Álit

I.

Hinn 1. apríl 1996 leitaði til mín B, héraðsdómslögmaður, fyrir hönd A. Beinist kvörtun hans að afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins og samráðsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni A um að fá aðild að samningi milli Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um sérfræðilæknishjálp.

II.

Kvörtunin beinist jafnframt að afgreiðslu tryggingaráðs á beiðni A um að fá að þjónusta rannsóknarstofur sjúkrahúsa á landsbyggðinni. Sérstaklega er kvartað yfir síðbúnum og ófullnægjandi svörum í því sambandi. Erindi A var svarað með bréfi skrifstofustjóra hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 14. desember 1995, þar sem greint er frá bókun tryggingaráðs frá 1. desember 1995 þess efnis, að ráðið hafi samþykkt að fela læknadeild og sjúkratryggingadeild að endurskoða reglur tryggingaráðs, sem snerta heimild sjúkrahúsa til að taka gjald fyrir rannsóknir samkvæmt sérfræðigjaldskrá Læknafélags Reykjavíkur.

Í tilefni af þessum þætti kvörtunar A ritaði ég tryggingaráði bréf 2. apríl 1996, þar sem þess var óskað, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A.

Í svarbréfi tryggingaráðs, dags. 10. júlí 1996, er vísað til greinargerðar K, deildarstjóra hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 20. maí 1996. Þar er vísað til framangreinds bréfs frá 1. desember 1995 og greint frá því, að erindi Tryggingastofnunar ríkisins til Félags íslenskra meinafræðinga, þar sem óskað er eftir afstöðu félagsins til þess, hvernig hátta beri faglegri ábyrgð á rekstri almennra rannsóknastofa sjúkrahúsa utan höfuðborgarsvæðisins, hafi enn ekki verið svarað. Ég lauk þessum þætti kvörtunarinnar með svohljóðandi bréfi, dags. 16. maí 1997:

„[...]

[...] Samkvæmt 2. málslið 1. mgr. 2. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, hefur heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið umsjón með allri starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins. Þá er ráðherra heimilt að kveða á um nánari framkvæmd laganna, sbr. 66. gr. Ekki verður séð að afgreiðsla tryggingaráðs í málinu heyri undir úrskurðarvald ráðsins samkvæmt 7. gr. laganna. Með vísan til framangreinds og þess, að ekki verður kvartað til umboðsmanns fyrr en æðra stjórnvald hefur fellt úrskurð sinn í máli, sbr. 3. mgr. 6. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, tel ég rétt að fresta umfjöllun af minni hálfu, að því er snertir þennan hluta kvörtunar yðar, og bendi yður á að bera hann undir heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið.“

Umfjöllun mín hér á eftir mun því beinast að kvörtun A, eins og henni er lýst í I. kafla hér að framan.

III.

Í kvörtuninni er málavöxtum lýst svo:

„Málavextir eru í stuttu máli þeir að Tryggingastofnun ríkisins og Læknafélag Reykjavíkur gerðu með sér samning um greiðslur fyrir sérfræðilæknishjálp, hinn 12. janúar 1991. Í 1. gr. samningsins segir m.a. að samningurinn gildi um lækna sem eru félagar í LR og sem hlotið hafa viðurkenningu heilbrigðisstjórnar í tilteknum greinum læknisfræðinnar að heimilis- og embættislækningum undanskildum. Í 2. gr. samningsins segir síðan að þeir sérfræðingar sem fullnægja ákvæðum 1. gr. sé heimilt að annast sjúklinga gegn greiðslu frá sjúkratryggingum skv. umsaminni gjaldskrá. Sérfræðingum er einnig heimilað að annast sjúkling án greiðsluafskipta sjúkratrygginga, ef sjúklingur óskar eftir því. Í 9. gr. samningsins er ákvæði um samráðsnefnd samningsaðila er skuli vinna að eðlilegri og samræmdri beitingu umræddrar gjaldskrár. Í nefndinni sitja fjórir menn, tveir tilnefndir af hvorum samningsaðila. Samningurinn er uppsegjanlegur af hálfu hvors aðila með þriggja mánaða fyrirvara.

Hinn 15. ágúst 1995 var gerður sérstakur viðauki við samninginn þar sem segir að aðilar hans hafi ákveðið að framlengja samninginn til 31. desember 1995, með tilgreindum breytingum. Meðal breytinga er ákvæði í fyrsta tölulið er segir að til þess að nýir sérfræðingar geti starfað samkvæmt samningnum verði þeir að fá samþykki TR að fengnum meðmælum samráðsnefndar LR og TR.“

A óskaði eftir aðild að samningnum í bréfi, dags. 13. september 1995, til samráðsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins. Því erindi var svarað með svohljóðandi bréfi, undirrituðu af K, deildarstjóra sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, fyrir hönd samráðsnefndarinnar 20. september 1995:

„[...]

