Álit

I. Hinn 1. apríl 1997 leitaði A til mín vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 4. október 1996, þar sem umsókn hans um styrk til kaupa á rafmagnshjólastól frá Tryggingastofnun ríkisins var hafnað. II. Samkvæmt kvörtuninni og gögnum málsins kærði A þá ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, að synja umsókn hans um styrk til kaupa á rafmagnshjólastól, til tryggingaráðs með bréfi 6. febrúar 1996. Um málavexti og forsendur niðurstöðu tryggingaráðs í málinu segir svo í framangreindum úrskurði ráðsins, dags. 4. október 1996: "Málavextir eru þeir, að [A] er lamaður vegna skaða á hálshryggjarliðum C6-C7. Þá hafa mjaðmaliðir verið teknir burt ásamt hluta lærleggs. [A] sótti um rafmagnshjólastól til Tryggingastofnunar ríkisins, sbr. vottorð 12. desember 1995. Umsókn var hafnað 18. janúar 1996. Að sögn [A] hefur hann mátt í handleggjum en ekki í fingrum og er hann því öðrum háður með að komast í og úr stól. Vegna brottnáms mjaðmaliða, segist [A] ítrekað hafa fengið þrýstingssár á rasskinnar og því hafi hann sótt um rafmagnshjólastólinn. Greinargerð hjálpartækjanefndar til tryggingaráðs er dags. 19. mars 1996. Þar segir m.a.: "Hjálpartækjanefnd TR ákvað að þessu tilefni, að hjálpartækjamiðstöð TR skrifaði meðfylgjandi bréf dags. 28. febrúar s.l. til [X], yfirlæknis endurhæfingardeildar [Y], þar sem gerð er grein fyrir reglum TR á þessu sviði og óskaði eftir umsögn hans varðandi þörf mænuskaddaðra fyrir rafmagnshjólastóla. Svar yfirlæknisins, dags. 6. mars sl., fylgir hér með. Þar mælir hann með því að einstaklingar með hálsmænuskaða fái rafmagns-útihjólastól, sem sniðinn yrði að þörfum hvers og eins og yrði þar með þriðji hjólastóll fyrir þennan hóp. Áætlaður fjöldi hálsmænuskaddaðra er um 20. [A] telst hafa veruleg einkenni lömunar vegna skaða á hálshryggjarliðum C6-C7. Fyrri synjun TR á greiðslu styrks til kaupa rafmagnshjólastóls er í samræmi við gildandi reglur TR á þessu sviði. [...] Rafmagnshjólastóll kostar frá kr. 600.000 til 1.200.000. Ef samþykkja ætti stól fyrir [A] yrði jafnframt að samþykkja slíkt fyrir u.þ.b. 19 aðra einstaklinga. Slíkt myndi kosta TR hátt í 20 milljónir króna. Að auki yrði síðan að gera ráð fyrir að fleiri hópar hreyfihamlaðra gerðu kröfu til þriðja hjólastólsins að fengnu fordæminu. Með tilliti til þess gífurlega kostnaðar, sem slík samþykkt hefði í för með sér, telur hjálpartækjanefnd ekki eðlilegt, að hún fari fram sem úrskurður í kærumáli. Því beri að staðfesta upphaflega synjun TR. Sé hins vegar vilji til að breyta reglum í umrætt horf þarf markvisst að taka málið upp fyrir vinnslu fjárlaga fyrir árið 1997 og stilla því þar upp ásamt öðrum góðum málum með tilliti til forgangsröðunar innan þeirra fjárveitinga, sem ætlaðar verða TR." Greinargerðin var send [A] sem símleiðis gerði frekari grein fyrir máli sínu og lagði m.a. áherslu á sína vinnu utan heimilis. Þann 29. maí 1996 var [A] tilkynnt bréflega að tryggingaráð hefði ákveðið að fresta afgreiðslu málsins þar sem Tryggingastofnun ríkisins ynni að úttekt varðandi rafmagnshjólastóla. Formleg úttekt liggur enn ekki fyrir og þykir ekki rétt að draga afgreiðslu máls lengur. Við afgreiðslu málsins liggur fyrir umsögn [X] yfirlæknis dags. 6. mars 1996. Samkvæmt tölulið 1218 í reglum Tryggingastofnunar ríkisins um styrki til kaupa á hjálpartækjum er heimilt að veita allt að tveimur hjólastólum til hvers einstaklings, innihjólastól og