I.
Hinn 22. október 1998 leitaði B, hæstaréttarlögmaður, til umboðsmanns Alþingis, fyrir hönd A. Kvartaði hann yfir úrskurði tryggingaráðs frá 15. júlí 1998 þar sem A var synjað um slysabætur samkvæmt lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.
Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 6. ágúst 1999.
II.
Samkvæmt gögnum málsins eru atvik þau að hinn 1. október 1997 slasaðist A á heimili sínu. Tilkynning um slysið barst slysatryggingadeild Tryggingastofnunar ríkisins 24. mars 1998. Í tilkynningunni er aðdraganda slyssins lýst með þeim hætti að A hafi verið við þrif á baðherbergi sínu og verið á leið frá því þegar hún hafi fundið til svima og misst jafnvægið. Hafi hún dottið aftur á bak og „[fallið] beint á rassinn“. Í vottorði læknisins B vegna slyssins, dags. 5. mars 1998, er því lýst að A hafi fyrir slysið verið haldin „Cerebellar ataxi“ og „osteoarthrosis generalisata“ sem lýsi sér í jafnvægisleysi og óöryggi í göngu. Í vottorðinu er hins vegar eigi tekin afstaða til þess hvort sjúkdómur hennar hafi átt þátt í ofangreindu atviki á heimili hennar.
Með bréfi slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. apríl 1998, var synjað umsókn A um slysabætur samkvæmt lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar. Um ástæðu synjunarinnar segir í bréfi stofnunarinnar að viðkomandi tilvik sé ekki bótaskylt þar sem A hafi ekki slasast við að sinna heimilisstörfum.
Lögmaður A kærði niðurstöðu slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins til tryggingaráðs með kæru, dags. 15. maí 1998. Tryggingaráð kvað upp úrskurð sinn í málinu 15. júlí 1998 þar sem staðfest var synjun slysatryggingadeildar m.a. með eftirgreindum rökstuðningi:
„Samkvæmt gögnum máls var [A] á leið frá baðherbergi, þar sem hún var að þrífa, er hún fann til svima, missti jafnvægið og féll. Jafnframt kemur fram að [A] er haldin sjúkdómnum cerebellar ataxi, sem lýsir sér í jafnvægisleysi og óöryggi í göngu. Af málsgögnum verður því ekki annað ráðið en orsök slyss [A] sé sjúkdómur sá sem hún er haldin og því verði ekki talið að um slys við heimilisstörf hafi verið að ræða. Þar sem slysatryggingin nær aðeins til slysa sem verða við heimilisstörf en ekki allra atvika sem gerast á heimili viðkomandi er slysabótum synjað í máli þessu.
ÚRSKURÐARORÐ:
Synjun slysatryggingadeildar frá 14. apríl 1998 um slysabætur vegna [A], […] er staðfest.“
Í kvörtun lögmanns A til umboðsmanns Alþingis er að finna eftirfarandi rökstuðning:
„Eins og fram kemur í tilkynningu til TR. var [A] að sinna þrifum inn á baðherbergi er hún slasaðist.
Skv. 1. tl. 3. gr. reglugerðar 527/1995 fellur slíkt undir heimilisstörf í skilningi Almannatryggingalaga.
Á því er einnig byggt að sú þrenging sem fram kemur í nefndri reglugerð á hugtakinu „heimilisstörf“ eigi sér ekki lagastoð og sé beinlínis í andstöðu við lögin og ætlun löggjafans á sínum tíma.
Rökstuðningur ráðsins þess efnis að atvikið teljist ekki slys, þar sem það eigi rót sína að rekja til sjúkdóms [A] er hafnað, enda byggist úrskurður slysatryggingadeildar ekki á þeim rökum. Ekkert kemur heldur fram í gögnum málsins um tengsl sjúkdómsins og þessa umrædda slyss.“
Enda á slík takmörkun sér ekki stoð í lögunum um almannatryggingar né í 4. gr. rgj. nr. 527/1995.“
III.