Samráðsnefnd L.R. og TR ákvað á fundi sínum þann 14. september sl. að synja yður um aðild að samningnum, a.m.k. til næstu áramóta, þar sem ekki hefur verið sýnt fram á þörf á fleiri læknum í yðar sérgrein á Reykjavíkursvæðinu.“

Með bréfi, dags. 22. september 1995, óskaði A eftir því, að samráðsnefndin endurskoðaði afstöðu sína. Af því tilefni óskaði nefndin álits Félags íslenskra meinafræðinga á hæfni A sem sérfræðings til að starfrækja almenna rannsóknaþjónustu. Í bréfi samráðsnefndarinnar, dags. 17. nóvember 1995, er vísað til þeirrar skoðunar félags meinafræðinga, að sérfræðingur í vefjameinafræði geti veitt forstöðu rannsóknastofu í vefjameinafræði, en ekki í blóðmeinafræði, meinefnafræði eða sýklafræði. Taldi nefndin því ekki ástæðu til þess að endurskoða fyrri ákvörðun sína í málinu. Síðan segir í bréfinu:

„Til þess að fyrirbyggja hugsanlegan misskilning skal þess sérstaklega getið, að mögulegar almennar auknar kröfur um sérfræðiviðurkenningu nýrra lækna, sem koma til starfa á samningi LR og TR, styðjast við viðurkennda framkvæmd stjórnsýslunnar þar sem eldri rétthafar eru látnir halda fyrri réttindum en þrenging réttinda látin ná til nýrra umsækjenda.“

Kvörtunin er rökstudd með eftirgreindum hætti:

„A.[...]

Hvað varðar samráðsnefnd L.R. og T.R. þá heldur kvartandi því fram að nefndin sé stjórnsýsluaðili, enda er hún umsagnaraðili við afgreiðslu mála, en endanlegt ákvörðunarvald er hjá Tryggingastofnun. Hins vegar virðist ýmislegt benda til þess að um ólögmætt valdframsal sé að ræða frá Tryggingastofnun ríkisins til nefndarinnar, enda virðist endanleg afgreiðsla málsins fara fram á fundum samráðsnefndarinnar.

B. Efnisleg rök.

[...] Kvartandi telur að við afgreiðslu á [málinu] hafi eftirfarandi stjórnsýslureglur verið brotnar.

1. Reglur um vanhæfi.

Kvartandi telur að í samráðsnefnd Læknafélagsins og Tryggingastofnunar sitji aðilar sem séu vanhæfir til að fjalla um mál hans vegna beinna hagsmuna þeirra af afgreiðslu þess. Kvartandi er sérfræðingur í meinafræði og hugðist stofna rannsóknarstofu á því sviði. Einn af nefndarmönnum rekur rannsóknarstofu á sama sviði og ljóst er að afgreiðsla málsins varðaði hann persónulega. Seta hans í nefndinni braut því í bága við 5. tl., 1. mgr., 3. gr., sbr. 4. gr. stjórnsýslulaga.

2. Málið var ekki nægilega rannsakað.

Kvartandi sendi fyrsta erindi sitt hinn 13. september 1995. Því erindi var synjað innan viku með fullyrðingu um að nóg væri af sérfræðingum á sviði kvartanda. Ýmislegt bendir til þess að hvorki Tryggingastofnun né samráðsnefndin hafi talið ástæðu til að rannsaka málið frekar. Þegar kvartandi ítrekar beiðni sína um aðgang að samningnum er kallað eftir áliti Félags íslenskra meinafræðinga, sem er hagsmunafélag þeirra meinafræðinga sem þegar eru á markaðinum, og sem er því fjarri að vera hlutlaus aðili í málinu. Þessi afgreiðsla er að mati kvartanda brot á 10. gr. stjórnsýslulaga.

3. Jafnræðisreglan.

Kvartandi telur að við afgreiðslu máls hans hafi jafnræðisregla 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga verið brotin, enda liggur fyrir að hann er eini sérfræðingurinn sem ekki hefur fengið aðgang að samstarfssamningi Læknafélagsins og Tryggingastofnunar.

4. Andmælaréttur.

Kvartandi telur að umræddum stjórnvöldum hafi borið að gefa honum kost á að tjá sig um efni málsins áður en ákvörðun um synjun var tekin, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga. Þetta hafi hins vegar ekki verið gert.

5. Rökstuðningur ákvörðunar.

Þá gerir kvartandi athugasemd við að synjun á umsókn hans hafi ekki verið nægilega rökstudd, sbr. V. kafla stjórnsýslulaga. Þá hafi umrædd stjórnvöld ekki bent honum á rétt hans til að fá ákvörðunina rökstudda, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga um leiðbeiningarskyldu.

6. Stjórnsýslukæra.

Í synjun á umsókn kvartanda er í engu getið hvort honum sé heimilt að kæra ákvörðunina til æðra stjórnvalds. Þessi afgreiðsla brýtur gegn 2.tl., 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga að mati kvartanda. Þá kemur ekki fram hvert sé æðra stjórnvald í þessu sambandi.

7. Skipun í samráðsnefnd Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar Ríkisins.

Samkvæmt samstarfssamningi Læknafélagsins og Tryggingastofnunar skal hvor aðili skipa tvo menn í nefndina en ekki er gert ráð fyrir varamönnum. Þetta samræmist ekki 32. gr. stjórnsýslulaga, en telja verður óumdeilt að nefndin er stjórnsýslunefnd í skilningi 2. mgr. 1. gr. laganna.

