðsluþátttöku í almennum tannréttingum aldraðra, öryrkja, barna og unglinga, hafi þótt nauðsynlegt að breyta orðalagi þágildandi ákvæði c-liðar 39. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, „til að taka af allan vafa um það að með stoð í honum megi styrkja tannréttingar sem [leiddi] af alvarlegum meðfæddum göllum, slysum eða sjúkdómum“. (Alþt. 1991-1992, A-deild, bls. 1566.) Umrætt ákvæði varð síðar að c-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, síðar c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007.

Af framangreindri forsögu ákvæðis c-liðar 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 er ekki annað að sjá en að það hafi verið ætlun löggjafans með ákvæðinu að koma sérstaklega til móts við þá einstaklinga sem þyrftu á aðgerðum hjá tannlækni að halda vegna afleiðinga þeirra atvika sem þar eru sérstaklega talin, meðal annars sjúkdóma og slysa. Ákvæðið kveður þannig m.a. á um heimild til að styrkja einstaklinga vegna tannaðgerða sem nauðsynlegar eru vegna „alvarlegra afleiðinga“ sjúkdóma og slysa.

3. Um lagastoð 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005.

Samkvæmt gögnum málsins var A metin til 75% varanlegrar örorku vegna beinbrotssjúkdóms sem hún hefur. Ekki er því um það deilt í málinu að A féll undir ákvæði 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007, en þar segir að sjúkratryggingar skuli taka þátt í greiðslum samkvæmt 1. mgr. 42. gr. vegna tannlæknaþjónustu öryrkja.

Eins og rakið er hér að framan sótti tannlæknir A upphaflega um þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði vegna sex títanrótarígræðna til að bæta tannvöntun í efri gómi og fjögurra tannplanta í neðri góm. Þrátt fyrir að A félli undir 2., sbr. 1. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 um þátttöku tryggingastofnunar í tannlæknakostnaði hafnaði stofnunin að taka þátt í meiri kostnaði en sem næmi ísetningu tveggja tannplanta í ótenntan neðri góm og ísetningu fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Stofnunin vísaði þá til ákvæðis 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 um að ekki væri heimilt að taka þátt í kostnaði við meira en ísetningu tveggja tannplanta í neðri góm og fjögurra tannplanta í efri góm. Úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti synjun tryggingastofnunar um að þátttaka í kostnaði A skyldi takmörkuð við þann fjölda tannplanta sem fram kæmi í 2. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar.

Í II. kafla reglugerðar nr. 576/2005 er fjallað um það að hvaða marki tryggingastofnun tekur þátt í kostnaði við almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja, svo og barna og unglinga, samkvæmt 2., sbr. 1. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007. Í 2. mgr. 42. gr. er sérstaklega mælt fyrir um að ráðherra skuli á grundvelli þess setja reglugerð um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga.

Í 2. tölul. 2. gr. reglugerðarinnar er meðal annars kveðið á um að kostnaðarþátttaka tryggingastofnunar skuli nema 100% hlutfalli af gjaldskrá ráðherra vegna þeirra sem fengið hafa 75% örorkumat samkvæmt 12. eða 29. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, síðar 18. og 34. gr. laga nr. 100/2007. Ljóst er að A féll undir þetta ákvæði og átti hún því samkvæmt reglugerðinni að öðru jöfnu rétt á 100% þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði vegna almennrar tannlæknaþjónustu. Í 5. gr. reglugerðarinnar voru settar sérstakar reglur um þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði vegna tanngerva og tannplanta en í 2. mgr. 5. gr. sagði svo:

„Tryggingastofnun ríkisins er heimilt, að undangenginni umsókn, aðtaka þátt í kostnaði þeirra sem falla undir 1., 2., 4. og 5. tölul. 2. gr. við ísetningu tveggja tannplanta til stuðnings heilgómi í ótenntan neðri góm og allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm.“

Framangreint ákvæði reglugerðarinnar var sem fyrr segir sett á grundvelli heimildar 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007. Við athugun á því hvort heimilt hafi verið að synja umsókn A um greiðslu kostnaðar umfram það sem segir í reglugerðarákvæðinu verður því að taka afstöðu til þess hvort sú efnislega afmörkun á fjölda tannplanta, sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tók til, sem þar kom fram, hafi átt viðhlítandi stoð í áðurnefndri 2., sbr. 1. mgr. 42. gr. laganna.

Þegar litið er til orðalags 1. og 2. mgr. 42. gr. er ekki að sjá að þar sé gert ráð fyrir því að sjúkratryggingar standi straum af öllum kostnaði vegna tannlæknaþjónustu öryrkja, aldraðra og annarra sem þar eru tilgreindir. Ákvæði 2. mgr. 42. gr. var upphaflega leitt í lög með 1. gr. laga nr. 53/2005, um breytingu á lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, og stóð eftir það í 2. mgr. 37. gr. síðastnefndra laga. Með ákvæðinu var jafnframt fellt brott fyrra ákvæði 2. mgr. 37. gr., en í því ákvæði voru talin sérstaklega í fjórum töluliðum þau tilvik sem voru undanskilin þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði. Þannig var til dæmis sérstaklega tiltekið í 3. tölul. 2. mgr. 37. gr. að vegna tannlæknaþjónustu elli- og örorkulífeyrisþega væri ekki greitt fyrir gullfyllingar, krónur eða brýr.

