Álit

I. Kvörtun og málavextir.

Hinn 17. ágúst 1992 leitaði til mín A, og kvartaði yfir úrskurði tryggingaráðs frá 7. ágúst 1992, þar sem synjað var beiðni hans um hækkun örorkumats og eldra mat staðfest.

Í úrskurði tryggingaráðs kemur fram, að A sé pípulagningamaður. Hafi hann undanfarin ár átt við að stríða verki í handlegg, hálsliðum og höfði og hafi aðsvif fylgt. Sé geta hans til fyrri starfa verulega skert og hafi hann 1. ágúst 1991 verið metinn 100% öryrki af lífeyrissjóði sínum. Fyrir liggur vottorð B, læknis á heila- og taugaskurðlækningadeild Borgarspítalans. Vottorðið, sem er dagsett 16. janúar 1992, er gefið vegna endurnýjunar umsóknar A um örorkubætur. Þar kemur fram það álit læknisins, að A sé a.m.k. 75% öryrki. Vegna umsóknar um örorkubætur samkvæmt lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar var örorka A metin af læknum Tryggingastofnunar ríkisins. Í örorkumati stofnunarinnar frá 11. febrúar 1992 var örorka A metin "... 65% varanleg". Í úrskurði tryggingaráðs frá 7. ágúst 1992 kemur síðan eftirfarandi fram:

"Þar sem [A] undi ekki þessari niðurstöðu var mál hans tekið fyrir á örorkumatsfundi og var samþykkt að kanna hvaða meðferð hann hefði fengið og hvort endurhæfingarlífeyrir kæmi til greina. Fljótlega kom í ljós, að samkvæmt mati Grensásdeildar Borgarspítalans var ekki talið líklegt að endurhæfing bæri árangur. Lækni hans var skrifað og óskað eftir nánari upplýsingum. Þá var [A] boðaður til viðtals og skoðunar hjá tryggingalæknunum [D], sérfræðingi í gigtarlækningum og [E], geðlækni. Áður hafði [F], sérfræðingur í taugasjúkdómum skoðað hann. Niðurstaða þessara rannsókna kemur fram í greinargerð tryggingayfirlæknis.

Greinargerð tryggingayfirlæknis liggur fyrir í málinu og kemur þar fram að frekari rannsóknir leiði ekki til hækkunar örorku. En orðrétt segir:

"Það er samdóma álit lækna TR að út frá læknisfræðilegu sjónarmiði, hvað varðar hans líkamlega og andlega ástand, verði að telja að hann geti vart sinnt sínu fyrra starfi, sem eru pípulagnir. Hins vegar ætti hann að geta stundað létta vinnu. Að mati Grensásdeildar Borgarspítalans er ekki talið líklegt að endurhæfing beri árangur. Samkvæmt þeim gögnum sem fyrir liggja virðast meðferðartilraunir einnig hafa verið takmarkaðar.

Ekki er nú unnt að meta [A] til örorkulífeyris (75%), enda vart vafi á að hann geti sinnt ýmsum léttum störfum."

Greinargerðin hefur verið kynnt [A] og hefur hann mótmælt niðurstöðu hennar.

Í málinu liggja m.a. fyrir vottorð [B], heila- og taugasérfræðings, dags. 16.01.92 og vottorð [C] sérfræðings í bæklunarlækningum, dags. 22.05.92.

Tryggingaráð hefur fjallað um málið á tveimur fundum sínum. Engar nýjar upplýsingar gefa til kynna að ástæða sé til að breyta gildandi örorkumati. Með vísan til þess svo og raka tryggingayfirlæknis þykir rétt að staðfesta gildandi mat.

Því úrskurðast

ÚRSKURÐARORÐ:

Synjað er beiðni [A], kt. [...], um hækkun á örorkumati og gildandi 65% mat staðfest."

