Álit

I. Hinn 9. ágúst 1995 bar Öryrkjabandalag Íslands fram kvörtun fyrir hönd F og G, foreldra A, yfir úrskurði tryggingaráðs frá 28. október 1994, þar sem beiðni þeirra um styrk til kaupa á baðfæti var hafnað. II. Í kvörtun Öryrkjabandalags Íslands vegna A er málavöxtum lýst svo: "Skjólstæðingur o. býr við meðfædda styttingu á vinstri fæti og kreppu í vinstri mjöðm. Hún hefur verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Hún æfir sund hjá ÍFR [Íþróttafélagi fatlaðra í Reykjavík] og keppir þar með góðum árangri. Áætlað er að hún hafi æft 3-4 sinnum í viku hverri s.l. vetur. Sundið er talið hafa styrkt skjólstæðing o. mikið og er fyrirbyggjandi. Án baðfótar er hún í stöðugri slysahættu, hoppandi á öðrum fæti í bleytu á hálum flísum, fyrir utan álag, sem það veldur heilbrigða fætinum." Hinn 4. desember 1993 sóttu foreldrar A fyrir hennar hönd um styrk til Tryggingastofnunar ríkisins til kaupa á baðfæti. Tryggingastofnun synjaði umsókninni hinn 24. júní 1994 á þeim grundvelli, að reglur stofnunarinnar heimiluðu ekki greiðslur. Hinn 22. september 1994 kærðu foreldrar A ákvörðunina til tryggingaráðs. Í úrskurði tryggingaráðs, sem kveðinn var upp 28. október 1994, segir meðal annars svo: "Sótt var um baðfót fyrir [A], 4. desember 1993, en umsókn synjað 24. júní s.l. eins og áður segir. Því var kært til tryggingaráðs. Í kæru segir að [A] sé í stöðugri slysahættu, hoppandi á öðrum fæti í bleytu, fyrir utan álag, sem það veldur heilbrigða fætinum. Þá er bent á að Tryggingastofnun ríkisins hafi áður tekið þátt í kostnaði við samsvarandi baðfót, sbr. meðfylgjandi yfirlit frá [X] h.f. Greinargerð tryggingayfirlæknis er dags. 28. september s.l. Þar segir: "Vísað er til bókunar tryggingaráðs frá 7. maí 1993, en þar er umsókn um baðfót synjað. Talið er að úrskurður tryggingaráðs sé fordæmisgefandi og hefur ekki verið samþykktur styrkur til kaupa á baðfæti eftir að úrskurður tryggingaráðs lá fyrir." Greinargerð sjúkratryggingadeildar er dags. 8. október s.l. Þar segir: "Þann 7. maí 1993 synjaði tryggingaráð umsókn um baðfót. Í kærumáli nr. 40/1994 þann 19. júní 1994 hafnaði tryggingaráð aftur umsókn um baðfót. Verður að skilja ítrekaðar niðurstöður ráðsins þannig, að baðfótur falli ekki undir styrki TR til kaupa á gervifótum, sbr. kafla 06 24 í hjálpartækjalista TR." Greinargerðirnar hafa verið sendar hlutaðeigandi og í framhaldi þess barst tryggingaráði bréf, dags. 16. sept. s.l., frá Íþróttafélagi fatlaðra í Reykjavík. Þar er gerð frekari grein fyrir aðstöðu [A] við sundiðkun sína og hvatt til jákvæðrar afgreiðslu erindisins hjá tryggingaráði. Tryggingaráð hefur fjallað um málið og telur sbr. tilvitnaðar greinargerðir ekki unnt að samþykkja styrksumsókn vegna baðfótar. Því úrskurðast: ÚRSKURÐARORÐ: Beiðni um styrk til kaupa á baðfæti fyrir [A ...], er hafnað." Í tilvitnuðu yfirliti frá X hf. kemur fram, að Tryggingastofnun ríkisins hafi samþykkt að greiða styrk til kaupa á baðfæti á árinu 1991 og í júní 1992. Ég ritaði tryggingaráði bréf 22. ágúst 1995 og óskaði eftir því, með tilvísun til 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að ráðið skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A og léti mér í té gögn málsins. Sérstaklega óskaði ég eftir því, að mér yrðu látin í té gögn og upplýsingar um mál þau, sem vísað var til í greinargerðum tryggingayfirlæknis og sjúkratryggingadeildar, sem teknar voru upp í úrskurð tryggingaráðs. Hinn 19. september 1995 bárust mér þessi gögn. Hinn 28. september 1995 barst mér frá tryggingaráði "umsögn