Áður er rakið að ákvæði 42. gr. laga nr. 100/2007 var lögfest með 1. gr. laga nr. 53/2005, sem breytti áðurgildandi 37. gr. laga nr. 117/1993. Í athugasemdum greinargerðar að baki lögum nr. 53/2005 sagði svo:

„Alþingi samþykkti 20. maí 2001 heilbrigðisáætlun til ársins 2010. Meðal forgangsverkefna í áætluninni var bætt tannheilsa landsmanna. Skýr markmið voru sett fyrir ungmenni og eldri borgara. Þau voru annars vegar að lækka tíðni tannskemmda (DFMT) 12 ára barna í 1,0 eða minna og hins vegar að meira en helmingur fólks 65 ára og eldra hafi a.m.k. 20 tennur í biti. Ákvæði í 37. gr. núgildandi almannatryggingalaga samræmast ekki settum markmiðum heilbrigðisáætlunar þar sem Tryggingastofnun ríkisins er aðeins heimilt að endurgreiða tannlæknakostnað við laus tanngervi en ekki föst. Því er nauðsynlegt að gera breytingu á lögunum til að hægt sé að koma til móts við markmið heilbrigðisáætlunar og til að samræmast breyttum aðferðum í nútímatannlækningum. Með frumvarpi þessu er gert ráð fyrir að ákvæði 2. og 4. mgr. 37. gr. verði í reglugerð þar sem slík framkvæmdaákvæði eiga betur heima þar og jafnframt auðveldar það ráðherra að framfylgja stefnumörkun sinni í tannverndarmálum þar sem áhersla er lögð á að gera eldri borgurum kleift að viðhalda heilbrigði munnhols eins lengi og kostur er.

Með frumvarpinu fylgja drög að nýrri reglugerð um kostnaðarþátttöku ríkisins fyrir tannlæknaþjónustu. Reglugerðin er að mestu samhljóða fyrri reglugerð nr. 815/2002 en breytingar hafa verið feitletraðar. Rétt er að benda á að gullfyllingar, krónur og brýr eru heimilaðar fyrir börn og unglinga undir 18 ára aldri skv. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Þegar 4% hækkun gjaldskrár vegna tannlækninga fyrir árið 2005 er komin til framkvæmda standa 45 millj. kr. eftir af fyrirhugaðri fjárveitingu til tannlækninga. Þessi fjárhæð nægir til greiðsluþátttöku hjá allt að 1.000 sjúklingum sem samkvæmt varfærnu mati Tryggingastofnunar ríkisins mundi mæta þörfum miðað við gefnar forsendur.“ (Alþt. 2004-2005, A-deild, bls. 4205.)

Ég vek athygli á því að eins og fram kemur í tilvitnuðum athugasemdum að baki lögum nr. 53/2005 fylgdu frumvarpinu drög að þeirri reglugerð, sem síðar varð reglugerð nr. 576/2005, en ákvæði 2. mgr. 5. gr. í umræddum drögum er samhljóða því ákvæði sem síðar varð að sömu málsgrein í reglugerð nr. 576/2005 sem er umfjöllunarefnið í áliti þessu. Um þýðingu þessa atriðis ræði ég hér nánar síðar.

Með fyrirspurnarbréfi mínu til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 10. desember 2007, óskaði ég meðal annars eftir því að ráðuneytið lýsti afstöðu sinni til þess hvernig sá fjöldi tannplanta sem fram kemur í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005 var fundinn út og hvaða sjónarmið hefðu búið að baki ákvörðun þess fjölda með tilliti til lagagrundvallar þessa ákvæðis reglugerðarinnar, sbr. 2. mgr. 37. gr. laga nr. 117/1993, nú 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007. Í skýringum ráðuneytisins til mín er um forsendur að baki þeirri efnislegu afmörkun á fjölda tannplanta, sem fram kemur í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/1005, vísað til þess að áður fyrr hafi einungis [verið] um að ræða þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við laus tanngervi. Slíkt [hafi þótt] árið 2003 hvorki samræmast breyttum aðferðum í nútímatannlækningum né stefnumörkun ráðuneytisins í tannverndarmálum. Fjöldi tannplanta [hafi verið] fundinn út frá viðurkenndum ábendingum og með hliðsjón af fjárheimildum sjúkratrygginga. Tveir tannplantar í neðri góm [hafi talist] nægilegur fjöldi til að festa lausan heilgóm en neðri heilgómar eru of lausir í munni og valda miklum óþægindum. Þörf [hafi verið] hinsvegar á fleiri tannplöntum til stuðnings efri heilgómi þar sem að bein í efri kjálka [sé] gljúpara og því [sé] festa planta þar ekki eins góð í neðri kjálka. Því [sé] heimild í reglugerð fyrir ísetningu allt að fjögurra tannplanta í ótenntan efri góm. Áréttað er að hér er um festingar á lausum heilgómum að ræða. Sjónarmiðið sem bjó að baki fjölda tannplanta [hafi verið] að taka, innan ramma fjárheimilda sjúkratrygginga, þátt í kostnaði sjúkratryggðra við viðurkenndar lausnir sem framfarir í tannlækningum buðu upp á“.