útihjólastól. Samkvæmt vinnureglum Tryggingastofnunar ríkisins um rafmagnshjólastóla fá einstaklingar með mænuskaða almennt ekki rafmagnshjólastól nema skaði sé ofar en c6/c7. Til viðbótar þarf að koma til önnur fötlun og eða sjúkdómur til þess að unnt sé að fá rafmagnshjólastól og skal það þá metið sérstaklega. [A] segir í sinni kæru að báðir mjaðmaliðir hafi verið teknir burt ásamt hluta lærleggs. Þá hafi hann mátt í handleggjum en ekki fingrum og því sé hann öðrum háður við að komast í og úr stól. Tryggingaráð telur að þar sem skaði [A] er ekki ofar en c6/c7 þá sé ekki unnt að samþykkja rafmagnshjólastól. Mein þau er [A] gerir grein fyrir í kæru sinni teljast ekki þess eðlis að þau skapi rétt til rafmagnshjólastóls." Samkvæmt kvörtun A telur hann, að ekki hafi verið lagt mat á líkamlegt ástand hans með tilliti til þarfar hans fyrir rafmagnshjólastól. Þá segir í kvörtuninni, að nokkrir einstaklingar með sambærilega mænuskaða og hann hafi fengið rafmagnshjólastól hjá tryggingastofnun. III. Ég ritaði tryggingaráði bréf 2. apríl 1997, þar sem þess var óskað, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A. Í bréfi tryggingaráðs, dags. 14. apríl 1997, er vísað til meðfylgjandi gagna um viðhorf ráðsins til kvörtunarinnar. Í athugasemdum A, sem bárust mér með bréfi, dags. 30. apríl 1997, ítrekar hann það sjónarmið, "að ekki sé hægt að miða við ákveðna sjúkdómsgreiningu við ákvörðun um úthlutun hjálpartækja heldur verði að meta hvern einstakling sérstaklega í hverju tilviki". Þá segir í bréfi hans, að a.m.k. fimm einstaklingar með "C6/C7 skaða" hafi fengið rafmagnshjólastól. Ég ritaði tryggingaráði bréf á ný 16. maí 1997, þar sem óskað var eftir þeim athugasemdum, sem ráðið teldi ástæðu til að gera í tilefni framangreinds bréfs A. Þá var þess jafnframt óskað, að tryggingaráð gerði nánari grein fyrir þeirri vinnureglu tryggingastofnunar, að einstaklingar með mænuskaða fái almennt ekki rafmagnshjólastól, nema skaði "sé ofar en C6/C7", fyrir þeim undantekningum, sem á henni hafi verið gerðar, og fyrir þeim sjónarmiðum, sem legið hafi að baki slíkum undantekningum. Loks var þess óskað, að tryggingaráð upplýsti, hvort og þá hvaða ákvarðanir hefðu verið teknar að því er snertir vinnu tryggingastofnunar við úttekt vegna rafmagnshjólastóla, með tilliti til breytinga á reglum stofnunarinnar, sem vikið er að í umræddum úrskurði tryggingaráðs. Svarbréf tryggingaráðs ásamt fylgigögnum barst mér 3. september 1997. Þar tekur tryggingaráð fram, að vinnureglur Tryggingastofnunar ríkisins um hjólastóla heimili einstaklingsbundið mat og vísar til fylgigagna um framkvæmd þess. Að því er snertir undantekningar frá þeirri vinnureglu, að einstaklingar fái almennt ekki rafmagnshjólastól, nema skaði sé ofan við 6. hálshryggjarlið (C6/C7), og þau sjónarmið, sem legið hafi að baki slíkum undantekningum, vísar tryggingaráð sömuleiðis til fylgigagna. Um mat á ástandi A með tilliti til undanþágu frá framangreindri vinnureglu segir í bréfi tryggingaráðs, að líkamlegur skaði hans sé "ekki með þeim hætti að unnt sé að samþykkja rafmagnshjólastól. Ekkert [liggi] fyrir um að [A] þurfi slíkan stól vinnu sinnar vegna, heldur til að komast um utanhúss. Það [sé] ekki talin nægjanleg ástæða". Um breytingar á reglum um veitingu styrks til kaupa á rafmagnshjólastólum vísar tryggingaráð til tiltekinna fundargerða tryggingaráðs og minnisblaða hjálpartækjanefndar. Breytingarnar