Álit

I. Hinn 25. mars 1996 leitaði til mín A, og kvartaði yfir úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995, þar sem hafnað var beiðni hennar um greiðslu lækniskostnaðar skv. 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, vegna valbrármeðferðar erlendis. II. Málsatvik eru þau, að á árunum 1989-1992 samþykkti siglinganefnd greiðslu lækniskostnaðar í 19 skipti, vegna leysimeðferðar á sjúkrahúsi í New York. Árið 1992 festi Landspítalinn kaup á leysitæki og í kjölfar þess hætti siglinganefnd að samþykkja utanferðir til valbrármeðferðar. Þremur umsóknum A um greiðslu kostnaðar vegna utanferða var hafnað á þeim grundvelli, að unnt væri að veita valbrármeðferð hér á landi. A taldi sig þó áfram eiga rétt á því, að kostnaður vegna meðferðar hennar yrði greiddur á grundvelli 42. gr. laga nr. 67/1971, þágildandi laga um almannatryggingar, sem er samhljóða 35. gr. núgildandi laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Þetta byggði hún á því, að mat lækna væri það, að hún þyrfti meðferð með tveimur tegundum geisla, en aðeins væri unnt að beita annarri þeirra hér á landi. Í júlí 1993 ákvað Tryggingastofnun ríkisins að veita A ferðastyrk, að upphæð 285.000 kr., á grundvelli e-liðar 39. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar. Var henni veittur ferðastyrkurinn tvisvar sinnum. Í bréfi tryggingayfirlæknis til A frá 3. janúar 1995 segir svo: "Þann 16. júlí 1993 samþykkti þáverandi forstjóri TR í samráði við formann Tryggingaráðs að beita 39. gr. ATL lið E og verða við umsókn yðar með þeim hætti að veita ferðastyrk að upphæð kr. 285.000.- fyrir hverja ferð sem nauðsynleg var til valbrármeðferðar í New York. Þessi samþykkt er enn í fullu gildi að því ég best veit og samkvæmt áliti [X] lýtalæknis, dagsett 17.11.94 er áætlaður fjöldi meðferða sem þarf til viðbótar u.þ.b. 10 skipti. Siglingarnefnd hefur vísað þessu máli frá vegna ofangreindrar samþykktar. Ég vona að þetta útskýri málið, en skv. bréfi yðar virðist vera um einhvern misskilning að ræða af yðar hálfu." Í gögnum málsins kemur fram, að eftir að siglinganefnd hafði vísað umsókn A frá af ofangreindum ástæðum, hafi máli hennar verið vísað aftur til siglinganefndar frá framkvæmdanefnd og var umsókn hennar þá synjað. Frá því að leysitæki var tekið í notkun á Landspítalanum hefur siglinganefnd því synjað öllum umsóknum A um greiðslu kostnaðar vegna meðferðarinnar á þeim grundvelli, að unnt sé að veita slíka meðferð hér á landi. Með bréfi, dags. 16. október 1995, kærði A úrlausn siglinganefndar til tryggingaráðs. Í bréfi A til tryggingaráðs segir meðal annars svo: "Ég undirrituð, [A], legg hér með fram formlega kæru til Tryggingaráðs, vegna þeirrar ákvörðunar Siglinganefndar, að hafna ítrekuðum umsóknum mínum um greiðslu kostnaðar sbr. 35.gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, vegna ferða og meðferðar í New York til lækningar á valbrá með K.T.P. laser. Þá meðferð þarf ég, að mati lækna, til þess að fá fulla lækningu, ásamt pulsed dye laser. K.T.P. leysi meðferð get ég ekki fengið á sjúkrahúsi hérlendis." Bréfi A fylgdu meðal annars bréf frá Y, lækni við sjúkrahús í New York, og X, lýtalækni á Landspítala. Í bréfi hins fyrrnefnda, dags. 20. apríl 1992, segir meðal annars svo: "[...] [A] has been treated with the pulsed dye laser as