hjálpartækjamiðstöðvar sem gæti verið til skýringar í máli [A ...]". Í umsögninni segir meðal annars: "Á fundi tryggingaráðs frá 30.6. s.l. er óskað eftir umsögn hjálpartækjamiðstöðvar vegna bréfs Íþróttasambands fatlaðra, f.h. [B] og [A...], á afgreiðslu umsókna um baðfætur. [...] Baðfætur, sem gervifætur, eru notaðar til öryggis fyrir viðkomandi til að komast á milli staða á baðstöðum og sundlaugarstöðum. Ýmist tekur fólk af sér fótinn við sundlaugarbakkann eða hefur hann á sér í sundinu. Baðfætur eru gerðir úr plasti, geta þolað vatn, og eru mun einfaldari en almennir gervifætur. [...] Þeir sem ekki eru með baðfætur hoppa á einum fæti á milli staða (frá búningsklefa í sturtu, frá sturtu í sundlaug), einnig er hægt að nota hækjur, göngugrind, hjólastól eða baðstól á hjólum. Í sundkeppni eru baðfætur ekki notaðir við sund. Gerð hefur verið fyrirspurn til Danmerkur, Svíþjóðar og Noregs um þarlendar reglur varðandi baðfætur til sundiðkunar frá hinu opinbera, [...]. Reglurnar virðast vera óljósar. Í Noregi og Svíþjóð er hægt að fá samþykkta baðfætur í einhverjum tilvikum, en skv. upplýsingum frá Danmörku er ekki talið að þeir séu samþykktir þar, nema etv. þegar þeir séu nauðsynlegir til að viðkomandi geti stundað sund. Í Danmörku eru það helst sundfélög og eða áhugafélög sem veita styrki til baðfóta til sundiðkunar vegna sundkeppni. [...] Samkvæmt reglum um hjálpartæki þá eru hjálpartæki til sjálfsbjargar almennt greidd að fullu af hálfu TR, en ef um hjálpartæki til þjálfunar og frístunda er að ræða þá er almennt krafist 50% hlutdeildar umsækjanda. Í sumum tilfellum er hlutdeild umsækjanda háð tekjum (t.d. í húslyftum og bílahjálpartækjum). Líkja má baðfót við stuðningshjálpartæki, það er hjálpartæki til öryggis fyrir viðkomandi til að komast á milli staða t.d. búningsklefa og sundlaugar. Ekki er hægt að líkja baðfót við hjálpartæki til þjálfunar." Ennfremur barst mér bréf frá tryggingaráði, dags. 6. október 1995, þar sem upplýst var, "að á fundi tryggingaráðs í dag [hafi verið] samþykkt 50% greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar ríkisins í baðfótum". Hinn 13. október 1995 ritaði ég Öryrkjabandalagi Íslands bréf og óskaði eftir því, að mér yrði gerð grein fyrir því, hvort A hefði leitað eftir greiðslu á grundvelli framangreindrar ákvörðunar tryggingaráðs. Svar bandalagsins barst mér 29. desember 1995. Þar segir meðal annars: "... Skjólstæðingur okkar mun að sjálfsögðu sækja um greiðslu til TR á grundvelli ofangreindrar samþykktar tryggingaráðs. Það er eftir sem áður óbreytt afstaða skjólstæðings okkar sem fram kemur í kvörtun til yðar dags. 9. ágúst s.l. og varðar fulla greiðsluþátttöku TR í baðfótum." Hinn 12. febrúar 1996 ritaði ég tryggingaráði á ný bréf. Þar ítrekaði ég fyrri ósk mína um að ráðið skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A, eins og hún væri sett fram af hálfu lögmanns Öryrkjabandalags Íslands. Einnig óskaði ég eftir upplýsingum um það, á hvaða sjónarmiðum sú ákvörðun væri byggð, að telja umrædda baðfætur ekki til gervifóta, sem styrkir væru veittir til samkvæmt 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Í svari tryggingaráðs, dags. 27. mars 1996, segir meðal annars: "... Tryggingaráð hefur engar athugasemdir fram að færa varðandi kvörtunina, en telur allar upplýsingar koma fram í þegar sendum gögnum. Þá óskast upplýst, á hvaða sjónarmiðum sú ákvörðun er byggð, að telja baðfætur ekki til gervifóta, sem styrkir eru veittir til samkvæmt 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Í