Álit

I.

Hinn 25. september 1997 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og bar fram kvörtun vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 11. júlí sama ár þar sem umsókn hans um örorkubætur var hafnað.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 6. ágúst 1999.

II.

Helstu málavextir eru þeir að í ágúst 1992 fékk A slæman hnykk á hálsinn í umferðarslysi. Hann hefur síðan haft stöðugan verk aftan í hálsi og hætti vinnu á árinu 1993. Hinn 29. ágúst 1995 var honum metin 15% varanleg slysaörorka vegna þessa af hálfu tryggingayfirlæknis og naut hann ýmist endurhæfingar- eða örorkulífeyris vegna slyssins á tímabilinu frá 1. júní 1995 til 28. febrúar 1997. Hinn 30. janúar 1997 endurnýjaði A umsókn sína um örorkubætur. Þeirri umsókn var hafnað með svofelldu bréfi B, tryggingalæknis, dags. 24. febrúar 1997, til læknis þess er útbjó vottorð er fylgdi umsókninni.

„[…]

Einkenni þau, sem talin eru valda þessum manni algjörri óvinnufærni, þ.e. verkir aftan í hnakka með leiðslu út í báðar hendur og stundum dofi í höndum og verulega skertar höfuðhreyfingar fékk þessi maður í kjölfar bifreiðarslyss (hálshnykks).

Honum var þann 29.08.95 metin 15% slysörorka vegna þessa slyss og telst það þannig að fullu bætt. Hann hefur fengið endurhæfingarlífeyri vegna tilrauna til endurhæfingar á Reykjalundi.

Engin efni eru til að meta þessum manni almenna örorku. Á hinn bóginn verður að telja, að hann ráði ekki á sama hátt og áður við starf sitt sem bifvélavirki og er hann því metinn til lífeyrissjóðs.“

Með stjórnsýslukæru, dags. 29. apríl 1997, kærði A til tryggingaráðs framangreinda ákvörðun tryggingalæknis. Í kærunni kemur fram að A treysti sér ekki til að vinna hálfs dags vinnu, jafnvel þó slík vinna fyndist. Þá tekur hann fram að læknar Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki skoðað sig í u.þ.b. þrjú ár.

Í tilefni kærunnar óskaði tryggingaráð umsagnar B tryggingalæknis. Umsögn læknisins er dags. 26. maí 1997 og er svohljóðandi:

„Ég vísa til bréfaskrifta minna til vottorðsgefandi lækna frá febrúar og apríl […].

Einhverra hluta vegna kýs [A] að leita ekki lækna í heimabæ sínum heldur hefur ávallt sóst eftir læknisvottorð[i] læknum í Hafnarfirði. Misskilnings gætir hjá lögfræðingum tryggingaráðs. Maðurinn er ekki að kvarta undan slysörorkumatinu sem slíku heldur því að örorkumat hans var ekki framlengt.“

Úrskurður tryggingaráðs er dags. 11. júlí 1997. Eru forsendur hans svofelldar:

„Ákvæði um almennar örorkubætur eru í 12. og 13. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Til þess að eiga rétt til örorkulífeyris skv. 12. gr. þarf viðkomandi að skorta a.m.k. 75% starfsorku. Til þess að eiga rétt á örorkustyrk skv. 13. gr. þarf að skorta a.m.k. helming starfsorku. Samkvæmt fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum m.a. 15% slysaörorkumati svo og nýlegum læknisvottorðum þar sem fram kemur að örorka kæranda er rakin til slyssins, ekki er um versnun að ræða og að kærandi muni geta unnið í vernduðu umhverfi þá eru skilyrði samkvæmt tilvitnuðum lagaákvæðum ekki uppfyllt. Forsendur fyrir greiðslu almennra örorkubóta [eru] því ekki fyrir hendi.

Af gögnum máls verður ekki ráðið hvort 15% slysaörorkugreiðsla hefur verið innt af hendi. Skal það því kannað.

ÚRSKURÐARORÐ

Höfnun á greiðslu almennra örorkubóta til [A], […] er staðfest.“

Í málinu liggur fyrir örorkumat, undirritað af [B], tryggingalækni, og er það dagsett 18. júlí 1997, eða viku eftir að framangreindur úrskurður gekk. Niðurstaða þess mats er að varanleg örorka A teljist minni en 50%.