Ekki kom fram í svari ráðuneytisins hvort framangreind afstaða og sjónarmið voru byggð á læknisfræðilegum gögnum, og þá hvaða gögn um væri að ræða. Þá fylgdu engin gögn svari ráðuneytisins um þetta atriði. Af þeim sökum hafði starfsmaður minn samband við ráðuneytið símleiðis og óskaði eftir frekari upplýsingum um þetta atriði. Kom þá fram af hálfu ráðuneytisins að svar þess var byggt á minnisblaði tryggingayfirtannlæknis Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. janúar 2008, en forsendur úr því minnisblaði eru teknar orðrétt upp í kafla III hér að framan. Þar er rakin forsaga þeirrar afmörkunar á fjölda tannplanta sem fallið hefur undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Þá kemur þar fram að honum vitanlega séu nær allir neðri plantagómar enn smíðaðir á aðeins tvo tannplanta, hvort sem TR tekur þátt í kostnaðinum eða ekki. Umsóknir A, sem sótti um fastar plantastuddar brýr, sýnir hins vegar að „kröfur um lífsgæði [aukist] enn enda óumdeilt að slík meðferð gefur betri lausn. Hún [sé] hins vegar margfalt dýrari en sú leið sem TR er heimilt að styrkja og [hafi] því ekki verið á færi TR til þessa“.

Samkvæmt orðalagi 2., sbr. 1. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007, og þeim lögskýringargögnum sem að framan hafa verið rakin, verður ekki ráðið að ætlunin hafi verið að sjúkratryggingar bæru allan kostnað vegna þeirra tannlækninga sem þar greinir. Þvert á móti er ljóst að ákvæðið gerir aðeins ráð fyrir því að sjúkratryggingar taki þátt í þessum kostnaði upp að vissu marki, og þá einungis að því leyti sem samninganefnd heilbrigðisráðherra hefur samið um það eða ráðherra hefur mælt fyrir um slíkan kostnað í gjaldskrá, sbr. orðalagið „taki eingöngu þátt í greiðslum samkvæmt 1. mgr. 42. gr.“. Falli tilvik á annað borð undir þá tannlæknaþjónustu sem kveðið er á um í 1. mgr. 42. gr. er enn fremur gert ráð fyrir því í 2. mgr. 42. gr. að ráðherra setji reglugerð um að hvaða marki sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði vegna hennar. Verður ekki annað séð af orðalagi ákvæðanna og lögskýringargögnum en að ætlunin með þeirri reglugerðarheimild hafi verið sú að fela heilbrigðisráðherra verulegt svigrúm til að útfæra nánar í reglugerð hvaða kostnað sjúkratryggingar tækju þátt í að greiða vegna tannlækninga og þá að hversu miklu leyti.

Í þessu sambandi tek ég auk þess fram að sú óvenjulega staða var uppi þegar frumvarp það, er varð að lögum nr. 53/2005 sem lögfesti 42. gr. laga nr. 100/1007, var lagt fram að með því fylgdu heildstæð drög að reglugerð, sem síðar varð gefin út sem reglugerð nr. 576/2005. Í umræddum drögum var í 2. mgr. 5. gr. að finna þá afmörkun á umfangi tannlæknaþjónustu, sem hér hefur verið gerð að umtalsefni, en ákvæðið var samhljóða við gildistöku reglugerðar nr. 576/2005. Þessi háttur við lagasetningu getur ekki almennt séð verið talin veita tryggingu fyrir því að stjórnvaldsfyrirmæli, sem síðar eru sett, eigi sér fullnægjandi lagastoð. Hvað sem því líður tel ég að eins og aðstæðum er hér háttað verði ekki horft fram hjá því að það fyrirkomulag við útfærslu umræddrar reglugerðarheimildar 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007, sem ráðherra lagði síðan til grundvallar við setningu reglugerðar nr. 576/2005, lá fyrir Alþingi þegar reglugerðarheimildin var lögfest með lögum nr. 53/2005. Með þetta í huga, og þegar horft er til þeirra sjónarmiða og forsendna sem búa að baki þeirri efnislegu afmörkun sem fram kemur í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005, og nánar er lýst í skýringarbréfi ráðuneytisins til mín og minnisblaði tryggingayfirtannlæknis, tel ég mig ekki hafa forsendur til þess að fullyrða að á hafi skort að ráðherra hefði næga heimild að lögum til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga með þeim hætti sem gert er í nefndu reglugerðarákvæði.

Ég tel þó rétt að vekja athygli á því að ákvæði 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 fólu í sér lögfestingu á tilteknum réttindum borgaranna til aðstoðar vegna örorku sem ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar áskilur að séu tryggð í lögum. Eins og rakið er í áliti mínu frá 1. desember 2008 í máli nr. 5132/2007 leiðir það ekki eitt af 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar að slíkar reglur þurfi að vera til í lögum heldur þurfa þær að mæla efnislega fyrir um rétt einstaklinga sem hlut geta átt að máli. Það á meðal annars við um hvaða skilyrði þurfa að vera uppfyllt til að njóta aðstoðar og hvaða aðstoð sé í boði þegar þau atvik verða sem stjórnarskrárákvæðið vísar til. Það leiðir af þessari skyldu að löggjafanum ber að sjá til þess að fyrir hendi séu almennar, aðgengilegar og skýrar reglur um inntak þeirrar aðstoðar sem einstaklingar eiga rétt á vegna örorku og annarra þar tilgreindra atriða, hvort sem sú aðstoð er í formi þjónustu og umönnunar eða fjárframlaga. Að mínu áliti kann það að orka tvímælis almennt séð hvort sú óhefta heimild sem ráðherra var fengin til að ákveða hlutdeild sjúkratrygginga í tannlæknakostnaði samkvæmt þágildandi 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 hafi verið í fullu samræmi við þau sjónarmið sem leidd verða af ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar um að löggjafinn taki sjálfur afstöðu til þess í megindráttum hvaða fjárhagslega aðstoð standi til boða vegna tannlæknaþjónustu. Í því sambandi hef ég sérstaklega í huga að ekki eru í ákvæðinu sjálfu sett nein tiltekin skilyrði eða viðmið um hvaða sjónarmið ráðherra ber að hafa í huga að þessu leyti.

