Álit

I.

Hinn 6. janúar 1997 leitaði til mín A. Kvartaði hún yfir úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995, þar sem ákveðið var, að úrskurður tryggingaráðs frá 19. febrúar 1993 skyldi standa óbreyttur.

II.

Forsaga máls þessa er sú, að í áliti mínu, dags. 14. febrúar 1995, í málinu nr. 819/1993, fjallaði ég um kvörtun A yfir úrskurði tryggingaráðs frá 19. febrúar 1993, þar sem synjað var þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í tannréttingakostnaði A. Í málinu lá fyrir ágreiningur um, hvort A hefði átt rétt til bóta á grundvelli c-liðar 39. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, og reglna nr. 63/1991, um endurgreiðslur sjúkratrygginga af tannréttingakostnaði samkvæmt lögum um almannatryggingar. Samkvæmt vottorðum þeirra lækna, sem annast höfðu bitlækningar og tannréttingar í málinu, var tannrétting A framhaldsmeðferð eftir bitlækningar og „eina rökrétta framhaldið“, sem tryggði eðlilegt samanbit í nýrri stöðu neðri kjálkans. Var tannskekkjan talin falla undir flokk I samkvæmt reglum nr. 63/1991. Það mat virtist ekki í samræmi við álit tryggingayfirtannlæknis í málinu. Í áliti mínu segir meðal annars svo:

„Í þessu sambandi ber að hafa í huga, að samkvæmt 5. gr. laga nr. 67/1971 er ekki sett það skilyrði að þeir, sem sitja í tryggingaráði hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum, en jafnframt er ljóst að tryggingaráði ber að fjalla sjálfstætt um ákvarðanir tryggingayfirtannlæknis og þá einnig þær, er kunna að lúta að tannlæknisfræðilegum atriðum. Tel ég því að réttara hefði verið í máli þessu, að tryggingaráð nýtti heimild sína í 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 til að kveðja til sérfróða menn.“

Í samræmi við tilmæli mín í framangreindu áliti tók tryggingaráð mál A til meðferðar að nýju, samkvæmt beiðni hennar þar að lútandi, og kvað sér til ráðuneytis sérfróðan mann, V, prófessor, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971 (nú 117/1993). Í umsögn V til tryggingaráðs, dags. 23. september 1995, segir:

„Undirritaður hefur kynnt sér vel öll tilsend gögn frá Tryggingaráði varðandi mál [A], auk þess sem hann hefur fengið til mats öll gögn [B], tannlæknis, er varða greiningu bitskekkju hennar og kjálkaliðsvanda, meðferð og árangur meðferðarinnar (þ.e.a.s. model, röntgenmyndir af höfði og tönnum, svo og ljósmyndir fyrir og eftir tannréttingameðferð ásamt með sjúkraskýrslu).

Niðurstöður mínar styðja í einu og öllu hér meðsenda greinargerð [B] tannlæknis til umboðsmanns Alþingis frá 22.6.1994.“

Tilvitnuð greinargerð B er rakin í umræddu áliti mínu frá 14. febrúar 1995.

Í niðurstöðu tryggingaráðs í endurupptökumálinu segir, að tryggingaráð hafi fjallað um málið og telji ekkert nýtt koma fram í viðbótargögnum, er breyti fyrri niðurstöðu ráðsins. Úrskurður tryggingaráðs frá 19. febrúar 1993 skuli því standa óbreyttur.

Samkvæmt kvörtun A frá 6. janúar 1997 telur hún úrskurð tryggingaráðs ekki taka á þeim atriðum, sem fram komi í framangreindu áliti mínu.

III.

Ég ritaði tryggingaráði bréf 9. janúar 1997, þar sem þess var óskað, sbr. 7. gr. laga nr. 13/1987 (nú 85/1997), um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti mér í té gögn málsins, þar á meðal fundargerðir tryggingaráðs að því er snerti umfjöllun ráðsins um mál A. Umbeðin gögn bárust mér með bréfi, dags. 29. janúar 1997.