Með bréfi til tryggingaráðs, dags. 29. desember 1998, óskaði ég eftir því með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðið léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A. Sérstaklega óskaði ég þess að tryggingaráð tjáði sig um þau einstöku atriði sem fram komu í rökstuðningi fyrir kvörtun A sem rakinn er hér að framan. Í svarbréfi tryggingaráðs, sem barst mér 18. janúar 1999, er um viðhorf ráðsins vísað til úrskurðar þess í máli A frá 15. júlí 1998. Síðan segir m.a. í bréfi ráðsins:
„[A] var samkvæmt tilkynningu um slys að sinna þrifum á baðherbergi. Samkvæmt sömu tilkynningu var [A] að koma frá baðherbergi er hún fann til svima, missti jafnvægi og datt. Samkvæmt læknisvottorði [B], dags. 5. mars 1998, vegna slyss segir: „[A] var á gangi í íbúð sinni og datt illilega beint á rassinn og fékk högg upp í gegnum bakið og af hlaust sár verkur um mjóbak.“ Ekki verður séð að fall [A] verði með nokkru móti tengt þrifum á baðherbergi, þ.e.a.s. að fallið hafi orðið við þrifin, þ.e. við heimilisstörfin, hún var þar að auki ekki inni á baðherbergi er hún féll. Ekki er því unnt að draga þá ályktun að um bótaskyldan atburð hafi verið að ræða. Með hliðsjón af sjúkdómi [A], sem leiðir m.a. til jafnvægistruflana, sbr. læknisvottorð [B] dags. 5. mars 1998, má frekar ætla að fallið tengist sjúkdómnum, en [A] fann til svima, missti jafnvægið og féll, er hún var á leið frá baðherbergi.“
Með bréfi mínu, dags. 19. janúar 1999, gaf ég lögmanni A kost á því að gera athugasemdir við ofangreint bréf tryggingaráðs fyrir hennar hönd. Athugasemdir lögmannsins bárust mér 25. janúar 1999.
IV.
1.
Samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum, geta þeir sem heimilisstörf stunda tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra hefur gefið út reglur nr. 527/1995, um slysatryggingar við heimilisstörf en í 3. gr. reglnanna kemur m.a. eftirfarandi fram:
„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða:
1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
[…].“
Hér að framan eru rakin atvik þessa máls um að A hafi skollið á gólfið heima hjá sér að loknum þrifum á baðherbergi. Þá er vikið að læknisvottorði frá 5. mars 1998 þar sem fram kemur að A sé haldin sjúkdómi sem lýsi sér í jafnvægisleysi og óöryggi við göngu. Eins og atvikum var þannig háttað í máli þessu var það mat tryggingaráðs að í málinu reyndi einkum á það hvort sannað væri að áverkar þeir sem A hlaut við fallið yrðu raktir til heimilisstarfa. Ég tek þó fram í þessu sambandi að í svarbréfi tryggingaráðs er barst mér 18. janúar 1999 kemur fram sú afstaða ráðsins að ekki verði séð að fall A verði með „nokkru móti tengt þrifum á baðherbergi, þ.e.a.s. að fallið hafi orðið við þrifin, þ.e. við heimilisstörfin, hún [hafi] þar að auki ekki [verið] inni á baðherbergi er hún féll. Ekki [sé] því unnt að draga þá ályktun að um bótaskyldan atburð hafi verið að ræða“. Þessar skýringar tryggingaráðs bera með sér nokkuð aðrar forsendur en ráðið byggði á í úrskurði sínum í máli A sem tekinn er upp hér að framan og var tilefni þess að hún leitaði til umboðsmanns Alþingis. Þar sem umfjöllun mín í þessu máli takmarkast við þær forsendur sem tryggingaráð byggði á í nefndum úrskurði sínum og málsmeðferð ráðsins af því tilefni tel ég ekki ástæðu til að fjalla frekar um þessar skýringar ráðsins sem koma fram í framangreindu bréfi þess til mín.
2.
Samkvæmt forsendum úrskurðar tryggingaráðs sem teknar eru upp í kafla II, lá fyrir að A var haldin sjúkdómi sem lýsti sér í jafnvægisleysi og óöryggi við göngu. Af úrskurðinum verður ráðið að tryggingaráð taldi sér fært af þeim gögnum málsins sem fyrir lágu, þ.e. lýsingu á atvikinu 1. október 1997 í tilkynningu til Tryggingastofnunar ríkisins og vottorði læknisins B frá 5. mars 1998, að leggja til grundvallar við úrlausn málsins að sjúkdómur A hafi orsakað það að hún féll í gólfið á heimili sínu og slasaðist. Ég tek sérstaklega fram af þessu tilefni að í nefndu læknisvottorði B frá 5. mars 1998 var ekki tekin afstaða til þess hvort sjúkdómur A hefði orsakað slysið heldur vísaði læknirinn til þess að „óljóst [hafi verið] hvort hún hafi runnið til eða misst jafnvægið“. Samt sem áður var af hálfu tryggingaráðs ekki aflað frekari gagna um það atriði sérstaklega hvort fall A á heimili hennar hafi mátt rekja til þessa sjúkdóms eða hvort aðrar ástæður kunni að hafa legið að baki atvikinu. Þá verður eigi heldur séð af gögnum málsins að læknar Tryggingastofnunar ríkisins hafi komið að meðferð málsins áður en slysatryggingadeild stofnunarinnar synjaði umsókn A um slysabætur.
