Álit

I. Kvörtun.

Hinn 28. janúar 2014 leitaði Öryrkjabandalag Íslands til umboðsmanns Alþingis og kvartaði fyrir hönd A yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 28. febrúar 2013 í enduruppteknu máli nr. 427/2011. Með úrskurðinum var upphafstími örorkumats A ákveðinn 1. mars 2011, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að greining sérfræðings lá fyrir um ástand hennar. Hins vegar var kröfu A, um að upphafstími matsins yrði miðaður við fyrra tímamark þar sem um meðfætt ástand væri að ræða, hafnað með vísan til þess að læknisfræðileg gögn bæru ekki ótvírætt með sér að hún hefði uppfyllt skilyrði örorku fyrr en framangreind greining fór fram.

Í kvörtuninni er því haldið fram að af gögnum málsins megi ótvírætt sjá að A hafi uppfyllt skilyrði örorku mun fyrr en þegar umsókn hennar um örorkulífeyri var lögð fram. Bent er á að samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sé heimilt að ákvarða bætur allt að tvö ár aftur í tímann ef skilyrði bótaréttar sé fullnægt.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 17. september 2014.

II. Málavextir.

Samkvæmt gögnum málsins sótti A um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar ríkisins með umsókn, dags. 25. mars 2011. Af því tilefni barst stofnuninni læknisvottorð X, dags. 28. mars 2011. Með örorkumati, dags. 11. maí 2011, var umsókn um örorkulífeyri hafnað með vísan til þess að skilyrðum hæsta örorkustigs væri ekki fullnægt í tilviki A. Með bréfi, dags. 20. júní 2011, óskaði X eftir því að mál A yrði endurupptekið. Með nýju örorkumati, dags. 28. júlí 2011, var umsókn A um örorkulífeyri samþykkt. Upphafstími örorkumatsins var miðaður við 1. maí 2011. Óskað var eftir því að upphafstímamark örorkumatsins yrði endurskoðað en með bréfi tryggingastofnunar, dags. 10. október 2011, var þeirri beiðni hafnað.

Með kæru, dags. 20. nóvember 2011, skaut A ákvörðun tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Nefndin kvað upp úrskurð í málinu 25. maí 2012 þar sem ákvörðun tryggingastofnunar var staðfest. Í forsendum úrskurðarins segir að það sé mat nefndarinnar að læknisfræðileg gögn málsins beri ekki með sér að ótvírætt sé að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrr en umsókn og fylgigögn bárust tryggingastofnun 5. apríl 2011. Úrskurðarnefndin telji því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. maí 2011.

Með bréfi, dags. 13. september 2012, var óskað eftir endurupptöku málsins. Úrskurðarnefnd almannatrygginga féllst á framangreinda beiðni. Í kjölfarið kvað nefndin upp nýjan úrskurð 28. febrúar 2013þar sem upphafstími örorkumats A var ákveðinn 1. mars 2011. Í niðurstöðukafla úrskurðarins kom eftirfarandi fram:

„Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berst Tryggingastofnun.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Umsókn um örorkulífeyri og læknisvottorð er forsenda þess að örorkumat sé gert. Úrskurðarnefnd telur að móttaka viðkomandi gagna hjá Tryggingastofnun sé því málefnalegt viðmið þegar upphafstími örorkumats er ákvarðaður. Að mati nefndarinnar er einungis heimilt að beita heimild 2. mgr. 53. gr. almannatryggingalaga, til þess að greiða bætur allt að tvö ár aftur í tímann frá því að gögn bárust, þegar það liggur fyrir að skilyrði 75% örorkumats hafi ótvírætt verið uppfyllt tveimur árum áður en gögn bárust. Engin heimild er til þess að greiða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann.

Í gögnum málsins kemur fram að kærandi hafi aldrei farið í greiningu sem barn. Hún fór fyrst í greiningu til [Y] í febrúar 2011. [...]

Með hliðsjón af framangreindri greiningu [Y] er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku þegar matið fór fram. Hins vegar telur úrskurðarnefndin að í málinu liggi ekki fyrir læknisfræðileg gögn sem beri með sér að ótvírætt sé að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku fyrr en framangreind greining fór fram. Úrskurðarnefndin telur því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. mars 2011, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að bótaréttur var fyrir hendi, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.“

III. Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda.

Í tilefni af kvörtun A ritaði settur umboðsmaður Alþingis úrskurðarnefnd almannatrygginga bréf, dags. 27. febrúar 2014, þar sem óskað var eftir gögnum málsins og nánari upplýsingum og skýringum. Í bréfinu var óskað eftir upplýsingum um þau viðmið sem almennt væru lögð til grundvallar af hálfu nefndarinnar við mat á því hvort gögn staðfestu með ótvíræðum hætti að skilyrði örorku væru uppfyllt aftur í tímann, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Jafnframt var óskað eftir upplýsingum um hvort þau læknisfræðilegu gögn sem vísað væri til í kvörtun A, þ. á m. skoðunarskýrslur Z og Þ, dags. 27. apríl og 11. júlí 2011, hefðu legið fyrir hjá úrskurðarnefndinni þegar hún úrskurðaði í málinu og þá hvaða þýðingu þau hefðu haft fyrir mat nefndarinnar.

Í svarbréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 28. mars 2014, segir m.a.:

„1. Áréttuð er eftirfarandi afstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga sem fram kemur í úrskurði 427/2011 og tekin er upp í bréfi Umboðsmanns Alþingis:

„...að umsókn um lífeyri og læknisvottorð sé forsenda þess að örorkumat sé gert. Nefndin telji að móttaka viðkomandi gagna sé málefnalegt viðmið þegar upphafstími örorkumats-(greiðslna) er ákvarðaður. Að mati nefndarinnar er einungis heimilt að beita heimild 2. mgr. 53. gr. laga 100/2007 um almannatryggingar til þess að greiða bætur allt að tvö ár aftur í tímann frá því að gögn bárust þegar það liggur fyrir að skilyrði 75% örorkumats hafi ótvírætt verið uppfyllt...“

Í 18. gr. laga nr. 100/2007 er fjallað um örorkulífeyri. Þar segir í 1. málsl. 2. mgr.:

„Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkumatsstaðli.“

Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Ennfremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að vera metinn 75% örorka þarf að ná 15 stigum á líkamlega hluta staðalsins eða 10 stig á andlega hlutanum eða 6 stig á báðum. Í undantekningartilfellum er skv. 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat, hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í máli nr. 427/2011.

Það fer því fram huglægt og að hluta til hlutlægt mat á því hvort viðkomandi uppfyllir skilyrði staðals til örorkulífeyris á grundvelli skoðunar sem er forsenda örorkumatsins.

2. Í erindi Umboðsmanns Alþingis er spurt um þau viðmið sem almennt eru lögð til grundvallar af hálfu úrskurðarnefndarinnar við mat á því hvort og þá hvers konar gögn verði talin staðfesta með ótvíræðum hætti að viðkomandi hafi uppfyllt skilyrði um örorku aftur í tímann sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007.

Úrskurðarnefndin horfir til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Krabbamein t.d. á ákveðnum stigum eru þess eðlis að skilyrði eru talin uppfyllt án sérstaks mats. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða t.d. við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun þess eðlis að hún er hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem t.d. ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar.

Þá horfir nefndin til þess hvort og hvenær ítarlegt læknisvottorð byggt á skoðun á viðkomandi liggur fyrir sem jafna má til örorkumats í þeim skilningi að hægt sé að svara þeim spurningum sem í örorkumatsstaðli er spurt um með góðri vissu.

Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Í tilviki kæranda er örorkumatið reist á [...]. Í áliti [Y], dags. í febrúar 2011 kemur eftirfarandi meðal annars fram:

„[...]. Styrkleikar koma fram á mörgum sviðum félagslegrar aðlögunar en einnig koma fram veikleikar sem auk [...] hafa leitt til [...].“

Skoðunarskýrslur læknanna [Z], dags. 27. apríl 2011 og [Þ], dags. 11. júlí 2011, lágu fyrir í málinu þegar úrskurðað var í því. Þessar læknisskoðanir og möt fara fram eftir að [Y] greindi hana í febrúar 2011.

Þá lá fyrir vottorð heimilislæknis [Æ] sem er dags. 13. apríl 2012, þar sem segir [A] hafi átt við fötlun að stríða í meira og minna óbreyttri mynd frá barnæsku.

Eins og fyrr sagði ber að sækja um allar bætur en af því leiðir að upphafstími bóta er almennt miðaður tímalega séð við umsókn. Eðlilegt er að þau stjórnvöld sem taka við umsóknum geti staðreynt eftir atvikum með skoðun á viðkomandi að skilyrði örorkulífeyris séu uppfyllt.

Ef beita á 2. mgr. 53. gr. um bætur aftur í tímann hefur nefndin gert ríkar kröfur um að læknisvottorð eða önnur sérfræðigögn séu ótvíræð. Að mati nefndarinnar er sérfræðingsvottorð ótvírætt ef sá læknir eða annar sérfræðingur sem það gefur hefur skoðað sjúklinginn og metið sjálfur. Einnig ef hann byggir á skoðunarskýrslu/mati annars sérfræðings.

Fyrsta vottorðið sem byggir á skoðun og mati er vottorðið frá [Y]. Ekki lágu fyrir nefndinni önnur sérfræðiálit eða vottorð sem að mati úrskurðarnefndarinnar voru svo ítarleg að hægt væri að jafna þeim til gagna sem örorkumat er byggt á.

Það er ekki augljóst að kærandi uppfylli skilyrði staðals um 75% örorku. Til marks um það er að samkvæmt skoðunarskýrslu [Z] læknis, fékk kærandi 0 stig bæði á líkamlega og andlega kvarðanum, en samkvæmt skoðunarskýrslu [Þ] læknis fékk kærandi 0 stig á líkamlega kvarðanum en 17 stig á andlega kvarðanum.

Eins og fram kemur þá lágu skoðunarskýrslur tveggja lækna fyrir í máli [A] og álit [Y] sálfræðings og önnur gögn þar sem fram kom að greining hefði ekki farið fram fyrr en hjá [Y], í febrúar 2011.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndarinnar að ekki sé ótvírætt að skilyrði staðals skv. 18. gr. og 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 um afturvirkar greiðslur hafi verið uppfyllt fyrr en nefndin miðar við.“

Athugasemdir Öryrkjabandalags Íslands, fyrir hönd A, við framangreint bréf úrskurðarnefndar almannatrygginga bárust með bréfi, dags. 15. apríl 2014.

IV. Álit umboðsmanns Alþingis.

1. Lagagrundvöllur málsins.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er það m.a. skilyrði þess að einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyris samkvæmt lögunum að hann hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 18. gr. kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Er tekið fram að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar ríkisins.

