Álit

I. Kvörtun.

Hinn 30. september 2013 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 10. júlí 2013. Með úrskurðinum var staðfestur réttur A til örorkulífeyris frá 1. desember 2010, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að umsókn um örorkulífeyri barst, en hafnað kröfu hennar um að réttur hennar til örorkulífeyris yrði miðaður við 1. nóvember 2009, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að hún hóf tiltekna lyfjameðferð, þar sem læknisfræðileg gögn málsins bæru ekki ótvírætt með sér að hún uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku á þeim tímapunkti.

Í kvörtuninni eru gerðar athugasemdir við rannsókn málsins af hálfu úrskurðarnefndar almannatrygginga. A hafi aldrei verið bent á að nauðsynleg gögn skorti til að hægt væri að úrskurða í máli hennar. Þá hafi hún aldrei verið upplýst um það af hálfu úrskurðarnefndarinnar hvaða læknisfræðilegu gögn hafi skort. Nefndin hafi hins vegar fullyrt að þau læknisfræðilegu gögn sem læknir A og tryggingayfirlæknir höfðu metið sem fullnægjandi bæru ekki með sér að ótvírætt væri að hún hefði uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku tveimur árum áður en gögnin voru lögð fram. Í kvörtuninni eru einnig gerðar athugasemdir m.a. við það að málsmeðferðartími hafi verið óhóflega langur.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 17. september 2014.

II. Málavextir.

Samkvæmt gögnum málsins hóf A lyfjameðferð vegna blóðsjúkdóms 2. október 2009. Með umsókn, dags. 23. nóvember 2010, sótti A um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar ríkisins. Af því tilefni barst stofnuninni vottorð X blóðsjúkdómalæknis, dags. 4. apríl 2011. Þar kom fram að lyfjameðferð með lyfinu [...] hefði hafist 2. október 2009. Meðferðinni fylgdu allmiklar aukaverkanir og hefði A verið algjörlega óvinnufær frá því að meðferðin hófst, fyrst og fremst vegna mikillar þreytu sem henni fylgdi. Einnig hefði A fundið fyrir svefntruflunum og dofa. Í vottorðinu var sérstaklega tekið fram að sótt væri um örorku frá þeim tíma sem meðferðin hefði hafist, þ.e. frá október 2009.

Með bréfi tryggingastofnunar, dags. 13. maí 2011, var A tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið samþykkt. Í bréfinu kom fram að örorkumat gilti frá 1. apríl 2011 og væri varanlegt. Með bréfi til tryggingastofnunar, dags. 20. maí 2011, óskaði A eftir skýringum á því hvers vegna örorkumatið gilti ekki frá október 2009 eins og hún hefði óskað eftir eða a.m.k. frá nóvember 2010 þegar umsókn hennar var lögð fram. Í svarbréfi tryggingastofnunar, dags. 22. júní 2011, kom fram að almennt bæri að ákvarða bætur frá þeim tíma sem beiðni væri lögð fram. Sérstakar ástæður þyrftu að vera fyrir hendi til að bætur væru ákvarðaðar aftur í tímann. Þá var tekið fram að nauðsynleg gögn hefðu ekki borist fyrr en eftir að umsóknin var lögð fram. Teldi stofnunin óhjákvæmilegt að A bæri hallann af því.

Með kæru, dags. 12. ágúst 2011, skaut A ákvörðun tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Í kærunni var þess óskað að ákvörðun tryggingastofnunar yrði breytt þannig að upphafstímamark örorku yrði miðað við 2. október 2009. Úrskurðarnefnd almannatrygginga kvað upp úrskurð í málinu 14. mars 2012 þar sem réttur til örorkulífeyris var miðaður við 1. desember 2010. Hins vegar var kröfu A um að örorkumatið yrði miðað við 2. október 2009 hafnað með vísan til þess að gögn málsins bæru ekki með sér að ótvírætt væri að hún hefði uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku tveimur árum áður en viðkomandi gögnum var skilað. Því væri ekki heimilt að beita heimild 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, til greiðslu tvö ár aftur í tímann í hennar tilviki.