Þar sem ákvæði 2. mgr. 42. gr. hefur rétt eins og allur V. kafli laga nr. 100/2007 um sjúkratryggingar verið numið úr gildi með setningu laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, tel ég ekki tilefni til að fjalla frekar um þetta atriði. Í samræmi við þær forsendur, sem fram koma í áliti mínu frá 1. desember sl. í máli nr. 5132/2007, tel ég hins vegar að sambærileg sjónarmið og lýst er hér að ofan kunni að eiga við um ákvæði 20. gr. núgildandi laga nr. 112/2008, en þar er fjallað um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga vegna þjónustu tannlækna. Ekki er hér ástæða fyrir mig frekar en í fyrrnefndu áliti til að fjalla endanlega um það atriði eða þá framsetningu sem fram kemur í nýmæli 20. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerðarheimild þeirri sem mælt er fyrir um í ákvæðinu. Að svo stöddu ítreka ég einungis ábendingar mínar við ákvæði 20. gr. sem settar voru fram í fyrrnefndu áliti mínu frá 1. desember sl.

4. Um lagastoð 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005

Áður er rakið að niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A hafi einnig verið reist á þeirri forsendu að þótt óumdeilt væri að tannlækningar þær sem kæra A lyti að mætti rekja til meðfædds sjúkdóms hennar í skilningi c-liðar 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, sbr. áður sami stafliður 33. gr. laga nr. 117/1993, bæri þrátt fyrir það að synja beiðni um hennar um frekari greiðsluþátttöku með vísan til 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 á þeim forsendum að ákvæðið takmarkaði greiðsluþátttöku við þá einstaklinga sem væru 30 ára og yngri.

Í þessu sambandi minni ég á að auk þeirrar heimildar sem sett var í 2. mgr. 42. gr. í laga nr. 100/2007 um þátttöku sjúkratrygginga í almennri tannlæknaþjónustu var í c-lið 1. mgr. 38. gr. sömu laga að finna sérstakt ákvæði um að sjúkratryggingar tækju þátt í kostnaði vegna styrks til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 42. gr. næði til, ef aðgerðirnar væru til komnar „vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.“ Í 3. mgr. 38. gr. var ráðherra falið að setja reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu og á grundvelli þeirrar heimildar setti ráðherra sérstakar reglur um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði vegna þeirra aðgerða sem tilgreindar voru í c-lið í III. kafla reglugerðar nr. 576/2005.

Þegar tekin er afstaða til þess hvort skilyrði III. kafla reglugerðarinnar eigi fullnægjandi stoð í lögum verður að leggja áherslu á að þau byggjast á sérstakri lagaheimild 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007. Jafnframt verður að hafa í huga að ákvæði c-liðar 1. mgr. 38. gr., sem reglugerðarheimild 3. mgr. 38. gr. vísar til, felur samkvæmt orðalagi sínu í sér sjálfstæða heimild um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tiltekinna aðgerða tannlækna, umfram þann almenna kostnað við tannlæknaþjónustu sem fjallað er um í 42. gr. laganna. Af því leiðir að þótt sá sem sækir um þátttöku tryggingastofnunar vegna tannlæknakostnaðar eigi ekki rétt á slíkri greiðslu samkvæmt ákvæðum 42. gr. og II. kafla reglugerðar nr. 576/2005, eins og lagt var til grundvallar í máli A og ég fjallað um hér að framan, verður engu að síður að taka til þess afstöðu hvort viðkomandi eigi rétt á slíkum kostnaði á grundvelli þeirrar sérstöku efnisreglu sem fram kemur í c-lið 1. mgr. 38. gr.

Í samræmi við þá sérreglu um greiðslu tannlæknakostnaðar sem fram kom í c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 voru sett sérstök ákvæði um greiðsluhlutdeild sjúkratrygginga í aðgerðum tannlækna vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma í III. kafla reglugerðar nr. 576/2005, nánar tiltekið 7.-12. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði III. kafla reglugerðarinnar taka aðeins til þeirra sem falla undir c-lið 38. gr. Af þeim sökum er í 2. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar kveðið á um að sá sem sæki um greiðsluþátttöku tryggingastofnunar í kostnaði samkvæmt reglum III. kafla hennar skuli leggja fram nauðsynleg gögn sem sanna að um afleiðingar fæðingargalla, slyss eða sjúkdóms sé að ræða.

