Álit

I.

Hinn 10. ágúst 1998 leitaði til umboðsmanns Alþingis A og kvartaði yfir úrskurði tryggingaráðs frá 15. maí 1998 þar sem staðfest var mat tryggingalæknis á örorkustigi A. Telur A tryggingaráð ekki hafa rannsakað mál hans nægilega áður en úrskurðað var í því.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 6. ágúst 1999.

II.

Í úrskurði tryggingaráðs er málavöxtum lýst með svofelldum hætti:

„Með kæru dags. 27. mars 1998 kærir [A], […], Klapparstíg 13, Reykjanesbæ 65% örorkumat frá 18. mars 1998 til tryggingaráðs.

Krafist er endurskoðunar og hækkunar mats í 75%.

Málavextir eru þeir samkvæmt læknisvottorðum [B] að [A] lenti í alvarlegu slysi 1980. Því fylgdi máttleysi í báðum ganglimum og í vi. handlegg. Það gekk til baka og fannst ekki á því skýring. [A] hefur síðan verið slæmur í baki, einkum mjóbaki og hefur það leitt til vefjagigtar, sem veldur verkjum, þreytu og takmarkaðri vinnugetu. Lyfjameðferð og endurhæfing mun ekki hafa gagnast og hefur [A] að eigin sögn ekkert unnið síðastliðin þrjú ár. [A] naut endurhæfingarlífeyris frá 1. mars 1996 til 31. október 1996, en hefur að undanskildu tímabili á endurhæfingarlífeyri, verið metinn til 65% örorku frá 1. nóvember 1996, sbr. og seinasta endurmat frá 18. mars 1998, sem kært er.

Í rökstuðningi með kæru segir m.a.:

„Undirritaður er óvinnufær með öllu, og hefur verið það í yfir 3 ár. Og var ég jafnframt með skerta starfsorku fyrir þann tíma.

Sjá þessu til stuðnings fylgigögn (sem eru gögn frá lækni mínum svo og skattskýrslur mínar allt aftur til 1995).

[…]Þrátt fyrir þessi lög er ég eingöngu metinn 65% öryrki og gert að vera alveg upp á aðra kominn með lífsviðurværi mitt, ár eftir ár, þrátt fyrir gögn frá lækni og skattskýrslur máli mínu til stuðnings um að ég er óvinnufær vegna veikinda.“

Greinargerð tryggingalæknis er dags. 3. apríl 1998. Þar segir m.a.:

„Örorkumat 18.03. byggist á læknisvottorði [B], dags. 01.03.98. Í vottorðinu vísar [B] læknir til fyrri vottorða og segir ástand [A] óbreytt. Hann sé slæmur af vefjagigt í kjölfar slyss og hafi auk þess slitbreytingar í baki. Lyfjameðferð og endurhæfing hafi ekki gagnast honum.

[…] Þá kom hann til viðtals og skoðunar hjá undirrituðum þann 07.05.97. Mál hans hefur verið rætt á fundum tryggingalækna og borið sérstaklega undir tryggingayfirlækni í kjölfar skoðunar fyrir tæpu ári. Niðurstaðan hefur ætíð verið á þann veg að hann ætti að geta unnið létt störf og samkvæmt vinnureglum Læknadeildar Tryggingastofnunar sé því réttilegt að meta honum 65% örorku.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 14. apríl 1998. Athugasemdir og frekari gögn hafa ekki borist.

Álit tryggingaráðs:

12. og 13. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar varða örorkubætur. Rétt til örorkulífeyris (vegna 75% örorku) skv. 12. gr. eiga þeir, sem eru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir eru ekki færir um að vinna sér inn ¼ hluta þess sem heilbrigðir eru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfa líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt er að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa.

Rétt til örorkustyrks (vegna minna en 75% örorku) skv. 13. gr. eiga þeir, sem skortir a.m.k. helming starfsorku.

Með vísan til læknisfræðilegra gagna í málinu þar sem vefjagigt er staðfest svo og slitbreytingar í baki er ljóst að vinnugeta kæranda er skert. Hins vegar telur tryggingaráð ekkert það fram komið í læknisfræðilegum gögnum, sem staðfesti það skerta vinnugetu, að skilyrði til hækkunar örorkumats úr 65% í 75% sbr. tilvitnaðar lagagreinar, sé fyrir hendi.

ÚRSKURÐARORÐ:

65% örorkumat frá 18. mars 1998 vegna [A], […] er staðfest.“

Kvörtun A barst umboðsmanni Alþingis 10. ágúst 1998. Telur hann að tryggingaráð hafi ekki rannsakað mál hans til hlítar áður en framangreindur úrskurður var lagður á það.