Með bréfi til úrskurðarnefndarinnar, dags. 16. apríl 2012, óskaði A eftir endurupptöku málsins. Í bréfinu lagði A áherslu á að aukaverkanir vegna lyfjameðferðarinnar hefðu komið fram strax við upphaf hennar í október 2009. Kæmi það skýrt fram í gögnum málsins. Þar sem aukaverkanirnar væru forsenda örorkumatsins væri eðlilegt að tímamark þess væri miðað við upphaf lyfjameðferðarinnar. Úrskurðarnefnd almannatrygginga tók mál A til meðferðar að nýju. Með bréfi til Landspítala háskólasjúkrahúss, dags. 25. október 2012, óskaði nefndin eftir staðfestu yfirliti yfir meðferð A og öðrum upplýsingum sem gætu upplýst um líðan hennar á tímabilinu 2. október 2009 til 23. nóvember 2010. Gögnin bárust nefndinni með bréfi X blóðsjúkdómalæknis, dags. 1. nóvember 2012. Í bréfinu var tekið fram að sjúkdómur A væri mjög alvarlegur og hefði mjög slæmar horfur. Sú lyfjameðferð sem A hefði hlotið væri eina meðferðin sem sýnt hefði verið fram á að gæti stöðvað [...]. Hefði meðferðinni því verið haldið til streitu þrátt fyrir töluverðar aukaverkanir sem gert hefðu A óvinnufæra allt frá upphafi meðferðarinnar. Með bréfinu fylgdu jafnframt gögn um komur A og rannsóknir á göngudeild blóðlækninga á spítalanum.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga kvað upp nýjan úrskurð í málinu 10. júlí 2013 þar sem sagði m.a. eftirfarandi:

„Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berst Tryggingastofnun.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Umsókn um örorkulífeyri og læknisvottorð er forsenda þess að örorkumat sé gert. Úrskurðarnefnd telur að móttaka viðkomandi gagna hjá Tryggingastofnun sé því málefnalegt viðmið þegar upphafstími örorkumats er ákvarðaður. Í þessu máli skilaði kærandi hins vegar umsókn og svörum við spurningalista mun fyrr heldur en læknisvottorði. Á sama tíma skilaði hún jafnframt greinargerð þar sem hún lýsir ítarlega eðli veikinda sinna. Með hliðsjón af því og með vísan til þess að kærandi var metin utan staðals telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að skilyrði 75% örorkumats hafi verið uppfyllt þann 23. nóvember 2010 þegar umsókn kæranda berst Tryggingastofnun ríkisins. Það er hins vegar mat nefndarinnar að læknisfræðileg gögn málsins beri ekki með sér að ótvírætt sé að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku tveimur árum áður en viðkomandi gögnum var skilað. Að mati nefndarinnar er því ekki heimilt að beita heimild 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar til greiðslu tvö ár aftur í tímann í tilviki kæranda.

Í úrskurði úrskurðarnefndarinnar þann 14. mars 2012 er fjallað um að gögn málsins beri ekki með sér að ótvírætt hafi verið að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku tveimur árum áður en viðkomandi gögnum var skilað, réttara hefði verið að að tala um fjórtán mánuðum áður í stað tveggja ára, beðist er velvirðingar á framangreindu.

Eftir að fallist var á að endurupptaka málið bárust viðbótargögn frá [X] blóðsjúkdómalækni á Landspítala háskólasjúkrahúsi. Úrskurðarnefnd almannatrygginga sem meðal annars er skipuð lækni hefur farið yfir gögn málsins og telur með hliðsjón af því sem þar kemur fram ekki unnt að fallast á að kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorkulífeyris fyrr en þann 23. nóvember 2010 eins og áður hafði verið fallist á.“

III. Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda.