Í 9. gr. reglugerðarinnar er kveðið sérstaklega á um að þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði vegna meðfæddra fæðingargalla og sjúkdóma. Þátttaka í kostnaðinum er þá miðuð við 80% gjaldskrár ráðherra við nauðsynlegar tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna nánar tilgreindra tilvika, sem talin eru upp í átta töluliðum, enda sé um sannanlegar alvarlegar afleiðingar fæðingargalla eða sjúkdóma að ræða.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga kemur fram að nefndin telji það óumdeilt af gögnum málsins að tannlækningar þær sem kæra A varði megi rekja til meðfædds sjúkdóms hennar og það sé mat nefndarinnar að sjúkdómur hennar feli í sér alvarlegt niðurbrot á stoðvefjum tanna hennar, eins og tilgreint sé í 6. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 6. tölul. 9. gr. takmarki hins vegar kostnaðarþátttöku tryggingastofnunar við einstaklinga sem eru 30 ára og yngri en A sé fædd 1963 og því eldri en 30 ára þegar þær tannlækningar áttu sér stað sem krafist var að tryggingastofnun greiddi. Síðan segir í úrskurðinum:

„Með vísan til framangreinds og þess að skýra verður undantekningarákvæði þröngt getur úrskurðarnefnd almannatrygginga ekki fallist á að Tryggingastofnun ríkisins skuli greiða kæranda styrk á grundvelli 33. gr. almannatryggingalaga vegna tannviðgerða þeirra sem þetta mál varðar.“

Af tilvitnuðum forsendum úr úrskurðinum má ráða að nefndin líti svo á að ákvæði 33. gr. laga nr. 117/1993, sbr. síðar c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, feli í sér undantekningarákvæði sem af þeim sökum verði að skýra þröngt. Þannig segir um ákvæðið í úrskurði nefndarinnar að „almannatryggingalögin [geri] almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega“ en undantekningu „frá þeirri meginreglu [sé] þó að finna í c-lið 1. mgr. 33. gr.“ laganna um að veita skuli styrk vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Ákvæði c-liðar 1. mgr. 38. gr. fjallaði samkvæmt efni sínu fyrir um veitingu styrkja ef tiltekin hlutlæg skilyrði voru uppfyllt. Þannig var þar kveðið á um sjálfstæðan rétt til styrkja vegna tiltekinna atriða sem voru óháð þeirri almennu tannlæknaþjónustu sem sjúkratryggingar tóku þátt í vegna tannlæknaþjónustu aldraðra, öryrkja, svo og barna og unglinga yngri en 18 ára, sbr. 2. mgr. 37. gr. laga nr. 100/2007. Eins og ákvæði c-liðar 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 var orðað, og í ljósi þess eðlis ákvæðisins að fjalla um sjúkratryggingar, verður að ganga út frá því að allir þeir eigi rétt til aðstoðar sem geta sýnt fram á að þeir stríði við alvarlegar afleiðingar þeirra sérstöku atvika sem ákvæðið lýsir. Ég hef áður lýst þessari afstöðu minni í áliti mínu frá 12. febrúar 2007 í máli nr. 4747/2006. Í því áliti rakti ég enn fremur að lög um almannatryggingar hefðu að geyma félagsleg úrræði þeim til handa sem hefðu orðið fyrir áföllum vegna sjúkdóma og slysa. Með hliðsjón af þessu félagslega eðli sjúkratrygginga almannatrygginga hefði ég almennt ekki talið efni til að beita þröngri lögskýringu á ákvæði laga nr. 117/1993 um rétt til bóta, sjá hér álit mitt frá 31. ágúst 2000 í máli nr. 2516/1998, og ætti það einnig við um þágildandi ákvæði c-liðar 1. mgr. 33. gr.

Samkvæmt orðalagi c-liðar 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 réð úrslitum um rétt samkvæmt ákvæðinu hið hlutræna efnisatriði að tilteknar líkamlegar afleiðingar, sem töldust alvarlegar, væru komnar fram og að þær mætti rekja til meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Styrkur til aðgerða hjá tannlækni var samkvæmt c-lið 38. gr. bundinn við þessi atriði, en önnur skilyrði komu ekki fram í ákvæðinu. Ekki verður því önnur ályktun dregin af orðalagi ákvæðisins en að við framkvæmd styrkveitinga skyldi lagt mat á hvort sú aðgerð sem sótt væri um styrk vegna væri vegna alvarlegra afleiðinga í þeim tilvikum sem tilgreind voru í ákvæðinu. Eðli málsins samkvæmt hlaut mat á slíku að vera af sérfræðilegum, læknisfræðilegum toga. Ákvæðið mælti því fyrir um skyldubundið mat stjórnvalda. Af því leiðir að stjórnvaldi sem tekur ákvörðun á grundvelli ákvæðisins ber skylda til að leggja sjálfstætt mat á það mál sem það hefur til meðferðar hverju sinni út frá þeim atvikum og aðstæðum sem þar eru upplýst og hefur slík skylda verið talin eiga við hvort sem mat stjórnvalds lýtur að sönnun, verðmætamati eða öðrum matskenndum reglum. (Sjá hér til hliðsjónar Pál Hreinsson: Skyldubundið mat stjórnvalda. Tímarit lögfræðinga, 3. hefti 2006, bls. 268.) Í þessu sambandi árétta ég það sem fram kemur í áliti mínu frá 1. desember 2008 í máli nr. 5132/2007. Þar kemur fram að það sé grundvallarregla stjórnsýsluréttar að í þeim tilvikum er löggjafinn hefur veitt stjórnvöldum mat til þess að geta tekið ákvörðun, sem best hentar í hverju og einu tilviki með tilliti til allra aðstæðna, þá sé stjórnvöldum óheimilt að afnema matið eða takmarka það óhóflega með því að setja reglu, sem tekur til allra mála, sambærilegra eða ósambærilegra. Í slíkum tilvikum sé mat stjórnvalda skyldubundið.