tilvitnaðri grein er talað um hjálpartæki, sem eru nauðsynleg vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Tryggingaráð telur, að baðfætur séu ekki nauðsynleg hjálpartæki vegna vöntunar líkamshluta. Baðfætur séu hinsvegar öryggistæki/stuðningstæki þeim fötluðu einstaklingum sem stunda sund og á þessu tvennu sé munur, sem skýri ákvörðun ráðsins." Athugasemdir Öryrkjabandalags Íslands við bréf tryggingaráðs bárust mér 2. ágúst 1996. Í athugasemdum Sjálfsbjargar, landssambands fatlaðra, sem Öryrkjabandalag Íslands gerði að sínum, segir meðal annars svo: "Sjálfsbjörg, landssamband fatlaðra, telur að baðfótur sé nauðsynlegt hjálpartæki og færir þau rök fyrir því að ekki sé hægt, við vissar tilteknar aðstæður, að nota hefðbundinn gervifót sem ætlaður er til daglegra nota. Við vissa bráðnauðsynlega þjálfun, s.s. endurhæfingu og sundþjálfun kemur baðfótur í stað gervifótar en annar búnaður ekki í stað baðfótar. Baðfótur er þar af leiðandi tvímælalaust gervifótur. Tryggingaráð hefur staðfest skoðun Sjálfsbjargar með því að viðurkenna baðfætur sem nauðsynlegt hjálpartæki með því að taka nokkurn þátt í kostnaði á þeim. Í "Reglum um styrki til kaupa á hjálpartækjum" (Hjálpartækjalisti TR, gervibaðfætur nr. 062492 og 062493) kemur fram að greiðsluþátttaka Tryggingastofnunar ríkisins er 50% við kaup á gervibaðfótum. Þar sem baðfætur kosta allt frá 112.000 kr. upp í 310.000 kr. eftir gerð verður kostnaður einstaklingsins mjög hár og þar af leiðandi verður þetta einungis hjálpartæki fyrir þá örfáa sem efnameiri eru." Hinn 26. ágúst 1996 ritaði ég tryggingaráði á ný bréf og óskaði upplýsinga um það, með vísan til 9. gr. laga nr. 13/1987, á hvaða sjónarmiðum ákvörðun um 50% styrk Tryggingastofnunar ríkisins til kaupa á baðfótum væri byggð, enda kæmi fram í bréfi tryggingaráðs frá 27. mars 1996, að ráðið teldi baðfætur ekki nauðsynleg hjálpartæki vegna vöntunar líkamshluta. Í svari tryggingaráðs, sem barst mér 19. september 1996, segir meðal annars svo: "Það skal áréttað, að tryggingaráð telur baðfætur ekki nauðsynleg hjálpartæki vegna vöntunar líkamshluta. Hinsvegar álítur ráðið að baðfætur, sem gervifætur, séu notaðir til öryggis fyrir viðkomandi til að komast á milli staða á baðstöðum og sundlaugarstöðum. Telja verður að baðfætur séu hjálpartæki til þjálfunar og frístunda. Varðandi þau tæki á hjálpartækjalista TR er almennt krafist 50% kostnaðarhlutdeildar umsækjanda. Sú viðmiðunarregla var lögð til grundvallar við ákvörðun tryggingaráðs á greiðsluþátttöku í baðfótum." Í framhaldi af samtali við lögfræðing tryggingaráðs 18. nóvember 1996 barst mér nýr hjálpartækjalisti. Þar er mælt fyrir um 50% styrk tryggingastofnunar vegna kaupa á baðfótum. Í fyrrgreindu samtali kom jafnframt fram, að slík styrkveiting byggðist á sömu lagaheimild og styrkur til kaupa á gervifótum almennt, þ.e. 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993. III. Niðurstaða álits míns, dags. 20. desember 1996, var svohljóðandi: "Eins og rakið hefur verið, var sú ákvörðun tekin af tryggingaráði 6. október 1996, að taka baðfætur á svonefndan hjálpartækjalista og veita styrk til kaupa á þeim, er næmi 50% af kaupverði. Þessi breyting á þeim reglum, sem tryggingaráði ber að setja um þetta efni samkvæmt 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, kemur ekki hér til athugunar, þar sem slíkum ákvæðum var ekki til að dreifa, þegar umræddur úrskurður tryggingaráðs gekk 28. október 1994. A kvartar yfir úrskurði tryggingaráðs um að synja beiðni hennar um það að fá baðfót