I. Kvörtun
Hinn 6. júní 2012 leitaði B héraðsdómslögmaður til umboðsmanns Alþingis fyrir hönd A og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 22. febrúar 2012 í máli hennar, þar sem staðfest var synjun Sjúkratrygginga Íslands á fyrirfram samþykki greiðsluþátttöku vegna læknisaðgerðar til að fjarlægja húðmein. Gerðar eru athugasemdir við það með hvaða hætti ráðherra hafi útfært reglur nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til og túlkun úrskurðarnefndar almannatrygginga á umræddum reglum.
Hinn 1. mars 2013 var undirritaður settur í embætti umboðsmanns Alþingis á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis og hefur því farið með mál þetta frá þeim tíma.
Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 30. september 2013.
II. Málavextir
Með umsókn 3. mars 2011 sótti A um fyrirfram samþykki greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknisaðgerðar til að fjarlægja húðmein. Í umsókninni kom fram að sótt væri um samþykki fyrir greiðsluþátttöku vegna geislameðferðar til að fjarlægja „mjög [stóran] nevus“. Var umsóknin lögð fram á sérstöku eyðublaði Sjúkratrygginga Íslands sem bar yfirskriftina: „Umsókn um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis SÍ“. Í reit 11 á eyðublaðinu, sem merktur var „Fylgiskjal með umsókn“, var ekki hakað við valmöguleikann: „Vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni“. Hafði verið strikað yfir orðið „líkamsfærni“, en þar fyrir aftan verið ritað inn á eyðublaðið orðið „lífsgæði“. Í málinu liggur fyrir vottorð X læknis frá 17. febrúar 2011, þar sem segir svo um ástand A:
„Það vottast hér með að ofanskráður einstaklingur hefur haft stóran naevus [...]. Háir henni mikið andlega og fer hún t.d. aldrei í sund vegna þessa. Hefur nánast ekkert stundað skólasund í vetur vegna þessa. Planið er að reyna að fjarlægja blettinn með lazer meðferð hjá húðlækni. Hefur verið gert smá test á tveim stöðum og gekk það vel. Greinilega ljósari svæði nánast húðlituð. Vegna þessa er óskað niðurgreiðslu frá SÍ.“
Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 14. mars 2011 var umsókn A hafnað á þeirri forsendu að skilyrðum reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til væri ekki fullnægt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var skotið til úrskurðarnefndar almannatrygginga 11. maí 2011. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga 22. febrúar 2012 var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Eftir að hafa rakið kæru A, greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til sagði í niðurstöðukafla úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga:
„Kærandi sótti um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefst fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 3. mars 2011. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 er fjallað um brottnám eða eyðingu húðmeina í liðum nr. 20-22. Í lið nr. 20 segir að greiðsluþátttaka sé ekki heimil vegna brottnáms húðmeina, svo sem fæðingarbletta, sbr. þó undantekningar í liðum nr. 21-22. Í lið nr. 21 er greiðsluþátttaka heimil vegna brottnáms fæðingarbletta sé rökstuddur grunur um krabbamein svo sem þegar blettir séu óreglulegir að lit eða lögun eða breytingar verði á útliti bletta. Sú undanþága á ekki við í tilviki kæranda. Í lið nr. 22 getur greiðsluþátttaka verið heimil sé húðmein verulega afmyndandi á höfði eða hálsi, eða vegna húðmeins sem skerðir líkamsfærni verulega. Húðmein kæranda er staðsett á [...] hennar og kemur því aðeins til álita í máli þessu hvort húðmeinið skerði líkamsfærni verulega.