Í læknisvottorði B frá 16. janúar 1992, sem vísað er til í úrskurði tryggingaráðs hér að framan, kemur fram, að A hafi verið metinn 100% öryrki frá og með 1. október 1991 "skv. plaggi frá Tryggingast. Ríkisins.... Saga að öllu leyti sambærileg við það, sem áður er. Nú er komið að endurnýjun." Í niðurlagi vottorðisins kemur fram, að "...sjúklingur sé síður en svo í betra ástandi en við fyrri vottorðsskrif og tel ég hann því meira en 75% öryrkja."

Í læknisvottorði C, sem dagsett er 22. maí 1992 og gefið vegna umsóknar um örorkubætur, segir að læknirinn hafi fyrst haft afskipti af A í ársbyrjun 1990. Í vottorði sínu greinir læknirinn frá meðferð A hjá öðrum læknum og að hann hafi séð hann tvívegis í janúar 1991 og aftur í apríl 1992. Í athugasemdum læknisins segir:

"Sjúkl. hefur verið pípulagningamaður en er fyrir löngu búinn að missa starfsþrek til þeirra starf að hans sögn og ég get ekki séð annað en hann sé full rannsakaður og það er búið að bjóða honum þá meðferð sem völ stendur á. Hún hefur hins vegar ekki gefið neinn árangur og virðist mér ástand sjúkl. þannig að hann komi aldrei til með að fara til neinna starfa meir."

A telur, að læknar tryggingastofnunar hafi ekki skoðað sig nægilega. Hann hafi einungis komið í viðtöl til þeirra, en engin raunveruleg læknisskoðun farið fram. Vísar A til þess, að læknarnir B og C hafi greint honum frá því, að örorka hans væri a.m.k. 75%.

II. Athugun umboðsmanns Alþingis.

Hinn 19. ágúst 1992 óskaði ég eftir því, sbr. 7. gr. laga nr. 13/1987 um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti mér í té gögn málsins, sem bárust mér síðan með bréfi ráðsins 7. september 1992.

Með bréfi, dags. 1. október 1992, óskaði ég eftir því, sbr. 9. gr. laga nr. 13/1987 um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð skýrði afstöðu sína til kvörtunar A. Ennfremur óskaði ég upplýsinga um það, hvort tryggingaráð hefði neytt heimildar sinnar í 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 um almannatryggingar til að kveðja sér til ráðuneytis mann eða menn með læknisfræðilega sérþekkingu, og ef svo væri ekki, hvaða ástæður hefðu legið til þess, að slíkt var ekki gert. Í skýringum tryggingaráðs frá 27. október 1992 segir:

"Tryggingaráð notfærði sér ekki tilvitnaða heimild í máli [A]. Í málinu lágu fyrir ítarleg vottorð utanaðkomandi sérfræðinga. Rétt er að taka fram, að í vottorði [B] sérfræðings, dags. 16.01.92 segir að [A] hafi verið metinn 100% öryrki frá og með 01.10.91 skv. plaggi frá Tryggingastofnun ríkisins. Mat þetta er gert fyrir lífeyrissjóð [A] og varðar sjúkragreiðslur úr sjóðnum enda er [A] talinn óvinnufær með öllu til starfa við pípulagnir.

Hvað varðar rétt [A] til örorkubóta skv. l. nr. 67/1971 um almannatryggingar hefur verið stuðst við utanaðkomandi vottorð, ennfremur hefur hann komið í viðtal og skoðun hjá hinum ýmsu sérfræðingum stofnunarinnar í læknisfræði, sérfræðings í heila- og taugasjúkdómum, gigtsjúkdómum og geðlækningum. Samdóma niðurstaða þeirra var að maðurinn gæti sinnt léttum störfum og ætti því ekki rétt til örorkulífeyris skv. 1. mgr. 12. gr. l. nr. 67/1971. Þar sem lítið hafði reynt á endurhæfingu var honum boðin sú leið og hefði hann samtímis fengið endurhæfingarlífeyri um tiltekinn tíma sbr. 2. mgr. 12. gr. s.l. Úr því varð þó ekki.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna og vegna hinnar ítarlegu meðferðar sem málið fékk hjá sérfræðingum stofnunarinnar taldi tryggingaráð við afgreiðslu málsins ekki nauðsynlegt að nýta sér heimild 2. mgr. 7. gr l. 67/1971 um almannatryggingar.