greiddan að fullu, sbr. bréf hennar, sem barst mér 29. desember 1995. Ég skil kvörtun A svo, að hún telji baðfætur vera nauðsynleg hjálpartæki samkvæmt a-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Hún bendir einnig á, að fordæmi séu fyrir því, að tryggingastofnun hafi styrkt fólk til kaupa á baðfótum. Því hafi svo verið hætt, án þess að lögum eða viðmiðunarlista yfir þau hjálpartæki, sem TR taki þátt í kaupum á, hafi verið breytt. Í 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, segir: "Hlutverk sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins er að annast sjúkratryggingar samkvæmt lögum þessum. Enn fremur er það hlutverk sjúkratryggingadeildar: a. Að veita styrk til að afla hjálpartækja og bifreiða sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. [...]" Ákvæðið er efnislega samhljóða 6. gr. laga nr. 59/1978, um breyting á lögum nr. 67 20. apríl 1971, um almannatryggingar, en hún var svohljóðandi: "Í stað b-liðar 1. málsgr. 39. gr. laganna komi þrír stafliðir, er orðist svo: b. Að veita styrk til öflunar hjálpartækja, sem nauðsynleg eru vegna hamlaðrar líkamsstarfsemi eða vöntunar líkamshluta. [...]" Í greinargerð með frumvarpsgrein þeirri, er síðar varð 6. gr. laga nr. 59/1978, segir meðal annars, að með breytingunni komi þrír stafliðir í stað b-liðar greinarinnar, og séu "þeir í samræmi við þá framkvæmd sem tryggingaráð hefur myndað" (Alþt. 1977, A-deild, bls. 2674). Í umræðum um frumvarpið á Alþingi var þetta áréttað (Alþt. 1977, B-deild, dálk. 3796). Aðrar skýringar á orðalaginu "hjálpartækja og bifreiða sem nauðsynlegar eru" er ekki að finna í lögskýringargögnum. Samkvæmt 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 skal tryggingaráð setja nánari reglur um greiðslur styrkja, meðal annars samkvæmt a-lið 1. mgr., eins og áður er vikið að. Í gögnum málsins kemur fram, að styrkur til kaupa á baðfæti hafi verið samþykktur í Tryggingastofnun ríkisins í febrúar 1993. Hinn 7. maí 1993 var hins vegar bókað á fundi tryggingaráðs: "Lagt fram bréf [C], dags. 24. mars 1993, þar sem sótt er um sundfót. Erindi þetta var tekið fyrir á síðasta fundi tryggingaráðs. Jafnframt lögð fram greinargerð [...], tryggingalæknis, dags. 30. apríl 1993. Erindinu synjað." Í úrskurði tryggingaráðs í máli D, sem kveðinn var upp 10. júní 1994, segir meðal annars: "Með vísan til afgreiðslu tryggingaráðs frá 7. maí 1993, þar sem beiðni um sundfót var hafnað og að óbreyttu, er ekki unnt að samþykkja beiðni [D] um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í sundfæti." Eins og fram hefur komið hér að framan, er tryggingaráði falið að setja nánari reglur um greiðslu umræddra styrkja. Því verður að telja, að tryggingaráði sé heimilt að breyta reglum og þeirri framkvæmd, sem tíðkast hefur, séu breytingarnar innan ramma laganna og byggist á málefnalegum sjónarmiðum. Ákvörðun tryggingaráðs frá 7. maí 1993, sem talin hefur verið skapa fordæmi fyrir því, að ekki séu veittir styrkir til kaupa á baðfótum, var ekki rökstudd sérstaklega, eins og áður hefur komið fram. Þegar bókunin var gerð, höfðu stjórnsýslulög nr. 37/1993 ekki tekið gildi. Í áliti mínu í máli nr. 107/1989 (SUA 1989:35) tók ég hins vegar fram, að ég teldi eðlilegt að tryggingaráð kvæði upp formlega úrskurði, þar sem meðal annars yrði gerð grein fyrir sjónarmiðum aðila og því á hvaða forsendum úrskurður væri byggður. Slíkir úrskurðir fælu í sér nauðsynlegar skýringar fyrir kæranda og þýðingarmiklar leiðbeiningar fyrir þá starfsmenn tryggingastofnunar, sem í hlut ættu. Í lok umfjöllunar um umrætt mál í skýrslu minni fyrir árið 1989 kom fram, að upplýsingar lægju fyrir um, að tryggingaráð hefði úrskurðað með þeim hætti, sem ég mæltist til. Á því var þó misbrestur varðandi ákvörðunina, sem tekin var 7. maí 1993. Með henni var fyrri framkvæmd breytt og var því sérstök ástæða til þess að forsendur hennar kæmu þar fram. Í 4. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem öðlast höfðu gildi, þegar úrskurður var kveðinn upp í máli A, er kveðið á um það, að úrskurðum í kærumálum skuli ávallt fylgja rökstuðningur. Um efni rökstuðningsins eru reglur í 22. gr. stjórnsýslulaga, sem er svohljóðandi: "Í rökstuðningi skal vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðun stjórnvalds er byggð á. Að því marki, sem ákvörðun byggist á mati, skal í rökstuðningnum greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið. Þar sem ástæða er til skal í rökstuðningi einnig rekja í stuttu máli upplýsingar um þau málsatvik sem höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins. [...]" Niðurstaða tryggingaráðs í máli A er í úrskurði ráðsins frá 28. október 1994 aðeins rökstudd með tilvísun í greinargerðir tryggingayfirlæknis og sjúkratryggingadeildar. Í þeim er hins vegar vísað til ákvörðunar ráðsins frá 7. maí 1993 og 10. júní 1994 og sagt, að telja verði, að "úrskurður tryggingaráðs sé fordæmisgefandi" og skilja verði "ítrekaðar niðurstöður ráðsins þannig, að baðfótur falli ekki undir styrki TR til kaupa á gervifótum, sbr. kafla 06 24 í hjálpartækjalista TR". Með hliðsjón af því, sem áður er sagt um ófullnægjandi rökstuðning ákvörðunar tryggingaráðs frá 7. maí 1993 um að breyta fyrri framkvæmd varðandi styrki til kaupa á baðfótum, verður að telja að rökstuðningur úrskurðar tryggingaráðs í máli A hafi ekki verið fullnægjandi. Samkvæmt a-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er það meðal annars hlutverk sjúkratryggingadeildar að veita styrk til að afla hjálpartækja, sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Tryggingaráð skal, eins og áður segir, setja nánari reglur um slíkar greiðslur. Samkvæmt bréfi tryggingaráðs frá 19. september 1996 lítur tryggingaráð svo á, að baðfætur séu ekki nauðsynleg hjálpartæki vegna vöntunar líkamshluta. Þeir, sem gervifætur, séu hins vegar til öryggis fyrir viðkomandi til að komast á milli staða á baðstöðum og sundlaugarstöðum. Þeir séu hjálpartæki til þjálfunar og frístunda. Skoðun mín er hins vegar sú, að niðurstaða um nauðsyn hjálpartækja samkvæmt umræddu ákvæði laga um almannatryggingar ráðist af aðstæðum hvers einstaks sjúklings og þá fyrst og fremst því, í hve ríkum mæli böð og sund er nauðsynlegur þáttur í endurhæfingu hans eða líkamsþjálfun. Að mínum dómi skortir á, að í úrskurði tryggingaráðs frá 28. október 1994 sé fjallað um málið á þeim grundvelli. Samkvæmt því, sem að framan hefur verið rakið, tel ég ástæðu til að mælast til þess, að tryggingaráð fjalli um mál A að nýju, ef hún leitar eftir því, og leysi síðan úr máli hennar í samræmi við sjónarmið, sem gerð hefur verið grein fyrir í áliti þessu. Verði við þá úrlausn tekið mið af þeim reglum, sem giltu við uppkvaðningu umrædds úrskurðar tryggingaráðs 28. október 1994." IV. Með bréfi, dags. 20. mars 1997, óskaði ég eftir upplýsingum um, hvort A hefði leitað til tryggingaráðs á ný, og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar í framhaldi af því. Með bréfi, dags. 4. apríl 1997, upplýsti tryggingaráð að A hefði ekki leitað til ráðsins á ný og því hefði tryggingaráð ekkert aðhafst í málinu.