Álit

I. Hinn 2. maí 1994 leitaði til mín A, áður deild 13 á Kleppsspítalanum í Reykjavík. A kvartar yfir því, að starfsmenn deildar 13 á Kleppsspítalanum hafi gengið harkalegar fram en efni stóðu til, þegar honum var nauðugum gefið lyf, stuttu eftir að hann kom á deildina. Þá kvartar A yfir því, að enginn hafi fengist til að taka við kvörtun vegna þessa atviks, er hann hugðist beina til framkvæmdastjóra eða annars yfirmanns Kleppsspítalans. II. Í kvörtun A lýsir hann málavöxtum þannig, að við komu hans á deild 13 á Kleppsspítalanum hafi honum verið órótt og hann neitað töku þeirra lyfja, sem ákveðið hafði verið að hann tæki. Hafi honum þá verið gefin lyf þessi, gegn vilja sínum, og við þá athöfn hafi starfsfólk beitt aðferðum, er hann lýsir sem óþarfa ofbeldi og hótunum. Þá greinir í kvörtunarbréfi frá því, að hann hafi reynt að koma kvörtun vegna þessa atviks á framfæri við yfirmenn eða framkvæmdastjóra Kleppsspítalans, en sá starfsmaður, sem hefur þann starfa að veita viðtalstíma, hafi neitað að sinna erindi hans, án sérstaks leyfis hjúkrunarfræðings deildarinnar. Sá hafi hins vegar neitað að aðstoða hann við að koma kvörtun sinni á framfæri og tjáð honum að hann yrði að gera það sjálfur. Þá kemur fram í bréfum A til mín, dags. 29. og 30. júní 1994, að hann hafi ekki lagt fram skriflega kvörtun vegna málsins. III. Ég ritaði heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu bréf 2. maí 1994, sem ítrekað var með bréfi mínu, dags. 23. júní s.á., og óskaði þess, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að ráðuneytið léti mér í té tiltæk gögn og upplýsingar um málið. Hinn 1. júlí 1994 barst mér bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, þar sem tilkynnt var að beiðni ráðuneytisins til forstjóra ríkisspítala um greinargerð um málið hefði verið ítrekuð. Hinn 9. september 1994 barst mér síðan bréf ráðuneytisins ásamt bréfi sviðsstjóra geðlækningasviðs, dags. 30. júní 1994, og greinargerð yfirlæknis geðdeildar Landsspítalans, dags. 28. júní s.á. Í greinargerð yfirlæknisins segir, meðal annars: "Sj. var lagður inn á geðdeild Landsspítalans, deild 13, þann [14.04.94.] Hann kom í fylgd tveggja hjúkrunarfræðinga frá Reykjalundi en þar hafði hann verið undanfarandi. Við komu var hann sturlaður, æstur, órólegur og hafði í hótunum. Brýn nauðsyn var til vistunar og meðferðar á sjúkrahúsi og þar sem sjúklingur var því andsnúinn og ekki til samvinnu, m.a. um lyfjatöku að tilmælum lækna, var ákveðið að vista hann nauðugan í 48 klst. meðan fengin yrði heimild til 15 daga nauðungarvistunar. Til átaka kom við sjúkling er gefa átti honum lyf og var kölluð til aðstoð frá öðrum deildum sjúkrahússins. Sjúklingi voru nauðugum gefin lyf í vöðva... Þess er getið næsta dag að sjúklingur sé með mar í kringum auga og skrámur. Geðástand sjúklings lagaðist næstu daga og ekki kom til nauðungarvistunar þar sem hann samþykkti nú meðferð á deildinni. [A] hefur látið í ljós að enginn yfirmanna geðdeildar hafi fengist til að taka við kvörtunum hans um harkalega meðferð. Í sjúkraskrá sjúklings er handritað bréf hans dags. 14.04.94. Það er ekki stílað á neinn en í því mótmælir hann því að leggjast inn. Ekki er kunnugt um að hann hafi óskað eftir að þessu bréfi eða öðrum kvörtunum á framfæri við yfirlækni deildar 13 eða við aðra stjórnendur geðdeildar Landspítalans, utan deildar 13. Álit. Þau átök er urðu við sjúkling innlagningardaginn 14. apríl 1994 voru töluverð. Ekki verður þó séð að starfsfólk hafi brugðist við af meiri hörku en nauðsyn krafði til að hægt væri að gefa sjúklingi viðeigandi lyf. Hvernig á því stóð að sjúklingi tókst ekki að koma á framfæri kvörtunum við þá aðila sem hann óskaði er óljóst og ekki vitað til að hann hafi reynt það." Með bréfi mínu, dags. 13. september 1994, óskaði ég eftir því, með vísan til 7. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að mér yrði sent bréf A, sem getið er í framangreindu bréfi yfirlæknisins. Jafnframt óskaði ég að upplýst yrði, hver hefði tekið á móti bréfi þessu og hvað A hefði sagt við afhendingu þess. Hinn 15. september 1994 mætti A á skrifstofu mína vegna málsins. Í skýrslu, sem tekin var við það tækifæri, kemur fram lýsing hans á tilraun hans til að koma kvörtun sinni á framfæri í sjúkrahúsinu. Þar segir m.a.: "[A] segist fyrst hafa farið til ritara deildarinnar og vildi afhenda kvörtun sína. Hún sagði honum að fara og ræða við hjúkrunarfræðing. Hjúkrunarfræðingurinn, sem heitir..., sagði að hann væri kominn með stéttarleyfi og ef hann vildi gera eitthvað yrði hann að gera þetta sjálfur. [A] fór þá í afgreiðsluna á Kleppi, og var þá staddur þar fyrrverandi aðstoðarlæknir á deild 13, og ræddi [A] við hann og gerði honum grein fyrir erindi sínu, þ.e.a.s. að hann vildi kvarta yfir tilteknum starfsmanni á deildinni og óskaði eftir að fá að ræða við framkvæmdastjórann eða yfirmann starfsmanna. Umræddur læknir tjáði honum að hann vildi ekki skipta sér af málinu. Ritari synjaði honum alfarið um viðtalstíma við framkvæmdastjórann. Umræddur aðstoðarlæknir tjáði þá [A] að ef hann vildi fá að ræða við framkvæmdastjórann, þá yrði það að fara í gegnum hjúkrunarfræðing. Því næst ræddi [A] við hjúkrunarfræðinginn,..., og spurði hana hvort hann ætti sjálfur að panta tíma hjá framkvæmdastjóra. Svaraði hún þá eitthvað á þá leið: "Hver annar ætti að gera það?" [A] segist aldrei hafa skrifað formlegt kvörtunarbréf til framkvæmdastjóra. Segist hann hafa talið ráðlegast að ræða við framkvæmdastjórann. Bréf það sem sé í sjúkraskrá sinni á Kleppi sé aftur á móti líklegast bréf sem hann hafi ritað sama morgunn og hann var færður á Klepp. [A] telur að... hafi beitt sig harðræðum er gefa átti honum nauðugum lyf. Hefði hægri hnéskelin á... lent ofarlega á kinnbeini rétt við augað." Með bréfi mínu, dags. 30. september 1994, sem ítrekað var 24. nóvember s.á., sendi ég heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu ljósrit framangreindrar skýrslu, jafnframt því sem ég óskaði eftir, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að ráðuneytið skýrði viðhorf sitt til kvörtunarinnar. Sérstaklega óskaði ég þess, að gerð yrði grein fyrir því, hvaða reglur giltu á geðdeildum sjúkrahúsa um viðtöku kvartana eða kæru frá sjúklingum og hvaða kæruleiðir væru taldar gilda á því sviði. Hinn 10. febrúar 1995 barst mér bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, ásamt ljósriti af framangreindu bréfi A, dags. 14. apríl 1994, og skýringum yfirlæknis á geðdeild Landspítalans, dags. 26. janúar 1995. Í bréfi yfirlæknisins segir m.a. svo: "Jafnframt er óskað eftir upplýsingum um hver tók á móti umræddu bréfi og hvað [A] hafi sagt við afhendingu þess. Bréfið er að finna í sjúkraskrá en þess ekki getið þar að öðru leyti. Leitað hefur verið eftir þessum upplýsingum meðal viðkomandi starfsliðs en sú eftirgrennslan hefur því miður verið árangurslaus. Ég get því að svo komnu máli ekki svarað því hver tók á móti umræddu bréfi eða hvað [A] hafi sagt við afhendingu þess. Við meðfylgjandi skýrslu [A] frá 15.09.1994 um kvörtun sína vil ég aðeins gera eftirfarandi athugasemd. Hafa verður í huga, að á tíma þeirra atburða er skýrslan fjallar um, var hann mjög sjúkur og að veikindi hans torvelduðu verulega samskipti og skilning milli hans og starfsliðs sjúkrahússins." Í framangreindu bréfi heilbrigðis- og tryggingaráðuneytisins kemur fram, að þar sem í bréfi yfirlæknisins, dags. 26. janúar 1995, komi ekki fram upplýsingar um það, hvaða reglur gildi á geðdeild ríksisspítalanna um viðtöku kvörtunar