well as the argon and KTP lasers. The pulsed dye laser has been utilized for the macular component of the vascular malformation and argon and KTP lasers for the hypertrophic areas. There is a need for the use of more than one laser in view of the varying degrees of hypertrophy of this vascular malformation." Í bréfi X, lýtalæknis á Landspítala, dags. 18. mars 1993, segir: "Það staðfestist að ofangreind, sem er með stóra valbrá í andliti og niður á háls, myndi hafa verulegan hag að því að fá meðferð með KTP Laser, auk meðferðar með svokölluðum "pulsed Dye Laser"." Tryggingaráð kvað upp úrskurð 15. desember 1995. Í úrskurðinum segir meðal annars svo: "Ákvæði almannatryggingalaga nr. 117/1993 um svokölluð siglinganefndarmál er í 35. gr. Þar segir: "Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á að vistast í erlendu sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi og greiðir þá sjúkratryggingadeild kostnað við sjúkrahúsvistina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis að lokinni sjúkrahúsvistinni þar." Tryggingaráð hefur fjallað um málið og er það mat ráðsins að ekki sé heimilt að verða við beiðni [A] þar sem skilyrði nefndrar 35. gr. m.a. um "brýna nauðsyn" séu ekki uppfyllt, þar sem nú eru til á Íslandi tæki til að sinna valbrármeðferð þó e.t.v. megi fá fullkomnari meðferð erlendis. Því úrskurðast ÚRSKURÐARORÐ Beiðni [A] um greiðslu lækniskostnaðar erlendis skv. 35. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 vegna valbrármeðferðar er hafnað." III. Ég ritaði tryggingaráði bréf 2. apríl 1996 og óskaði þess með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að ráðið léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A. Ég óskaði þess sérstaklega að ráðið gerði grein fyrir því, á hvaða sjónarmiðum það byggði þá niðurstöðu sína, að skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um "brýna nauðsyn" væru ekki uppfyllt. Svör tryggingaráðs ásamt gögnum málsins bárust mér með bréfi, dags. 6. maí 1996. Í bréfi tryggingaráðs segir meðal annars svo: "Viðhorf tryggingaráðs til kvörtunar[A] kemur fram í úrskurði ráðsins. Það er mat tryggingaráðs að með skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um "brýna nauðsyn" sé fyrst og fremst átt við að sjúklingur sé haldinn alvarlegum sjúkdómi, sem jafnvel muni leiða hann til dauða, fái hann ekki læknismeðferð og nauðsynlega meðferð sé alls ekki hægt að veita hér á landi. Enn fremur nauðsynlegar rannsóknir sem ekki er unnt að framkvæma hér á landi, vegna gruns um alvarlegan sjúkdóm. Það er mat tryggingaráðs að ekki beri brýna nauðsyn til að senda fólk til annarra landa á vegum TR þegar lækningar við viðkomandi sjúkdómi eru stundaðar hér á landi, þó erlendis megi e.t.v. fá fullkomnari lækningu með betri tækjum eða enn frekari sérþekkingu. Þátttaka TR í slíkum ferðum er að mati tryggingaráðs ekki heimil skv. 35. gr. laga nr. 117/1993. Árið 1992 hófst valbrármeðferð hér á landi er keypt var hingað til lands leysitæki. Í kjölfar þess hætti siglinganefnd að samþykkja ferðir til Bandaríkjanna til valbrármeðferðar enda skilyrði þágildandi almannatryggingalaga (nr. 67/1971) ekki lengur uppfyllt að mati nefndarinnar. Lækningaferðir til Bandaríkjanna vegna valbrármeðferðar höfðu þá verið farnar frá því 1988 eða í u.