Álit

I.

Hinn 26. maí 1998 leitaði A til umboðsmanns Alþingis. Beindist kvörtun hans einkum að úrskurði tryggingaráðs, dags. 3. apríl 1998, þar sem staðfest var sú niðurstaða læknadeildar Tryggingastofnunar ríkisins að meta A 50% örorku en honum hafði áður verið metin 75% örorka.

II.

Með kæru til tryggingaráðs, dags. 11. janúar 1998, kærði A niðurstöðu tryggingalæknis frá 26. september 1996, er staðfest var á örorkumatsfundi 19. desember 1997, um mat á örorku hans. A hafði áður verið metin 75% örorka vegna eyrnasjúkdóms en það mat var nú lækkað niður í 50%. Jafnframt beindist kæra A að nokkrum atriðum í eldri afgreiðslum Tryggingastofnunar ríkisins vegna örorku hans. Um lækkun örorkumats segir svo í kærunni:

„Þriðja kvörtunin tengist endurmati því er gert var og dagsett 26. september 1996. Um er að ræða lækkun úr 75% mati í 50% mat, framkvæmt af [B] tryggingalækni, og verður að teljast óskiljanleg ráðstöfun, sökum þess er áður var sagt [varðandi heilsu A]. Þá verður að telja seinagang við afgreiðslu málsins frá umræddum tíma með öllu óviðunandi og fráleitan. 24. október síðastliðinn var nýjasta vottorð bókað inn til [B] en niðurstaða fengin þann 19. desember! Vill undirritaður mótmæla þessari málsmeðferð harðlega og fara þess á leit við Tryggingaráð að áðurnefnt mat verði fært til fyrra horfs, afturvirkt frá 26. september 1996, sem fyrst.“

Í kærunni tekur A enn fremur fram að heilsa hans hafi ekki batnað en slíkt mætti lesa út úr lýsingu [B] tryggingalæknis á heilsufari hans. Þá mótmælir A því mati að hann sé fær um að vinna „létt störf“ og kveðst hafa verið með öllu óvinnufær til margra ára.

Í forsendum úrskurðar tryggingaráðs segir eftirfarandi um þetta kæruatriði:

„Þriðji liður kæru varðar endurmat er gert var 26. september 1996. Kærufrestur vegna þess mats er í raun einnig liðinn en þar sem óskað var endurmats og frekari gögn bárust eftir 26. september og örorkumat var staðfest á örorkumatsfundi 19. desember 1997 verður sá liður kæru tekinn til efnismeðferðar.

12. og 13. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar varða örorkubætur. Rétt til örorkulífeyris (vegna 75% örorku) skv. 12. gr. eiga þeir, sem eru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir eru ekki færir um að vinna sér inn ¼ hluta þess sem andlega og líkamlega heilir menn eru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfa líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt er að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa.

Rétt til örorkustyrks (vegna minna en 75% örorku) skv. 13. gr. eiga þeir, sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar og uppfylla skilyrði 1. mgr. 12. gr. að öðru leyti en því er örorkustig varðar.

Í [vottorði C, háls-, nef- og eyrnalæknis] dags. 20. október 1997 segir m.a.:

„Nú er krónísk útferð úr eyranu horfin en eftir situr nánast óbrúkleg heyrn á vi. eyra. Sjúklingur hefur jafnframt kvörtun um recidiverandi svimaköst, án tengsla við nokkuð sýnilegt og standa köstin oft í 2-3 klst. og þarf hann þá að leggja sig. Með þessu fylgir púlserandi tinnitus í vi. eyra sem eykst kringum svimaköstin og við þetta bætist í ofanálag hátíðnisónn í vi. eyra. Sem fyrr segir koma þessi köst þegar síst varir og gerir það að verkum að sjúklingur á í miklum erfiðleikum með að einbeita sér og finnst hann vera óvinnufær af þessum sökum.“

Það er mat tryggingaráðs með vísan til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna í þessu máli að kærandi búi við skerta starfsorku. Hins vegar verður ekki fallist á að starfsgeta sé skert að því marki að skilyrði 12. gr. sé uppfyllt. Aftur á móti telst skilyrði 13. gr. varðandi skerðingu starfsorku uppfyllt.