eða kæru frá sjúklingum, muni ráðuneytið óska eftir upplýsingum geðdeilda ríkisspítalanna um það, hvort og þá hvaða reglur gilda um þetta atriði. Síðan segir m.a.: "Varðandi viðhorf ráðuneytisins til kvörtunarinnar vill ráðuneytið benda á að samkvæmt upplýsingum [...], yfirlæknis á geðdeild Landspítala, var [A] mjög sjúkur þegar atburðir þeir áttu sér stað sem hann kvartar yfir og að veikindi hans hafi torveldað verulega samskipti á milli hans og starfsliðs sjúkrahússins. Á hinn bóginn telur ráðuneytið ámælisvert að ekki skuli ritað í sjúkraskrá neitt um þann atburð sem að [A] kvartar yfir. Í framhaldi af viðræðum milli heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins og dómsmálaráðuneytisins vegna svipaðra mála hefur verið til skoðunar í heilbrigðisráðuneytinu breyting á reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál nr. 227/1991. Drög að slíkri breytingu liggja nú fyrir og eru til umræðu milli þessara tveggja ráðuneyta. Ef af breytingunni verður mun nýju ákvæði bætt við 2. grein umræddrar reglugerðar þar sem skylt verður að geta tiltekinna atriða í sjúkraskrám sem snerta atvik af því tagi sem hér um ræðir." Hinn 28. febrúar 1995 barst mér bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, ásamt svarbréfum yfirlækna geðdeilda Landspítalans, dags. 16. febrúar 1995, Borgarspítalans, dags. s.d. og Fjórðungssjúkrahússins á Akureyri, dags. 20. febrúar 1995. Þar kemur fram, að engar formreglur hafa verið settar um viðtöku kvartana eða kæra frá sjúklingum á geðdeildum. Þá er í framangreindum bréfum greint frá þeim verklagsreglum, sem beitt hefur verið í tilvikum sem þessum. Um þetta atriði segir í fyrrgreindu bréfi yfirlæknis geðdeildar Landspítalans: "Á deildinni hefur gilt sú regla, að sjúklingar eða aðstandendur geta komið kvörtunum sínum á framfæri við hjúkrunardeildarstjóra eða sérfræðinga sem annast þá, annað hvort beint eða fyrir milligöngu annarra starfsmanna. Hjúkrunardeildarstjórarnir og sérfræðingarnir sjá um að koma þeim áfram til viðkomandi hjúkrunarframkvæmdastjóra og yfirlæknis. Einnig er hægt að koma kvörtunum á framfæri beint við hjúkrunarframkvæmdastjóra og yfirlækna, sem sjá um frekari afgreiðslu þeirra og kynna málið fyrir forstöðumanni deildarinnar og hjúkrunarforstjóra." Hinn 10. febrúar 1995 ritaði ég A bréf og óskaði eftir athugasemdum hans, ef einhverjar væru, við framangreint bréf heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, sem ég sendi honum í ljósriti. IV. Forsendur og niðurstöður álits míns, dags. 29. nóvember 1995, eru svohjóðandi: "Eins og fram hefur komið hér að framan, er kvörtun A tvíþætt. Annars vegar lýtur hún að því að of harkalegum aðferðum hafi verið beitt við þvingaða lyfjagjöf og varðar því meðalhófsreglu 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Hins vegar lýtur kvörtun hans að því, að innan sjúkrahússins hafi enginn viljað taka á móti kvörtun þeirri, er hann hugðist beina til framkvæmdastjóra Kleppsspítalans eða annarra yfirmanna þar. 1. Samkvæmt 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald því aðeins taka íþyngjandi ákvörðun, þegar lögmætu markmiði, sem að er stefnt, verður ekki náð með öðru og vægara móti. Skal þess þá gætt að ekki sé farið strangar í sakir en nauðsyn ber til. Í framangreindri meðalhófsreglu stjórnsýslulaga felst í fyrsta lagi, að þvinguð lyfjagjöf er óheimil, nema því aðeins að hún sé nauðsynleg til að ná fram því markmiði, sem stefnt er að með meðferð sjúklings á sjúkrahúsinu, enda sé fullreynt að lyfjagjöf verði ekki komið við án þvingunar. Í máli þessu er hvorki kvartað yfir ákvörðuninni um lyfjagjöf sem slíkri né ákvörðuninni um að gefa sjúklingnum lyf án hans samþykkis og mun ég því ekki fjalla frekar um þennan þátt. Í meðalhófsreglunni