þ.b. 5 ár." Þá er í bréfi tryggingaráðs vísað til yfirlits yfir umsóknir siglinganefndar á síðasta ári, en af því megi sjá, að þátttaka í ferðum vegna ýmissa sjúkdóma hafi verið felld niður, þegar meðferð við viðkomandi sjúkdómi hafi verið hafin hér á landi. Hinn 10. maí 1996 gaf ég A kost á að gera athugasemdir við bréf tryggingaráðs. Athugasemdir hennar bárust mér með bréfi, dags. 24. júní 1996. Þar segir meðal annars svo: "Mér finnst gæta misræmis í bréfi tryggingaráðs, þar sem það annars vegar túlkar 35. gr. þannig, að sjúklingur þurfi að vera haldinn það alvarlegum sjúkdómi, sem jafnvel leiði hann til dauða, fái hann ekki nauðsynlega meðferð og nauðsynlega meðferð sé alls ekki hægt að veita hér á landi. Hins vegar er vitnað í samantekt dags. 2. jan. 1996 til þeirra umsókna sem siglinganefnd samþykkti á síðasta ári. Þar er talað um svonefnda IVF-meðferð eða smásjárglasafrjóvgun, sem ekki er nú hægt að tala um sem alvarlegan sjúkdóm. Það er alveg rétt, sem getið er um í bréfi tryggingaráðs, að árið 1992 hófst meðferð við lækningu á valbrá, hér á landi, þótt í smáum stíl væri. Þá var keypt til landsins pulsed dye leysi tæki. Þetta tæki var mjög seinvirkt. Nú hefur þessu tæki verið skipt út fyrir hraðvirkara tæki. Eftir sem áður er sú staðreynd, að ég fæ ekki fullkomna lækningu, þar sem ég þarf að fara í K.T.P. leysi tæki ásamt pulsed dye leysi, til þess að ég fái fullkomna lækningu, þar sem valbráin í mínu tilfelli hefur, með aldrinum, náð að þróast í hypertrophysk svæði, þ.e. æðahnúða eða hnúta, sem pulsed dye leysir vinnur ekki á." Ég ritaði tryggingaráði á ný bréf 12. júlí 1996 og óskaði eftir því, að mér yrðu látin í té gögn og upplýsingar um afgreiðslu siglinganefndar á umsóknum A, eftir að farið var að bjóða upp á valbrármeðferð á Landspítalanum. Einnig óskaði ég upplýsinga um það, hvaða gögn frá siglinganefnd hefðu legið fyrir tryggingaráði, er það úrskurðaði í málinu. Umbeðnar upplýsingar bárust mér með bréfi tryggingaráðs, dags. 12. ágúst 1996. Þar kom meðal annars fram, að er tryggingaráð úrskurðaði í máli A, lá fyrir greinargerð tryggingayfirlæknis en ekki önnur gögn frá siglinganefnd. Í bréfi mínu til tryggingaráðs, dags. 10. október 1996, vísaði ég til bréfs ráðsins frá 6. maí 1996, þar sem segir, að með skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um "brýna nauðsyn" sé "fyrst og fremst átt við, að sjúklingur sé haldinn alvarlegum sjúkdómi, sem jafnvel muni leiða hann til dauða, fái hann ekki læknismeðferð og nauðsynlega meðferð sé alls ekki hægt að veita hér á landi". Óskaði ég þess, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð upplýsti, hvort sjónarmið þau, sem fram komi í tilvitnuðu bréfi tryggingaráðs, hafi legið að baki niðurstöðu tryggingaráðs í málinu. Með vísan til þess, að þátttaka í ferðum til lækningar valbrár var samþykkt, áður en unnt var að veita slíka meðferð hér á landi, óskaðist jafnframt upplýst, hvort framangreind ummæli lýstu breytingu á framkvæmd ákvæðisins, þ.e. með tilliti til eðlis þess sjúkdóms, sem um ræðir. Loks var þess óskað, að upplýst yrði, hvort í úrskurði tryggingaráðs fælist afstaða til þess, hvort sú meðferð við valbrá, sem í boði væri hér á landi, nýttist í tilviki A. Einnig að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt til þess, sem fram kemur í kvörtun A, að í valbrá hennar séu svæði, sem ekki verði unnið á með þeirri tegund geisla, sem unnt sé að beita hér á landi, einkum með tilliti til 1. mgr. 1. gr. laga nr. 97/1990, um heilbrigðisþjónustu, þar sem segir, að allir landsmenn skuli eiga kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu, sem á hverjum tíma eru tök á að veita til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði. Svarbréf tryggingaráðs, dags. 3. desember 1996, hljóðar svo: "Svo sem fram kemur í 35. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 eru þau skilyrði sett að um "brýna nauðsyn" sé að ræða af því að "ekki sé hægt að veita nauðsynlega hjálp" hér á landi. Svo sem segir í bréfi tryggingaráðs er hér fyrst og fremst átt við að sjúklingur sé haldinn alvarlegum sjúkdómi, sem jafnvel muni leiða hann til dauða, fái hann ekki læknismeðferð og nauðsynlega meðferð sé alls ekki hægt að veita hér á landi. Síðan koma takmarkatilvikin þar sem erfiðara er að meta hvort ofangreind skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 eru uppfyllt. Svo sem fram kemur í úrskurði tryggingaráðs í máli [A] var tryggingaráð sammála siglinganefnd um að tilgreind skilyrði væru ekki uppfyllt í hennar tilviki. Varðandi þá spurningu hvort framkvæmd ákvæðisins hafi breyst frá því að valbrármeðferð erlendis var greidd, er því fyrst og fremst til að svara að meginbreytingin er sú að hingað til lands eru nú komin tæki til að sinna þessari meðferð. En til viðbótar er hér eins og annars staðar í heilbrigðiskerfinu reynt að gæta frekara aðhalds á allra síðustu árum. Meðferð sú sem er í boði hér á landi nýtist í tilviki [A], að mati tryggingaráðs og eru því skilyrði 35. gr. ekki uppfyllt. Varðandi lokaatriði bréfs umboðsmanns að því er varðar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 97/1990 um heilbrigðisþjónustu er því til að svara að tilgreint ákvæði laga nr. 97/1990 er almennt ákvæði um rétt til heilbrigðisþjónustu. Ekki er nánar tilgreint hve víðtækur sá réttur skuli vera t.d. hvort einungis er átt við þjónustu hér á landi eða einnig erlendis. Hins vegar er 35. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar sérákvæði, sem gengur framar hinu almenna ákvæði. Þar er kveðið á um hvenær Tryggingastofnun ríkisins á að greiða fyrir læknismeðferð þeirra sem sjúkratryggðir eru á Íslandi og þurfa að leita sér lækninga erlendis." IV. Niðurstaða álits míns frá 17. febrúar 1997, var svofelld: "Fjallað er um heimild til að senda sjúkratryggðan til vistunar í erlendu sjúkrahúsi í 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar. Þar segir: "Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á að vistast í erlendu sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi og greiðir þá sjúkratryggingadeild kostnað við sjúkrahúsvistina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis að lokinni sjúkrahúsvistinni þar. Ráðherra skipar nefnd sem úrskurðar um hvort fyrrgreind skilyrði eru fyrir hendi, svo og hvar sjúkratryggður skuli vistaður erlendis. Nú er sjúkratryggður vistaður á öðrum og dýrari stað erlendis en nefndin hefur ákveðið og greiðir þá sjúkratryggingadeild aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Í nefndina skal skipa tvo yfirlækna við Landspítalann, yfirlækni á Borgarspítalanum og yfirlækni við St. Jósefsspítalann Landakoti. Tryggingayfirlæknir á