Ég ritaði tryggingaráði á ný svohljóðandi bréf, dags. 11. febrúar 1997:

„Í áliti mínu frá 14. febrúar 1995, í máli nr. 819/1993, er vísað til þess, að álit tryggingayfirtannlæknis stangist á við mat [B], tannlæknis, á sjúkdómseinkennum [A] með tilliti til flokkunar samkvæmt reglum 63/1991, um endurgreiðslur sjúkratrygginga af tannréttingakostnaði samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Í bréfi [V], prófessors, dags. 23. september 1995, sem tilnefndur var til aðstoðar við endurskoðun málsins, í samræmi við tilmæli mín í framangreindu áliti, kemur fram, að niðurstaða hans styðji í einu og öllu greinargerð [B], tannlæknis, í málinu. Samkvæmt úrskurði tryggingaráðs frá 15. desember 1995 telur ráðið, að ekkert nýtt komi fram í viðbótargögnum málsins er breyti fyrri niðurstöðu þess, og ákveður að úrskurður tryggingaráðs frá 19. febrúar 1993 skuli standa óbreyttur.

Með vísan til framangreinds er þess óskað, sbr. 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð geri grein fyrir þeim sjónarmiðum, sem lágu til grundvallar niðurstöðu ráðsins 15. desember 1995.“

Í svarbréfi tryggingaráðs, dags. 13. maí 1997, segir:

„Í umsókn [B] tannlæknis, dags. 13. mars 1992 um endurgreiðslu vegna tannréttinga [A], [...] er merkt við reit 103 og 309. Skýring við reit 103 er: „alvarlegir og/eða illkynjaðir sjúkdómar, sem skerða til skaða tyggingarhæfni og tannréttingarmeðferð er talin bæta batahorfur." Skýring við reit 309 er: „Tannþröng á framtönnum umtalsverð (riðlun/skörun), rými mælt í mm og bitstaða einstakrar tannar skilgreind“. Samkvæmt upplýsingum frá tannlæknadeild merkti [B] alltaf við 103 á umsóknum sínum og síðan í 2. eða 3. flokk eftir skekkju.

Við afgreiðslu tryggingaráðs var horft til framangreindra atriða. Ljóst er að eftir meðferð hjá sérfræðingi í bitlækningum höfðu flest upphafseinkenni hjaðnað. Þó var þörf framhaldsmeðferðar í formi tannréttinga. Í 3. gr. reglna nr. 63/1991 um endurgreiðslu sjúkratrygginga af tannréttingarkostnaði samkvæmt lögum um almannatryggingar sagði:

„Umsóknir sem berast frá 17 ára og eldri skulu því aðeins metnar að tannskekkja falli undir 6. gr. flokk I og 7. gr. flokk II og ekki hafi af læknisfræðilegum ástæðum þótt tímabært að hefja tannréttingar fyrr.“

Samkvæmt upplýsingum í umsókn þótti skekkja ekki af þeirri stærðargráðu að til greiðsluþátttöku skv. almannatryggingalögum kæmi. Við ákvörðun lá til grundvallar skekkja á þeim tíma er umsókn var lögð fram en ekki upphaflegt vandamál.

Í bréfi B, tannlæknis dags. 22. júní 1996 til umboðsmanns Alþingis er gerð frekari grein fyrir sjúkdómsástandi [A]. Þar segir m.a.:

„Eftir meðferð með bitspelku sem stóð í tæpt ár, reynast flest einkenni hafa hjaðnað. Höfðu höfuðverkir minnkað, óþægindi frá kjálkanum ekki lengur til staðar, en 1/2 mm posterior opið bit greindist án bitspelkunnar. Það sem þarna gerist er að með hjálp bitspelkunnar er kjálkinn færður í nýja stöðu sem fellur betur að starfs- og vefjafræðilegum frávikum í kjálkaliðum, en nú passa tennur efri og neðri góms ekki saman. Ákveðið var í framhaldi af þessu að rétta tennur [A] til að gera henni kleift að bíta eðlilega saman í þessari nýju stöðu neðri kjálkans. Tannréttingunni lauk í maí 1993, og hefur [A] verið einkennalaus síðan.“

Þetta staðfestir V prófessor 23. september 1995. Framangreint er í samræmi við áður framkomið að eftir meðferð hjá bitlækni var væg skekkja eftir. Því segir tryggingaráð að ekkert nýtt hafi fram komið.“

Í athugasemdum A frá 18. nóvember 1997 við framangreint bréf tryggingaráðs kemur fram sú skoðun hennar, að tannréttingar hafi verið hluti af heildarmeðferðinni. Bitmeðferðin hafi farið fram hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og því hafi ekki verið óskað eftir aðstoð Tryggingastofnunar ríkisins vegna þess hluta meðferðarinnar. Þá kemur fram, að einkenni í kjálkaliðum hafi verið komin fram fyrir 17 ára aldur, en hún ekki verið send í bitlækningar þrátt fyrir kvartanir þar að lútandi. Loks tekur hún fram, að hún telji tryggingaráð ekki hafa leitað sér upplýsinga eða þekkingar um þessi mál.