felst ennfremur að velja ber vægasta úrræðið, sem völ er á til að ná fram því markmiði, sem að er stefnt. Við úrlausn þess, hvaða aðferðum skuli beitt við lyfjagjöf, tel ég að gera verði nokkurn greinarmun á því, hvort um lyfjagjöf í meðferðarskyni er að ræða eða hvort um er að ræða tilvik, þar sem nauðsynlegt þykir að róa sjúkling niður án tafar, svo komið verði í veg fyrir að hann reynist sjálfum sér eða öðrum hættulegur. Þá felst í meðalhófsreglunni að gæta verður hófs í beitingu þeirrar aðferðar, sem valin er, miðað við þá hagsmuni, sem í húfi eru, og ekki má ganga lengra en nauðsyn ber til. Lyfjagjöf án samþykkis sjúklings varðar mikilsverð persónuleg réttindi hans og því verður að gæta ítrustu varfærni við slíka lyfjagjöf. Í bréfi yfirlæknis geðdeildarinnar, dags. 28. júní 1994, sem greint var frá hér að framan, segir, að til átaka hafi komið við sjúkling, er gefa átti honum lyf, og að kallað hafi verið eftir aðstoð frá öðrum deildum sjúkrahússins. Samkvæmt gögnum málsins virðast átök hafa verið nokkuð harkaleg. Atburðarins er ekki getið í sjúkraskrá A, en af þeim gögnum, sem fyrir liggja, verður ekki ráðið, hvort starfsmenn Kleppsspítalans hafi gengið harkalegar fram en efni stóðu til. Eins og fyrr segir, er ekkert ritað í sjúkraskrá A um þann atburð, sem hér um ræðir. Skráning skýrslu um slíka atburði þjónar þeim tilgangi að veita upplýsingar um meðferð sjúklings, auk þess sem réttaröryggissjónarmið liggja þar að baki. Tel ég það hindra könnun þessa máls, að ekki skuli vera hægt að leita upplýsinga í sjúkraskrá. Er það til þess fallið að takmarka aðgang sjúklings að upplýsingum um málefni, sem varða hann miklu, sérstaklega þegar svo stendur á, að hann er ekki fær um að gera sér grein fyrir eða tjá sig um þau, þegar ákvarðanir eru teknar. Í reglugerð nr. 545 frá 13. október 1995, um (1.) breytingu á reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál nr. 227/1991, er nú að finna fyllri reglur um sjúkraskrár. Samkvæmt 3. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar skal nú geta í sjúkraskrá þvingaðrar lyfjagjafar, sem talin er nauðsynleg, ásamt rökstuðningi fyrir nauðsyn hennar. Tel ég því ekki tilefni til frekari athugasemda af minni hálfu varðandi skráningu atvika af því tagi, sem hér um ræðir, enda geri ég ráð fyrir að í rökstuðningi fyrir nauðsyn þvingaðrar lyfjagjafar sé gerð grein fyrir framkvæmd hennar, eftir því sem tilefni er til. 2. Samkvæmt upplýsingum yfirlækna geðdeilda ríkisspítalanna hafa engar reglur verið settar um viðtöku kvartana eða kæra frá sjúklingum á geðdeildum. Af bréfum þeirra verður þó ráðið, að gert er ráð fyrir ákveðnum leiðum í slíkum tilvikum. Á geðdeild Landspítalans hefur, skv. bréfi yfirlæknis, dags. 16. febrúar 1995, gilt sú regla, að kvörtunum skuli beina til hjúkrunardeildarstjóra eða viðkomandi sérfræðings deildar, sem síðan beri að koma kvörtun til hjúkrunarframkvæmdarstjóra og yfirlæknis, sem aftur kynni hana forstöðumanni deildar og hjúkrunarforstjóra. Af lýsingu A, sem ekki hefur verið andmælt af hálfu geðdeildar Landspítalans, mun hann hafa beint kvörtun til hjúkrunarfræðings. Hjúkrunarfræðingur sá, sem A beindi kvörtun sinni til, virðist hins vegar, eftir því sem ráðið verður af gögnum málsins, ekki hafa látið kvörtunina berast rétta boðleið. Þá virðast aðrir þeir, sem að málinu komu, ekki hafa leiðbeint honum nægjanlega um það, hvernig hann skyldi bera sig að. Ég tel því tilefni til endurskoðunar á umræddum reglum um kvartanir eða kærur sjúklinga. Í því sambandi tel ég rétt, að í þeim verði kveðið á um skyldur starfsfólks til að leiðbeina sjúklingum og til að taka á móti þeim kvörtunum, sem sjúklingar kunna að vilja koma á framfæri við yfirmenn sjúkrahúsa. Beini ég þeim tilmælum því til heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins að það hlutist til um að settar verði ákveðnar reglur um þessi atriði, er tryggi festu í framkvæmd slíkra mála. V. Samkvæmt framansögðu tel ég, að af gögnum málsins verði ekki ráðið, að beitt hafi verið harkalegri aðferðum en nauðsyn krafði við þá lyfjagjöf, sem kvörtun A lýtur að, en atburðarins er ekki getið í sjúkraskrá. Þá tel ég þörf á því að reglur ríkisspítalanna um viðtöku kvartana eða kæru frá sjúklingum verði endurskoðaðar með tilliti til skyldu starfsfólks til að aðstoða og taka á móti kvörtunum, þannig að festa í framkvæmd slíkra reglna verði tryggð." VI. Hinn 17. nóvember 1995, barst mér bréf dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 14. nóvember 1995. Þar kom meðal annars fram, að samstarfi dómsmálaráðuneytisins og heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins í því skyni að tryggja réttarstöðu manna sem vistaðir eru nauðugir á sjúkrahúsum betur en verið hefur, væri nú lokið, a.m.k. að svo stöddu. Með bréfinu fylgdi ljósrit af bréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til dóms- og kirkjumálaráðuneytisins, dags. 25. október 1995, ásamt reglugerð um (1.) breytingu á reglugerð um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál nr. 227/1991. Jafnframt tilkynnti dóms- og kirkjumálaráðuneytið mér, að því væri kunnugt um, að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið hefði ritað yfirlæknum allra geðdeilda sérstök bréf með kynningum á reglugerðinni. Með bréfi, dags. 23. febrúar 1996, óskaði ég eftir því að heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra upplýsti, hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar í tilefni af fyrrgreindu áliti mínu. Svar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 14. apríl 1996, hljóðar svo: "Ráðuneytið brást þegar við því máli sem hér um ræðir með því að breyta reglugerð nr. 227/1991, um sjúkraskrár og skýrslugerð varðandi heilbrigðismál, sbr. reglugerð nr. 545/1995. Í breytingunni felst að nú skal geta í sjúkraskrá þvingaðrar lyfjagjafar og rökstuðningi fyrir nauðsyn hennar eins og fram kemur í áliti umboðsmanns Alþingis. Ráðuneytið hefur á undanförnum mánuðum fjallað ítarlega um viðbrögð heilbrigðisstétta við meintum mistökum eða vanrækslu innan heilbrigðisþjónustunnar. Þann 3. mars 1995 var skipuð nefnd sem hefur það hlutverk að semja drög að reglum um meðferð landlæknis í tilkynningamálum vegna vanrækslu eða mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 2. og 3. mgr. 18. gr. læknalaga nr. 53/1988. Þann 19. janúar sl. efndi nefndin til málþings heilbrigðisstétta um málefnið. Niðurstaða þess var m.a. sú að breyta þyrfti ákvæðum læknalaga um þetta efni og jafnframt að semja þyrfti ítarlegar reglur um það hvernig fara skuli með tilkynningar af þessu tagi, annars vegar innan stofnana og hins vegar til embættis landlæknis. Nefndin vinnur nú að gerð frumvarps og reglugerðar um efnið. Reglurnar munu fyrst og fremst taka til afleiðinga læknismeðferða og aðgerða en þess er vænst að gildistaka þeirra og almenn umræða um þessi mál muni bæta vinnubrögð heilbrigðisstofnana á þessum vettvangi. Auk framangreinds ber að nefna að í frumvarpi til laga um réttindi sjúklinga, sem er nú til umfjöllunar hjá heilbrigðis- og trygginganefnd Alþingis, er kveðið sérstaklega á um það hvernig fara skuli með kvartanir sem upp koma á heilbrigðisstofnunum. Ráðuneytið telur, þrátt fyrir það starf sem getið er hér að framan, að ástæða sé til að tryggja sérstaklega meðferð kvartana innan geðheilbrigðisþjónustunnar. Í ljósi þess hefur ráðuneytið óskað eftir því að geðdeildir Landspítala og Sjúkrahúss Reykjavíkur geri tillögur til ráðuneytisins um reglur um meðferð kvartana af því tagi sem hér um ræðir, [...]"