[...]“

Í kvörtuninni kemur fram, að A hafi í samvinnu við Félag ungra lækna borið undir Samkeppnisstofnun, hvort samningur milli Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur bryti í bága við samkeppnislög nr. 8/1993. Kvörtun til mín lúti hins vegar að meintum brotum á ákvæðum stjórnsýslulaga. Jafnframt kemur fram, að hann telji ákvæði nýs samnings milli Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. mars 1996 ekki uppfylla öll ákvæði stjórnsýslulaga.

IV.

Ég ritaði Tryggingastofnun ríkisins bréf 2. apríl 1996, sem ítrekað var 13. maí s.á., þar sem þess var óskað, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að stofnunin léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunarinnar.

Í svarbréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 1996, segir meðal annars svo:

„I. Samráðsnefnd Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins.

Samráðsnefnd Læknafélags Reykjavíkur (LR) og Tryggingastofnunar ríkisins (TR) starfar í krafti samnings um sérfræðilæknishjálp, nú frá 7. mars 1996, en áður skv. samningi dags. 12. janúar 1991, sbr. viðbót við þann samning, dags. 15. ágúst 1995. Í samningum þessum er ítarlega rakið hlutverk nefndarinnar. Hún er skipuð fjórum mönnum, tveimur frá LR, sem eru G, læknir, sérfræðingur í lyflækningum og blóðsjúkdómum, og V, læknir, sérfræðingur í kvensjúkdómalækningum, og tveimur frá TR, sem eru K, lögfræðingur, deildarstjóri sjúkra- og slysatryggingadeilda TR, og S, tryggingayfirlæknir, sérfræðingur í taugasjúkdómum.

1. Reglur um vanhæfi.

Í samningi LR og TR frá 15. ágúst 1995 er samið um hámark á heildarfjölda gjaldskráreininga á ári, annars vegar alla klíniska sérfræðinga í heild og hins vegar fyrir alla rannsóknalækna í heild. Annar fulltrúi LR í samráðsnefnd er klíniskur sérfræðingur, sem starfar skv. samningnum, og hinn fulltrúi LR rekur rannsóknastofu, sem starfar skv. samningnum. Fjölgun nýrra sérfræðinga inn á samninginn, hvort sem er klíniskra lækna eða rannsóknalækna, þýðir að heildareiningafjöldinn skiptist á hendur fleiri lækna, þ.e. minna getur komið í hlut hvers og eins að meðaltali, ef farið er upp fyrir heildarhámarkið, en þá þurfa allir sérfræðingarnir að gefa sama flata afsláttinn. Því má halda því fram, að fjölgun nýrra sérfræðinga inn á samninginn gangi á hagsmuni allra þeirra sérfræðinga, sem þegar eru starfandi eftir honum, þ.á m. þeirra sérfræðinga, sem sitja sem fulltrúar LR í samráðsnefnd. Að halda því fram að þetta valdi vanhæfi fulltrúa LR í samráðsnefnd til að taka þátt í afgreiðslu umsókna nýrra sérfræðinga er full langt seilst að mati TR.

2. Málið ekki nægjanlega rannsakað.

[A] læknir, sérfræðingur í vefjameinafræði, sótti þann 13. september 1995 til TR um að fá að starfa á Reykjavíkursvæðinu við blóðmeinarannsóknir, meinefnarannsóknir, þvagrannsóknir, sýklarannsóknir og e.t.v. síðar líffærameinafræðirannsóknir og sameindameinafræðirannsóknir skv. þágildandi samningi um sérfræðilæknishjálp. Umsóknin var tekin til afgreiðslu á fundi samráðsnefndar LR og TR þann 14. september og henni þá synjað með vísan til þess að nóg væri af sérfræðingum á þessu sviði rannsókna. Tekið skal fram, að lengi hefur verið óumdeilt, að á Reykjavíkursvæðinu er á sviði blóðmeinarannsókna, meinefnarannsókna, þvagrannsókna og sýklarannsókna nóg af rannsóknastofum, rannsóknatækjum og rannsóknastarfsmönnum, bæði hjá sérfræðingum og sjúkrahúsunum, til þess að rannsaka mun meira magn sýna en þörf er á í dag. Í ljósi þessa var ekki þörf á frekari rannsókn á efni umsóknar [A] og því unnt að afgreiða hana án tafar.

[...]

3. Jafnræðisreglan.

Fullyrðingunni um brot á jafnræðisreglu stjórnsýslulaganna er alfarið vísað á bug. Enginn annar sérfræðingur var samþykktur til starfa á Reykjavíkursvæðinu við blóðmeinarannsóknir, meinefnarannsóknir, þvagrannsóknir eða sýklarannsóknir á gildistíma síðasta sérfræðisamnings. Aðrir nýir sérfræðingar, sem samþykktir voru til starfa, voru í allt öðrum sérgreinum, sem talin var þörf fyrir í viðkomandi landshlutum.

