Álit

I.

Hinn 17. desember 1997 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og bar fram kvörtun vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 17. október 1997. Þar hafnaði tryggingaráð umsókn hennar um greiðslu örorkubóta samkvæmt sjúklingatryggingu.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 13. desember 1999.

II.

Málavextir eru þeir að hinn 30. júlí 1990 datt A á heimili sínu og lærbrotnaði. Meðferð og bati tókst ekki sem skyldi og var örorka hennar metin meiri en 75% hinn 14. október 1991. Frá 1. september 1996 átti hún rétt til ellilífeyris sem hún hefur þegið síðan. Í örkumati, dags. 19. september 1996, segir meðal annars:

„[A] fékk tvær komplicationir í sambandi við aðgerðir á hægri mjöðm, í þeirri fyrri þegar spöngin, sem á að halda á brotinu í réttstöðu brotnar og svo aftur í næstu aðgerð þegar sýking kemst í skurðsárið.

[A] hefur hlotið varanlegt mein og örorku af þessu slysi sínu, þar sem um verulega styttingu, 9-10 cm, á hægri ganglim er að ræða ásamt verulegri hreyfiskerðingu í mjöðminni. Ennfremur fylgir þessu öryggisleysi við gang og meira og minni sársauki. Þá er hér einnig um mjög langa sjúkrahúsvist að ræða eða talsvert á þriðja ár.

Ég álít að [A] eigi rétt á bótum úr svonefndri sjúklingatryggingu, bæði greiðslu vegna læknishjálpar og ferðakostnaðar og hugsanlega einnig dagpeninga. Þess ber að geta að [A] hefur verið á 75% örorkulífeyri frá því [14.10.1991] vegna þessa sama sjúkleika og mun hún af þeim sökum ekki eiga rétt á örorkubótum. Þess vegna er heldur ekki ástæða til að kalla á [A] í viðtal og skoðun m.t.t. frekara örorkumats.“

Í bréfi slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins til A, dags. 30. september 1996, segir meðal annars:

„Fallist hefur verið á að um sé að ræða bótaskyldan atburð, en þar sem yður hefur þegar verið úrskurðaður örorkulífeyrir er ekki heimild til að greiða yður sérstakar örorkubætur. Þér eigið hins vegar rétt á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar og er yður bent á að hafa samband við okkur eða senda kvittanir vegna kostnaðarins.“

Þessa niðurstöðu kærði A til tryggingaráðs. Í úrskurði tryggingaráðs, dags. 17. október 1997, segir meðal annars:

„Atburður sá sem leiðir til bótaskyldu í þessu máli varð 30. júlí 1990. Á þeim tíma giltu lög nr. 67/1971 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum. Í 51. grein laganna sagði hvaða bætur gátu farið saman. Almennur örorkulífeyrir og bætur skv. g-lið 1. mgr. 29. gr., svokölluð sjúklingatrygging gátu ekki farið saman.

Breyting á því atriði var fyrst gerð með lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, sem tóku gildi 1. janúar 1994 þ.e. með gildistöku d.-liðar 2. mgr. 43. gr. sem heimilaði að örorkulífeyrir/slysalífeyrir og bætur skv. f-lið 1. mgr. 24. gr. gætu farið saman. Lög nr. 117/1993 fólu enga heimild í sér til afturvirkni varðandi það hvaða bætur mættu fara saman. Kæranda var ákvarðaður almennur örorkulífeyrir þann 14. október 1991 í kjölfar slyssins 30. júlí 1990.

Það er því niðurstaða tryggingaráðs að greiðslur örorkubóta skv. sjúklingatryggingu og almenns örorkulífeyris geti ekki farið saman í þessu tilviki, þegar af þeirri ástæðu að bótaskyldur atburður sjúklingatryggingar varð fyrir gildistöku d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993.”

Hinn 29. desember 1997 ritaði umboðsmaður Alþingis tryggingaráði bréf og óskaði eftir því, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt til kvörtunar A og léti honum í té gögn málsins. Gögn er málið varða bárust umboðsmanni með bréfi, dags. 14. janúar 1998, þar sem fram kemur að tryggingaráð hafi engu við málið að bæta umfram það sem segi í úrskurði þess.