Úrskurðarnefndinni bárust myndir af húðmeini kæranda. Af þeim verður ráðið að um stóran fæðingarblett er að ræða sem er staðsettur frá [...]. Þá liggja fyrir upplýsingar í málinu sem varpa frekara ljósi á skerðingu líkamsfærni kæranda vegna húðmeinsins. Í vottorði [X] læknis, dags. 17. febrúar 2011, segir svo:
„Það vottast hér með að ofanskráður einstaklingur hefur haft stóran naevus [...]. Háir henni mikið andlega og fer hún t.d. aldrei í sund vegna þessa. Hefur nánast ekkert stundað skólasund í vetur vegna þessa. Planið er að reyna að fjarlægja blettinn með lazer meðferð hjá húðlækni. Hefur verið gert smá test á tveim stöðum og gekk það vel. Greinilega ljósari svæði nánast húðlituð. Vegna þessa er óskað niðurgreiðslu frá SÍ.“
Þá segir í kæru að kærandi fari eingöngu í skólaleikfimi fái hún að vera í þeim fötum sem hún mætir í í skólann og greint er frá því að húðmeinið hafi haft neikvæð andleg áhrif á kæranda. Líkamsfærni kæranda er ekki skert að því leitinu til að kærandi getur beitt þeim líkamsparti sem húðmeinið er staðsett á. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður ekki ráðið af tilgreindum ástæðum í framangreindu vottorði og kæru að þær séu þess eðlis að kærandi búi við verulega skerta líkamsstarfsemi líkt og áskilið er í lið nr. 22 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009. Um undantekningarheimild til greiðsluþátttöku er að ræða sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.
Með hliðsjón af öllu framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að fjarlæging húðmeins kæranda sé ekki nauðsynleg meðferð í skilningi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þegar af þeirri ástæðu er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna lýtalækninga staðfest.“
III. Samskipti umboðsmanns og úrskurðarnefndar almannatrygginga
Umboðsmanni Alþingis bárust gögn málsins 3. júlí 2012 samkvæmt beiðni þar um. Með bréfi 28. desember 2012 var þess óskað, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997 um umboðsmann Alþingis, að nefndin veitti umboðsmanni Alþingis nánari skýringar og upplýsingar vegna málsins. Var þess meðal annars óskað að veittar yrðu upplýsingar um hvort nefndin hefði lagt sjálfstætt mat á mál A með hliðsjón af því hvort sú meðferð sem sótt var um greiðsluþátttöku vegna væri henni nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008. Í svarbréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga 15. febrúar 2013 sagði meðal annars eftirfarandi um þetta atriði:
„Að gefnu tilefni skal tekið fram að hvorki við úrlausn þessa máls eða annarra mála þar sem úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur fjallað um framangreind laga- og reglugerðarákvæði var þeirri skoðun hreyft að stjórnvaldsreglurnar og fylgiskjal með þeim fælu í sér þrengingu á rétti til greiðsluþátttöku samkvæmt 19. gr. laga nr. 112/2008. Hefur úrskurðarnefndin litið svo á að reglurnar væru leiðbeinandi fyrir nefndina við mat hennar á því hvort lögbundið skilyrði nauðsynjar væri uppfyllt. Slíkt mat yrði hins vegar að framkvæma sjálfstætt í hverju máli fyrir sig af nefndarmönnum, en einn af nefndarmönnum úrskurðarnefndarinnar er læknir.
Með bréfi dags. þann 16. desember 2011 óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir myndum af fæðingarblettinum sem mál kæranda snerist um. Úrskurðarnefndin taldi sig þurfa gleggri mynd af aðstæðum kæranda til þess að meta hennar tilvik einstaklingsbundið og sjálfstætt. Myndin barst með bréfi dags. 7. febrúar 2012. Þrátt fyrir húðmeinið var ljóst af gögnum málsins að kærandi hafði eðlilegar hreyfingar í fætinum þar sem húðmeinið er.
Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 722/2009 um lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, segir að lýtalækningar sem sjúkratryggingar taki til séu lýtalækningar vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæring lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Síðan segir: „Með skertri líkamsfærni er átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Auk tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taka sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerð þessari.“
Úrskurðarnefndin mat það svo með hliðsjón af aðstæðum kæranda að ekki væri um nauðsynlega meðferð í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008 að ræða. Úrskurðarnefndin horfði mjög til þess að líkamleg færni kæranda var ekki skert. Nefndin horfði þó einnig til andlegrar heilsu kæranda. Þrátt fyrir að húðmeinið hefði neikvæð andleg áhrif á kæranda þá var það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að andleg og sálræn áþján kæranda vegna meinsins væri ekki slík að meðferðin þætti nauðsynleg. Hvert tilvik er skoðað sérstaklega hverju sinni, eins og gert var í máli þessu. Eftir að aðstæður kæranda höfðu verið metnar, var matið skoðað út frá þeim heimildum sem liggja til grundvallar greiðsluþátttöku meðferðar. Svarið við fyrsta lið er því já, úrskurðarnefndin sem meðal annars er skipuð lækni lagði á það sjálfsætt mat í máli nr. 194/2011 hvort meðferð væri nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008.“
Umboðsmaður óskaði einnig eftir upplýsingum um hvað byggi að baki lið 22 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 þar sem mælt væri fyrir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þeim tilvikum þar sem um væri að ræða húðmein sem væri verulega afmyndandi á höfði eða hálsi. Væri ástæðan sú að nauðsynlegt teldist í merkingu 19. gr. laga nr. 112/2008 að veita meðferð í slíkum tilvikum vegna andlegra og sálrænna áhrifa var óskað eftir afstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga til þess hvernig tilvik A horfði við að þessu leyti gagnvart ákvæðum 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008. Í svarbréfi úrskurðarnefndarinnar sagði um þetta eftirfarandi:
„[...] Úrskurðarnefndin hefur ekki litið svo á að í reglugerðinni séu tæmandi talin upp þau tilvik þar sem greiðsluþátttaka er heimil. Úrskurðarnefndin telur að ástæða þess að greiðsluþátttaka sé heimiluð vegna húðmeins sem er verulega afmyndandi á höfði eða hálsi sé sú að slíkt geti haft veruleg andleg og sálræn áhrif á viðkomandi. Þá hefur úrskurðarnefndin litið svo á að upptalning í lið 22 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009 á verulega afmyndandi húðmeinum á höfði eða hálsi útiloki ekki greiðsluþátttöku vegna húðmeina annars staðar á líkamanum ef þau valda viðkomandi verulegri andlegri og sálrænni áþján. Úrskurðarnefndin taldi sig hins vegar ekki bundna af fyrirliggjandi mati læknis þar að lútandi, enda úrskurðarnefndin skipuð lækni og fyrir lágu greinargóðar upplýsingar þ.m.t. myndir af fæðingarblettinum. Af hálfu úrskurðarnefndarinnar er ekki dregið í efa að fæðingarbletturinn valdi því að viðkomandi veigri sér við að stunda leikfimi og sund. Sú staðreynd var einn af þeim þáttum sem nefndin horfði til við mat sitt. Eins og fram hefur komið taldi nefndin hins vegar ekki að andleg og sálræn áþján kæranda vegna meinsins væri slík að meðferð þætti nauðsynleg í skilningi 19. gr. laga nr. 112/2008. Að virtum öðrum atriðum sem talin eru upp í forsendum úrskurðarins og heildstæðu mati á nauðsyn aðgerðarinnar kostum hennar og göllum var synjun kostnaðarþátttöku staðfest.“
Engar athugasemdir bárust frá lögmanni A við svarbréf nefndarinnar.
IV. Álit setts umboðsmanns Alþingis
1. Lagagrundvöllur málsins
Samkvæmt 9. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til heilbrigðisþjónustu og annarrar aðstoðar sem ákveðið hefur verið með lögum um sjúkratryggingar, reglugerðum settum samkvæmt þeim eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins. Jafnframt taka sjúkratryggingar til bóta samkvæmt lögunum sem greiddar eru í peningum. Eiga sjúkratryggðir einstaklingar rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í ákvæðum laganna. Í B-hluta III. kafla er mælt fyrir um einstakar tegundir aðstoðar sem lögin taka til. Er þjónusta sérgreinalækna þar á meðal, en samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Er tekið fram í 2. mgr. 19. gr. að ráðherra geti sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.