Er það því niðurstaða tryggingaráðs að forsendur fyrir 75% örorkumati séu ekki fyrir hendi og staðfesta beri 50% örorkumat.

ÚRSKURÐARORÐ:

Beiðni [A], […] um 75% örorkumat er hafnað. Öðrum liðum kæru er vísað frá.“

Kvörtun A barst umboðsmanni Alþingis 26. maí 1998. Í kvörtuninni segir meðal annars:

„[…]

Undirritaður vill enn fremur koma á framfæri athugasemdum varðandi starfshætti tryggingaráðs og lúta að gangi kærumála sem slíkra og fram kemur í bréfi ráðsins til undirritaðs, dags. 20. janúar 1998. Undirritaður gerir einkum athugasemd við II. lið þess. Í II. lið stendur orðrétt: „Skrifleg skýring deildar er send kæranda, sem gefst færi á að koma að athugasemdum og/eða frekari gögnum“.

Líkt og fram kemur í III. lið, þá er kæran ekki tekin til meðferðar eða úrskurðar fyrr en undirbúningi er lokið. Þarna er einmitt komið að kjarna málsins. Þegar mál af þessu tagi hefur eigi verið reifað lauslega, þá er engin leið að sjá hvaða þáttum þess er helst ábótavant. Þrátt fyrir að kærandi undirbúi mál sitt eins vel og samviskusamlega og nokkur kostur er, þá verður ekki séð af hálfu undirritaðs, að til skaða væri þótt efnisatriði væru tekin til frumathugunar, þegar báðir málsaðilar hafa sent inn sín gögn, en athugasemdir gerðar af hálfu tryggingaráðs, þætti frumathugunin gefa tilefni til.

Að öðru leyti vísast til þeirra gagna sem fylgja kvörtun þessari og varða það sjúkdómstilfelli sem er forsenda hennar.

[…]“

III.

Umboðsmaður Alþingis ritaði tryggingaráði bréf, dags. 3. júní 1998. Þar var þess óskað, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A og léti umboðsmanni í té gögn málsins.

Gögn málsins bárust umboðsmanni Alþingis með bréfi tryggingaráðs, dags. 6. júlí 1998. Í bréfinu kom fram að tryggingaráð hefði að svo stöddu engu við það að bæta sem fram kæmi í úrskurði þess.

IV.

Eins og mál þetta liggur fyrir nú eru álitaefni þess einkum tvíþætt. Annars vegar þarf að taka afstöðu til þess hvort tryggingaráð hafi rannsakað mál A nægilega áður en úrskurðað var í því og hins vegar til þess hvort form og efni úrskurðar tryggingaráðs, einkum rökstuðningur, hafi uppfyllt þær kröfur sem leiða af ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

1.

Í kæru A til tryggingaráðs var á því byggt að forsendur fyrra örorkumats væru óbreyttar þar sem líðan hans væri óbreytt. Væru því ekki efni til að lækka örorkumat hans úr 75% niður í 50%. Kæran var þannig sett fram í þeim tilgangi að fá fram endurskoðun á mati tryggingalæknis.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993, eins og hún var orðuð er úrskurður tryggingaráðs gekk, var hlutverk tryggingaráðs að skera sjálfstætt úr ágreiningi um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum. Ákvarðanir starfsmanna Tryggingastofnunar ríkisins varðandi bótarétt sættu því endurskoðun tryggingaráðs. Náði sú endurskoðun jafnt til túlkunar á fyrirmælum almannatryggingalaga og ákvarðana er byggðust á öðrum atriðum svo sem læknisfræðilegu mati. Af þessu leiddi sjálfstæða skyldu tryggingaráðs til að endurskoða meðal annars mat tryggingalækna á örorkustigi umsækjenda um örorkulífeyri.

Í umsögn B, tryggingalæknis til tryggingaráðs í tilefni kærumálsins, kemur einungis fram varðandi mat á vinnufærni að „ætla verði að A ætti að geta unnið létt störf“ án þess að nokkur rök séu færð fram fyrir þeirri staðhæfingu. Önnur gögn málsins skýra heldur ekki þá breytingu sem fólst í mati tryggingalæknis samanborið við fyrri örorkumöt enda þótt um allnokkra lækkun hafi verið að ræða.