4. Andmælaréttur.

Í 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir að aðili máls skuli eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í umsókn [A], dags. 13. september 1995, lá fyrir ítarleg afstaða umsækjanda ásamt rökum og því taldi samráðsnefndin augljóslega óþarft að gefa honum sérstakan kost að tjá sig frekar um umsóknina. Ef nefndinni finnst hins vegar skorta upplýsingar eða gögn með umsókn óskar hún vitaskuld eftir slíku áður en ákvörðun er tekin. Slíku var ekki að heilsa í umræddu máli.

5. Rökstuðningur ákvörðunar.

TR telur ákvörðun um synjun hafa verið nægjanlega rökstudda, sbr. svarbréf samráðsnefndar, dags. 20. september 1995, einkum með hliðsjón af starfa og þekkingu umsækjanda á samningamálum og starfsemi sérfræðinga, en með þeim hefur hann fylgst ötullega með óteljandi símtölum við hina ýmsu aðila, báðum megin samningaborðsins. Hversu ítarlegur rökstuðningur er hlýtur ætíð að ráðast af því hvað aðila máls má augljóslega vera ljóst. Af þessu öllu leiðir enn fremur, að ekki reyndi á leiðbeiningar til umsækjanda um heimild hans til að fá ákvörðun rökstudda.

6. Stjórnsýslukæra.

Í samningi LR og TR er ekki gert ráð fyrir að aðili máls geti kært ákvörðun samráðsnefndar til æðra stjórnvalds. Svo er yfirleitt ekki heldur í öðrum samningum, sem TR hefur gert við heilbrigðisstéttir, fyrirtæki og stofnanir skv. heimild í IV. kafla laga um almannatryggingar nr. 117/1993, sbr. 41. gr. s.l., sé á annað borð samið þar um samráðs- eða starfsnefndir. Hins vegar eru oftar en ekki ákvæði í samningum um að innbyrðis ágreiningi í samráðsnefnd megi skjóta áfram til sameiginlegs fundar beggja samninganefnda aðila. Er það í rauninni sjálfstætt athugunarefni hvort þær ákvarðanir slíkra umsaminna nefnda, sem varða samningsbundna einstaklinga eða hópa, þurfi eða eigi í eðli sínu að vera kæranlegar til æðra stjórnvalds og hvernig því megi þá koma við án þess að eyðileggja ákvörðunarvald þessara nefnda.

Tekið skal fram að í ljósi þess að ákvarðanir samráðsnefndar hafa hingað til ekki verið taldar kæranlegar til æðra stjórnvalds og þrátt fyrir ákvæði 24. gr. l. nr. 37/1993 tók samráðsnefnd LR og TR mál [A] til meðferðar á ný skv. beiðni hans, dags. 22. september 1995. Af því tilefni óskaði nefndin álits Félags íslenskra meinafræðinga um hæfni [A] til að starfrækja almenna rannsóknaþjónustu. Að fengnu áliti félagsins, [...] sá samráðsnefndin ekki ástæðu til þess að endurskoða fyrri ákvörðun sína um synjun [...].

7. Skipun í samráðsnefnd LR og TR.

Ekki hafa formlega verið tilnefndir varamenn í samráðsnefndir TR og annarra samningsaðila. Í einstökum tilvikum hafa staðgenglar viðkomandi embættismanna komið til starfa í samráðsnefndum, t.d. í veikindum eða sumarfríi nefndarfulltrúa TR og eins hafa viðsemjendur TR sent aðra fulltrúa við líkar aðstæður, þá oftast menn úr samninganefndum viðkomandi aðila. Hvort samráðs- eða samstarfsnefndir, sem algengt er að starfi á grundvelli greiðslu- eða kjarasamninga við ríkið og stofnanir þess, geti talist stjórnsýslunefndir í skilningi l. nr. 37/1993 skal ósagt látið.

8. Annað.

Kvartandi vekur athygli á því, að „af hálfu Tryggingastofnunar hefur stundum borið á því að ákvæðum stjórnsýslulaga um leiðbeiningarskyldu og upplýsingarétt aðila máls sé ekki fylgt til hins ítrasta." Þetta er órökstudd fullyrðing og því ekki unnt að svara henni.

Samninganefnd TR hefur falið fulltrúum TR í samráðsnefnd að annast afgreiðslu nýrra umsókna sérfræðinga, sem óska eftir að fá að starfa skv. samningi um sérfræðilæknishjálp. Mæli samráðsnefndin með starfsemi nýs sérfræðings felur það í sér að allir nefndarmenn eru sammála um slíkt, þ.á.m. báðir fulltrúar TR. Hafa meðmæli samráðsnefndarinnar þannig í raun falið í sér ígildi samþykktar TR og hefur nefndin tilkynnt umsækjendum formlega um samþykktir og synjanir. Frá 1. janúar sl. hefur þessu hins vegar verið breytt þannig, að samráðsnefnd gefur nú eingöngu umsögn í þessum málum, en TR tekur síðan formlega ákvörðun og tilkynnir hana.“

Athugasemdir lögmanns A við framangreint bréf Tryggingastofnunar ríkisins bárust mér með bréfi, dags. 30. júlí 1996. Auk athugasemda um þau atriði, er snerta ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993, er þess farið á leit í bréfinu, að umboðsmaður Alþingis kanni sjálfstætt, hvort nýr samningur milli Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur frá 7. mars 1996 brjóti gegn stjórnsýslulögum.