Með erindi til tryggingaráðs, dags. 20. ágúst 1997, óskaði A eftir endurupptöku málsins. Í erindinu er ósk um endurupptöku á því byggð að sú staðhæfing B læknis að A stundi vinnu, er kom fram í gögnum fyrra málsins, sé röng. Segist A aðeins vinna „í neyð“ en þreytist mjög fljótt og telur sig alls ekki færan um að vinna. Í erindinu óskar A einnig eftir mati frá öðrum tryggingalækni en B. Loks bendir hann á nýlega segulómskoðun til stuðnings beiðni um endurupptöku.

Endurupptökubeiðni þessari var hafnað með svofelldu bréfi tryggingaráðs, dags. 4. september 1997:

„Erindi yðar dags. 20. ágúst 1997 hefur verið yfirfarið. Engar nýjar upplýsingar eða ný gögn liggja fyrir, sem leitt geta til endurupptöku máls nr. […]. Beiðni um endurupptöku máls hjá tryggingaráði er því hafnað.“

Í kvörtun A er á því byggt að mál hans hafi ekki verið nægilega rannsakað og upplýst. Vísar hann til þess að hann hafi lagt fram vottorð frá þremur læknum þar sem farið hafi verið fram á að örorka hans yrði metin 75%. Tryggingaráð hafi stuðst við niðurstöður tryggingalæknis án þess að séð yrði að ráðið sjálft hafi tekið sjálfstæða ákvörðun í málinu.

III.

Umboðsmaður Alþingis ritaði tryggingaráði bréf hinn 27. október 1997 og óskaði eftir því, með vísan til 7. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðið léti honum í té gögn málsins og bárust þau hinn 29. október 1997. Hinn 20. janúar 1998 ritaði umboðsmaður tryggingaráði á ný og óskaði nú eftir því, með vísan til 9. gr. laga nr. 85/1997, að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A. Þá var þess sérstaklega óskað að ráðið léti umboðsmanni í té upplýsingar og skýringar á eftirgreindum fimm atriðum:

„1) Hvaða bótagreiðslur hafa átt sér stað til [A] vegna hálshnykksáverka hans, þ.m.t. endurhæfingar- og örorkulífeyrisgreiðslur.

2) Hvaða gögn lágu til grundvallar þeirri niðurstöðu tryggingaráðs, sem greinir í úrskurði þess, dags. 11. júlí 1997.

3) Hvort nýtt örorkumat hafi verið framkvæmt í tilefni af umsókn [A] um örorkulífeyri, og ef svo var ekki, hvers vegna þess hafi ekki verið talin þörf.

4) Í erindi [A] til tryggingaráðs, dags. 20. ágúst 1997, er óskað endurupptöku kærumálsins. Þar er mótmælt þeirri staðhæfingu [B], tryggingalæknis, að [A] sé í vinnu. Þá vísar [A] til „nýlegrar segulómskoðunar“ til stuðnings ósk sinni um endurupptöku. Af þessum staðhæfingum að dæma, virðist deilt um þær forsendur, sem hinn fyrri úrskurður tryggingaráðs byggði á. Þess er því óskað, að tryggingaráð skýri viðhorf sitt til þess, hvers vegna það hafi ekki talið rétt að taka upp málið með hliðsjón af ákvæðum 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

5) Í bréfi tryggingaráðs til [A], dags 4. september 1997, er beiðni um endurupptöku kærumálsins hafnað, þar sem „engar nýjar upplýsingar eða ný gögn [liggi] fyrir, sem leitt [geti] til endurupptöku […]“ Þess er óskað, að tryggingaráð upplýsi, með hvaða hætti fyrrnefndar staðhæfingar [A] í endurupptökubeiðni hans voru rannsakaðar, áður en ákvörðun var tekin um að hafna beiðni um endurupptöku.“

Umboðsmaður Alþingis ítrekaði beiðni sína um svör við ofangreindum spurningum með bréfum dagsettum 27. febrúar og 8. apríl 1998 en svar tryggingaráðs barst umboðsmanni 16. apríl 1998. Þar kemur fram að tryggingaráð telji viðhorf sitt til málsins koma fram í úrskurði og hafi engu við að bæta a.m.k. að svo stöddu. Þá eru í bréfinu svofelld svör við spurningum umboðsmanns Alþingis:

„[1.] [A] fékk endurgreiddan útlagðan lækniskostnað og kostnað vegna sjúkraþjálfunar. Þá fékk hann greidda slysadagpeninga fyrir tímabilið 22. september 1993 til 19. janúar 1995.

