Almannatryggingar. Sjúklingatryggingar.

(Mál nr. 6887/2012)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurðinum var staðfest synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu vegna tjóns sem A taldi að hefði orsakast af vangreiningu heilsugæslustöðvar á áverka sem hann taldi sig hafa hlotið á hálsi árið 2003. A kvartaði jafnframt yfir samskiptum við trúnaðarlækni lífeyrissjóðs.

Umboðsmaður Alþingis lauk athugun sinni á málinu með bréfi, dags. 31. maí 2012, með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.

Í niðurstöðu sinni í máli A lagði úrskurðarnefnd almannatrygginga til grundvallar að ekki væri hægt að skera úr því hver líklegasta orsök einkenna A væri og að ekki kæmi annað fram í gögnum málsins en að öll meðferð sem hann hefði fengið hefði verið eðlileg og verið hagað eins vel og kostur hefði verið. Því hefði ekki verið fullnægt því skilyrði laga nr. 111/2000, um sjúklingatryggingu, að tjón yrði að öllum líkindum mega rekja til sjúklingatryggingaratburðar, hér að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræddi hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Umboðsmaður tók fram að af gögnum málsins yrði ekki betur séð en að lækna greindi á um orsök fyrir tjóni A. Með það í huga og eftir að hafa farið yfir gögn málsins taldi umboðsmaður sig ekki hafa forsendur til að fullyrða að úrskurðarnefnd almannatrygginga hefði ekki dregið forsvaranlegar ályktanir af þeim. Umboðsmaður taldi sig því ekki hafa forsendur til að gera athugasemd við niðurstöðu nefndarinnar í máli A. Í því sambandi minnti umboðsmaður á að takmarkanir væru á því að hann gæti tekið sérfræðilegt mat stjórnvalda til endurmats og að í úrskurðarnefnd almannatrygginga sæti einstaklingur sem hefði menntun og þekkingu í læknisfræði.

Þar sem lífeyrissjóðurinn sem kvörtun A beindist að var samningsbundinn og þar með einkaréttarlegur aðili taldi umboðsmaður það falla utan starfssviðs síns að fjalla um þau kvörtunarefni sem beindust að honum. Hann taldi þó rétt að vekja athygli A á að samkvæmt 33. gr. laga nr. 129/1997, um skyldutryggingu lífeyrisréttinda og starfsemi lífeyrissjóða, væri almennt gert ráð fyrir því að sjóðsfélagar gætu borið ágreiningsefni sín við stjórn lífeyrissjóðs undir sérstakan gerðardóm. Þá kynni honum að vera fær sú leið að leita til Fjármálaeftirlitsins með erindi sitt, sbr. 1. mgr. 44. gr. laga nr. 129/1997, þar sem fram kemur að Fjármálaeftirlitið hafi það hlutverk að hafa eftirlit með að starfsemi lífeyrissjóða og vörsluaðila lífeyrissparnaðar sé í samræmi við ákvæði laga nr. 129/1997, reglugerðir og reglur settar samkvæmt þeim og staðfestar samþykktir lífeyrissjóða. Umboðsmaður lauk athugun sinni á málinu en tók fram að ef A leitaði til Fjármálaeftirlitsins og teldi sig ekki fá viðunandi úrlausn máls síns væri honum að sjálfsögðu frjálst að leita til sín að nýju.