Í bréfi, dags. 12. nóvember 1996, greindi ég lögmanni A frá því, að með hliðsjón af því, að mál, sem væri til meðferðar hjá samkeppnisráði vegna umrædds samnings, væri samofið kvörtunarefni A til mín, teldi ég rétt að svo komnu máli, að fresta athugun minni á kvörtun hans, þar til niðurstaða væri fengin í málinu frá yfirvöldum samkeppnismála. Framangreint viðhorf mitt var ítrekað í bréfi, dags. 20. febrúar 1997, að því er snertir áfrýjun málsins til áfrýjunarnefndar samkeppnismála.

Ég ritaði Tryggingastofnun ríkisins bréf 16. maí 1997 og óskaði þess, sbr. 7. og 9. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingastofnun gerði grein fyrir því, á grundvelli hvaða lagaheimildar samráðsnefndinni hefði verið falið úrskurðarvald um aðild nýrra umsækjenda að umræddum samningi. Tók ég fram, að ekki væru bornar brigður á heimild Tryggingastofnunar ríkisins til þess að semja um framkvæmd og uppgjör á greiðslum um þá þjónustu, sem stofnuninni bæri að veita. Fyrirspurn mín snerti hins vegar meðferð stjórnsýsluvalds stofnunarinnar og ákvarðanir um rétt og skyldur borgaranna í samskiptum við hana. Jafnframt var þess óskað, að tryggingastofnun skýrði viðhorf sitt til þess, sem segir í kvörtun A, „að um ólögmætt valdframsal frá tryggingastofnun til nefndarinnar [væri] að ræða, enda [virtist] endanleg afgreiðsla málsins fara fram á fundum samráðsnefndarinnar “.

Sama dag ritaði ég heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra bréf, sem ítrekað var með bréfum, dags. 21. ágúst og 3. nóvember 1997 og 8. janúar, 18. mars og 8. apríl 1998, þar sem ég óskaði þess með vísan til 1. mgr. 2. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið gerði grein fyrir viðhorfi sínu til úrskurðarvalds samráðsnefndar Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur um aðild nýrra umsækjenda að umræddum samningi á þeim tíma, er nefndin synjaði umsókn A. Í bréfi mínu til ráðuneytisins frá 8. apríl 1998 óskaði ég jafnframt eftir því, að samhliða svari við erindi mínu frá 16. maí 1997 léti ráðuneytið mér í té skýringar á, hvers vegna dregist hefði svo lengi sem raun bæri vitni að svara erindi mínu.

Í svarbréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. júní 1997, segir meðal annars svo:

„Í tíð samningsins frá 15. ágúst 1995 fólu meðmæli samráðsnefndar með starfsemi nýs sérfræðings það sjálfkrafa í sér, að allir nefndarmenn voru sammála um slíkt, þ.á.m. báðir fulltrúar TR, sbr. lokamálsgrein 9. gr. (aðal)samningsins frá 12. janúar 1991. Fulltrúar TR í samráðsnefnd eru einmitt sömu aðilar og hafa stöðuumboð TR til þess að samþykkja nýja sérfræðinga inn á samninginn. Fólu samdóma meðmæli samráðsnefndar þannig í raun í sér ígildi samþykktar TR. Hið sama gilti um samhljóða synjun á meðmælum hjá samráðsnefnd, hún fól í raun í sér ígildi synjunar TR. Því var það álitið gott og gilt haustið 1995, að nefndin tilkynnti umsækjendum formlega um samþykktir og synjanir. Verður að telja með vísan til framanritaðs, að þessi málsmeðferð hafi verið byggð á almennri skynsemi og eðli máls sem réttarheimild. Formlega séð var hún vitaskuld ekki kórrétt þannig að frá 1. janúar 1996 var þessu breytt þannig, að samráðsnefnd gaf þá eingöngu umsögn í þessum málum, en TR tók síðan formlega ákvörðun og tilkynnti hana. Þannig hefur þessum málum verið hagað síðan.

Með vísan til framanritaðs getur TR alls ekki fallist á fullyrðingu lögmannsins um ólögmætt valdaframsal frá TR til samráðsnefndar.“

Í svarbréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, dags. 10. maí 1998, segir meðal annars svo:

„Ráðuneytið vill í upphafi biðjast velvirðingar á þeirri töf sem orðið hefur á því að svara erindi yðar. Töfin skýrist einkum af því að málið var falið fleiri en einum einstaklingi innan ráðuneytisins til umfjöllunar og var flutt á milli starfsmanna á vinnslustigi. Svo virðist sem misskilningur um það hver bæri ábyrgð á afgreiðslu málsins og skortur á samskiptum þeirra sem um málið fjölluðu hafi valdið því að það hlaut ekki afgreiðslu fyrr en raun ber vitni. Af sömu ástæðum bárust ítrekanir umboðsmanns Alþingis ekki í réttar hendur fyrr en nýlega. Þá var við vinnslu málsins nauðsynlegt að afla gagna frá utanaðkomandi aðilum, m.a. frá Tryggingastofnun ríkisins, og tók sú gagnaöflun nokkurn tíma.

[...]