[A] fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 01.06.95-31.07.95. Þá örorkulífeyri frá 01.08.95-31.08.96 og aftur endurhæfingarlífeyri frá 01.09.96 - 28.02.97. Fjárhæð endurhæfingar- og örorkulífeyris er sú sama. Að auki fékk [A] greidda tekjutryggingu og barnalífeyri. Þann 29. ágúst 1995 var varanleg örorka [A] vegna hálshnykksáverka metin 15% samkvæmt slysatryggingu og fékk hann greiddar kr. 363.773 þann 23. júlí 1997.

[…]

[2.] Sömu gögn og umboðsmanni Alþingis voru send með bréfi dags. 28. október 1997. Við undirbúning málsins var einnig farið yfir gögn sem tilheyra slysatryggingadeild.

[…]

[3.] Nýtt örorkumat var gert þann 18. júlí 1997. Niðurstaða þess var að örorka væri minni en 50%. Örorkuprósenta var staðfest á örorkumatsfundi sama dag.

[…]

[4.] Örorkumat er einstaklingsbundið mat - þar sem einnig verður að hafa jafnræðisreglu í huga. Af sjö fyrirliggjandi læknisvottorðum eru sjúkdómsgreiningar í þremur Whiplash syndrome og Fibromyalgia, en í fjórum eingöngu Whiplash syndrome. Aðalmein [A] er því afleiðingar Whiplash-áverka. Afleiðingar slíks áverka eru mis slæmar og hafa sem slíkar ekki leitt til 75% örorkumats. Á seinustu árum hafa slysmöt vegna Whiplash-áverka almennt ekki verið hærri en 10-15%. í máli þessu er Fibromyalgia einungis stundum staðfest og verður því að álykta að um vægt tilvik sé að ræða. Með vísan til hinna læknisfræðilegu upplýsinga sem fyrir lágu verður að telja 15% slysmat eðlilega niðurstöðu í máli þessu og í fullu samræmi við afgreiðslur í hliðstæðum málum. Því er vafasamt að verða við beiðni um 75% örorkumat enda þótt [A] hafi ekki verið í vinnu. Staðhæfing tryggingalæknis um að [A] væri í vinnu var ekki forsenda í úrskurði tryggingaráðs. [A] mun hafa farið í sneiðmyndatöku árið 1994 en sú myndataka mun ekki hafa gefið neitt svar. [A] lagði ekki fram nein gögn um nýrri myndatöku eða rannsóknir. Ekki var því talin ástæða til endurupptöku máls skv. 24. gr. laga nr. 37/1993.

[…]

[5.] Þar sem [A] lagði ekki fram nein ný gögn með beiðni um endurupptöku var kannað bæði á læknadeild og lífeyristryggingadeild hvort ný gögn eða nýjar upplýsingar hefðu borist stofnuninni varðandi manninn, en svo reyndist ekki vera.“

Umboðsmaður Alþingis gaf A færi á að koma að athugasemdum við ofangreint bréf. Kom A munnlegum athugasemdum sínum á framfæri við umboðsmann hinn 22. júní 1998.

IV.

1.

Um rétt til greiðslu örorkulífeyris er fjallað í 1. og 2. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum. Þegar úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk var ákvæði þetta svohljóðandi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir menn sem lögheimili eiga á Íslandi, sbr. 1. gr. laga um lögheimili, nr. 21/1990, eru á aldrinum 16-67 ára og:

[…]

b. eru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir eru ekki færir um að vinna sér inn ¼ þess er andlega og líkamlega heilir menn eru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfa líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt er að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa.

Tryggingayfirlæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur.“

Eins og fram kemur í upplýsingum tryggingaráðs hafði A notið ýmist endurhæfingar- eða örorkulífeyris um nokkurt skeið þegar hann sótti um áframhaldandi bótafyrirgreiðslu til Tryggingastofnunar ríkisins hinn 30. janúar 1997. Í gögnum þeim er umboðsmanni Alþingis hafa verið látin í té er þó ekki að finna upplýsingar um á hvaða grundvelli örorkulífeyrir hafi áður verið greiddur.