Reglugerð nr. 722/2009 um þær lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til er sett með stoð meðal annars í 2. mgr. 19. gr. laganna. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar taka sjúkratryggingar til lýtalækninga vegna fæðingargalla, þroskafrávika, áverka, sýkinga, æxla eða annarra sjúkdóma þegar meðferð er ætlað að bæta verulega skerta líkamsfærni, svo og lagfæringu lýta eftir sár eða slys, s.s. alvarlegan bruna, sbr. nánari tilgreiningu í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Er með skertri líkamsfærni átt við verki eða aðra skerðingu á líkamsstarfsemi sem truflar athafnir daglegs lífs. Í 2. mgr. ákvæðisins segir að auk þeirra tilvika sem tilgreind eru í 1. mgr. taki sjúkratryggingar til útlitseinkenna sem flokkast utan eðlilegs líffræðilegs breytileika og tilgreind eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Er tekið fram í 3. mgr. ákvæðisins að sjúkratryggingar taki ekki til fegrunaraðgerða, en til fegrunaraðgerða teljist meðal annars brjóstastækkanir, strekking magahúðar í fegrunarskyni og aðgerðir á andliti og eyrum til að lagfæra minniháttar útlitsafbrigði önnur en ör.
Í 4. gr. reglugerðarinnar er fjallað um undanþágur. Í 1. mgr. 4. gr. segir að sjúkratryggingar taki ekki til annarra lýtalækninga en þeirra sem tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni nema fyrir liggi fyrirfram samþykkt undanþága samkvæmt 2. mgr. 4. gr. Samkvæmt þeirri málsgrein ákveða Sjúkratryggingar Íslands hvort veita skuli undanþágu til greiðsluþátttöku vegna annarra lýtalækninga en þeirra sem tilgreindar eru í VI. dálki fylgiskjals með reglugerðinni. Ef þjónusta krefst innlagnar á sjúkrahús skal sjúkrahús þó ákveða hvort undanþága verði veitt. Samkvæmt 3. mgr. 4. gr. skal umsókn um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis Sjúkratrygginga Íslands vera á því formi sem stofnunin ákveður og skal vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni hins sjúkratryggða fylgja umsókn. Er tekið fram að réttur til greiðsluþátttöku falli niður ef meðferð er framkvæmd án umsóknar um undanþágu eða áður en stofnunin hefur tekið afstöðu til umsóknar.
Í VI. dálki fylgiskjalsins með reglugerðinni, sem ber yfirskriftina: „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga“, eru tilgreindar þær lýtalækningar sem sjúkratryggingar almannatrygginga taka til, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar. Í VII. dálki fylgiskjalsins, sem ber yfirskriftina: „Engin greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nema með fyrirfram samþykktri undanþágu“, eru aftur á móti tilgreindar lýtalækningar sem falla utan við sjúkratryggingar almannatrygginga, sbr. 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar. Er greiðsluþátttaka vegna slíkra lækninga háð fyrirfram samþykktri undanþágu Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.
Um lýtalækningar vegna húðmeina er fjallað í 1. kafla fylgiskjalsins, sem ber yfirskriftina: „Húðvandamál“. Í liðum 20, 21 og 22 er fjallað um brottnám eða eyðingu húðmeina svo sem fæðingarbletta, æðaæxla, körtuhornlags og taugatrefjaæxlagers. Í V. dálki, sem ber yfirskriftina: „Afmörkun/skilyrði fyrir greiðsluþátttöku SÍ“, er í lið 20 er tekið fram að greiðsluþátttaka vegna fjarlægingar framangreindra húðmeina sé ekki fyrir hendi, sbr. þó undantekningar í liðum 21 og 22. Í liðum 21 og 22 er fjallað um húðmein þegar fyrir hendi er rökstuddur grunur um krabbamein, sbr. lið 21, og húðmein sem eru verulega afmyndandi á höfði eða hálsi eða skerðir líkamsfærni verulega, sbr. lið 22. Eru liðir 21 og 22 tilgreindir í VI. dálki fylgiskjalsins.