sæti í nefnd þessari og skal hann vera formaður hennar. Ráðherra getur með reglugerð sett nánari ákvæði um framkvæmd málsins." Ákvæðið var tekið í lög um almannatryggingar með lögum nr. 11/1970, um breyting á lögum nr. 40 30. apríl 1963, um almannatryggingar, og lögum nr. 83 29. des. 1967. Í athugasemdum við lagafrumvarp það, sem varð að framangreindum lögum, segir meðal annars: "Hjá íslenzkum sjúkratryggingum hefur jafnan gilt sú regla um sjúkrakostnað tryggðra manna erlendis, að slíkur kostnaður hefur verið endurgreiddur aðeins að því marki, sem hliðstæður kostnaður hefði numið hér á landi, samkvæmt gildandi samningum og gjaldskrám. Hefur um þetta einu gilt, hversu brýn þörf var fyrir sjúkrahjálp erlendis og hvort mögulegt var eða ekki að veita hlutaðeigandi sjúklingi nauðsynlega hjálp hér á landi. Hefur þetta fyrr og síðar valdið því, að einstöku sjúkdómstilfelli hafa haft í för með sér stórfelld útgjöld umfram það, sem sjúkratryggingar bæta, jafnvel svo stórfelld, að þau valdi verulegri röskun á afkomu sjúklingsins eða aðstandenda hans. Til ýmissa ráða hefur verið gripið til aðstoðar þessum sjúklingum, en þau hafa yfirleitt verið ófullnægjandi, erfið og seinvirk og aðstoðin áreiðanlega komið mjög misjafnlega niður. Hefur hér verið um tilfinnanlega vöntun að ræða í þeirri vernd, sem íslenzkar sjúkratryggingar veita, og tilfinnanlegri fyrir þá sök, á hve mörgum mikilvægum sviðum sérhæfing í læknishjálp hefur - af augljósum ástæðum - verið ónóg. Ástæður til þess, að ekki hefur til þessa verið úr þessu bætt, eru aðallega tvær, í fyrsta lagi erfiðleikar á að greina þau tilfelli skýrt frá, þar sem brýn nauðsyn er hjálpar umfram almennar reglur, og í öðru lagi, að sjúkratryggingin hefur verið borin uppi af allt of smáum einingum." (Alþt. 1969, A-deild, bls. 486.) Af framangreindum athugasemdum er ljóst, að breytingu þeirri, sem hér um ræðir, var ætlað að bæta úr vöntun á vernd íslenskra sjúkratrygginga til handa þeim, sem þurft höfðu að leita sér læknishjálpar erlendis vegna ónógrar sérhæfðrar læknishjálpar hér á landi og orðið fyrir verulegri röskun á afkomu af þeim sökum. Jafnframt er af umræðum um þessa breytingu á Alþingi ljóst, að séð var fyrir, að erfiðleikum yrði bundið að greina þau sjúkdómstilfelli skýrt frá, sem tryggingin skyldi ná til. (Alþt. 1969, B-deild, dálk. 461.) Samkvæmt ákvæði 35. gr. laga nr. 117/1993 er það skilyrði greiðslu sjúkratryggingadeildar, að sjúkratryggðum sé brýn nauðsyn á að vistast í erlendu sjúkrahúsi vegna þess að ekki sé unnt að veita honum hjálp í íslensku sjúkrahúsi. Eins og komið hefur fram hér að framan, hefur siglinganefnd samþykkt á grundvelli ákvæðisins að taka þátt í kostnaði af ferðum vegna ýmissa sjúkdóma, þar á meðal vegna valbrármeðferðar. Þátttöku í slíkum kostnaði hefur í sumum tilvikum verið hætt, vegna þess að meðferð þeirra hefur hafist hér á landi. Í máli því, sem hér um ræðir, hætti siglinganefnd að samþykkja umsóknir samkvæmt 35. gr., þegar leysitæki til valbrármeðferðar var keypt hingað til lands. Samkvæmt úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995 þótti skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um "brýna nauðsyn" ekki uppfyllt, þar sem nú væru til á Íslandi tæki til að sinna valbrármeðferð, þótt ef til vill mætti fá fullkomnari meðferð erlendis. Af