Jafnframt hafði A verið metin 15% varanleg örorka vegna afleiðinga slyss þess er hann hafði lent í og voru bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli greiddar honum með eingreiðslu hinn 23. júlí 1997 samkvæmt heimild í 5. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 en hún er svohljóðandi:

„Ef orkutap er minna en 50% er Tryggingastofnuninni heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglum er ráðuneytið setur að fengnum tillögum tryggingaráðs. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.“

Umsókn A um örorkubætur, þ.e.a.s. örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 og/eða örorkustyrk samkvæmt 13. gr. sömu laga, var byggð á vottorðum tveggja lækna um það að A væri óvinnufær. Af orðalagi bréfs [B], tryggingalæknis, dags. 24. febrúar 1997, verður einna helst ráðið að ekkert mat á starfsgetu hafi farið fram í tilefni af umsókn A eins og þó var skylt samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993. Vísar læknirinn til þess að A hafi verið metin örorka samkvæmt ákvæðum laga nr. 117/1993 um slysatryggingu og hafi hann þannig fengið slysið „að fullu bætt“. Því séu „engin efni til að meta“ örorku A en þó koma fram í bréfinu hugleiðingar um að starfsorka hans sé ekki söm og áður. Tryggingalæknir virðist því hafa synjað um framkvæmd formlegs örorkumats samkvæmt 2. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993.

Sú niðurstaða tryggingaráðs að staðfesta framangreinda ákvörðun tryggingalæknis og þar með að skilyrði greiðslu örorkulífeyris eða örorkustyrks væru ekki uppfyllt er efnislega rökstudd með vísan til þriggja atriða sem tryggingaráð segir koma fram í fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum: Í fyrsta lagi því að örorka A sé rakin til slyss þess er hann lenti í, í öðru lagi því að ekki sé um „versnun“ að ræða og í þriðja lagi því mati vottorðsgefandi læknis að A muni geta unnið í vernduðu starfsumhverfi. Ég mun nú víkja að hverju þessara atriða fyrir sig.

1.1.

Að því er fyrsta atriðið varðar ber að geta þess að skilyrði til greiðslu örorkulífeyris eru talin upp í 12. gr. laga nr. 117/1993. Engin ákvæði eru um það að nokkru máli skipti um bótarétt samkvæmt ákvæðinu af hvaða orsökum örorkan stafar hvort heldur er um slys, meðfædda fötlun eða afleiðingar sjúkdóms að ræða.

Mjög skortir á að tryggingaráð hafi útskýrt sem skyldi hvaða áhrif það telur það hafa á rétt til bóta úr lífeyristryggingum almannatrygginga að örorku A megi rekja til slyss. Þannig er ekki ljóst hvort vísað er til þess að niðurstaða úr mati til greiðslu örorkubóta úr slysatryggingu samkvæmt 29. gr. laga nr. 117/1993 gefi ein og sér til kynna að starfsgeta A sé ekki skert að því marki að skilyrðum þágildandi 12. gr. laganna hafi verið fullnægt eða hvort byggt sé á því að A hafi þegar fengið greiddar bætur úr slysatryggingu og geti því ekki jafnframt notið örorkulífeyris vegna afleiðinga þess slyss, sbr. þá meginreglu 2. mgr. 43. gr. laganna að almennt geti menn ekki notið nema einnar tegundar bóta samtímis.

Hér verður að hafa í huga að samkvæmt áratugalangri framkvæmd hafa skilyrði örorkubóta úr annars vegar lífeyristryggingum og hins vegar slysatryggingum almannatryggingakerfisins verið metin með ólíkum hætti. Samkvæmt þáverandi orðalagi 12. gr. laga nr. 117/1993, en efnislega samsvarandi ákvæði hafa verið í almannatryggingalöggjöf hérlendis um langt árabil, skyldi fara fram mat á því hvort heilsufari umsækjanda um örorkubætur væri svo háttað að möguleikar hans á öflun tekna væru undir því launahlutfalli er greindi í lögunum að teknu tilliti til persónulegra þátta og vinnuframboðs á þeim stað þar sem umsækjandi væri búsettur. Matið var því ekki eingöngu læknisfræðilegt heldur tók það einnig til fjárhagslegra og félagsfræðilegra þátta. Að því er varðar örorkumat vegna greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga, sbr. nú 29. laga nr. 117/1993, hefur ekki verið við að styðjast sambærileg fyrirmæli í löggjöf. Í framkvæmd hefur í þessum tilvikum verið beitt læknisfræðilegu örorkumati, þ.e. afleiðingar líkamstjóns á starfsgetu hafa verið metnar út frá læknisfræðilegum forsendum án tillits til fjárhagslegra og félagslegra forsendna tjónþola (sjá um þetta efni: Páll Sigurðsson, læknir: Örorkumöt, Tímarit lögfræðinga 2. hefti 1972).