Niðurstaða tryggingaráðs var sú að staðfesta bæri mat tryggingalæknis á örorku A með vísan til „fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna.“ Ekki kemur fram í gögnum málsins að tryggingaráð hafi aflað nýrra gagna við endurskoðun sína á ákvörðun tryggingalæknis þrátt fyrir að á hafi skort að þar kæmu fram rök fyrir hinu breytta mati á starfsgetu A.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiðir skyldu stjórnvalds til að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í þessu máli verður að líta til þess að stjórnsýslukæra A var á því byggð að mat tryggingalæknis á starfsgetu hans fengi ekki staðist og því að fyrirliggjandi gögn skýrðu ekki fyllilega á hverju niðurstaða þess mats byggðist. Þá fól mat tryggingalæknis í sér allnokkra breytingu á örorkumati til lækkunar sem að sínu leyti leiddi til verulegrar skerðingar á bótarétti A. Með hliðsjón af framansögðu tel ég að tryggingaráði hafi borið að afla frekari upplýsinga um heilsufar A í því skyni að tryggja að málið væri nægilega upplýst áður en úrskurður væri lagður á það. Í þessum tilgangi hefði tryggingaráð getað nýtt heimild sína samkvæmt þágildandi 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993 til þess að kveðja sér til ráðuneytis aðila með læknisfræðilega sérþekkingu. Í þessu sambandi ber að hafa í huga að samkvæmt 5. gr. laga nr. 117/1993 er ekki sett það skilyrði að þeir sem sitja í tryggingaráði hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum en jafnframt er ljóst að tryggingaráði bar að fjalla sjálfstætt um ákvarðanir tryggingalækna. Samkvæmt þessu tel ég að rannsókn tryggingaráðs í tengslum við meðferð máls þessa hafi ekki verið í samræmi við þær kröfur er leiða af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

2.

Í 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um form og efni úrskurða í kærumálum. Um rökstuðning vísar 4. töluliður ákvæðisins til 22. gr. laganna sem geymir þær lágmarkskröfur sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvarðana. Samkvæmt 2. málslið 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal við rökstuðning ákvörðunar, sem byggist á mati, greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.

Af athugasemdum með frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum nr. 37/1993 má ráða að rökstuðningur stjórnvaldsákvörðunar skuli að jafnaði vera stuttur en þó það greinargóður að aðili geti skilið af lestri hans hvers vegna niðurstaða máls hefur orðið sú sem raun varð á. Er sérstaklega tekið fram í athugasemdunum að orðatiltæki á borð við „með vísan til staðreynda málsins ákveðst að […]“ eða „samkvæmt öllu framansögðu og að virtum gögnum málsins úrskurðast […]” nægi ekki ein og sér sem rökstuðningur. (Alþt. 1992-93, A-deild, bls. 3303.)

Í framangreindum athugasemdum kemur og fram að meiri kröfur verði að gera til rökstuðnings fyrir úrskurðum í kærumálum. Tryggingaráð hafði samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 117/1993 það mikilvæga hlutverk að úrskurða í ágreiningsmálum um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Gátu því úrskurðir ráðsins haft mikla þýðingu fyrir afkomu málsaðila. Tel ég því að gera hafi átt ríkar kröfur til ráðsins um vandaða málsmeðferð, þar á meðal til rökstuðnings niðurstöðu, sbr. dóm Hæstaréttar frá 3. desember 1998 í málinu nr. 108/1998.