Í málinu liggja fyrir „minnispunktar“ frá slysatryggingadeild, dags. 27. október 1997. Er þar meðal annars fjallað um starfshætti tryggingastofnunar áður en skýr afstaða stofnunarinnar til umræddrar túlkunar d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 lá fyrir. Þar segir að í ljós hafi komið að eingreiðsla sjúklingatryggingar hafi í fimm málum verið greidd samhliða örorkulífeyri vegna sama atburðar. Vísað er til þess að lagabreytingin hafi tekið gildi 1. janúar 1994. Í tveimur málum hafi mat verið framkvæmt í febrúar og apríl 1994 en í þremur málum í febrúar 1995. Síðan segir:

„Í þremur síðari málunum var ljóst af hálfu slysatryggingadeildar að ekki bar að greiða eingreiðslu örorkubóta samhliða örorkulífeyri. Þessir þrír einstaklingar höfðu hins vegar fengið munnlegar upplýsingar um að þeir fengju greidda eingreiðslu úr sjúklingatryggingu og nefndar höfðu verið fjárhæðir í því sambandi. Þar var einfaldlega um mistök að ræða. Málið var borið undir forstjóra og var niðurstaðan sú að ekki þótti annað fært en að greiða bætur í þessum þremur tilvikum.

Tímabil hinnar röngu framkvæmdar var því í raun aðeins þrír mánuðir og bætur ofgreiddar til tveggja einstaklinga. Í hinum þremur málunum var um sérstakar aðstæður að ræða eins og rakið hefur verið.“

Í „minnispunktunum“ er einnig fjallað um mál þeirra einstaklinga sem nutu örokulífeyris (vegna annars atburðar) en urðu fyrir bótaskyldum sjúklingatryggingaratburði fyrir 1. janúar 1994. Kemur fram að í þeim tilvikum hafi umrætt ákvæði verið túlkað svo að eingreiðsla bóta hafi verið greidd en fjárhæðin reiknuð frá 1. janúar 1994 (í stað slysdags). Síðan segir:

„Sú túlkun er í samræmi við nefndarálit starfshóps sem skipaður var af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til að fjalla um vandamál þeirra sjúklinga sem orðið hafa fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir. Í álitinu kom fram að tryggja þyrfti að mál þeirra einstaklinga sem fengið höfðu synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingu af þeim sökum að bætur sjúklingatryggingar og örorkulífeyrir mættu ekki fara saman, yrðu tekin upp með afturvirkum hætti þegar lagabreytingin tæki gildi. Nefndarálitið er frá janúar 1993 og var lagt fyrir tryggingaráð 23. apríl 1993.“

Með bréfi, dags. 14. maí 1998, óskaði umboðsmaður þess, sbr. 9. gr. laga nr. 85/1997, að tryggingaráð skýrði afstöðu sína í máli A með tilliti til þessara ummæla í nefndarálitinu.

Í svarbréfi tryggingaráðs, sem barst umboðsmanni 9. september 1998 segir meðal annars:

„Það þótti brot á jafnræði að synja öryrkjum, sem urðu fyrir varanlegum skaða sbr. f-lið 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 um örorkubætur vegna þess skaða. Því var það, svo sem fram kemur í minnispunktum slysatryggingadeild[ar] frá 27. október 1997, að eftir lagabreytingu, sem tók gildi 1. janúar 1994, voru mál endurupptekin og afgreidd á þá vegu sem þar segir.

[A] var ekki örorkulífeyrisþegi fyrir, heldur varð hún það í kjölfar lærbrots. Mál [A] er því ekki hliðstætt þeim málum sem endurupptekin voru.“

Umboðsmaður gaf A kost á að gera athugasemdir við bréf tryggingaráðs og bárust þær 13. október 1998.

Í tilefni umfjöllunar umboðsmanns Alþingis í máli nr. 2320/1997 barst mér með bréfi, dags. 22. september 1999, afrit álits áðurnefnds starfshóps og fundargerð tryggingaráðs frá 23. apríl 1993. Í umræddu áliti kemur fram að starfshópurinn hafi verið skipaður af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til þess að „fjalla um vandamál þeirra sjúklinga sem orðið hafa fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir, einkum og sér í lagi til þess að gera tillögur um hvernig tryggja megi fullt jafnræði slíkra sjúklinga án tillits til þess hvort mistökin kunna að hafa valdið örorku og þar með skapað sjúklingi bótarétt á því sviði.“ Í niðurstöðum starfshópsins kemur fram sú skoðun að á framkvæmd sjúklingatryggingar séu nokkrir vankantar sem nauðsynlegt sé að sníða af til að tryggja það að þetta nýja bótaúrræði komi sjúklingum sem verða fyrir heilsutjóni sem mest til góða. Þessir vankantar væru annars vegar vegna ónákvæmni við setningu lagaákvæðanna um sjúklingatryggingu og hins vegar vegna stirðleika í framkvæmd. Í tillögum nefndarinnar um úrbætur sagði meðal annars:

„1. Að 51. gr. laga um almannatryggingar verði breytt þannig að saman geti farið bætur sjúklingatryggingar og elli- eða örorkulífeyrir. Þegar lagabreyting af þessu tagi nær fram að ganga þarf að tryggja það að mál þeirra einstaklinga sem fengið hafa synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingunni af þeim sökum að þessar bætur mættu ekki fara saman, verði tekin upp með afturvirkum hætti. Hér mun vera um að ræða innan við 10 einstaklinga.