Á grundvelli sambærilegs ákvæðis í eldri lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, hefur ráðherra sett reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat. Í 3. gr. reglugerðarinnar kemur fram að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hefur borist Tryggingastofnun ríkisins sendir stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat er unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar er tekið fram að heimilt sé að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í 52. gr. laga nr. 100/2007, eins og það ákvæði hljóðaði áður en því var breytt með lögum nr. 8/2014 sem tóku gildi 1. febrúar 2014, kemur fram að sækja skuli um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Í 1. mgr. 53. gr. kemur fram að allar umsóknir skuli ákvarðaðar svo fljótt sem kostur er á og að bætur skuli reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur samkvæmt III. kafla laganna, aðrar en lífeyrir samkvæmt IV. kafla, reiknist þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur. Í 2. mgr. 53. gr. er tekið fram að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Samkvæmt skýru orðalagi 1. og 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 reiknast örorkulífeyrir frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrðum bótaréttar samkvæmt lögunum er fullnægt, þó lengst tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Ég tek fram að það er ekki sérstaklega áskilið samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 að bótaréttur þurfi að vera „ótvíræður“ til þess að heimilt sé að ákvarða bætur allt að tvö ár aftur í tímann. Ég fæ því ekki séð af orðalagi 2. mgr. 53. gr. að heimilt sé að gera ríkari sönnunarkröfur en ella í málum þar sem reynir á ákvörðun bótaréttar með afturvirkum hætti þótt sönnunarstaða í slíkum málum kunni eftir atvikum að vera örðugri en almennt gerist.

2. Forsendur úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A.

Álitaefni málsins lýtur að því hvenær skilyrði bótaréttar hafi verið fyrir hendi og þá hvort beita bar heimild 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, til að ákvarða bótarétt A tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn hennar og nauðsynleg gögn lágu fyrir. Eins og áður greinir var það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að A hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku þegar mat Y fór fram í febrúar 2011. Hins vegar bæru læknisfræðileg gögn málsins ekki með sér að ótvírætt væri að hún hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorku áður en greiningin fór fram.

Ekki er útilokað að úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, geti byggt niðurstöðu sína á sérfræðilegu mati sem er frábrugðið mati sérfræðinga sem fram kemur í gögnum málsins. Sú niðurstaða verður þó að vera byggð á forsvaranlegu mati nefndarinnar á gögnum málsins. Það leiðir jafnframt af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og almennum sönnunarkröfum í málum af þessu tagi að það verður að liggja fyrir á hvaða upplýsingum eða gögnum slík niðurstaða er reist.

Sú niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að gögn í máli A bæru það ekki með sér að ótvírætt væri að hún hafi uppfyllt skilyrði örorku áður en greining Y fór fram er ekki rökstudd nánar í úrskurði hennar. Í skýringum nefndarinnar til mín kemur fram að ekki sé augljóst að A uppfylli skilyrði a.m.k. 75% örorku og að það fari eftir huglægu og að hluta til hlutlægu mati á því hvort viðkomandi uppfylli skilyrði staðals til örorkulífeyris á grundvelli skoðunar sem er forsenda örorkumatsins. Eðlilegt sé að þau stjórnvöld sem taki við umsóknum um örorkulífeyri geti staðreynt, eftir atvikum með skoðun á viðkomandi, að skilyrði örorkulífeyris séu uppfyllt. Gerðar séu ríkar kröfur ef bætur eru ákvarðaðar aftur í tímann. Greining Y sé fyrsta gagnið sem sé svo ítarlegt og skýrt að hægt sé að jafna til örorkumats en önnur læknisfræðileg gögn séu ekki jafn ítarleg og til komin eftir greininguna.

Hvað sem líður fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að A hafi ekki uppfyllt skilyrði a.m.k. 75% örorku eða ólíku mati lækna á ástandi hennar, liggur nú fyrir að stjórnvöld hafa komist að þeirri niðurstöðu að A uppfylli skilyrði a.m.k. 75% örorku vegna [...]. Það hefur því ekki þýðingu við úrlausn þessa álitaefnis að ekki sé augljóst að A uppfylli lagaskilyrði örorku eða að mat á örorku sé að einhverju leyti huglægt og þá á þann hátt að það sé forsvaranlegt að gera greinarmun á ástandi hennar fyrir og eftir greiningu Y í febrúar 2011 á þeim grundvelli einum saman. Það ræður heldur ekki úrslitum að ekki sé til eldri greining eða vottorð en framannefnd greining Y enda gerir 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 ráð fyrir því að hægt sé að ákvarða bætur aftur í tímann frá því tímamarki að umsókn og nauðsynleg gögn lágu fyrir. Við úrlausn álitaefnisins, og þar með við mat á þeim gögnum sem lágu fyrir nefndinni, varð að horfa til þess hvort ástæða væri til að ætla af gögnum málsins að ástand A væri nýtilkomið eða hefði tekið breytingum áður en greining Y lá fyrir eða vafi væri fyrir hendi um það atriði. Við það mat skipti eðli og orsök ástands hennar höfuðmáli.

Í niðurstöðu álits Y kemur fram að A sé haldin [...]. Þótt í niðurstöðunni sé ekki tekið fram hvaða tímamark beri að leggja til grundvallar um upphaf ástands A verður heldur ekki ráðið af niðurstöðunni að ástand hennar sé nýtilkomið eða hafi tekið breytingum í gegnum tíðina. Önnur gögn málsins benda síðan til þess að ástand A sé meðfætt. Í vottorðum X, dags. 28. mars 2011, og Æ heimilislæknis, dags. 13. apríl 2011, er lagt til grundvallar að ástand A hafi verið fyrir hendi frá því að hún var barn. Í framangreindu vottorði Æ kemur fram að hann hafi verið heimilislæknir A um árabil og þekki vel til fötlunar hennar og heilsufars. A hafi átt við fötlun að stríða í meira og minna óbreyttri mynd frá barnsaldri. Þá kemur fram í vottorði X að A hafi verið óvinnufær alla tíð. Var sérstaklega óskað eftir því í vottorðinu að A yrði ákvarðaður örorkulífeyrir eins langt aftur í tímann og heimilt væri. Í skýrslu Þ heimilislæknis, dags. 11. júlí 2011, vegna umsóknar A um örorkulífeyri, kemur fram það mat að A sé með meðfædda [...]. Fötlun A hafi ekki verið metin á skólaaldri eins og eðlilegt hefði verið. Þá liggur fyrir í málinu bréf frá kennslustjóra [...] þar sem fram kemur að A hafi haft þörf fyrir sérstök úrræði þegar hún lagði stund á nám við skólann og að ljóst hafi verið að henni hefði ekki nýst nám á almennum brautum, en hún hafi stundað nám á starfsbraut.

Samkvæmt framanröktum gögnum málsins verður ekki séð að þau hafi borið það með sér að ástand A hafi breyst í gegnum tíðina heldur þvert á móti benda þau til þess að ástand hennar sé meðfætt. Þótt önnur læknisfræðileg gögn en álit Y hafi ekki verið nægjanlega ítarleg að mati nefndarinnar til að byggja örorkumat á verður ekki framhjá því litið að þau benda til þess að sú [...] sem Y greindi hafi verið meðfædd. Ég legg áherslu á að nefndin hefur hvorki haldið því fram að breytingar hafi átt sér stað á ástandi A í gegnum tíðina né bent á sérstakar upplýsingar í tilviki hennar sem benda til þess að vafi sé fyrir hendi um það atriði. Almenn tilvísun nefndarinnar til þess að ástand umsækjenda um örorkulífeyri geti verið breytilegt og farið hægt versnandi eða að mat á örorku sé huglægt og að hluta til hlutlægt nægir ekki til að skapa vafa um þetta atriði án þess að lagður sé grundvöllur að honum með tilvísun til sérstakra upplýsinga eða gagna.

Í ljósi framangreinds er það álit mitt að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi ekki sýnt mér fram á að þær ástæður sem hún hefur fært fram fyrir því að A hafi ekki fullnægt skilyrðum bótaréttar fyrr en greining Y lá fyrir og að þar með hafi verið rétt að gera greinarmun á ástandi hennar fyrir og eftir þá greiningu hafi verið í fullu samræmi við gögn málsins. Úrskurðarnefndin hefur því ekki sýnt mér fram á að úrskurður hennar í máli A hafi verið reistur á forsvaranlegu mati á gögnum málsins.

Að framan hefur verið rakin sú afstaða úrskurðarnefndarinnar að álit Y hafi ekki verið nægjanlegt skýrt um það að ástand A væri meðfætt og hún hefði því uppfyllt skilyrði 75% örorku tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn lágu fyrir. Í málinu lágu þó fyrir læknisfræðileg gögn sem voru yngri en álit Y sem bentu til þess að það ástand A, sem Y hefði greint, væri meðfætt. Fyrst það var á annað borð afstaða nefndarinnar að álit Y væri ekki nægjanlega skýrt um þetta atriði og að önnur gögn sem hefðu verið lögð fram væru ekki heldur nægjanlega ítarlega og skýr til þess að vera lögð til grundvallar bar nefndinni við þær aðstæður að gefa A kost á að leggja fram frekari læknisfræðileg gögn til stuðnings kröfu sinni um greiðslu aftur í tímann, sbr. 7. og 10. gr. stjórnsýslulaga, áður en nefndin úrskurðaði í málinu. Hef ég þá einnig í huga til hliðsjónar þágildandi upphafsmálslið 4. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 þar sem kveðið var á um að starfsfólk tryggingastofnunar og umboðsmenn hennar eða eftir atvikum starfsfólk sjúkratryggingastofnunarinnar skyldu kynna sér til hlítar aðstæður umsækjenda og bótaþega og gera þeim grein fyrir ýtrasta rétti þeirra samkvæmt lögum þessum, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar.

3. Afgreiðslutími málsins.

Samkvæmt 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, sbr. 2. gr. laga nr. 120/2009, skal úrskurðarnefnd almannatrygginga kveða upp úrskurð svo fljótt sem unnt er og eigi síðar en þremur mánuðum eftir að henni berst mál. Þegar löggjafinn hefur bundið fresti til afgreiðslu mála í lög, líkt og gert hefur verið með framangreindu ákvæði 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, ber stjórnvöldum að haga skipulagi starfsemi sinnar og meðferð mála þannig að lögmæltir frestir til afgreiðslu þeirra séu haldnir. Ég tek fram að í þeim tilvikum þar sem löggjafinn hefur talið rétt að mæla fyrir um tiltekinn frest í lögum sem stjórnvöld hafa til að afgreiða mál verður að miða við að til grundvallar slíkri lagasetningu liggi tiltekið mat löggjafans. Annars vegar að eðli viðkomandi málaflokks sé þannig að rétt sé með tilliti til hagsmuna þeirra sem í hlut eiga að lögbinda afgreiðslutíma málanna og þá gjarnan við tiltölulega stuttan tíma. Hins vegar að löggjafinn hafi metið það svo að sá tími sem hann lögbindur sé nægjanlegur til afgreiðslu málanna miðað við þær upplýsingar sem gengið er út frá við lagasetninguna.

Eins og áður er rakið skaut A máli sínu til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dags. 20. nóvember 2011. Nefndin kvað upp úrskurð í málinu 25. maí 2012. Liðu þannig sex mánuðir frá því að kæra A var lögð fram þar til nefndin kvað upp úrskurð sinn. Með bréfi til úrskurðarnefndarinnar, dags. 13. september 2012, óskaði A eftir endurupptöku málsins. Tók nefndin málið í kjölfarið til meðferðar að nýju og kvað upp nýjan úrskurð 28. febrúar 2013, nærri fimm mánuðum eftir að beiðni A um endurupptöku var lögð fram.

Samkvæmt framangreindu er ljóst að málsmeðferðartími úrskurðarnefndarinnar fór fram úr lögmæltum afgreiðslufresti samkvæmt 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007. Var málsmeðferð nefndarinnar að þessu leyti ekki í samræmi við lög.

4. Svör Tryggingastofnunar ríkisins.

Það hefur vakið athygli mína í þessu máli og öðrum málum sem hafa komið inn á mitt borð að svör og afgreiðslur Tryggingastofnunar ríkisins í málum þar sem sótt er um að bætur verði ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn lágu fyrir, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, hafi ekki verið að öllu leyti í samræmi við efni lagagreinarinnar. Þannig segir í bréfi tryggingastofnunar til A, dags. 10. október 2011: „Meginregla íslenskra almannatryggingalaga er að miða skuli greiðslu bóta við þann tíma sem um þær var sótt. Í 2. mgr. 53. gr. er að finna heimild sem heimilar Tryggingastofnun að greiða bætur allt að tvö ár aftur í tímann. Um er að ræða undantekningarákvæði sem eingöngu skal nota við sérstakar aðstæður. [...] Tryggingastofnun hefur farið yfir mál þitt og telur að ekki verður sé að í þessu tilfelli sé um að ræða sérstakar aðstæður sem réttlæti greiðslu aftur í tímann.“

Eins og áður er rakið segir í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 að bætur skuli reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandinn hefur uppfyllt skilyrðin til bótanna. Bætur samkvæmt III. kafla, aðrar en lífeyrir samkvæmt IV. kafla, reiknast þó frá fyrsta næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi og falla niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur. Í 2. mgr. 53. gr. er tekið fram að bætur, aðrar en slysalífeyrir, skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni. Framangreind krafa tryggingastofnunar um „sérstakar aðstæður“ á sér því ekki stoð í og er ekki í samræmi við orðalag 53. gr. laganna.

Ekki er byggt á þessari kröfu í úrskurðum úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A. Þar er þó ekki fjallað með beinum hætti um þetta skilyrði tryggingastofnunar sem stofnunin lagði til grundvallar í máli hennar. Vegna þess tel ég rétt að senda tryggingastofnun afrit af áliti þessu og mælast til þess að svör og afgreiðslur stofnunarinnar verði að þessu leyti framvegis í samræmi við lög.

V. Niðurstaða.

Með vísan til þess sem að framan er rakið er það niðurstaða mín að ekki hafi verið sýnt fram á að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A hafi verið reistur á forsvaranlegu mati á gögnum málsins og þar með verið í samræmi við lög. Jafnframt er það niðurstaða mín að málsmeðferð nefndarinnar hafi ekki verið í samræmi við 6. mgr. 8. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þá er það niðurstaða mín að það skilyrði sem Tryggingastofnun ríkisins lagði til grundvallar í málinu um að sérstakar aðstæður verði að vera fyrir hendi svo bætur verði ákvarðaðar tvö ár aftur í tímann sé ekki í samræmi við 53. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar.

Ég beini þeim tilmælum til úrskurðarnefndar almannatrygginga að hún taki mál A til meðferðar á ný, komi fram beiðni þess efnis frá henni. Jafnframt beini ég því til nefndarinnar að hún taki í störfum sínum framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem rakin eru í álitinu. Að lokum hef ég ákveðið að senda Tryggingastofnun ríkisins afrit af áliti þessu og mælist til þess að svör og afgreiðslur stofnunarinnar í málum af þessu tagi verði að framangreindu leyti framvegis í samræmi við lög.

VI. Viðbrögð stjórnvalda

Í svarbréfi úrskurðarnefndar almannatrygginga til mín vegna málsins, dags. 19. mars 2015, kemur fram að málið hafi verið tekið til nýrrar meðferðar af hálfu nefndarinnar eftir að beiðni þess efnis barst frá A. Hinn 25. febrúar 2015 hafi verið kveðinn upp úrskurður vegna endurupptöku málsins þar sem fallist hafi verið á kröfur A. Þá tók nefndin fram að hún hafi til hliðsjónar þau sjónarmið sem komu fram í álitinu og leitist við að fylgja þeim eftir við vinnslu mála hjá nefndinni.

Mér barst einnig bréf frá Tryggingastofnun ríkisins vegna málsins, dags. 12. mars 2015, og eru svör stofnunarinnar rakin í máli nr. 7705/2013.