Úrlausn á beiðni A byggðist því á fortakslausri og hlutlægri efnisreglu 6. tölul. 9. gr. reglugerðarinnar. Með því ákvæði hefur þátttaka tryggingastofnunar í kostnaði vegna alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna þeirra sem geta átt rétt á að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði samkvæmt c-lið 1. mgr. 38. gr. verið skilyrt við að viðkomandi séu 30 ára og yngri. Með því að leggja þetta reglugerðarákvæði til grundvallar við úrlausn á máli A, sem fædd er 1963, var í reynd girt fyrir að leyst væri úr umsókn hennar á grundvelli þess hvort sjúkdómur hennar væri ástæða umræddrar tannlæknaþjónustu. Verður þá að taka afstöðu til þess hvort ráðherra hafi haft næga heimild í 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 til að mæla fyrir um slíkt skilyrði í reglugerð í ljósi þess hvernig c-liður 1. mgr. 38. gr. var úr garði gerður.

Samkvæmt reglugerðarheimild 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 var gert ráð fyrir að ráðherra setti reglugerð um „greiðslur“ samkvæmt ákvæðinu. Orðalag heimildarinnar gaf að mínu áliti ekki til kynna að útfærsla á efnisreglu c-liðar 1. mgr. 38. gr. hafi þannig getað í reynd verið fólgin í afnámi eða óhóflegri takmörkun á því skyldubundna mati sem lagaákvæðið áskildi við mat á því hvort um væri að ræða alvarlegar afleiðingar sjúkdóms. Þótt lagaákvæði áskilji að stjórnvald framkvæmi skyldubundið mat, sem taki mið af einstaklingsbundnum atvikum, hefur almennt verið lagt til grundvallar að ráðherra geti á grundvelli reglugerðarheimildar, ef henni er til að dreifa, útfært nánar slíkar matskenndar efnisreglur í stjórnvaldsfyrirmælum þannig að leitast sé við að gæta samræmis og jafnræðis við úrlausn mála. Ég ítreka hins vegar að slík ákvæði í reglugerðum eða öðrum stjórnvaldsfyrirmælum mega ekki í framkvæmd afnema eða takmarka óhóflega það einstaklingsbundna mat sem löggjafinn hefur lagt til grundvallar við setningu lagaákvæðis af því tagi sem fram kom í c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007.

Við frekari afmörkun á heimildum ráðherra samkvæmt 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 til að setja reglur um þátttöku í kostnaði verður sem fyrr að hafa í huga að ákvæði 38. gr. fela í sér lögfestingu á tilteknum réttindum vegna sjúkleika sem ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar áskilur að séu tryggð í lögum. Í samræmi við sjónarmið sem rakin eru í kafla IV.3 hér að framan verður löggjafinn að taka efnislega afstöðu til þess í lögum hvaða rétt einstaklingar sem hlut geta átt að máli eiga. Á það meðal annars við um hvaða skilyrði þurfa að vera uppfyllt til að njóta aðstoðar og hvaða aðstoð sé í boði þegar þau atvik verða sem stjórnarskrárákvæðið vísar til.

Þessi sjónarmið eiga jafnframt við um það að hvaða marki heimilt er að takmarka hinn lögbundna rétt til aðstoðar eða jafnvel afnema hann með stjórnvaldsfyrirmælum sem ráðherra setur. Hef ég í þessu sambandi jafnframt í huga forsendur sem fram koma í Hrd. 2000, bls. 4480 um að gera verði „[...] þá kröfu til [löggjafans] að lög geymi skýr og ótvíræð ákvæði um þá skerðingu greiðslna úr sjóðum almannatrygginga, sem ákveða megi með reglugerðum“. Sem fyrr segir þá hefur ákvæði c-liðar 1. mgr. 38. gr. ekki að geyma nein önnur viðmið um hverjir eigi rétt á styrk til aðgerða hjá tannlækni en þau sem fela í sér læknisfræðilegt mat á því hvort um sé að ræða aðgerðir vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í ljósi þess stjórnskipulega samhengis, sem hér verður samkvæmt ofangreindu að horfa til, og markmiðs c-liðar 1. mgr. 38. gr., verður reglugerðarheimild 3. mgr. 38. gr. ekki skilin svo rúmt að með hugtakinu „greiðslur“ sé ráðuneytinu mögulegt að setja sjálfstæð efnisleg skilyrði í reglugerð sem í reynd girða fyrir nokkurn mögulega á styrkveitingu á þessum lagagrundvelli vegna aldurs umsækjanda. Annar skilningur verður ekki ráðinn af lögskýringargögnum eða forsögu þessa ákvæðis.