úrskurði tryggingaráðs og framkvæmd siglinganefndar til ársins 1992 verður ráðið, að meðferð valbrár hafi þótt nauðsynleg í skilningi laganna, á meðan slíka meðferð var ekki að fá hér á landi. Í bréfi tryggingaráðs til mín 6. maí 1996 eru rakin þau sjónarmið, sem byggt var á í niðurstöðu ráðsins í málinu. Þar segir, að það sé mat tryggingaráðs, að með skilyrði 35. gr. laga nr. 117/1993 um "brýna nauðsyn" sé "fyrst og fremst átt við að sjúklingur sé haldinn alvarlegum sjúkdómi, sem jafnvel muni leiða hann til dauða, fái hann ekki læknismeðferð og nauðsynlega meðferð sé alls ekki hægt að veita hér á landi". Jafnframt ítrekar tryggingaráð það mat sitt, "að ekki beri brýna nauðsyn til að senda fólk til annarra landa á vegum TR þegar lækningar við viðkomandi sjúkdómi eru stundaðar hér á landi, þó erlendis megi ef til vill fá fullkomnari lækningu með betri tækjum eða enn frekari sérþekkingu". Ég tel framangreindar skýringar tryggingaráðs benda til þess, að auk þess sjónarmiðs, að unnt sé að veita valbrármeðferð hér á landi, hafi tryggingaráð í úrskurði þeim, sem hér um ræðir, að einhverju leyti litið til eðlis þess sjúkdóms, sem um ræðir, við mat sitt á því, hvort um brýna nauðsyn vistunar á erlendu sjúkrahúsi væri að ræða. Tel ég bréf tryggingaráðs frá 3. desember 1996 staðfesta þann skilning. Í tilvitnuðu bréfi tryggingaráðs segir jafnframt, að breytingu á framkvæmd 35. gr. laga nr. 117/1993, að því er valbrármeðferð varðar, megi í meginatriðum rekja til þess, að tæki til slíkrar meðferðar sé nú til staðar hér á landi, sem tryggingaráð telur nýtast í tilviki A. Í máli þessu liggja fyrir upplýsingar um umfang þeirrar meðferðar, sem A hefur sótt til Bandaríkjanna, auk þess sem því er haldið fram, með vísan til vottorða tveggja lækna, að í valbrá A séu svæði, sem ekki verði unnið á með þeirri tegund geisla, sem unnt er að beita hér á landi. Ég tel, að taka megi undir það, sem fram hefur komið af hálfu tryggingaráðs, að ekki sé víst, að sú meðferð, sem fullkomnasta árangri skilar, verði talin nauðsynleg í skilningi laganna. Hins vegar er það skoðun mín, að möguleiki á meðferð hér á landi girði ekki fyrir greiðslu lækniskostnaðar samkvæmt 35. gr. laga nr. 117/1993, nýtist hún ekki í einstökum tilvikum. Meðferð erlendis getur með öðrum orðum verið nauðsynleg, ef sú meðferð, sem völ er á hér á landi, skilar ekki árangri í einstökum tilvikum. Eins og fram kemur í bréfi tryggingaráðs frá 3. desember 1996, er það mat ráðsins, að meðferð sú, sem í boði er hér á landi, nýtist í tilviki A og skilyrði 35. gr. því ekki uppfyllt. Er það í samræmi við fyrrgreinda niðurstöðu svonefndrar siglinganefndar. Síðastgreint sjónarmið kemur ekki fram með skýrum hætti í úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995. Með vísan til skýringa tryggingaráðs í málinu tel ég að fallast verði á, að framangreint mat felist í úrskurði tryggingaráðs. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða mín í máli þessu, að ekki verði séð, að úrskurður tryggingaráðs í málinu byggist á ólögmætum sjónarmiðum, þótt hann sé hins vegar ekki svo skýr sem skyldi. Ég tel því ekki ástæðu til frekari athugasemda vegna þeirrar ákvörðunar tryggingaráðs, að synja umsókn A um greiðslu lækniskostnaðar samkvæmt 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar."