Álit

I. Hinn 17. september 1996 leituðu til mín A og B. Beinist kvörtun þeirra að úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995, þar sem beiðni þeirra um frekari þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í greiðslu kostnaðar vegna glasafrjóvgunar í Belgíu í desember 1993 er hafnað. II. Samkvæmt kvörtuninni og gögnum málsins eru málavextir þeir, að A og B fóru í glasafrjóvgunarmeðferð til Belgíu í desember 1993. Um svokallaða ICSI-meðferð (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) var að ræða og kostaði meðferðin u.þ.b. 450.000,- krónur, samkvæmt reikningi sjúkrahússins, dags. 29. desember 1993. Með bréfi, dags. 11. apríl 1994, var þess farið á leit, að Tryggingastofnun ríkisins greiddi kostnað vegna aðgerðarinnar samkvæmt ákvæðum reglugerðar nr. 218/1987, um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis, þar sem slíks væri ekki kostur hér á landi. Hinn 12. apríl 1994 ritaði siglinganefnd heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytinu bréf, þar sem óskað var álits ráðuneytisins á umsóknum aðila vegna slíkrar meðferðar, sem um ræðir í máli þessu. Í bréfinu kemur fram sú afstaða siglinganefndar, að af læknisfræðilegum ástæðum sé rétt að Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í kostnaði af þessari meðferð í samræmi við ákvæði reglugerðar nr. 218/1987, sbr. 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Í svarbréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 25. apríl 1994, segir meðal annars svo: "Ráðuneytið telur að meðferð sú sem lýst er í bréfi siglinganefndar falli undir ákvæði reglugerðar nr. 218/1987 um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis. Ráðuneytið telur því að sjúkratryggingadeild sé heimilt að greiða kostnað vegna þessarar tegundar glasafrjóvgunarmeðferðar erlendis enda samþykki siglinganefnd aðgerðina. Ráðuneytinu er kunnugt um að í undirbúningi er að hefja þessa tegund glasafrjóvgunarmeðferðar hér á landi innan tíðar. Í kjölfar þess mun ráðuneytið fella niður reglugerð um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis nr. 218/1987." Hinn 11. maí 1994 greiddi Tryggingastofnun ríkisins hluta reikningsfjárhæðarinnar, eða 238.169.- krónur. Á kvittun stofnunarinnar er tilgreint: "Vegna IVF/GIFT meðferðar". Með bréfi 27. desember 1994 var óskað skriflegra svara og rökstuðnings siglinganefndar, hvers vegna kostnaður vegna umræddrar meðferðar væri ekki að fullu greiddur. Í svarbréfi siglinganefndar, dags. 9. janúar 1995, segir meðal annars svo: "Styrkurinn, kr. 238.169, samsvarar L 2.200, sem er sú fjárhæð sem venjuleg glasafrjóvgunarmeðferð hjá Bourn Hall Clinic í Englandi kostar TR, sbr. samning TR og Bourn Hall Clinic, dags. 25. nóvember 1987, sbr. og bréf Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 9. desember 1991, um áframhaldandi greiðslu skv. reglugerð nr. 218/1987 eftir að meðferð hófst hérlendis. Með bréfi Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 25. apríl 1994, lýsti ráðuneytið sig sammála niðurstöðu siglinganefndar um að smásjárglasafrjvógun, þar sem notað er sæði eiginmanns og egg konu hans, félli undir reglugerð nr. 218/1987. Með hliðsjón af 4. gr. reglugerðar nr. 218/1987 og 7. tl. reglna tryggingaráðs um val á fólki til glasafrjóvgunar (IVF) og/eða GIFT-meðferðar erlendis frá 29. janúar 1988 hlýtur því samþykkt siglinganefndar hverju sinni að takmarkast við kostnað eins og hann myndi vera hverju sinni skv. samningnum við Bourn Hall Clinic fyrir venjulega glasafrjóvgunarmeðferð." Með bréfi, dags. 17. október 1995, var niðurstaða siglinganefndar kærð til tryggingaráðs. Í niðurlagi kærunnar segir: "Við teljum að TR eigi að fara með okkur eins og aðra sem fara erlendis til lækninga og á að greiða að fullu sjúkrakostnað. TR er bæði heimilt og skylt, skv. bréfum frá Heilbrigðisráðuneyti og reglugerð nr. 218/1987, að greiða að fullu beinan sjúkrakostnað vegna smásjárglasafrjóvgunar (ICSI). ICSI meðferð er dýrari en IVF/GIFT meðferð og það að TR er ekki enn búin að gera samning við erlenda stofnun um ICSI meðferð á ekki að gefa TR heimild til að nota úreltan samning, um annars konar meðferð, til að takmarka greiðsluskyldu sína." Niðurstaða tryggingaráðs frá 15. desember 1995 hljóðar svo: "Í bréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins dags. 25. apríl 1994 kemur fram að reglugerð nr. 218/1987 (sem byggð er á 35. gr. núgildandi almannatryggingalaga nr. 117/199[3]) er enn í gildi og tekur til þeirrar tegundar glasafrjóvgunarmeðferðar sem hér er til umfjöllunar. Skv. 4. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun ríkisins gera samning við erlenda stofnun um glasafrjóvgunarmeðferð. Einn slíkur samningur er í gildi og er hann við Bourn Hall Clinic í Bretlandi. Í þeim samningi eru tilgreindar ákveðnar upphæðir sem Tryggingastofnun ríkisins greiðir fyrir hverja meðferð. Var [A] og [B] greitt skv. þeim samningi. Það er mat tryggingaráðs að þrátt fyrir það að [A] og [B] þurftu að fara í annars konar og dýrari meðferð en samningurinn við Bourn Hall Clinic gerir ráð fyrir, sé ráðinu ekki heimilt að líta fram hjá ákvæðum gildandi reglugerðar og samnings. Því verði að staðfesta ákvörðun siglinganefndar um greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins. [...]" Í kvörtuninni er meðal annars vísað til þess, að smásjárglasafrjóvgun (ICSI) hafi hvorki verið framkvæmd hér á landi né á sjúkrahúsinu, sem umræddur samningur hafi verið gerður við. Því sé ekki hægt að leggja samninginn til grundvallar við útreikning sjúkrakostnaðar vegna smásjárglasafrjóvgunar. Jafnframt er í kvörtuninni talið, að umrædd ákvörðun feli í sér brot á 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Um þetta atriði segir í kvörtuninni: "Við teljum að við þessa ákvörðun siglinganefndar og tryggingaráðs hafi hennar ekki verið gætt. Í þessu tilfelli þurfti að leita lækninga erlendis því samkvæmt íslenskum læknum er þessi aðferð (ICSI) sú eina sem möguleg er til árangurs og hún er eingöngu framkvæmd á belgíska sjúkrahúsinu [...]. Viðurkennt er af siglinganefnd og tryggingaráði að umrædd tegund glasafrjóvgunar (ICSI) falli undir reglugerð nr. 218/1987 um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis, því ætti ekki að fara með okkar umsókn á annan hátt en annarra sem hafa þurft að leita læknishjálpar erlendis og hafa fengið fulla greiðslu hennar frá Tryggingastofnun ríkisins." III. Ég ritaði tryggingaráði bréf 17. september 1996 og óskaði þess, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A og B og léti mér í té gögn málsins. Gögn málsins bárust mér með bréfi tryggingaráðs, dags. 30. september 1996. Samkvæmt bréfinu telur tryggingaráð, að viðhorf ráðsins til kvörtunarinnar komi fram í gögnum málsins, sem það hafi stuðst við í úrskurði sínum. Með bréfi, dags. 16. janúar 1997, ritaði ég tryggingaráði á ný og óskaði eftir því, að tryggingaráð léti mér í té þau gögn, sem legið hafi fyrir við afgreiðslu siglinganefndar í málinu, auk upplýsinga og gagna um afgreiðslu siglinganefndar á umsókn A og B. Umbeðin gögn bárust mér með bréfi tryggingaráðs, dags. 6. febrúar 1997. IV. Niðurstaða álits míns, frá 9. maí 1997, var svohljóðandi: "Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 218/1987, um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis, er sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins heimilt að greiða skv. samningi kostnað vegna glasafrjóvgunar íslenskra kvenna erlendis með sama hætti og segir í 4. mgr. 42. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, sbr. nú 35. gr. laga nr. 117/1993. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar varðar glasafrjóvgun samkvæmt henni þau tilvik, þar sem egg konu er unnt að tæknifrjóvga með sæði manns hennar, en læknisfræðilegar ástæður hamla frjóvgun með venjulegum hætti. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar er sjúkratryggingadeild heimilt að greiða eftir þessum reglum kostnað, sem til hefur verið stofnað eftir 1. júní 1986 vegna slíkrar læknisþjónustu erlendis. Tryggingastofnun ríkisins skal samkvæmt 4. gr. gera samning við erlenda stofnun, sem að mati siglinganefndar skv. 42. gr. laga nr. 67/1971 (nú 35. gr. laga nr. 117/1993), um almannatryggingar, er fær um að veita þessa læknisþjónustu, þar til fullnægjandi aðstaða verður sköpuð til þess hér á landi. Ágreiningslaust er í málinu, að reglugerð nr. 218/1987 tekur til þeirrar tegundar meðferðar, sem hér um ræðir, og er tryggingastofnun því heimilt að greiða þann kostnað, sem til hefur verið stofnað vegna slíkrar meðferðar erlendis, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt úrskurði tryggingaráðs er ráðinu hins vegar ekki heimilt að líta framhjá ákvæðum reglugerðarinnar og samnings við Bourn Hall Clinic, og sé greiðsluheimild tryggingastofnunar því takmörkuð við fjárhæð samkvæmt samningi stofnunarinnar við Bourn Hall Clinic í Bretlandi frá 25. nóvember 1987. Samkvæmt gögnum málsins var þeim A og B vísað til umræddrar meðferðar við áðurgreint sjúkrahús í Belgíu, þar sem ekki væri kostur á slíkri meðferð hérlendis. Samkvæmt gögnum málsins er jafnframt ljóst, að þessarar meðferðar var ekki völ við Bourn Hall Clinic og að samningur stofnunarinnar og Tryggingastofnunar ríkisins tók ekki til hennar. Þá liggur fyrir í málinu, að Tryggingastofnun ríkisins hefur ekki samið við erlenda stofnun um að veita þessa þjónustu, þrátt fyrir að fullnægjandi aðstaða hafi ekki verið til staðar hér á landi. Í reglugerð nr. 218/1987 felst, að um greiðslu kostnaðar við sjúkrahúsvistun erlendis vegna glasafrjóvgunar skuli fara samkvæmt heimild almannatryggingalaga, nú 35. gr. laga nr. 117/1993. Sé sjúkratryggður vistaður á öðrum og dýrari stað erlendis en nefndin hefur ákveðið, skal sjúkratryggingadeild samkvæmt ákvæðinu aðeins greiða þann kostnað, sem greiða hefði átt á þeim stað, sem hún ákvað. Eins og háttar í máli þessu, var ekki unnt að nýta þá þjónustu, sem samningur tryggingastofnunar við Bourn Hall Clinic lýtur að. Verður því ekki litið svo á, að samningur við Bourn Hall Clinic feli í sér ákvörðun í skilningi 35. gr., um hvar aðgerð skuli fara fram. Samkvæmt framansögðu verður ekki séð, að samningur við Bourn Hall Clinic takmarki þátttöku tryggingastofnunar í kostnaði samkvæmt þessu ákvæði almannatryggingalaga. Með vísan til þess, sem að framan hefur verið rakið, tel ég ennfremur, að tryggingaráð hafi ekki verið bundið af samningi við Bourn Hall Clinic samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 218/1987 við ákvörðun um greiðslu kostnaðar vegna læknisþjónustu, sem samningurinn tekur ekki til. Ennfremur að synjun frekari greiðsluskyldu verði ekki á því byggð, að engum slíkum samningi sé til að dreifa, enda var það á ábyrgð tryggingastofnunar að gera slíkan samning. Eru það því tilmæli mín til tryggingaráðs, ef beiðni kemur um það frá A og B, að það taki málið til meðferðar á ný og hagi þá afgreiðslu þess í samræmi við framangreind sjónarmið og á sama hátt og um aðrar ferðir fólks til lækninga erlendis samkvæmt 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, og reglugerð nr. 218/1987, um greiðslu læknishjálpar við glasafrjóvgun erlendis." V. Með bréfi, dags. 27. febrúar 1998, óskaði ég eftir upplýsingum um, hvort A og B hefðu leitað til tryggingaráðs á ný og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar í framhaldi af því. Svar tryggingaráðs barst mér með bréfi, dags. 6. mars 1998. Þar kom fram að A og B hefðu leitað til tryggingaráðs á ný og hefði málinu lokið með úrskurði, dags. 11. júlí 1997. Úrskurðarorð er svohljóðandi: "Greiða skal [A og B] þann kostnað sem hlaust af þremur smásjárglasafrjóvunarmeðferðum (ICSI), sem framkvæmdar voru í Belgíu í desember 1993, í Bretlandi í október 1994 og í Belgíu í september 1995, að frádregnum þeim styrk sem þegar hefur verið greiddur vegna þessara meðferða. Greiðslu dráttarvaxta er hafnað."