Það kann að valda misskilningi, að í bréfi til [A] frá tryggingalækni dags. 11.02.92 segir að örorka sé 65% - varanleg. Þar sem allt er breytingum háð er vitaskuld alltaf hægt að biðja um endurmat."

Með bréfi, dags. 28. október 1992, gaf ég A kost á að gera athugasemdir við bréf tryggingaráðs. Bárust mér athugasemdir hans 30. sama mánaðar.

III. Álit umboðsmanns Alþingis.

Í forsendum og niðurstöðum álits míns, dags. 4. febrúar 1993, sagði:

"Með 2. gr. laga nr. 75/1989 var 7. gr. laga nr. 67/1971 breytt í núverandi horf. Er ákvæðið svohljóðandi:

"Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta leggur tryggingaráð úrskurð á málið.

Komi ágreiningur fyrir tryggingaráð til úrskurðar og úrlausn hans er að einhverju leyti eða öllu háð læknisfræðilegu, lögfræðilegu eða félagsfræðilegu mati er tryggingaráði hverju sinni heimilt að kveðja sér til ráðuneytis einn til þrjá menn sem hafa sérþekkingu á hlutaðeigandi sviði."

Fram kemur í almennum athugasemdum við frumvarp það, er varð að lögum nr. 75/1989, að ákvæðinu hafi verið ætlað að taka af öll tvímæli um valdsvið tryggingaráðs, þ. á m. um vald tryggingaráðs til þess að leysa úr ágreiningi um það, hvort reglur laga nr. 67/1971 veiti rétt til greiðslu frá Tryggingastofnun ríkisins og hver séu skilyrði slíks réttar. Þá segir þar, að frumvarpið hafi verið lagt fram "...samkvæmt eindreginni beiðni tryggingaráðs, en uppi hefur verið ágreiningur um valdmörk milli tryggingaráðs annars vegar og tryggingayfirlæknis hins vegar. Telur tryggingaráð því nauðsynlegt, að öll tvímæli verði tekin af í því efni og fer þess á leit að almannatryggingalögum verði breytt í samræmi við það sem hér er gert." (Alþt. 1988, A-deild, bls. 2589.) Í skýringum við 2. gr. frumvarpsins segir:

"Samkvæmt þessari grein hefur tryggingaráð heimild til að endurmeta öll atriði varðandi rétt til greiðslu úr almannatryggingum, sem starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins leggja mat á eða taka ákvörðun um í störfum sínum, án tillits til þess hvort mat starfsmanns eða ákvörðun varða einungis skýringu á fyrirmælum almannatryggingalaga eða hvort mat eða ákvörðun snýr að öðrum atriðum, svo sem læknisfræðilegu mati á skilyrðum bóta og lífeyrisréttar.

Samkvæmt framansögðu getur komið til úrlausnar tryggingaráðs ágreiningur sem að meira eða minna leyti varðar mat á læknisfræðilegum atriðum. Í 5. gr. laganna er ekki sett það skilyrði að þeir sem kjörnir eru í tryggingaráð hafi sérþekkingu um þau atriði. Tryggingayfirlæknir tekur að jafnaði afstöðu til læknisfræðilegra atriða í reglulegri starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins, og er í þessu tilliti lægra sett stjórnvald gagnvart tryggingaráði. Af þeirri ástæðu þykir tryggingaráði ófært að tryggingayfirlæknir verði ráðunautur ráðsins, ef til þess kemur að þeir fái til úrlausnar ágreining sem varðar ákvörðun hans. Er því sú leið farin í 2. mgr. 2. gr. frumvarpsins að heimila tryggingaráði við þessar aðstæður að fá til ráðuneytis einn til þrjá sérfróða lækna... við úrlausn ágreiningsefnis.

Þannig gæti tryggingaráð t.d. leitað til ráðuneytisins, landlæknis eða Læknadeildar Háskóla Íslands um aðstoð við val á ráðunautum. Þessum ráðunautum er ætlað það hlutverk að veita tryggingaráði ráðgjöf og eftir atvikum að sitja fundi ráðsins, þar sem fjallað er um málefnið. Þeim er hins vegar ekki ætlað að greiða atkvæði um niðurstöður um ágreining og yrði álit þeirra ekki bindandi fyrir tryggingaráð...." (Alþt. 1988, A-deild, bls. 2591.)