Ég minni þó á það, eins og nánar er rakið í kafla IV.3 hér að framan, að sú óvenjulega staða var uppi þegar frumvarp það er varð að lögum nr. 53/2005 sem lögfesti 42. gr. laga nr. 100/1007, var lagt fram að með því fylgdu heildstæð drög að reglugerð, sem síðar varð gefin út sem reglugerð nr. 576/2005. Í umræddum drögum var í 6. tölul. 8. gr. að finna þá afmörkun á umfangi tannlæknaþjónustu, sem hér hefur verið gerð að umtalsefni, en ákvæðið var samhljóða 6. tölul. 9. gr. við gildistöku reglugerðar nr. 576/2005. Ég ítreka að þessi háttur við lagasetningu getur ekki almennt séð verið talin veita tryggingu fyrir því að stjórnvaldsfyrirmæli, sem síðar eru sett, eigi sér fullnægjandi lagastoð. Í kafla IV.3 taldi ég hins vegar að við heildstætt mat á lagastoð 2. mgr. 5. gr. sömu reglugerðar yrði ekki horft fram hjá því að drög að því reglugerðarákvæði lágu fyrir Alþingi þegar frumvarp það er varð að lögum nr. 53/2005 var lagt fram. Hvað varðar lagastoð 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 er aðstaðan hins vegar eðlisólík. Þar er enda sett fram fortakslaust og hlutlægt aldursskilyrði fyrir því að þeir, sem óumdeilt er að féllu undir c-lið 1. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007, geti notið þess lögbundna réttar til styrkjar vegna alvarlegra afleiðinga sjúkdóma geti notið þess réttar. Með tilliti til eðlis og efnis þessa ákvæða verður í ljósi jafnræðisreglu að gera þá kröfu að afstaða til þess hvort gera megi greinarmun á þeim, sem sýnilega falla í þann hóp sem lagaákvæðið fjallar um, eftir því á hvaða aldri þeir eru, komi einnig með skýrum og ótvíræðum hætti fram í ákvæðinu sjálfu, sem er hin birta viljayfirlýsing löggjafans.

Í bréfi heilbrigðisráðuneytisins til mín, dags. 25. mars 2008, segir að „[v]egna erfiðleika við sönnun“ á orsakatengslum milli sjúkdóma og niðurbrots á stoðvefjum tanna hafi verið sett aldursviðmið í 6. tl. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005. Vegna þessa tel ég rétt að taka fram að slík vandkvæði geta ekki, án fyrirliggjandi afstöðu löggjafans, veitt viðhlítandi grundvöll fyrir því fyrirkomulagi að í reglugerð séu sett fortakslaus og hlutlæg skilyrði fyrir aðstoð vegna sjúkdóms sem í reynd útiloka lögmælt og skyldubundið mat á umræddum. Í þessu sambandi minni ég á það sem rakið hefur verið um að úrskurðarnefndin taldi óumdeilt að þær tannlækningar sem kæra A varðaði væri að rekja til meðfædds sjúkdóms hennar. Möguleikar á sönnun á slíkum orsakatengslum geta hins vegar haft þýðingu við læknisfræðilegt mat á afleiðingum niðurbrotsins í hverju tilviki fyrir sig, sbr. kröfur 2. mgr. 7. gr. reglugerðar nr. 576/2005.

Með allt framangreint í huga tel ég að sú fortakslausa og hlutlæga viðmiðun sem fram kemur í aldursákvæði 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 hafi þurft að koma fram í lögunum sjálfum eða að löggjafinn hefði gefið það til kynna með skýrri og ótvíræðri reglugerðarheimild að ráðherra væri heimilt að útfæra slíka efnisreglu í almennum stjórnvaldsfyrirmælum. Hvorugu er til að dreifa í þessu máli. Það er ljóst að reglugerðarheimild 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 veitti ráðherra heimild til að útfæra nánar í stjórnvaldsfyrirmælum reglur um hvernig bar að framkvæma mat á nauðsyn umsækjanda um umrædda styrki og þá eftir atvikum nánar um þau málefnalegu sjónarmið sem horfa bar til í því sambandi. Grundvallarreglan um skyldubundið mat útilokar ekki að stjórnvöld setji þannig reglur til að stuðla að hagræði og jafnræði við úrlausn mála á grundvelli matskenndra stjórnvaldsákvarðana. Það er hins vegar ljóst að án skýrrar lagaheimildar verður ekki talið að ráðherra hafi á grundvelli almennrar reglugerðarheimildar á borð við 3. mgr. 38. gr. laga nr. 100/2007 vald til að setja reglur sem mæla fyrir um afdráttarlaust aldursskilyrði fyrir styrkveitingu sem í reynd girða fyrir að einstaklingsbundið mat fari yfirhöfuð fram.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að aldursskilyrði 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, hafi ekki átt sér næga stoð í c-lið 1. mgr., sbr. 3. mgr., 38. gr. laga nr. 100/2007, sbr. áður samsvarandi málsgreinar í 33. gr. laga nr. 117/1993. Ég tel í þessu sambandi einnig rétt að taka fram að ég tel á sama grundvelli að verulegur vafi leiki á því að 20. gr. laga nr. 112/2008, sem komið hefur í stað fyrri laga um þessi mál, hafi að geyma viðhlítandi lagastoð fyrir því aldursskilyrði sem fram kemur í 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 og fjallað er um í álitinu. Ekki er hins vegar fjallað endanlega um það atriði í álitinu eða þá framsetningu sem fram kemur í nýmæli 20. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerðarheimild þeirri sem mælt er fyrir um í ákvæðinu.