Af framansögðu er ljóst að sami áverki gat leitt til ólíkrar niðurstöðu í örorkumati eftir því hvort um var að tefla mat til bóta úr lífeyristryggingu eða slysatryggingu almannatrygginga. Örorkumat sem framkvæmt er í þeim tilgangi að meta rétt til bóta úr slysatryggingu tekur því ekki á sömu atriðum og meta þarf til að taka afstöðu til bótaréttar samkvæmt hinni almennu lífeyristryggingu. Mat á því hvort skilyrðum þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 varðandi örorkustig er fullnægt gat því ekki byggst á slíku mati. Af skýringum tryggingaráðs til umboðsmanns Alþingis, sbr. 4. tölulið í bréfi ráðsins er barst umboðsmanni 16. apríl 1998, má hins vegar ráða að tryggingaráð hafi a.m.k. að nokkru leyti byggt mat sitt á örorku A á fyrirliggjandi örorkumati vegna slysatryggingar. Mun ég fjalla nánar um þetta í lið 2. hér á eftir.

Samkvæmt 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 er það meginregla að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum. Í 3. mgr. sama ákvæðis er hins vegar tekið fram að ef maður á rétt á fleiri tegundum bóta en einni sem ekki geta farið saman megi hann taka hærri eða hæstu bæturnar. Í niðurstöðu umboðsmanns Alþingis, dags. 18. júlí 1994, í máli nr. 787/1993 (SUA 1994:31) var fallist á þá túlkun tryggingaráðs að bótaþegi gæti ekki samtímis átt rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 og örorkubótum samkvæmt 29. gr. laganna. Í þessu máli hefur hins vegar ekkert komið fram af hálfu tryggingaráðs um það hvernig eingreiðsla örorkubóta slysatrygginga er metin gagnvart mögulegum bótum lífeyristryggingar með tilliti til þess hvort A hefði hugsanlega átt rétt til hærri bóta úr lífeyristryggingu en úr slysatryggingu.

1.2.

Að því er varðar það sjónarmið er fram kemur í forsendum úrskurðar tryggingaráðs að ekki sé um „versnun“ að ræða, þ.e. að heilsufari A hafi ekki hrakað, virðist vera vísað til þess að ástand hans sé óbreytt frá því er áðurnefnt örorkumat vegna greiðslu slysabóta fór fram. Í þessu sambandi vísast til þess sem áður er rakið um mismunandi eðli örorkumats vegna slysatryggingar annars vegar og lífeyristryggingar hins vegar. Af þeim eðlismun leiðir að þó forsendur mats til greiðslu slysaörorkubóta séu óbreyttar segir slíkt ekkert um það hvort vinnugeta í skilningi þágildandi 12. gr. sé svo skert að réttur til örorkulífeyris stofnist. Í úrskurðinum er eingöngu vísað til örorkumats vegna slysatryggingar og ekki er að sjá að örorkumat vegna réttar til örorkulífeyris hafi áður farið fram. Þar sem ekki er við neina eldri sambærilega könnun á aðstæðum A að styðjast varð mat á því hvort hann uppfyllti skilyrði til greiðslu örorkulífeyris ekki byggt á því að heilsufarsástand hans væri óbreytt.

1.3.

Loks er í úrskurði tryggingaráðs vísað til þess mats, er kemur fram í læknisvottorði er fylgdi með umsókn A, að hann muni vera fær um að vinna „í vernduðu umhverfi“. Í vottorði þessu kemur hins vegar einnig fram það mat læknisins að A sé óvinnufær.