IV.

Samkvæmt 4. mgr. 12. gr. laga nr. 67/1971 metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra, sem sækja um örorkubætur. Af 1. og 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 leiðir, að verði ágreiningur um örorkumat embættis tryggingayfirlæknis, þá verður honum skotið til úrskurðar tryggingaráðs. Kvörtun A lýtur að þessu mati.

Ákvæði laga nr. 67/1971 um málskot til tryggingaráðs veitir þeim, sem í hlut á, rétt til þess að bera ákvörðunina undir æðra stjórnvald til endurskoðunar. Við slíka endurskoðun er æðra stjórnvaldi skylt, að eigin frumkvæði, að sjá til þess, að atvik málsins séu nægjanlega upplýst, áður en það fellir úrskurð sinn í málinu. Eins og fram kemur í kafla I hér að framan, liggja fyrir læknisvottorð tveggja lækna um starfshæfni A og verður ekki annað ráðið en að þau hafi verið gefin í tilefni af umsókn A um örorkubætur. Í öðru vottorðinu segir, að örorka A sé meiri en 75%, en í hinu að A "...komi aldrei til með að fara til neinna starfa meir". Fær þetta álit læknanna á starfshæfni A naumast samrýmst áliti embættis tryggingayfirlæknis. Hefði því að mínum dómi verið réttara, að tryggingaráð nýtti sér heimild sína í 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 til að kveðja til sérfróða menn. Í þessu sambandi ber að hafa í huga, að samkvæmt 5. gr. laga nr. 67/1971 er ekki sett það skilyrði, að þeir, sem sitja í tryggingaráði, hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum, en jafnframt er ljóst, að tryggingaráði ber að fjalla sjálfstætt um ákvarðanir tryggingayfirlæknis og þá einnig þær, er kunna að lúta læknisfræðilegum atriðum."

V. Niðurstaða.

Niðurstaða mín var svohljóðandi:

"Samkvæmt framansögðu er niðurstaða mín sú, að réttara hefði verið að tryggingaráð hefði við meðferð umræddrar kæru A nýtt sér heimild 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 til þess að kveðja sér til ráðuneytis sérfróða menn. Eru það því tilmæli mín, ef ósk kemur um það frá A, að tryggingaráð taki mál hans til úrskurðar á ný og hagi þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið, sem ég hef gert grein fyrir í áliti þessu."

VI. Viðbrögð stjórnvalda.

Með bréfi, dags. 5. nóvember 1993, óskaði ég eftir upplýsingum hjá tryggingaráði um það, hvort ósk hefði komið fram um það frá A, að mál hans yrði tekið til meðferðar á ný, og hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar í framhaldi af því. Svar tryggingaráðs, dags. 18. nóvember 1993, hljóðar svo:

"Með bréfi til tryggingaráðs dags. 10. febrúar 1993 óskaði [A] eftir, að tryggingaráð tæki mál sitt til úrskurðar á ný í samræmi við sjónarmið í áliti yðar frá 4. febrúar 1993.

Tryggingaráð samþykkti á fundi sínum 18. febrúar s.l., að óska eftir utanaðkomandi mati, sbr. 2. mgr. 7. gr. l. nr. 67/1971.

Tilnefningar sérfræðinga frá Læknafélagi Íslands bárust 26. maí 1993. Tilnefndir sérfræðingar eru [...]. Þeim var skrifað 27. maí s.l. Þeir óskuðu eftir gögnum 14. júlí 1993. Gögn voru send 26. júlí 1993. Hinn 9. september s.l. var óskað eftir við sérfræðingana, að málinu yrði hraðað svo sem frekast er kostur. Niðurstaða hefur enn ekki borist."

Með úrskurði tryggingaráðs 10. júní 1994 var örorka A ákveðin 75% frá 1. apríl 1994.