Ráðuneytið hefur fjallað um málið og mun í upphafi gera grein fyrir þeim lagaheimildum sem Tryggingastofnun ríkisins hefur byggt á varðandi samninga við sérfræðilækna. Um er að ræða 36. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum, þar sem segir m.a.:

„Til viðbótar þeim réttindum, sem þegar eru upptalin, skulu sjúkratryggingar veita þá hjálp sem hér segir:

a. Almenna læknishjálp utan sjúkrahúsa hjá lækni sjúklings sem Tryggingastofnunin hefur gert samning við [...]

b. Nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir hjá sérfræðingum eða stofnunum sem Tryggingastofnun ríkisins hefur samning við [...]“

Í ákvæðinu er ekki fjallað með neinum hætti um það hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli semja við lækna, s.s. hvort samið skuli við hvern einstakan lækni eða hvort stofnuninni sé heimilt að semja við hópa lækna eða félög fyrir þeirra hönd. Um þetta efni hefur m.a. verið fjallað í ákvörðun samkeppnisráðs nr. 2/1997, frá 27. janúar 1997, og í úrskurði áfrýjunarnefndar samkeppnismála í sama máli, dags. 11. apríl 1997. Ekki verður talið að önnur ákvæði laga nr. 117/1993, um almannatryggingar veiti frekari vísbendingar við túlkun þessa atriðis en benda má á að í 41. gr. laganna er kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þá þjónustu sem henni ber að veita samkvæmt lögunum.

Tryggingastofnun ríkisins og fulltrúar lækna hafa um langt skeið haft með sér samstarf um framkvæmd á grundvelli 36. gr. almannatryggingalaga, sem byggist fyrst og fremst á því að hið opinbera geti stýrt þeirri þjónustu sem veitt er á þess vegum. Ekki hefur verið talið fært að byggja á því að allir einstaklingar með sérfræðimenntun geti sjálfkrafa á grundvelli réttinda sinna hafið störf á kostnað ríkissjóðs. Í ljósi þess mótuðu Tryggingastofnun ríkisins og Læknafélag Reykjavíkur þann farveg sem unnið var eftir, m.a. við ákvörðun sem tekin var þann 14. september 1995. Með fyrirkomulaginu var m.a. leitast við að gæta jafnræðis og samræmis í framkvæmd. Ráðuneytið telur auk þess að samningarnir hafi verið byggðir á málefnalegum sjónarmiðum, s.s. að taka bæri tillit til eðlilegrar endurnýjunar og nýrrar þekkingar auk mats á þörf fyrir þjónustu í viðkomandi sérgrein. Ráðuneytið bendir sem fyrr á að 36. gr. almannatrygginga[laga] kveður ekki á um hvernig staðið skuli að samningum við lækna en eðlilegt hlýtur að teljast að opinber stofnun semji við fagfélög um kaup og kjör og önnur atriði sem máli kunna að skipta. Ráðuneytið fær ekki séð að þar skipti meginmáli hvort samningsaðilar eða undirnefnd, í þessu tilviki samráðsnefnd, fjalli um mál, enda um fulltrúa sömu aðila [að] ræða. Þarna var um að ræða tiltekið verklag sem aðilar töldu æskilegt. Ráðuneytið bendir hins vegar á að í nýgerðum samningum við sérfræðilækna, [...] er ekki að finna sambærileg ákvæði um samráðsnefnd né ákvæði um að aðild lækna að samningum sé háð tilteknu mati s.s. þörf fyrir sérfræðiþjónustu. Við gerð hinna nýju samninga var m.a. tekið mið af úrskurði áfrýjunarnefndar samkeppnismála frá 11. apríl 1997, sem fyrr er getið.“

V.

Í málinu liggur fyrir ákvörðun Samkeppnisráðs nr. 2/1997 frá 27. janúar 1997. Fyrir Samkeppnisráði lá meðal annars að úrskurða um það, hvort 1. gr. samnings Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins um sérfræðilæknishjálp frá 15. ágúst 1995 samrýmdist samkeppnislögum. Ákvörðunarorð Samkeppnisstofnunar um þetta atriði hljóða svo:

„Með hliðsjón af markaðsráðandi stöðu Tryggingastofnunar ríkisins sem kaupanda á sérfræðilæknisþjónustu telur Samkeppnisráð að þær aðgangstakmarkanir, sem felast í 1. gr. samnings Tryggingastofnunar og Læknafélags Reykjavíkur um sérfræðilæknishjálp frá 7. mars 1996, hafi skaðleg áhrif á samkeppni í skilningi 17. gr. samkeppnislaga og brjóti gegn markmiði laganna, sbr. 1. gr. þeirra. Að mati Samkeppnisráðs felast aðgangstakmarkanirnar annars vegar í einkarétti félaga Læknafélags Reykjavíkur að samningnum og hins vegar í því hlutverki samráðsnefndar, sem í sitja fulltrúar Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins, að meta þörfina fyrir þjónustu í viðkomandi sérgrein og fá til þess upplýsingar um umfang væntanlegs reksturs og rekstraráætlun.

Að mati Samkeppnisráðs getur það ekki samrýmst samkeppnislögum að byggja synjun um aðgang að samningi við Tryggingastofnun um sérfræðilæknishjálp, á mati stofnunarinnar á þörfinni fyrir þjónustu í viðkomandi sérgrein.