Samkvæmt þeim upplýsingum sem fram komu af hálfu tryggingaráðs í tengslum við umfjöllun umboðsmanns Alþingis um mál nr. 1127/1994 (sjá SUA 1996:44) hefur ráðið við mat á því hvort skilyrðum þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993 um starfshlutfall var fullnægt, litið fram hjá starfshlutfalli fólks er vinnur á vernduðum vinnustöðum. Um verndað starf er samkvæmt skilgreiningu tryggingaráðs að ræða ef ekki hefur verið ráðið í starfið á ný við starfslok þess sjúka/fatlaða við eðlilegar aðstæður í þjóðfélaginu. Sú ákvörðun tryggingaráðs í máli þessu að byggja synjun á umsókn um örorkulífeyri á því að A muni vera fær um að starfa í vernduðu starfi fer í bága við þá framkvæmd tryggingaráðs sem lýst er í framangreindu áliti umboðsmanns Alþingis. Af hálfu tryggingaráðs hefur ekkert verið upplýst um breytta stjórnsýsluframkvæmd hvað þetta atriði snertir.

Samkvæmt því er að framan er rakið, fæ ég ekki séð að þau atriði sem vitnað er til í úrskurði tryggingaráðs hafi verið fullnægjandi lagagrundvöllur fyrir þeirri ákvörðun ráðsins að hafna umsókn A.

2.

Af því sem fram kemur í 4. tölulið í bréfi tryggingaráðs til umboðsmanns Alþingis, er barst 16. apríl 1998, taldi tryggingaráð, með vísan til þess að læknisfræðileg örorka A hafði verið metin 15%, „vafasamt að verða við beiðni um 75% örorkumat enda þótt A hafi ekki verið í vinnu”. Er um þetta mat að nokkru vísað til þess hverjar séu algengar niðurstöður slysaörorkumats vegna hálshnykksáverka sem og afgreiðslna tryggingaráðs í öðrum hliðstæðum málum.

Niðurstaða tryggingaráðs í máli A er eingöngu byggð á „fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum.” Eins og áður var rakið eru örorkumöt slysatrygginga eingöngu læknisfræðileg og taka því ekki til allra þeirra þátta er kanna þurfti við mat á starfsgetu í skilningi þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993. Var því fyrirliggjandi örorkumat vegna slysatryggingar ófullnægjandi grundvöllur mats á rétti A til örorkulífeyris. Þá virðist formlegt örorkumat tryggingalæknis ekki hafa legið fyrir fyrr en að gengnum úrskurði tryggingaráðs. Þess er ekki getið að við meðferð tryggingaráðs á málinu hafi nein sjálfstæð rannsókn verið framkvæmd varðandi þau atriði er máli skiptu um mat á starfsgetu A.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiðir skyldu stjórnvalds til að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í þessu máli verður að hafa í huga að afgreiðsla tryggingalæknis á umsókn A stangaðist á við mat tveggja lækna á starfsgetu hans og braut auk þess í bága við ákvæði þágildandi 2. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993 þar sem hún byggðist ekki á formlegu örorkumati auk þess sem engin rannsókn á starfsgetu A virðist hafa verið framkvæmd af læknum Tryggingastofnunar ríkisins. Var því rík ástæða fyrir tryggingaráð til að rannsaka frekar starfsgetu A þar sem meðferð málsins hafði samkvæmt framansögðu verið verulega áfátt á lægra stjórnsýslustigi.

Hafa verður í huga að hlutverk tryggingaráðs í máli þessu var að leysa úr ágreiningi um skilyrði og grundvöll örorkubóta samkvæmt þágildandi 12. gr. laga nr. 117/1993. Niðurstaða málsins hlaut því eðli máls samkvæmt að hafa talsverða fjárhagslega þýðingu fyrir A. Tel ég því að gera hafi átt ríkar kröfur til ráðsins um vandaða málsmeðferð, sbr. dóm Hæstaréttar frá 3. desember 1998 í málinu nr. 108/1998, og til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 20. apríl 1993 í málinu nr. 640/1992 (SUA 1993:69). Þá ber að hafa í huga að samkvæmt 5. gr. laga nr. 117/1993 er ekki sett það skilyrði að þeir sem sitja í tryggingaráði hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum.