IV.

Í áliti mínu, dags. 10. febrúar 1998, sagði svo:

„Eins og að framan greinir, var fyrri úrskurður tryggingaráðs í málinu byggður á því sjónarmiði tryggingayfirtannlæknis, að greiningarnúmer 103, sem fellur undir flokk I samkvæmt reglum nr. 63/1991, ætti ekki við í málinu. Það mat stangaðist á við skoðun B, tannlæknis, sem taldi ljóst, að umsókn A byggðist alfarið á læknisfræðilegri meðferðarþörf samkvæmt framangreindum reglum. Við endurupptöku málsins staðfesti V, prófessor, sem kallaður hafði verið af tryggingaráði til ráðuneytis, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga nr. 67/1971, mat B.

Niðurstaða í áliti mínu frá 14. febrúar 1995 var, eins og áður hefur komið fram, á því byggð, að tryggingaráði bæri að fjalla sjálfstætt um ákvarðanir tryggingayfirtannlæknis, meðal annars þær, sem lytu að tannlæknisfræðilegum atriðum. Niðurstaða tryggingaráðs við endurupptöku málsins var sú, að ekkert nýtt hefði komið fram í málinu, er breytti fyrri niðurstöðu þess. Í skýringum tryggingaráðs, dags. 13. maí 1997, er vísað til greinargerðar B og staðfestingar V á henni, sem tryggingaráð telur í samræmi við það, sem áður hafi komið fram í málinu, þ.e. að eftir meðferð hjá bitlækni hafi verið væg skekkja eftir.

Ég tel ljóst, að niðurstaða tryggingayfirtannlæknis sé ekki í samræmi við aðrar tannlæknisfræðilegar umsagnir í málinu. Verður niðurstaða tryggingaráðs því ekki skýrð með því, að umsagnaraðilar hafi verið samdóma um það, að tannréttingameðferð hafi verið beitt til þess að lagfæra væga skekkju. Samkvæmt umræddri greinargerð B var meðferðarþörf meðal annars metin með tilliti til þess, að eftir meðferð með bitspelku hafi tennur efri og neðri góms ekki passað saman. Umsögn V styður niðurstöðu þessarar greinargerðar.

Samkvæmt þeim reglum, sem við áttu og áður hafa verið raktar bæði í áliti þessu og áliti mínu frá 14. febrúar 1995, réðst réttur A til endurgreiðslu tannréttingakostnaðar af því, hverjar hefðu verið orsakir tann- og bitskekkju hennar og hvernig þessar skekkjur hefðu lýst sér. Ekki liggur ljóst fyrir á grundvelli þeirra tannlæknisfræðilegu gagna, sem fyrir liggja, hvort skilyrðum nefndra reglna um rétt til endurgreiðslu hafði verið fullnægt, enda koma fram í gögnum þessum andstæðar skoðanir tannlækna á því atriði. Með hliðsjón af því tel ég enn skorta verulega á, að úrskurður tryggingaráðs frá 15. desember 1995 geymi nægilegan rökstuðning fyrir því, hvað hafi ráðið niðurstöðu úrskurðarins um rétt A, en þar bar að taka skýra afstöðu til þeirra tannlæknisfræðilegu atriða, sem máli skiptu, eins og að framan greinir. Var rík ástæða til þessa í ljósi niðurstöðu minnar vegna fyrri úrskurðar ráðsins.

Samkvæmt framansögðu ber úrskurður tryggingaráðs ekki nægilega með sér, hvað ráðið hafi niðurstöðu í máli A og fullnægir því ekki ákvæðum stjórnsýslulaga um rökstuðning ákvarðana í kærumálum.

V.

Samkvæmt framansögðu er það skoðun mín, að tryggingaráð hafi ekki bætt úr þeim annmörkum, sem voru á fyrri úrskurði þess í máli A. Enn fremur er það álit mitt, að úrskurðurinn hafi ekki fullnægt kröfum 4. tölul. 31. gr., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rökstuðning ákvarðana í kærumálum. Er þeim tilmælum því beint til tryggingaráðs, að það fjalli á ný um mál A, komi fram ósk um það frá henni, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið, sem rakin eru í álitinu.“

VI.

Með bréfi, dags. 10. maí 1999, óskaði ég eftir upplýsingum tryggingaráðs um, hvort A hefði leitað til tryggingaráðs á ný og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar af því tilefni.

Í svari tryggingaráðs, dags. 18. maí 1999, kemur fram að það hafi ekki verið gert.

,