Ákvæði laga nr. 117/1993, um málskot til tryggingaráðs, sem í gildi voru á þeim tíma sem atvik þessa máls áttu sér stað, veittu þeim sem í hlut áttu rétt til þess að bera ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins undir æðra stjórnvald til endurskoðunar. Á grundvelli meginreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 var tryggingaráði þannig skylt að sjá til þess að mál A væri nægjanlega upplýst áður en það var tekið til úrskurðar. Ég tek fram að það fer eftir eðli stjórnsýslumáls svo og réttarheimild þeirri sem er grundvöllur ákvörðunar hvaða upplýsinga þarf að afla svo rannsókn þess teljist fullnægjandi, sbr. athugasemdir greinargerðar með 10. gr. frumvarps þess er varð að sama ákvæði í stjórnsýslulögum nr. 37/1993. (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3294.) Þegar í lögum koma fram skilyrði sem þarf að uppfylla til þess að stjórnvaldsákvörðun verði tekin eins og á við í þessu máli með hliðsjón af efnisskilyrðum 2. mgr. 25. gr. laga nr. 117/1993, tel ég að afla þurfi upplýsinga um það hvort umrædd lagaskilyrði séu uppfyllt. Í þeim tilvikum þegar ákvörðun stjórnvalds byggist á mati eins og í þessu máli, tel ég að auki að afla verði þeirra upplýsinga sem nauðsynlegar eru svo að hægt sé að beita þeim sjónarmiðum sem ætlun er að byggja stjórnvaldsákvörðun á.
Hafa verður í huga að hlutverk tryggingaráðs í máli þessu var að leysa úr ágreiningi um skilyrði og grundvöll slysabóta samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993. Niðurstaða málsins hlaut því eðli máls samkvæmt að hafa talsverða fjárhagslega þýðingu fyrir A. Tel ég því að gera hafi átt ríkar kröfur til ráðsins um vandaða málsmeðferð, sbr. dóm Hæstaréttar frá 3. desember 1998 í málinu nr. 108/1998, og til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 20. apríl 1993 í málinu nr. 640/1992 (SUA 1993:69). Þá ber að hafa í huga að samkvæmt 5. gr. laga nr. 117/1993 er ekki sett það skilyrði að þeir sem sitja í tryggingaráði hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum.
Í þessu sambandi minni ég á að samkvæmt þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 var tryggingaráði heimilt að kveðja sér til ráðuneytis einn til þrjá menn sem hefðu sérþekkingu á hlutaðeigandi sviði ef ágreiningur risi fyrir ráðinu og úrlausn hans ylti að einhverju leyti eða öllu á læknisfræðilegu, lögfræðilegu eða félagsfræðilegu mati. Eins og rakið er í áliti umboðsmanns Alþingis frá 4. febrúar 1993 í málinu nr. 651/1992 (SUA 1993:21) var fyrst kveðið á um þessa heimild með 2. gr. laga nr. 75/1989 er breytti 7. gr. þágildandi almannatryggingalaga nr. 67/1971. Í athugasemdum greinargerðar með 2. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 75/1989 sagði m.a. svo:
„Samkvæmt þessari grein hefur tryggingaráð heimild til að endurmeta öll atriði varðandi rétt til greiðslu úr almannatryggingum, sem starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins leggja mat á eða taka ákvörðun um í störfum sínum, án tillits til þess hvort mat starfsmanns eða ákvörðun varða einungis skýringu á fyrirmælum almannatryggingalaga eða hvort mat eða ákvörðun snýr að öðrum atriðum, svo sem læknisfræðilegu mati á skilyrðum bóta og lífeyrisréttar.
Samkvæmt framansögðu getur komið til úrlausnar tryggingaráðs ágreiningur sem að meira eða minna leyti varðar mat á læknisfræðilegum atriðum. Í 5. gr. laganna er ekki sett það skilyrði að þeir sem kjörnir eru í tryggingaráð hafi sérþekkingu um þau atriði. Tryggingayfirlæknir tekur að jafnaði afstöðu til læknisfræðilegra atriða í reglulegri starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins, og er í þessu tilliti lægra sett stjórnvald gagnvart tryggingaráði. Af þeirri ástæðu þykir tryggingaráði ófært að tryggingayfirlæknir verði ráðunautur ráðsins, ef til þess kemur að þeir fái til úrlausnar ágreining sem varðar ákvörðun hans. Er því sú leið farin í 2. mgr. 2. gr. frumvarpsins að heimila tryggingaráði við þessar aðstæður að fá til ráðuneytis einn til þrjá sérfróða lækna […] við úrlausn ágreiningsefnis.