Með vísan til 17. gr. samkeppnislaga beinir Samkeppnisráð þeim fyrirmælum til Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur að breyta 1. gr. samnings um sérfræðilæknishjálp á þá leið að einkaréttur félaga Læknafélags Reykjavíkur að samningnum verði afnuminn og framangreint hlutverk samráðsnefndar fellt niður.“

Í úrskurði áfrýjunarnefndar samkeppnismála í málinu nr. 4/1997, dags. 11. apríl 1997, er framangreind ákvörðun Samkeppnisráðs staðfest.

Þá liggur fyrir í málinu sýnishorn nýs samnings Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur. Um aðild að samningnum segir í 2. gr.:

„Samningur þessi nær til þeirra sérfræðinga í [sérgrein], sem starfa samkvæmt eldri samningi LR og TR um sérfræðilæknishjálp, dags. 7. mars 1996. Aðrir sérfræðingar [í viðkomandi sérgrein] sem vilja hefja störf á stofu skv. samningnum skulu senda um það erindi til TR. Þar skulu koma fram, auk persónuupplýsinga og upplýsinga um sérfræðinám og sérfræðiréttindi, upplýsingar um hvenær sérfræðingur hyggist hefja störf, umfang væntanlegs reksturs, þ.e. opnunartíma stofu, hvers kyns verk viðkomandi hyggst vinna, staðsetningu stofu og rekstaráætlun.

TR skal svara erindi innan mánaðar frá því það ásamt öllum nauðsynlegum gögnum barst henni. Í svari TR skal koma fram hvenær lækni sé heimilt að hefja störf samkvæmt samningnum.“

Í bréfi heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins frá 10. maí 1998, sem rakið er hér að framan, kemur fram, að við gerð nýrra samninga hafi meðal annars verið tekið mið af úrskurði áfrýjunarnefndar samkeppnismála frá 11. apríl 1997. Þannig sé ekki að finna sambærileg ákvæði eldri samninga um samráðsnefnd eða um að aðild lækna að samningi sé háð tilteknu mati, svo sem þörf fyrir sérfræðiþjónustu.

VI.

Í áliti mínu, dags. 4. september 1998, sagði svo:

„Tilefni kvörtunar A er, eins og áður hefur komið fram, synjun samráðsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 1995 um að veita honum aðild að samningi um sérfræðilæknishjálp. Um er að ræða samning fyrrgreindra aðila frá 12. janúar 1991, sem framlengdur var 15. ágúst 1995 með tilteknum breytingum, meðal annars á 1. gr. samningsins. Samkvæmt því ákvæði skyldi samningurinn ná til þeirra sérfræðinga, sem starfað höfðu samkvæmt honum fyrir undirskriftardag, og þeirra nýrra sérfræðinga, sem samþykktir hefðu verið af tryggingastofnun, að fengnum meðmælum samráðsnefndar Tryggingastofnunar ríkisins og Læknafélags Reykjavíkur.

Með nýjum samningi um sérfræðilæknishjálp frá 7. mars 1996 voru gerðar breytingar meðal annars á 1. gr. samningsins. Samkvæmt samningnum skyldu þeir, sem vildu hefja störf samkvæmt honum, sækja um það til tryggingastofnunar og skyldu tilteknar upplýsingar koma fram í umsókninni. Átti tryggingastofnun við ákvörðun sína að leita umsagnar samráðsnefndar, sem í umsögn sinni skyldi „taka tillit til eðlilegrar endurnýjunar og nýrrar þekkingar auk þess að meta þörf fyrir þjónustu í viðkomandi grein.“

Kvörtun A til mín lýtur að afgreiðslu málsins 20. september 1995, sem hann telur hafa falið í sér brot á tilgreindum reglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Jafnframt er þess farið á leit, að kannað verði, hvort samningurinn frá 7. mars 1996 brjóti gegn lögum nr. 37/1993. Vegna síðargreinds þáttar kvörtunarinnar er rétt að taka fram, að það er ekki hlutverk umboðsmanns að láta í té álitsgerðir, heldur að fjalla um kvartanir út af því, að stjórnvöld hafi ekki farið að lögum eða eigi fylgt vönduðum stjórnsýsluháttum við úrlausn einstakra mála. Mun ég því eingöngu fjalla um þann þátt kvörtunarinnar, sem lýtur að meðferð og afgreiðslu málsins 20. september 1995.

VII.

Eins og áður hefur verið vikið að, lýtur kvörtun A aðallega að meðferð umsóknar hans um aðild að samstarfssamningi Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins. Einkum telur hann, að tiltekinna reglna stjórnsýslulaga nr. 37/1993 hafi ekki verið gætt við meðferð og afgreiðslu beiðnar hans, og vísast hér til rökstuðnings hans, sem rakinn er í III. kafla hér að framan.

Umkvörtunarefnið snertir meðal annars ákvörðunarvald samráðsnefndar læknafélagsins og tryggingastofnunar. Um þetta atriði segir í kvörtuninni, að samráðsnefndin virðist hafa endanlega afgreiðslu mála með höndum, sem bendi til þess, „að um ólöglegt valdframsal sé að ræða frá Tryggingastofnun ríkisins til nefndarinnar“.