hafi aðallega verið fólgnar í rýmkun á úthlutun rafmagnshjólastóla til barna. Í gögnum þeim, sem fylgdu bréfi tryggingaráðs, er meðal annars að finna yfirlit frá hjálpartækjanefnd frá 30. apríl 1996 yfir þá, sem fengið hafa rafmagnshjólastóla frá tryggingastofnun. Þar kemur fram, að forsendur fyrir samþykkt slíkra beiðna í tveimur tilvikum, frá árunum 1984 og 1986, séu ókunnar. Hins vegar er tekið fram, að reglum tryggingastofnunar um hjálpartæki hafi verið breytt árið 1992, einkum til þrengingar. Í þriðja tilvikinu hafi verið um önnur einkenni að ræða, samfara hálsmænuskaða, sem haft hafi gífurleg áhrif á færni viðkomandi. Í fjórða og fimmta tilvikinu hafi ástæðan verið sú, að á vinnustað hafi verið hindranir, sem ekki hafi verið hægt að yfirstíga á annan einfaldari eða ódýrari hátt. Bréfi tryggingaráðs fylgdu jafnframt vinnureglur Tryggingastofnunar ríkisins um hjólastóla og tillögur hjálpartækjanefndar, meðal annars um nánari skilgreiningar að því er snertir rafmagnshjólastóla, sem lagðar voru fyrir tryggingaráð 8. nóvember 1996. IV. Forsendur og niðurstaða álits míns, dags. 6. nóvember 1997, voru svohljóðandi: "Samkvæmt a-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er það meðal annars hlutverk sjúkratryggingadeildar að veita styrk til að afla hjálpartækja, sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar. Tryggingaráð skal setja nánari reglur um slíkar greiðslur og getur tryggingastofnun áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis, sbr. 3. mgr. 33. gr. laganna. Ég skil kvörtun A svo, að hann telji rafmagnshjólastól nauðsynlegt hjálpartæki samkvæmt framangreindu ákvæði 33. gr. laga nr. 117/1993. Samkvæmt hjálpartækjalista Tryggingastofnunar ríkisins eru rafmagnshjólastólar meðal þeirra hjálpartækja, sem stofnunin tekur þátt í að greiða. Samkvæmt vinnureglum Tryggingastofnunar ríkisins fá einstaklingar, sem eru með mænuskaða almennt ekki rafmagnshjólastól, nema "skaði sé ofar en C6/C7". Til viðbótar þarf að koma til önnur fötlun eða sjúkdómar til þess að þessir einstaklingar geti fengið rafmagnshjólastól. Ljóst er, að réttur til styrks til kaupa á hjálpartækjum er háður því, að hjálpartæki sé nauðsynlegt vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar, sbr. 33. gr. laga nr. 117/1993. Tryggingastofnun ríkisins er heimilt að setja reglur, byggðar á lögum um almannatryggingar, til þess að stuðla að samræmi og jafnrétti við framkvæmd laganna. Þegar tryggingastofnun og eftir atvikum tryggingaráði er fengið vald til þess að taka ákvörðun og meta nauðsyn hjálpartækja í einstökum málum, með tilliti til aðstæðna umsækjanda, verður að telja óheimilt að afnema með slíkum vinnureglum það mat, sem henni er fengið samkvæmt 33. gr. almannatryggingalaga. Ég lít svo á, að umræddar vinnureglur tryggingastofnunar afnemi út af fyrir sig ekki það mat, sem stofnuninni er fengið samkvæmt framansögðu, enda gera þær ráð fyrir að leggja beri mat á önnur atriði, sem haft geti áhrif á líkamlega færni umsækjanda. Í málinu lá fyrir umsögn X, yfirlæknis, þar sem mælt var með því að einstaklingar með hálsmænuskaða fengju rafmagns-útihjólastól, sem sniðinn yrði að þörfum hvers og eins. Í umsögninni felst ekki sérstakt mat á líkamlegri færni A. Þá fylgdi umsókn A vottorð læknis, dags. 20. nóvember 1995, sem staðfesti þörf hans fyrir þann búnað, sem sótt var um, miðað við þær forsendur, sem fram koma í vottorðinu. Þar segir meðal