Í tilefni af kvörtun A var úrskurðarnefnd almannatrygginga ritað bréf, dags. 27. desember 2013, þar sem óskað var eftir gögnum málsins. Í bréfinu var jafnframt óskað nánari skýringa á þeirri afstöðu úrskurðarnefndarinnar að læknisfræðileg gögn málsins bæru ekki með sér að ótvírætt væri að A hefði uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku frá upphafi meðferðar. Þá var óskað eftir upplýsingum um þau gögn sem framangreind afstaða nefndarinnar væri reist á.

Svar úrskurðarnefndarinnar við framangreindu bréfi barst mér með bréfi, dags. 3. febrúar 2014. Þar kom m.a. eftirfarandi fram:

„Þann 23. nóvember 2010 sótti kærandi um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins, í framhaldi af því sendi Tryggingastofnun ríkisins kæranda bréf dags. 1. desember 2010 þar sem óskað var eftir því að hún legði fram læknisvottorð. Þann 4. apríl 2011 barst læknisvottorð [X] læknis. Örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins fór síðan fram 3. maí 2011, byggist það á reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar er mat á örorku almennt byggt á sérstökum staðli sem byggist á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Mat kæranda var hins vegar metið utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðarinnar, en þar segir: „Heimilt er að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.“ Samkvæmt mati tryggingalæknis var upphafstími örorkulífeyris kæranda miðaður við 1. maí 2011 eða fyrsta næsta mánaðar frá því að læknisvottorð frá 4. apríl 2011 lá fyrir. Með kæru dags 12. ágúst 2011 kærir [A] upphafstíma örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar var sú að viðurkenndur var réttur kæranda til örorkulífeyris frá 1. desember 2010.

Tryggingalæknir miðar matið við stöðu kæranda og lýsingu á veikindum hennar eins og þeim er lýst í samtímalæknisvottorði. Kærandi greindi frá því að hún hafi verið óvinnufær, en óvinnufærni ræður ekki úrslitum um mat á því hvort viðkomandi uppfylli skilyrði um 75% örorku. Mörg dæmi eru um það að öryrkjar séu í vinnu. Læknisvottorð [X] læknis sem vitnað er til og dags. eru 4. og 20. maí 2011 votta um óvinnufærni kæranda vegna fylgikvilla [...]meðferðar frá upphafi meðferðarinnar, það hefur ekki verið véfengt af úrskurðarnefndinni. Það ræður hins vegar ekki úrslitum við mat á því hvenær líkamlegt og andlegt ástand kæranda var orðið það slæmt að skilyrði 75% örorku teldust uppfyllt. Miklu skiptir að þeir sem taka ákvarðanir um réttindi á grundvelli líkamlegrar og andlegrar heilsu geti staðreynt frásögn sjúklings og lýsingu lækna með eigin skoðun eða mati á samtímagögnum. Kærandi dregur það að leggja fram læknisvottorð og af þeim sökum verður til vafi sem þarf að skera úr.

Ágreiningslaust er að kærandi glímir við alvarlegan sjúkdóm og þarf að taka lyf sem hafa alvarlegar hliðarverkanir. Af eðli máls leiðir hins vegar að hliðarverkanir lyfjatöku orka misjafnt á sjúklinga og eru einkennin sveiflandi og misjöfn frá einum tíma til annars. Það er ekki sjálfgefið að mati úrskurðarnefndarinnar, sem m.a. er skipuð lækni, að lyfjatakan valdi einkennum sem strax frá fyrsta degi verði metin svo alvarleg að þau leiði til 75% örorku. Mat á örorku er eðli málsins samkvæmt matskennd ákvörðun sem byggist á heildarmati á andlegri og líkamlegri líðan og fötlun viðkomandi.

Í bréfi umboðsmanns Alþingis er vísað beint til niðurstöðukafla úrskurðarins og áréttar nefndin sem m.a. er skipuð lækni þá afstöðu og rökstuðning sem þar kemur fram. Þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir lágu í gögnum málsins voru talin fullnægjandi til þess að komast að niðurstöðu um upphafstíma örorkumats kæranda.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar að af þeim gögnum verði ráðið að sjúkdómur kæranda og afleiðingar lyfjatökunnar fari hægt versnandi frá upphafi lyfjameðferðar. Að mati úrskurðarnefndarinnar voru skilyrði til greiðslu örorkulífeyris uppfyllt þann 23. nóvember 2010.“

Athugasemdir A við bréf úrskurðarnefndar almannatrygginga bárust með bréfi, dags. 12. febrúar 2014.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1. Lagagrundvöllur málsins.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er það m.a. skilyrði þess að einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyris samkvæmt lögunum að hann hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Er tekið fram að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar ríkisins.

Á grundvelli sambærilegs ákvæðis í eldri lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, hefur ráðherra sett reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat. Í 3. gr. reglugerðarinnar kemur fram að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hefur borist Tryggingastofnun ríkisins sendir stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar er tekið fram að heimilt sé að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í 52. gr. laga nr. 100/2007, eins og það ákvæði hljóðaði áður en því var breytt með lögum nr. 8/2014 sem tóku gildi 1. febrúar 2014, kom fram að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Í 1. mgr. 53. gr. kemur fram að allar umsóknir skuli ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og að bætur skuli reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur samkvæmt III. kafla laganna, aðrar en lífeyrir samkvæmt IV. kafla, reiknist þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur. Í 2. mgr. 53. gr. er tekið fram að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Samkvæmt skýru orðalagi 1. og 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 reiknast örorkulífeyrir frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrðum bótaréttar samkvæmt lögunum er fullnægt, þó lengst tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Ég tek fram að það er ekki sérstaklega áskilið samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 að bótaréttur þurfi að vera „ótvíræður“ til þess að heimilt sé að ákvarða bætur allt að tvö ár aftur í tímann. Ég fæ því ekki séð af orðalagi 2. mgr. 53. gr. að heimilt sé að gera ríkari sönnunarkröfur en ella í málum þar sem reynir á ákvörðun bótaréttar með afturvirkum hætti þótt sönnunarstaða í slíkum málum kunni eftir atvikum að vera örðugri en almennt gerist.

2. Rannsókn málsins og forsendur úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Álitaefni málsins lýtur að því hvenær skilyrði bótaréttar hafi verið fyrir hendi og þá hvort beita bar heimild 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, til að ákvarða bótarétt A fjórtán mánuði aftur í tímann frá því að umsókn hennar og nauðsynleg gögn lágu fyrir. Eins og áður greinir var það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að A hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku þegar umsókn hennar barst Tryggingastofnun ríkisins 23. nóvember 2010. Hins vegar bæru læknisfræðileg gögn málsins ekki með sér að ótvírætt væri að hún hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku frá þeim tímapunkti er hún hóf lyfjameðferð í október 2009.

Ekki er útilokað að úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, geti byggt niðurstöðu sína á sérfræðilegu mati sem er frábrugðið mati sérfræðinga sem fram kemur í gögnum málsins. Sú niðurstaða verður þó að vera byggð á forsvaranlegu mati nefndarinnar á gögnum málsins. Það leiðir jafnframt af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og almennum sönnunarkröfum í málum af þessu tagi að það verður að liggja fyrir á hvaða upplýsingum eða gögnum slík niðurstaða er reist.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga er upphafstími bótaréttar A miðaður við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að umsókn hennar um örorku barst tryggingastofnun í stað fyrsta dags næsta mánaðar eftir að læknisvottorð barst eins og tryggingastofnun hafði gert. Það var gert með vísan til þeirra raka að A skilaði inn svörum við spurningarlista og greinargerð með umsókn sinni en í síðarnefnda gagninu var eðli veikinda hennar lýst ítarlega. Með hliðsjón af því og þar sem örorka hennar hafði verið metin utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, um örorkumat, var fallist á framangreint tímamark. Sú niðurstaða nefndarinnar að fallast ekki á að miða upphaf bótaréttar A við það tímamark þegar lyfjagjöf hennar hófst er ekki rökstudd nánar í úrskurði hennar. Í skýringum nefndarinnar til mín kemur fram að samkvæmt mati tryggingalæknis hafi upphafstími örorkulífeyris A verið miðaður við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að læknisvottorð, dags. 4. apríl 2011, lá fyrir. Tryggingalæknir hafi miðað matið við stöðu kæranda og lýsingu á veikindum hennar eins og þeim er lýst í samtímalæknisvottorði. Þá ráði óvinnufærni ekki úrslitum um mat á hvort aðili uppfylli skilyrði a.m.k. 75% örorku en mörg dæmi séu um að öryrkjar séu í vinnu. Miklu skipti að þeir sem ákvarða réttindi umsækjenda geti staðreynt frásögn sjúklings og lýsingu lækna með eigin skoðun eða mati á samtímagögnum. Hliðaverkanir lyfjatöku orki misjafnt á sjúklinga og séu einkennin sveiflandi og misjöfn frá einum tíma til annars. Ekki sé sjálfgefið að lyfjataka valdi einkennum sem strax frá fyrsta degi verði metin svo alvarleg að þau leiði til 75% örorku. Mat á örorku sé matskennd ákvörðun sem byggist á heildarmati á andlegri og líkamlegri líðan og fötlun viðkomandi. Það sé mat úrskurðarnefndarinnar að af gögnum málsins verði ráðið að sjúkdómur kæranda og afleiðingar lyfjatökunnar hafi farið hægt versnandi frá upphafi lyfjameðferðar.

Ég legg áherslu á að A var metin utan staðals, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, á grundvelli þeirra gagna sem voru send tryggingastofnun en ekki á grundvelli sérstakrar skoðunar tryggingalæknis á A. Stjórnvöld hafa þannig talið sýnt af vottorði eða gögnum málsins að A uppfyllti hæsta örorkustig. Fyrir utan svör við spurningum og greinargerð A var þar um að ræða læknisvottorð X blóðsjúkdómalæknis, dags. 4. apríl 2011. Í því kemur m.a. fram að A hafi verið „algerlega óvinnufær frá því að meðferð hófst“ og að sótt sé um bætur fyrir hana frá því að meðferð hófst. Þessi lýsing er ítrekuð í læknisvottorði X, dags. 20. maí 2011, og í bréfi X til úrskurðarnefndarinnar, dags. 1. nóvember 2012, kemur fram að um hafi verið að ræða „töluverðar aukaverkanir sem gert [hafi] [A] óvinnufæra allt frá upphafi meðferðar í október 2009“. Í greinargerð A til tryggingastofnunar er líðan hennar m.a. lýst fyrstu þrettán mánuðina frá því að hún hóf lyfjameðferð. Ekki verður séð að í framangreindum gögnum, sem voru grundvöllur þess mats tryggingalæknis að A uppfyllti hæsta örorkustig, hafi verið gerður greinarmunur á ástandi hennar fyrir og eftir 23. nóvember 2010 þegar umsókn hennar barst tryggingastofnun.