Í þessu sambandi minni ég á að samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, eins og hún var orðuð er tryggingaráð úrskurðaði í máli þessu, var tryggingaráði heimilt að kveða sér til ráðuneytis sérfróða aðila ef úrlausn máls valt að einhverju leyti eða öllu á læknisfræðilegu, lögfræðilegu eða félagsfræðilegu mati. Eins og rakið er í áliti umboðsmanns Alþingis, dags. 4. febrúar 1993, í máli nr. 651/1992 (SUA 1993:21) var fyrst kveðið á um þessa heimild með 2. gr. laga nr. 75/1989 er breytti 7. gr. þágildandi almannatryggingalaga nr. 67/1971. Í skýringum við 2. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 75/1989 segir:

„Samkvæmt þessari grein hefur tryggingaráð heimild til að endurmeta öll atriði varðandi rétt til greiðslu úr almannatryggingum, sem starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins leggja mat á eða taka ákvörðun um í störfum sínum, án tillits til þess hvort mat starfsmanns eða ákvörðun varða einungis skýringu á fyrirmælum almannatryggingalaga eða hvort mat eða ákvörðun snýr að öðrum atriðum, svo sem læknisfræðilegu mati á skilyrðum bóta og lífeyrisréttar.

Samkvæmt framansögðu getur komið til úrlausnar tryggingaráðs ágreiningur sem að meira eða minna leyti varðar mat á læknisfræðilegum atriðum. Í 5. gr. laganna er ekki sett það skilyrði að þeir sem kjörnir eru í tryggingaráð hafi sérþekkingu um þau atriði. Tryggingayfirlæknir tekur að jafnaði afstöðu til læknisfræðilegra atriða í reglulegri starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins, og er í þessu tilliti lægra sett stjórnvald gagnvart tryggingaráði. Af þeirri ástæðu þykir tryggingaráði ófært að tryggingayfirlæknir verði ráðunautur ráðsins, ef til þess kemur að þeir fái til úrlausnar ágreining sem varðar ákvörðun hans. Er því sú leið farin í 2 mgr. 2. gr. frumvarpsins að heimila tryggingaráði við þessar aðstæður að fá til ráðuneytis einn til þrjá sérfróða lækna […] við úrlausn ágreiningsefnis.

Þannig gæti tryggingaráð t.d. leitað til ráðuneytisins, landlæknis eða Læknadeildar Háskóla Íslands um aðstoð við val á ráðunautum. Þessum ráðunautum er ætlað það hlutverk að veita tryggingaráði ráðgjöf og eftir atvikum að sitja fundi ráðsins, þar sem fjallað er um málefnið. Þeim er hins vegar ekki ætlað að greiða atkvæði um niðurstöður um ágreining og yrði álit þeirra ekki bindandi fyrir tryggingaráð.“ (Alþt. 1988-1989, A-deild, bls. 2591.)

Tryggingaráði var með þessu fengin sérstök heimild til að kalla til sérfróða aðila m.a. til að tryggja að mál væru nægjanlega upplýst áður en það leggði á þau úrskurð. Jafnframt gat ráðið óskað nánari skýringa af hálfu tryggingalækna Tryggingastofnunar ríkisins. Tryggingaráði voru því tiltæk næg úrræði að lögum til að sinna rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan tel ég að rannsókn tryggingaráðs í tengslum við meðferð máls þessa hafi ekki verið í samræmi við þær kröfur er leiða af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

3.

A óskaði eftir endurupptöku máls þessa með erindi til tryggingaráðs, dags. 20. ágúst 1997. Er sú beiðni meðal annars rökstudd með vísan til „nýlegrar segulómskoðunar“. Af hálfu tryggingaráðs er því haldið fram að niðurstöður umræddrar segulómskoðunar hafi aldrei borist Tryggingastofnun ríkisins. Þess ber að geta að A hefur látið umboðsmanni Alþingis í té vottorð, dags. 30. maí 1997, þar sem lýst er niðurstöðum segulómunar af hálsliðum og mjóbaki hans.

Það er álit mitt að þar sem endurupptökubeiðni A var rökstudd með vísan til ómskoðunar þessarar, hafi tryggingaráði borið að vekja athygli hans á því ef upplýsingar um niðurstöður skoðunar þessarar vantaði og veita honum færi á að láta slíkar upplýsingar í té. Leiðir þetta bæði af leiðbeiningarskyldu 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sem og áðurnefndri rannsóknarreglu 10. gr. sömu laga.

4.