annars, að A hafi örlítinn kraft í höndum, en sé að öðru leyti lamaður fyrir neðan háls. Hann geti ekki ekið venjulegum hjólastól hjálparlaust utanhúss og hafi langvinn og síendurtekin sár á sitjandanum. Hann þurfi því stól með setu, sem hægt sé að halla, eins og í rafmagnsstól. Fyrir mig hefur einnig verið lagt vottorð yfirsjúkraþjálfara á sjúkrahúsinu Z. Vottorðið, sem er dagsett 22. nóvember 1996, lá hins vegar ekki fyrir við meðferð málsins í tryggingaráði. Í vottorði þessu segir meðal annars: "... færni og hreyfigeta [A] er ekki eins og vænta mætti miðað við C6/C7 mænuskaða, þar sem [A] hefur hlotið alla þá verstu aukakvilla sem um getur í kjölfar mænuskaðans." Samkvæmt niðurstöðu tryggingaráðs í máli þessu taldi ráðið ekki unnt að verða við beiðni A, þar sem skaði hans væri "ekki ofar en C6/C7", og önnur mein hans teldust "ekki þess eðlis að þau skapi rétt til rafmagnshjólastóls". Er í úrskurði tryggingaráðs vísað til þess, sem segir í kæru A, að báðir mjaðmaliðir hafi verið teknir burt ásamt hluta lærleggs. Þá hafi hann mátt í handleggjum en ekki fingrum og því sé hann öðrum háður við að komast í og úr stól. Telur tryggingaráð, að þessi mein teljist ekki þess eðlis að þau skapi rétt til styrks til rafmagnshjólastóls. Ég tel nokkuð skorta í úrskurði tryggingaráðs um nægilega skýra greinargerð fyrir því, hvert sé líkamlegt ásigkomulag og færni A, þegar á heildina sé litið, og þá jafnframt um rökstuðning fyrir því, hvers vegna umrætt hjálpartæki geti ekki talist A nauðsynlegt í skilningi a-liðar 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993. Með vísan til framangreinds tel ég ástæðu til að mælast til þess, að tryggingaráð fjalli um mál A að nýju, ef hann leitar eftir því, og leggi þá sérstakt mat á aðstæður hans og þörf fyrir hjálpartæki það, sem hér um ræðir, sbr. 33. gr. laga nr. 117/1993, og leiti eftir atvikum umsagnar sérfræðinga, telji ráðið gögn málsins ekki nægilega skýr að þessu leyti. Samkvæmt bréfi tryggingaráðs, dags. 1. september 1997, og fylgigögnum þess er ljóst, að a.m.k. fimm einstaklingar með sambærilega skaða hafi fengið rafmagnshjólastól, þar af tveir vegna aðstæðna á vinnustað. Síðan segir í bréfinu, að ekkert liggi fyrir um, að A þurfi slíkan stól vinnu sinnar vegna, heldur til að komast um utan húss. Það sé ekki talin nægileg ástæða. Í úrskurði tryggingaráðs kemur fram, að A hafi í símtali, á meðan á meðferð málsins stóð hjá tryggingaráði, lagt áherslu á vinnu sína utan heimilis. Með hliðsjón af framansögðu og með vísan til jafnræðisreglu stjórnsýslulaga, tel ég rétt að tryggingaráð kanni og taki afstöðu til þess við endurupptöku málsins, hvort þau sjónarmið, sem réðu niðurstöðu tryggingaráðs í framangreindum málum, þ.e. að vinnuaðstæður hafi áhrif á rétt til styrks til kaupa á rafmagnshjólastól, eigi við í máli A. V. Samkvæmt framansögðu er þeim tilmælum beint til tryggingaráðs, að það fjalli á ný um mál A, óski hann eftir því, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið, sem rakin eru í álitinu, og eftir atvikum í samræmi við úrlausnir tryggingastofnunar vegna sambærilegra umsókna." VI. Með bréfi, dags. 17. mars 1998, óskaði ég eftir upplýsingum tryggingaráðs um, hvort A hefði leitað til ráðsins á ný, og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar í tilefni af því. Í svari tryggingaráðs, dags. 23. mars 1998, kemur fram, að A hafi "ekki óskað eftir nýrri málsmeðferð við tryggingaráð".