III.

Með bréfi, dags. 25. ágúst 1998, fór umboðsmaður Alþingis þess á leit við tryggingaráð, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðið skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A og léti umboðsmanni í té gögn málsins.

Með bréfi tryggingaráðs, dags. 1. október 1998, bárust umboðsmanni Alþingis gögn málsins. Í bréfinu var því lýst yfir að tryggingaráð hefði engar athugasemdir fram að færa að svo stöddu.

Hinn 8. desember 1998 bárust mér nokkur viðbótargögn frá kvartanda.

IV.

1.

Kæra A til tryggingaráðs, dags. 27. mars 1998, var á því byggð að hann hefði verið óvinnufær með öllu síðustu þrjú ár á undan og ætti því rétt á örorkulífeyri samkvæmt ákvæðum b-liðar þágildandi 1. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum. Fylgdu kærunni endurrit skattframtala þessu til sönnunar auk vottorðs [B] læknis, dags. 1. mars 1998, í tilefni af umsókn um örorkubætur. Í vottorðinu kemur meðal annars eftirfarandi fram:

„Ég vísa til fyrri vottorða minna - hið síðasta mun vera frá 02.02.1996 og aftur síðar á árinu 1996 og athugasemdir sendar inn 11.2.1997. Ég hef engu við fyrri upplýsingar að bæta og ástand þessa manns er óbreytt og hann gengur ekki til starfa og treystir sér ekki til neinnar vinnu. Hann er slæmur af vefjagigt í kjölfar slyss fyrir mörgum árum og er auk þess með spondykarthrotískar breytingar í baki. Ég kann ekki að lækna þennan mann og koma honum í vinnufært ástand. Lyfjameðferð hefur ekki gagnast honum og endurhæfing að Reykjalundi ekki heldur. […]“

Þá kemur fram í vottorðinu það álit læknisins að A sé óvinnufær og geti engin þau störf unnið sem hann hefði framfærslu af. Lágu því fyrir tryggingaráði við afgreiðslu kærumálsins upplýsingar þess efnis að A hefði ekkert unnið í langan tíma og álit læknis um að hann væri ekki fær um að afla sér tekna með vinnu. Þessum gögnum til viðbótar var greinargerð tryggingalæknis sem rakin er í úrskurði tryggingaráðs og örorkumat sama tryggingalæknis frá 18. mars 1998. Hvorki í örorkumatinu né greinargerðinni er að finna rökstuðning fyrir þeirri niðurstöðu tryggingalæknis að A „ætti að geta unnið létt störf.“ Synjun tryggingaráðs um hækkun örorkumats er þó rökstudd með vísan til þess að „ekkert það [hafi] fram komið í læknisfræðilegum gögnum, sem staðfesti það skerta vinnugetu, að skilyrði til hækkunar örorkumats“ væru fyrir hendi. Niðurstaða tryggingaráðs virðist alfarið byggð á niðurstöðum tryggingalæknis og fyrrgreindu læknisvottorði B og er ekki að sjá að nein sjálfstæð könnun á heilsu A eða önnur gagnaöflun hafi verið gerð af hálfu tryggingaráðs.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, eins og hún var orðuð er úrskurður tryggingaráðs gekk, var hlutverk tryggingaráðs að skera sjálfstætt úr ágreiningi um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum. Ákvarðanir starfsmanna Tryggingastofnunar ríkisins varðandi bótarétt sættu því endurskoðun tryggingaráðs. Náði sú endurskoðun jafnt til túlkunar á fyrirmælum almannatryggingalaga og ákvarðana er byggðust á öðrum atriðum svo sem læknisfræðilegu mati. Af þessu leiddi sjálfstæða skyldu tryggingaráðs til að endurskoða meðal annars mat tryggingalækna á örorkustigi umsækjenda um örorkulífeyri.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiðir skyldu stjórnvalds til að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Með hliðsjón af því að í máli þessu lá fyrir það mat vottorðsgefandi læknis að A væri óvinnufær sem og því að hið kærða mat tryggingalæknis að hann ætti að geta unnið létt störf var með öllu órökstutt, tel ég að tryggingaráði hafi borið að kanna sjálfstætt heilsufar A í því skyni að tryggja að málið væri nægjanlega upplýst til þess að unnt væri að meta hvort hann uppfyllti skilyrði þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 til að fá greiddar örorkubætur. Í þessum tilgangi hefði tryggingaráð getað nýtt heimild sína samkvæmt þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 til þess að kveðja sér til ráðuneytis aðila með læknisfræðilega sérþekkingu. Í þessu sambandi ber að hafa í huga að samkvæmt 5. gr. laga nr. 117/1993 er ekki sett það skilyrði að þeir sem sitja í tryggingaráði hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum en jafnframt er ljóst að tryggingaráði bar að fjalla sjálfstætt um ákvarðanir tryggingalækna. Samkvæmt þessu tel ég að rannsókn tryggingaráðs í tengslum við meðferð máls þessa hafi ekki verið í samræmi við þær kröfur er leiðir af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

2.