Í 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um form og efni úrskurða í kærumálum. Um rökstuðning vísar 4. töluliður ákvæðisins til 22. gr. laganna sem geymir þær lágmarkskröfur sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvarðana. Samkvæmt 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga skal í rökstuðningi vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðun stjórnvalds er byggð á. Að því marki sem ákvörðun byggist á mati skal greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.

Af athugasemdum með frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum nr. 37/1993 má ráða að rökstuðningur stjórnvaldsákvörðunar skuli að jafnaði vera stuttur en þó það greinargóður að aðili geti skilið af lestri hans hvers vegna niðurstaða máls hefur orðið sú sem raun varð á. Meiri kröfur verði þó að gera til rökstuðnings fyrir úrskurðum í kærumálum. (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3303.)

Eins og rakið var í kafla IV. 1. eru forsendur úrskurðar tryggingaráðs ekki svo skýrar sem skyldi varðandi þær efnisreglur sem niðurstaða úrskurðarins byggði á. Er í raun ekki ljóst hvort niðurstaða úrskurðarins byggir á mati á starfsgetu A eða því að önnur skilyrði laga nr. 117/1993 til greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt. Uppfyllir rökstuðningurinn því ekki það frumskilyrði að glöggt megi ráða af honum á hvaða forsendum niðurstaða máls sé fengin.

Þá tel ég að sérstaklega verði að vanda til rökstuðnings í þeim tilvikum er niðurstaða máls fer í bága við álit sérfræðinga eins og reyndin varð í þessu máli. Að því er læknisvottorð snertir ber að hafa í huga að á læknum hvílir rík ábyrgð við útgáfu læknisvottorða, sbr. 11. gr. læknalaga nr. 53/1988 og reglur nr. 586/1991, um gerð og útgáfu læknisvottorða, og verður því almennt að telja slík vottorð þýðingarmikil gögn. Þar sem niðurstaða tryggingaráðs um það hvort skilyrði til greiðslu örorkulífeyris væru uppfyllt fór í bága við samhljóða álit tveggja lækna, hefði ráðinu borið að taka sérstaklega á því í rökstuðningi sínum hvernig það hefði metið niðurstöður læknanna.

Með vísan til framanritaðs er það því skoðun mín að rökstuðningur í úrskurði tryggingaráðs í máli A hafi ekki fullnægt fyrirmælum 4. töluliðar 31. gr., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

V.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að ekki verði séð að niðurstaða tryggingaráðs í máli A hafi byggst á fullnægjandi lagagrundvelli. Þá var rannsókn tryggingaráðs á málinu ekki í samræmi við þær kröfur er leiða af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og á það jafnframt við um afgreiðslu tryggingaráðs á endurupptökubeiðni A frá 20. ágúst 1997. Loks er rökstuðningur í úrskurði tryggingaráðs í málinu, dags. 11. júlí 1997, ekki í samræmi við fyrirmæli 4. töluliðar 31. gr., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí síðastliðinn. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald í málum er varða ágreining um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Það er hins vegar meginregla, sbr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að aðili máls skuli eiga þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk um það frá honum, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.

VI.

Hinn 7. mars 2000 barst mér afrit af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A, dags. 16. febrúar 2000. Þar segir að lögmaður A hafi óskað eftir endurupptöku málsins með bréfi til tryggingaráðs, dags. 12. janúar 2000, og tryggingaráð hafi framsent erindið til úrskurðarnefndar með bréfi, dags. 19. janúar 2000. Í úrskurðinum segir meðal annars svo:

„Þær upplýsingar/staðhæfingar sem fram koma í örorkumati og aftur í greinargerð tryggingalæknis teljast að mati úrskurðarnefndar ekki nægjanlegar til að hrekja það sem segir um starfsgetu í tilvitnuðum örorkulæknisvottorðum. Hafa ber í huga að á læknum hvílir rík ábyrgð við útgáfu læknisvottorða, sbr. 11. gr. læknalaga nr. 53/1998 og reglur nr. 586/1991, um gerð og útgáfu læknisvottorða og verður því almennt að telja slík vottorð þýðingarmikil gögn. Með vísan til fyrri sögu, læknisvottorða frá 1997 og 1998 og ekki síst með vísan til þess að örorkumat hefur verið hækkað í 75% frá 1. september 1999 án þess að ástand kæranda hafi versnað að því er séð verður, þykir rétt að hækka almennt örorkumat í 75% frá 1. mars 1997 til 31. ágúst 1999.“