Útreikningur örorkumats samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 var byggður á mati á starfsgetu. Um mat sitt á starfsgetu A vísar tryggingaráð til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna í málinu án þess að reynt sé að tengja niðurstöðu mats tryggingaráðs þeim gögnum sem fyrir lágu. Þá verður ekki ráðið af texta úrskurðarins á hvern hátt tryggingaráð hafi metið starfsgetu A miðað við fyrirliggjandi gögn eða hvaða þættir hafi haft mesta þýðingu um niðurstöðu þess mats að teknu tilliti til þeirra félagslegu og persónulegu sjónarmiða er ákvæði þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 mæltu fyrir um að athuguð væru. Var þó sérstök ástæða til þessa þar sem í niðurstöðu ráðsins fólst talsverð breyting til lækkunar örorkumats frá því sem áður var sem leiddi meðal annars af sér brottfall réttar til örorkulífeyris. Þá var sú niðurstaða fengin án þess að gögn málsins veittu skýra vísbendingu um að ástand A hefði breyst til batnaðar. Með vísan til þessa, sem og þeirra lagasjónarmiða er áður voru rakin um þær kröfur er rökstuðningur úrskurða í kærumálum verður að uppfylla, er það skoðun mín að rökstuðningur í úrskurði tryggingaráðs í máli A hafi ekki fullnægt fyrirmælum 4. töluliðar 31. gr., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

3.

Að því er varðar það atriði í kvörtun A er lýtur að meðferð kærumála hjá tryggingaráði, tek ég fram að af hinni almennu leiðbeiningarskyldu stjórnvalda samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiðir að stjórnvaldi er berst kæra er skylt að óska nánari skýringa eða afmörkunar á málsefni af hálfu aðila ef kæra er óljós. Þá leiðir af rannsóknarskyldu 10. gr. sömu laga að stjórnvaldi ber að inna aðila eftir þeim upplýsingum er hann kann að hafa yfir að búa og nauðsynlegar eru til að mál teljist nægilega upplýst þannig að ákvörðun verði tekin í því. Hins vegar verður ekki almennt gerð sú krafa til stjórnvalds að það kynni aðila væntanlega niðurstöðu sína sérstaklega áður en ákvörðun er tekin, hafi andmælaréttar verið gætt að öðru leyti. Ég minni á að til þessa máls fyrir tryggingaráði var stofnað með stjórnsýslukæru þar sem A kærði tiltekna ákvörðun læknadeildar Tryggingastofnunar ríkisins. Kæranda fyrir æðra stjórnvaldi á því að vera ljóst að hvaða atriðum meðferð kærumálsins beinist. Ég tel því ekki ástæðu til frekari athugasemda við meðferð tryggingaráðs á máli þessu en að framan greinir.

Í gögnum máls þessa kemur og fram að tryggingaráð hafi eftir móttöku kæru sent A bréf með upplýsingum um gang kærumáls fyrir tryggingaráði frá móttöku kæru þar til er úrskurður er kveðinn upp svo og um áætlaðan afgreiðslutíma. Tel ég upplýsingagjöf af þessu tagi til mikilla bóta og til þess fallna að auðvelda aðila kærumáls að gæta réttar síns.

V.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að vanda hefði þurft betur til könnunar á máli A áður en tryggingaráð lauk því með úrskurði sínum frá 3. apríl 1998. Þá tel ég að rökstuðningur í úrskurði ráðsins hafi ekki verið í samræmi við ákvæði 4. töluliðar 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um form og efni úrskurða í kærumálum, sbr. 22. gr. laganna.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk, hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí síðastliðinn. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald í málum er varða ágreining um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Það er hins vegar meginregla, sbr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að aðili máls skuli eiga þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk um það frá honum, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.

VI.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 9. september 1999, óskaði A eftir því að mál hans yrði endurupptekið. Féllst nefndin á að endurupptaka málið og úrskurðaði í því að nýju 17. maí 2000. Í niðurlagi úrskurðarins segir meðal annars svo:

„Kærandi hafði fram að hinu kærða örorkumati verið metinn til 75% almennrar örorku. Af gögnum máls verður ekki ráðið að heilsufar kæranda hafi á því tímabili er kæra lýtur að breyst mikið til batnaðar, enda þótt kærandi hafi sótt takmarkað nám í kvöldskóla. Þá hefur kærandi engar launatekjur haft skv. skattframtali. Með vísan til þess svo og með vísan til framangreinds sérfræðiálits [...] telur úrskurðarnefndin að örorka kæranda samkvæmt örorkumati frá 26. september 1996 sé of lágt metin og hækka beri matið.

ÚRSKURÐARORÐ:

Hækka ber almennt örorkumat vegna [A] úr 50% í 75% frá 1. september 1996 til 31. ágúst 1998.“