2. Rökstuðningur úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga, rannsóknarregla stjórnsýslulaga og atvik málsins
Samkvæmt 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal úrskurður æðra stjórnvalds í kærumáli hafa að geyma rökstuðning sem fullnægir þeim kröfum sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvörðunar samkvæmt 22. gr. laganna. Er tekið fram í 1. mgr. 22. gr. að í rökstuðningi fyrir ákvörðun skuli vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðunin er byggð á. Að því marki sem ákvörðun byggist á mati skal í rökstuðningi greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið. Er tekið fram í 2. mgr. ákvæðisins að þar sem ástæða sé til skuli einnig rekja í stuttu máli upplýsingar um þau málsatvik sem höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins. Af almennum athugasemdum við V. kafla frumvarps þess er varð að stjórnsýslulögum má ráða að sjónarmið um réttaröryggi og traust almennings á stjórnsýslunni búi að baki reglum laganna um rökstuðning. Krafa um rökstuðning sé til þess fallin að auka líkur á því að ákvarðanir verði réttar þar sem hún knýr á um það að stjórnvald vandi til undirbúnings að ákvörðun og leysi úr máli á málefnalegan hátt. Jafnframt stuðlar rökstuðningur að því að aðili máls fái skilið niðurstöðu stjórnvalds og geti staðreynt að ákvörðun eigi sér stoð í lögum og sé í samræmi við þau. Þá geti hann átt auðveldara með að meta hvort hann leiti í framhaldinu til umboðsmanns Alþingis. Jafnframt býr það sjónarmið að baki reglum um rökstuðning að til þess að eftirlit æðri stjórnvalda, dómstóla og umboðsmanns Alþingis sé sem virkast verði að vera ljóst á hvaða grundvelli stjórnvaldsákvörðun er byggð en oft getur verið erfitt að staðreyna hvort ákvörðun er til dæmis byggð á ólögmætum sjónarmiðum, rangri túlkun réttarheimilda o.s.frv. ef henni hefur ekki fylgt rökstuðningur. Auk þess er gengið út frá því í athugasemdunum að gera verði meiri kröfur til réttaröryggis við úrlausn kærumála og því eðlilegt að rökstuðningur æðra stjórnvalds sé enn skýrari en ella. (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3299.)
Eins og nánar er gerð grein fyrir í kafla II hér að framan var það forsenda niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A að meðferð til að fjarlægja húðmein hennar teldist ekki nauðsynleg í skilningi 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 þar sem ekki yrði séð að það hefði í för með sér verulega skerðingu á líkamsfærni svo sem áskilið er í lið 22 í fylgiskjali með reglugerð nr. 722/2009. Í skýringum úrskurðarnefndarinnar til umboðsmanns kemur aftur á móti fram nýtt sjónarmið sem ekki er rakið í úrskurðinum. Þar segir að þau tilvik sem reglugerðin tilgreinir sem grundvöllur greiðsluþátttöku á grundvelli 19. gr. laganna séu ekki tæmandi talin. Til greiðsluþátttöku geti stofnast vegna húðmeina annars staðar á líkama en á höfði eða hálsi „ef þau valda viðkomandi verulegri andlegri eða sálrænni áþján“. Nefndin hafi horft mjög til þess að líkamleg færni kæranda væri ekki skert en einnig til andlegrar heilsu kæranda. Það hafi á hinn bóginn verið mat nefndarinnar „að andleg og sálræn áþján kæranda vegna meinsins væri ekki slík að meðferðin þætti nauðsynleg“. Nefndin teldi sig ekki bundna af fyrirliggjandi læknisvottorði enda væri hún skipuð lækni.
Ég ítreka að í rökstuðningi í úrskurði nefndarinnar 22. febrúar 2012 er ekkert vikið að því að andleg og sálræn áþján geti fallið undir 19. gr. laga nr. 112/2008 eða hvernig það sjónarmið horfði við í máli A í ljósi gagna málsins. Þá er hvergi vísað til þess mats nefndarinnar, sem getið er fyrst um í skýringum hennar til umboðsmanns Alþingis, að andleg og sálræn áþján A hafi ekki verið slík að fullnægt hafi verið skilyrðum 19. gr. laganna. Þvert á móti verður ekki önnur ályktun dregin af lestri úrskurðarins en að einvörðungu hafi verið lagt mat á hvort húðmein A fæli í sér verulega skerðingu á líkamlegri færni. Það var þó ærin ástæða til að fjalla um þetta í úrskurðinum enda var andleg heilsa hennar meginástæða fyrir umsókn um greiðsluþátttöku, enda beinlínis lagt til grundvallar í fyrirliggjandi vottorði X læknis frá 17. febrúar 2011 að húðmeinið hái henni „mikið andlega“. Rökstuðningur úrskurðarnefndar almannatrygginga í úrskurðinum frá 22. febrúar 2012 var því ekki í samræmi við 31. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 22. gr. laga þeirra. Þrátt fyrir að úrskurðarnefndin hafi í skýringum til umboðsmanns lýst þeirri afstöðu sinni að andleg og sálræn áþján A væri ekki slík að skilyrðum 19. gr. laga nr. 112/2008 teldist fullnægt eru þær skýringar þannig ekki í samræmi við úrskurðinn.