V. Niðurstaða

Samkvæmt því sem að framan er rakið er það í fyrsta lagi niðurstaða mín að ég hafi ekki forsendur til þess að fullyrða að ráðherra hafi ekki haft næga heimild að lögum til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga með þeim hætti sem gert er í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar. Í álitinu tek ég þó fram að það kann að orka tvímælis almennt séð hvort sú óhefta heimild sem ráðherra var fengin til að ákveða hlutdeild sjúkratrygginga í tannlæknakostnaði samkvæmt þágildandi 2. mgr. 42. gr. laga nr. 100/2007 hafi verið í fullu samræmi við þau sjónarmið sem leidd verða af ákvæði 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Þá er það niðurstaða mín að þar sem ákvæði 2. mgr. 42. gr. hefur rétt eins og allur V. kafli laga nr. 100/2007 um sjúkratryggingar verið numið úr gildi með setningu laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, sé ekki tilefni til að fjalla frekar um þetta atriði í álitinu. Í samræmi við þær forsendur, sem fram koma í áliti mínu frá 1. desember sl. í máli nr. 5132/2007, vek ég hins vegar athygli á því í álitinu að sambærileg sjónarmið og lýst er hér að ofan kunni að eiga við um ákvæði 20. gr. núgildandi laga nr. 112/2008, en þar er fjallað um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga vegna þjónustu tannlækna. Að svo stöddu ítreka ég einungis ábendingar mínar við ákvæði 20. gr. sem settar voru fram í fyrrnefndu áliti mínu frá 1. desember sl.

Það er í öðru lagi niðurstaða mín í álitinu að skilyrði 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005, um að styrkveiting komi aðeins til greina vegna niðurbrots á stoðvefjum tanna þeirra sem eru 30 ára og yngri, hafi ekki átt sér stoð í c-lið 1. mgr., sbr. 3. mgr., 38. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. áður 33. gr. laga nr. 117/1993.

Ég tel rétt að beina þeim tilmælum til heilbrigðisráðuneytisins að það taki afstöðu til þess hvort og þá hvaða breytingar þurfi að gera á 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 og nýmæli 20. gr. laga nr. 112/2008 að virtum þeim sjónarmiðum sem fram koma í áliti þessu. Þá tel ég jafnframt rétt að beina því til félags- og tryggingamálaráðuneytisins að horfa til þeirra sjónarmiða sem fram koma í áliti þessu við fyrirhugaða endurskoðun almannatryggingalaga og þá m.a. um þær kröfur sem 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar gerir til lagaheimilda á þessu sviði.

Að framan er rakin niðurstaða mín um að á skorti að aldursviðmið 6. tölul. 9. gr. reglugerðar nr. 576/2005 hafi haft næga stoð í lögum nr. 100/2007, sbr. áður lög nr. 117/1993, en í máli A taldi úrskurðarnefnd almannatrygginga að hún ætti ekki rétt á grundvelli reglugerðarákvæðisins til frekari styrks vegna tannlæknaþjónustu þar sem hún var eldri en 30 ára. Við athugun mína óskaði ég því eftir afstöðu heilbrigðisráðuneytisins til ágreiningsefnisins. Vegna réttarstöðu A tel ég nú jafnframt rétt að vekja athygli úrskurðarnefndar almannatrygginga á þeim sjónarmiðum sem fram koma í álitinu. Hef ég þá í huga að ég hef áður haft tilefni til að óska eftir afstöðu úrskurðarnefndarinnar til þess hvort hún telji sig bæra að lögum til að fjalla að nýju um mál þegar fyrir liggur að nefndin hefur í úrskurði látið hjá líða að taka afstöðu til lagastoðar reglugerðar nr. 752/2002, sjá bréf mitt til nefndarinnar, dags. 3. apríl 2006, í máli nr. 4626/2006. Að virtum úrskurði úrskurðarnefndarinnar í máli A kann álit þetta að verða nefndinni tilefni til að huga að nýju að máli hennar.

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Með bréfum, dags. 23. mars 2009, til félags- og tryggingamálaráðherra, heilbrigðisráðherra og úrskurðarnefndar almannatrygginga óskaði ég eftir upplýsingum um hvort álit mitt hefði leitt til einhverra sérstakra rástafana hjá þessum stjórnvöldum og ef svo væri, í hverju þær ráðstafanir fælust. Óskaði ég eftir að mér bærust umbeðnar upplýsingar eigi síðar en 27. apríl s.á.

Í svarbréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 30. apríl 2009, segir að nefndin hafi markað þá verklagsreglu að verða ávallt við tilmælum umboðsmanns um endurupptöku mála, enda komi sérstök beiðni um það frá hlutaðeigandi aðila. Komi ekki fram beiðni meti nefndin það að eigin frumkvæði hvort ástæða sé til að taka málið upp að nýju. Einnig kemur fram í bréfinu að í umræddu máli hafi engin beiðni um endurupptöku komið fram .

Bréf félags- og tryggingamálaráðuneytisins er dagsett 28. apríl 2009. Þar kemur fram að verkefnisstjórn ráðuneytisins um endurskoðun almannatryggingalaga vinni nú að gerð tillagna um nýtt almannatryggingakerfi. Þær tillögur muni fyrst og fremst beinast að uppbyggingu nýs kerfis, grundvallarmarkmiðum þess og mögulegri einföldun. Muni ráðuneytið kynna verkefnisstjórninni álit umboðsmanns á næsta fundi hennar. Loks segir að þegar samin verði ný lög um almannatryggingar muni verða horft til sjónarmiða þeirra sem fram komi í álitinu, m.a. um kröfur stjórnarskrárinnar til lagaheimilda á sviði almannatrygginga.

Í svarbréfi heilbrigðisráðuneytisins, dags. 26. mars 2009, kemur fram að reglugerð nr. 576/2005, um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar, sé nú til endurskoðunar hjá ráðuneytinu, m.a. vegna álitsins.