Í skýringum úrskurðarnefndar almannatrygginga til mín kemur fram að ekki sé dregið í efa að A hafi verið óvinnufær en óvinnufærni verði ekki lögð að jöfnu við örorku. Af því tilefni ítreka ég að þótt læknisvottorð X séu frá því í apríl og maí 2011 er þar lýst ástandi A frá því að lyfjameðferðin hófst. Þau gögn voru grundvöllur mats á örorku hennar og þar er ekki gerður greinarmunur á ástandi hennar fyrir og eftir það tímamark þegar umsókn hennar barst tryggingastofnun. Í læknisvottorðunum er stuðst við orðalagið „óvinnufærni“ og í örorkumati Y tryggingalæknis 3. maí 2011 segir: „[...]sjúkdómur síðan 1999, [...] síðan 2009. Óvinnufærni vegna aukaverkana meðferðar. Læknisfræðileg skilyrði um hæsta örorkustig eru uppfyllt.“ Það verður því ekki annað ráðið af örorkumatinu en að óvinnufærni vegna aukaverkana meðferðar hafi verið grundvöllur þess og þar er ekki gerður greinarmunur á ástandi A fyrir og eftir umsókn hennar. Þá verður því ekki ljáð sérstök þýðing í þessu máli að tryggingalæknir hafi upphaflega miðað upphaf bótaréttar A við 1. apríl 2011, enda hefur ekki annað komið fram en að miðað hafi verið við það tímamark er læknisvottorð hennar barst tryggingastofnun. A var síðan synjað um ákvörðun bóta aftur í tímann af tryggingastofnun á þeirri forsendu að “eitthvað sérstakt [þyrfti] til að koma til að ákvarða bætur aftur í tímann“. Slíkt lagaskilyrði á sér ekki stoð í 53. gr. laga nr. 100/2007 og því var leyst úr beiðni hennar á röngum grundvelli á lægra stjórnsýslustigi.

Í skýringum úrskurðarnefndarinnar til mín kemur að lokum fram að það sé mat nefndarinnar af gögnum málsins að sjúkdómur A og afleiðingar lyfjatökunnar hafi farið hægt versnandi frá upphafi lyfjameðferðar. Þessi staðhæfing nefndarinnar er ekki útskýrð frekar og þá hvernig hún á við í tilviki A eða studd með vísan til sérstakra upplýsinga eða gagna málsins. Í tilefni af skýringum nefndarinnar til mín lagði A fram nýtt læknisvottorð X, dags. 11. febrúar 2014, þar sem hann staðfestir að A hafi verið óvinnufær frá því meðferðin hófst 2. október 2009 og að líkamlegt ástand hennar hafi ekki tekið neinum breytingum við tímamarkið 1. desember 2010, sem er það tímamark sem úrskurðarnefndin miðar upphaf bótaréttar hennar við. Þá segir eftirfarandi í vottorðinu: „Vill fyrst geta þess að ég hef 20 ára reynslu af meðferð með [...]. Vill árétta að [...] var með verulegar aukaverkanir af [...] frá byrjun meðferðar sem gerðu hana strax óvinnufæra. Það er ekki um að ræða að aukaverkanir hafi farið hægt versnandi frá upphafi meðferðar eins og úrskurðarnefndin er að ímynda sér.“

Þegar framangreint er virt verður ekki séð að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi sýnt mér fram á að niðurstaða nefndarinnar um að miða upphaf bótaréttar A við 1. desember 2010 sé að fullu í samræmi við gögn málsins. Þá hefur nefndin ekki gert grein fyrir þeim upplýsingum eða gögnum málsins sem staðhæfing nefndarinnar um að ástand A hafi farið hægt versnandi frá upphafi lyfjameðferðar er studd við. Því er það álit mitt að nefndin hafi ekki sýnt mér fram á að úrskurður hennar hafi verið reistur á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og studdur nægjanlegum gögnum, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

3. Afgreiðslutími málsins.

Samkvæmt 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. 2. gr. laga nr. 120/2009, skal úrskurðarnefnd almannatrygginga kveða upp úrskurð svo fljótt sem unnt er og eigi síðar en þremur mánuðum eftir að henni berst mál. Þegar löggjafinn hefur bundið fresti til afgreiðslu mála í lög, líkt og gert hefur verið með framangreindu ákvæði 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, ber stjórnvöldum að haga skipulagi starfsemi sinnar og meðferð mála þannig að lögmæltir frestir til afgreiðslu þeirra séu haldnir. Ég tek fram að í þeim tilvikum þar sem löggjafinn hefur talið rétt að mæla fyrir um tiltekinn frest í lögum sem stjórnvöld hafa til að afgreiða mál verður að miða við að til grundvallar slíkri lagasetningu liggi tiltekið mat löggjafans. Annars vegar að eðli viðkomandi málaflokks sé þannig að rétt sé með tilliti til hagsmuna þeirra sem í hlut eiga að lögbinda afgreiðslutíma málanna og þá gjarnan við tiltölulega stuttan tíma. Hins vegar að löggjafinn hafi metið það svo að sá tími sem hann lögbindur sé nægjanlegur til afgreiðslu málanna miðað við þær upplýsingar sem gengið er út frá við lagasetninguna.

Eins og áður er rakið skaut A máli sínu til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dags. 12. ágúst 2011. Nefndin kvað upp úrskurð í málinu 14. mars 2012. Liðu þannig sjö mánuðir frá því að kæra A var lögð fram þar til nefndin kvað upp úrskurð sinn. Með bréfi til úrskurðarnefndarinnar, dags. 16. apríl 2012, óskaði A eftir endurupptöku málsins. Tók nefndin málið í kjölfarið til meðferðar að nýju og kvað upp nýjan úrskurð 10. júlí 2013, nærri fimmtán mánuðum eftir að beiðni A um endurupptöku var lögð fram. Hafði úrskurðarnefndin þá haft mál A til meðferðar í nærri tvö ár samanlagt.

Samkvæmt framangreindu er ljóst að málsmeðferðartími úrskurðarnefndarinnar fór verulega fram úr lögmæltum afgreiðslufresti samkvæmt 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007. Var málsmeðferð nefndarinnar að þessu leyti ekki í samræmi við lög.

4. Svör Tryggingastofnunar ríkisins.

Það hefur vakið athygli mína í þessu máli og öðrum málum sem hafa komið inn á mitt borð að svör og afgreiðslur Tryggingastofnunar ríkisins í málum þar sem sótt er um að bætur verði ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn lágu fyrir, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, hafi ekki verið að öllu leyti í samræmi við efni lagagreinarinnar. Þannig segir í bréfi tryggingastofnunar til A, dags. 22. júní 2011, að stofnunin líti „svo á að almennt skuli ákvarða bætur frá þeim tíma sem beiðni um þær er lögð fram og að eitthvað sérstakt þurfi til að koma til að ákvarða bætur aftur í tímann“.

Eins og áður er rakið segir í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 að bætur skuli reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur samkvæmt III. kafla, aðrar en lífeyrir samkvæmt IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur. Í 2. mgr. 53. gr. er tekið fram að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Framangreind krafa tryggingastofnunar um að „eitthvað sérstakt þurfi til að koma“ á sér því ekki stoð í og er ekki í samræmi við orðalag 53. gr. laganna.

Ekki er byggt á þessari kröfu í úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A. Þar er þó ekki fjallað með beinum hætti um þetta skilyrði tryggingastofnunar sem stofnunin lagði til grundvallar í máli hennar. Vegna þess tel ég rétt að senda tryggingastofnun afrit af áliti þessu og mælast til þess að svör og afgreiðslur stofnunarinnar verði þessu leyti framvegis í samræmi við lög.

V. Niðurstaða.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að ekki hafi verið sýnt fram á að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A hafi verið reistur á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og studdur nægjanlegum gögnum, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Jafnframt er það niðurstaða mín að málsmeðferð nefndarinnar hafi ekki verið í samræmi við 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þá er það niðurstaða mín að það skilyrði sem Tryggingastofnun ríkisins lagði til grundvallar í málinu að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo bætur verði ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann sé ekki í samræmi við 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Ég beini þeim tilmælum til nefndarinnar að hún taki mál A til meðferðar á ný, komi fram beiðni þess efnis frá henni. Þá beini ég því til nefndarinnar að hún taki í störfum sínum framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem rakin eru í álitinu. Að lokum hef ég ákveðið að senda Tryggingastofnun ríkisins afrit af áliti þessu og mælast til þess að svör og afgreiðslur stofnunarinnar í málum af þessu tagi verði framvegis í samræmi við ákvæði 53. gr. laga nr. 100/2007.