Í svörum Tryggingastofnunar ríkisins við bréfi mínu frá 16. maí 1997 þess efnis, að stofnunin geri grein fyrir lagaheimild fyrir því að fela nefndinni vald til þess að taka ákvarðanir um aðild nýrra sérfræðinga að samningum, segir, að meðmæli samráðsnefndar með starfsemi nýs sérfræðings feli í sér, að allir nefndarmenn hafi verið sammála afgreiðslunni, þar á meðal fulltrúar tryggingastofnunar í nefndinni. Samdóma meðmæli samráðsnefndar hafi þannig í raun falið í sér „ígildi samþykktar“ tryggingastofnunar. Hið sama gildi um samhljóða synjun á meðmælum hjá samráðsnefnd, sem þannig hafi falið í sér „ígildi synjunar“ tryggingastofnunar. Telur tryggingastofnun þessa málsmeðferð byggða á almennri skynsemi og eðli máls sem réttarheimild, þó formlega séð hafi hún ekki verið „kórrétt“. Viðhorf ráðuneytisins til þessa atriðis kemur fram í bréfi þess, dags. 10. maí 1997. Telur ráðuneytið, að ekki „skipti meginmáli hvort samningsaðilar eða undirnefnd, í þessu tilviki samráðsnefnd, fjalli um mál, enda um fulltrúa sömu aðila [að] ræða“. Þarna hafi verið um tiltekið verklag að ræða, sem aðilar hafi talið æskilegt.

Með vísan til framangreinds lít ég svo á, að afstaða heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins til þessa atriðis í kvörtun A liggi fyrir. Mun ég því fjalla um þetta atriði, þrátt fyrir ákvæði 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.

Samkvæmt 41. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er sjúkratryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins heimilt að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þá þjónustu, sem henni ber að veita samkvæmt lögunum. Tekur aðstoð sjúkratrygginga meðal annars til læknishjálpar utan sjúkrahúsa hjá lækni sjúklings, sem stofnunin hefur gert samning við, og nauðsynlegar rannsóknir og aðgerðir hjá samningsbundnum sérfræðingum eða stofnunum, sbr. a- og b-lið 1. mgr. 36. gr. laganna.

Í máli þessu liggur fyrir samningur um sérfræðilæknishjálp, sem tryggingastofnun hefur gert við Læknafélag Reykjavíkur á grundvelli framangreindrar heimildar. Samkvæmt bréfi tryggingastofnunar frá 20. maí 1996 starfaði samráðsnefnd í krafti þessa samnings og var litið svo á, að hún hefði ákvörðunarvald um aðild nýrra sérfræðinga að samningnum. Ljóst er af ákvæði 41. gr. laga nr. 117/1993, að það er hlutverk sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins að gera samninga við þá aðila, sem veita læknishjálp, sem sjúkratryggingar taka til. Eins og fram kemur í bréfi mínu til Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. maí 1997, eru ekki bornar brigður á heimild stofnunarinnar til þess að semja um framkvæmd og uppgjör á greiðslum um þá þjónustu, sem stofnuninni beri að veita. Hins vegar tel ég ljóst, að stjórnsýsluvald stofnunarinnar og valdheimildir hennar til að taka ákvarðanir um rétt og skyldur borgaranna verði ekki framseldar ytra valdframsali án skýrrar lagaheimildar. Verður ekki séð, að lög nr. 117/1993 heimili Tryggingastofnun ríkisins að framselja vald sitt til þess að ákveða, hverjir skuli fá aðild að samningi um þá þjónustu, sem stofnuninni ber að veita samkvæmt lögunum, til umræddrar nefndar. Rétt er að taka fram, að í samráðsnefndinni sátu tveir nefndarmenn af fjórum, sem ekki störfuðu hjá Tryggingastofnun ríkisins. Verður því ekki heldur fallist á þá skýringu Tryggingastofnunar ríkisins og heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins, að meðmæli eða synjun samráðsnefndar hafi falið í sér „ígildi synjunar“ Tryggingastofnunar ríkisins.

VIII.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín, að samráðsnefnd Læknafélags Reykjavíkur og Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið bær að lögum til þess að fara með vald sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins samkvæmt 41. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, til þess að taka ákvörðun um, hvaða sérfræðingum sé heimilt að inna þá þjónustu af hendi, sem stofnuninni ber að veita. Þar sem ákvörðun um að synja A um aðild að umræddum samningi var ekki tekin af því stjórnvaldi, sem að lögum var til þess bært, er ekki tilefni til umfjöllunar af minni hálfu um það, hvort nefndin hafi fylgt reglum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við málsmeðferðina.

Eins og fram hefur komið í málinu óskaði ég 16. maí 1997 eftir því, að heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið léti mér í té tilteknar upplýsingar og skýringar vegna kvörtunar þessarar. Umbeðnar upplýsingar og skýringar bárust mér fyrst með bréfi 10. maí 1998. Er hér um óhæfilegan drátt á svörum ráðuneytisins að ræða, sem ekki hafa verið gefnar frambærilegar skýringar á af hálfu ráðuneytisins.“

,