Þar sem um grundvallaratriði var að ræða fyrir úrlausn málsins er það jafnframt afstaða mín að telja verði framangreindan annmarka á úrskurðinum verulegan og að skilyrði séu til að ég beini þeim tilmælum til nefndarinnar að taka mál A til endurskoðunar komi fram beiðni þess efnis frá henni. Í því sambandi hef ég einnig horft til þess að taki úrskurðarnefndin málið til nýrrar meðferðar er ekki sjálfgefið að mínu áliti að það fullnægi kröfum rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga að nefndin leggi til grundvallar annað mat á andlegri líðan A, en fram kemur í því læknisvottorði sem hún lagði fram, án þess að leggja frekari grundvöll að því mati, t.d. með því að rannsaka málið sérstaklega um það atriði eða með því að vísa málinu aftur til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands og leggja fyrir stjórnvaldið að rannsaka málið frekar. Ég legg á það áherslu að hér liggur fyrir rökstutt vottorð læknis sem hefur beinlínis annast um A. Jafnvel þótt í úrskurðarnefndinni sitji læknir getur vera hans þar ein sér ekki, án þess að meira komi til, talist nægur grundvöllur til að víkja til hliðar því læknisfræðilega mati um andlega líðan A sem fram kemur í læknisvottorðinu að virtu því álitaefni sem svara verður í máli þessu. Þegar gögn máls hníga með skýrum hætti í tiltekna átt, eins og hér með læknisvottorðinu, leiðir af rannsóknarreglunni og almennum sönnunarkröfum í stjórnsýslumálum að úrskurðarnefndin verður að leggja fullnægjandi grundvöll að því ef til greina kemur að hnekkja því læknisfræðilega mati sem fyrir liggur samkvæmt gögnum máls, sjá til hliðsjónar í öðru máli, álit umboðsmanns Alþingis 31. maí 2012 í máli nr. 6365/2011. Á það einkum við þegar niðurstaða stjórnvalds er aðila máls í óhag, eins og í máli þessu.
V. Niðurstaða
Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 22. febrúar 2012 í máli A hafi ekki verið í samræmi við lög.
Ég beini þeim tilmælum til úrskurðarnefndarinnar að taka mál A til endurskoðunar, komi fram beiðni þess efnis frá henni, og að nefndin taki þá mið af þeim sjónarmiðum sem rakin eru í álitinu. Þá beini ég þeim tilmælum til nefndarinnar að hún hafi umrædd sjónarmið eftirleiðis í huga í störfum sínum.
Róbert R. Spanó.
VI. Viðbrögð stjórnvalda.
Í tilefni af fyrirspurn minni um málið barst mér svarbréf úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 7. maí 2014, þar sem fram kemur að A hafi ekki óskað eftir endurupptöku málsins. Einnig kemur fram að nefndin telji sjónarmið umboðsmanns á málefnalegum rökum reist og muni í störfum sínum hafa þau að leiðarljósi þar sem úrslit kunna að ráðast af líkamlegu og/eða andlegu atgervi viðkomandi. Í því sambandi er tekið fram að nefndin hafi heimild að lögum til að leita álits þriðja aðila, m.a. um læknisfræðileg atriði, og verði litið til þeirrar heimildar komi upp sú staða að nefndin vefengi eða telji áhöld um réttmæti læknisfræðilegra gagna sem þegar liggja fyrir í málinu.