Þannig gæti tryggingaráð t.d. leitað til ráðuneytisins, landlæknis eða Læknadeildar Háskóla Íslands um aðstoð við val á ráðunautum. Þessum ráðunautum er ætlað það hlutverk að veita tryggingaráði ráðgjöf og eftir atvikum að sitja fundi ráðsins, þar sem fjallað er um málefnið. Þeim er hins vegar ekki ætlað að greiða atkvæði um niðurstöður um ágreining og yrði álit þeirra ekki bindandi fyrir tryggingaráð.“ (Alþt. 1988-1989, A-deild, bls. 2591.)
Ég tel að ef deilt er um málsatvik sem hafa verulega þýðingu fyrir úrlausn máls, beri stjórnvöldum að leggja áherslu á að rannsaka þann þátt þess. Það leiðir þannig af meginreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að þegar stjórnvaldi, á borð við tryggingaráð í þessu máli, er falið með lögum að meta tiltekið álitaefni sem krefst sérfræðiþekkingar og hafi starfsmenn eða nefndarmenn, sem leysa eiga úr málinu að lögum, ekki nægjanlega þekkingu á hinu sérfræðilega álitaefni, að þeir verði jafnan að kalla sér til aðstoðar einhvern þann sem hefur til að bera slíka þekkingu. Á þessu sjónarmiði byggðist ofangreind heimild þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 eins og fram kemur í tilvitnuðum athugasemdum greinargerðar með frumvarpi því er varð að lögum nr. 75/1989.
Ég tel rétt að ítreka það að niðurstaða tryggingaráðs var byggð á mati á áhrifum sjúkdóms A á þær aðstæður sem urðu til þess að hún slasaðist á heimili sínu. Það mat réði niðurstöðu málsins um hvort uppfyllt væru bótaskilyrði 2. mgr. 25. gr. laga nr. 117/1993, sbr. reglur nr. 527/1995, um slysatryggingar við heimilisstörf. Samkvæmt þeirri heimild er tryggingaráði var veitt með þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 gat ráðið leitað sérfræðilegrar umsagnar læknis um það álitaefni sem réði niðurstöðu þess. Voru því tryggingaráði tiltæk næg úrræði til að sinna rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með vísan til þess að hvorki naut við fullnægjandi gagna um fyrrgreint álitaefni er tryggingaráð lagði úrskurð á mál þetta né var frekari gagna um það aflað við meðferð þess, er það niðurstaða mín að tryggingaráð hafi við meðferð máls A ekki gert fullnægjandi reka að því upplýsa málið í samræmi við þær kröfur er leiða af 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.
Í ljósi framangreindrar niðurstöðu minnar í þessu máli tel ég ekki tilefni til þess að fjalla hér sérstaklega um það atriði í kvörtun A er lýtur að túlkun á bótaskilyrðum 2. mgr. 25. gr. laga nr. 117/1993.
V.
Með hliðsjón af þeim atriðum sem rakin eru hér að framan er það niðurstaða mín að tryggingaráð hafi eigi gætt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er það kvað upp úrskurð sinn frá 15. júlí 1998 í máli A.
Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí sl. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald í málum er varða ágreining um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Ég minni hins vegar á að það er meginregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 26. gr. laganna, að aðili máls eigi þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk þess efnis frá henni, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.
VI.
Hinn 11. apríl 2000 barst mér úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A, dags. 16. desember 1999. Þar kemur fram að lögmaður A hafi krafist þess með bréfi til nefndarinnar, dags. 19. ágúst 1999, að málið yrði endurupptekið. Í úrskurðinum segir meðal annars svo:
„[...]
Samkvæmt 3. gr. reglna um slysatryggingar við heimilisstörf nær slysatryggingin til hefðbundinna heimilisstarfa s.s. þrifa. Þar sem ekki þótti koma nægjanlega skýrt fram hvað kærandi var að gera þegar hún féll var lögmaður kæranda beðinn um nánari skýringar. Samkvæmt bréfi hans dags. 17. nóvember 1999 var kærandi að ljúka við þrif á baðherbergi. Hún hafði í höndum afþurrkunartusku þegar hún féll og hugðist halda áfram þrifum annars staðar í íbúðinni. Ljóst er því að kærandi var við heimilisstörf er hún slasaðist og jafnframt óumdeilt að hún var tryggð við slík störf.
ÚRSKURÐARORÐ:
Slys það, sem [A] varð fyrir 1. október 1997 er bótaskylt við heimilisstörf.“