VI. Viðbrögð stjórnvalda

Í svarbréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga til mín vegna málsins, dags. 20. mars 2015, kemur fram að málið hafi verið tekið til nýrrar meðferðar af hálfu nefndarinnar eftir að beiðni þess efnis barst frá A. Hinn 14. nóvember 2014 hafi verið kveðinn upp úrskurður vegna endurupptöku málsins þar sem fallist hafi verið á kröfur A. Þá tók nefndin fram að hún hafi til hliðsjónar þau sjónarmið sem koma fram í álitinu og leitist við að fylgja þeim eftir við vinnslu mála hjá nefndinni.

Mér barst einnig bréf frá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 12. mars 2015, vegna málsins sem og álits nr. 7851/2024 sem rakið er hér á eftir. Þar kemur fram að tryggingastofnun ákvarði greiðslur eins og lagt var til í áliti umboðsmanns. Framkvæmd stofnunarinnar hafi verið breytt í þá veru þegar álitið barst stofnuninni. Í bréfinu segir jafnframt:

„Um mitt 2014 hafði úrskurðarnefnd almannatrygginga kveðið upp nýja úrskurði sem voru í samræmi við álit umboðsmanns Alþingis, þ.e. að réttur til afturvirkra greiðslna bóta skv. lögum nr. 100/2007, er þar ekki bundinn við að um „sérstakar aðstæður“ sé að ræða, eins og úrskurðanefndin hafi áður vísað til. Á grundvelli þessara úrskurða hafði stofnunin þannig breytt framkvæmd sinni.

Álit umboðsmanns varð til þess að enn frekar var farið yfir alla framkvæmd okkar til þess að tryggja samræmi í vinnubrögðum. Farið var yfir allar verklagsreglur stofnunarinnar sem varða afturvirkar greiðslur og mögulegir annmarkar lagaðir.

Í framhaldi af birtingu ofangreindra álita var send út fréttatilkynning þar sem m.a. var hvatt til þess að þau sem töldu líkur á að á rétti þeirra hefði verið brotið með því að binda hann „sérstökum aðstæðum“ hefðu samband við stofnunina. Jafnframt var sent bréf til allra þeirra sem höfðu í sambærilegum málum verið synjað að hluta eða öllu leyti. Í desember sl. voru send ítrekunarbréf til þeirra sem ekki höfðu brugðist við fyrra bréfinu. Umrædd aðgerð leiddi til breyttra ákvarðana og afgreiðslna í einhverjum tilvikum. Unnið var að leiðréttingarferlinu í samráði við hagsmunasamtök öryrkja og velferðarráðuneytið.

Þá hafa verið gerðar umtalsverðar breytingar á umsóknareyðublaði vegna örorkulífeyris og tengdra greiðslna, í samráði við fulltrúa Öryrkjabandalagsins og Þroskahjálpar m.a. til þess að vekja betur athygli á rétti til afturvirkra greiðslna bóta.

Vegna þeirrar umræðu sem varð um málið í fjölmiðlum og sérstaklega vegna þeirrar gagnrýni sem Tryggingastofnun sætti fyrir að eiga ekki frumkvæði að því að breyta öllum sínum ákvörðunum án þess að um það væri sótt, er mikilvægt að fram komi að í einstaka tilvikum geta afturvirkar greiðslur rýrt réttinn til bóta langt umfram þá upphæð sem greidd yrði afturvirkt. Á þetta m.a. við þegar búseta nær ekki að tryggja fullar greiðslur og eins ef um t.d. eingreiðslur frá lífeyrissjóðum eða miklar tekjur er að ræða á því tímabili sem afturvirku greiðslurnar tækju til. Því var lögð áhersla á að upplýsa um réttinn en tryggja jafnframt frumkvæði lífeyrisþegans um endurupptöku mála.“