Í 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um form og efni úrskurða í kærumálum. Um rökstuðning vísar 4. töluliður ákvæðisins til 22. gr. laganna sem geymir þær lágmarkskröfur sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvarðana. Samkvæmt 2. málslið 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal við rökstuðning ákvörðunar, sem byggist á mati, greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.

Af athugasemdum með frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum nr. 37/1993 má ráða að rökstuðningur stjórnvaldsákvörðunar skuli að jafnaði vera stuttur en þó það greinargóður að aðili geti skilið af lestri hans hvers vegna niðurstaða máls hefur orðið sú sem raun varð á. (Alþt. 1992-93, A-deild, bls. 3303.)

Í framangreindum athugasemdum kemur og fram að meiri kröfur verði að gera til rökstuðnings fyrir úrskurðum í kærumálum. Tryggingaráð hafði samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 117/1993 það mikilvæga hlutverk að úrskurða í ágreiningsmálum um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Gátu því úrskurðir ráðsins haft mikla þýðingu fyrir afkomu málsaðila. Tel ég því að gera hafi átt ríkar kröfur til ráðsins um vandaða málsmeðferð, þar á meðal til rökstuðnings niðurstöðu, sbr. dóm Hæstaréttar frá 3. desember 1998 í málinu nr. 108/1998.

Kæra A til tryggingaráðs varðaði eingöngu mat á starfsgetu í skilningi þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993. Rökstuðningur tryggingaráðs um það mat er eingöngu á því byggður að ekkert það væri fram komið í læknisfræðilegum gögnum málsins er benti til skertrar starfsgetu í þeim mæli að skilyrði þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 væru uppfyllt. Eins og áður var rakið var meðal gagna málsins vottorð læknisins B en niðurstaða þess var ótvírætt sú að A væri óvinnufær. Rökstuðningur úrskurðarins er því efnislega rangur að þessu leyti. Ekki kemur heldur fram neitt um það með hvaða hætti tryggingaráð hafi metið fram komnar læknisfræðilegar upplýsingar í málinu og hvaða þættir hafi haft mesta þýðingu um niðurstöðu þess mats að teknu tilliti til þeirra félagslegu og persónulegu sjónarmiða er ákvæði þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 mæltu fyrir um að athuguð væru.

Þá tel ég að sérstaklega verði að vanda til rökstuðnings í þeim tilvikum er niðurstaða máls fer í bága við álit sérfræðings, eins og var í þessu máli. Að því er læknisvottorð snertir ber að hafa í huga að á læknum hvílir rík ábyrgð við útgáfu læknisvottorða, sbr. 11. gr. læknalaga nr. 53/1988 og reglur nr. 586/1991 um gerð og útgáfu læknisvottorða, og verður því almennt að telja slík vottorð þýðingarmikil gögn. Þar sem niðurstaða tryggingaráðs um starfsgetu A fór í bága við skýra niðurstöðu vottorða læknisins B og þar sem ekki var fram kominn neinn rökstuðningur af hálfu tryggingalæknis fyrir því mati hans að A ætti að geta unnið létt störf, tel ég að ráðinu hefði borið að taka sérstaklega á því í rökstuðningi sínum hvernig það mat niðurstöðu læknisins B um starfsgetu hans.

Með vísan til þessa sem og þeirra lagasjónarmiða er áður voru rakin um þær kröfur er rökstuðningur úrskurða í kærumálum verður að uppfylla, er það skoðun mín að rökstuðningur í úrskurði tryggingaráðs í máli A hafi ekki fullnægt fyrirmælum 31. gr., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

V.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að vanda hefði þurft betur til könnunar á máli A áður en tryggingaráð lauk því með úrskurði sínum frá 15. maí 1998. Þá tel ég að rökstuðningur í úrskurði ráðsins hafi ekki samræmst ákvæðum 4. töluliðar 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um form og efni úrskurða í kærumálum, sbr. 22. gr. laganna.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí síðastliðinn. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald í málum er varða ágreining um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Það er hins vegar meginregla, sbr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að aðili máls skuli eiga þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk um það frá honum, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.

,