2. Að sjúklingatrygging geti greitt tilteknar lágmarksbætur þótt orkutapið sé metið minna en 10%.“

III.

Í áliti umboðsmanns frá 19. febrúar 1997 (mál nr. 1710/1996) var fjallað um skýringu á d-lið 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993. Í niðurstöðu álitsins sagði að orðalag ákvæðisins gæfi til kynna að menn gætu átt samtímis rétt til örorkulífeyris samkvæmt 12. gr. laganna og til örorkubóta eða örorkulífeyris samkvæmt f-lið 24. gr., sbr. 29. gr., laganna. Væri út af fyrir sig á það fallist af hálfu yfirvalda tryggingamála þó með þeim fyrirvara að bætur væri að rekja til mismunandi atvika. Síðan segir í álitinu:

„Sú takmörkun kemur hvergi fram í lögskýringargögnum og ekki hefur verið vísað til neinna lagaraka, sem styðji þá takmörkun með ótvíræðum hætti. Er þar þess að gæta, að grundvöllur bóta, sem f-liður 1. mgr. 24. gr. nær til, er ekki sá sami og grundvöllur örorkulífeyris skv. 12. gr. og að bótaréttur samkv. III. kafla laga nr. 117/1993 um slysatryggingar er yfirleitt víðtækari. Var það og svo, að fyrstu tvö árin, sem fyrirmæli d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 giltu, var engri takmörkun af því tagi, sem hér hefur verið fjallað um, beitt við greiðslu bóta. Sú skýring á umræddu ákvæði, sem þannig var fylgt í upphafi, samrýmdist orðalagi og öðrum skýringargögnum. Tel ég, að ekki hafi verið á valdi yfirvalda tryggingamála að hverfa frá upphaflegri framkvæmd við greiðslu nefndra bóta, nema fengin væri til þess heimild í lögum.“

IV.

Eins og að framan hefur verið rakið var það niðurstaða í áliti umboðsmanns Alþingis frá 19. febrúar 1997 í máli nr. 1710/1996, sem laut að túlkun á ákvæði d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993, að greiðsla bóta samkvæmt f-lið 24. gr., sbr. 29. gr. laganna, samtímis greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 12. gr., yrði ekki takmörkuð við tilvik þar sem bætur væri að rekja til mismunandi atvika.

Í máli því sem hér er til umfjöllunar hefur tryggingaráð hins vegar synjað beiðni um greiðslu örorkubóta samkvæmt sjúklingatryggingu þar sem lög um almannatryggingar nr. 117/1993 hafi ekki falið í sér heimild til afturvirkni varðandi það hvaða bætur gætu farið saman. A hafi verið ákvarðaður örorkulífeyrir frá 14. október 1991 í kjölfar slyss 30. júlí 1990. Greiðslur örorkubóta samkvæmt sjúklingatryggingu og almenns örorkulífeyris geti ekki farið saman í þessu tilviki þegar af þeirri ástæðu að bótaskyldur atburður sjúklingatryggingar hafi orðið fyrir gildistöku d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993.

Upplýst er í málinu að mál þar sem almenn örorka er til komin vegna annarra atvika en metin örorka vegna sjúklingatryggingar og bótaskyldur atburður átti sér stað fyrir 1. janúar 1994, hafi verið afgreidd hjá Tryggingastofnun ríkisins með þeim hætti að eingreiðsla bóta vegna sjúklingatryggingar hafi verið greidd en fjárhæðin reiknuð frá 1. janúar 1994. Tryggingaráð álítur mál A, sem nýtur örorkulífeyris frá 14. október 1991, hins vegar ekki hliðstætt framangreindum málum vegna þess að hún hafi ekki verið örorkulífeyrisþegi þegar hún lærbrotnaði heldur hafi hún orðið það í kjölfar slyssins.

Við úrlausn þessa máls reynir því á hvort greiðsla bóta samkvæmt f-lið 24. gr. laga nr. 117/1993 áður g-lið 29. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, samtímis örorkulífeyri vegna atvika sem urðu fyrir gildistöku laga nr. 117/1993 verður framkvæmd með mismunandi hætti eftir því hvort örorka var þegar til staðar eða hvort hún verður rakin til þess atviks sem skapar bótaskyldu samkvæmt ákvæðinu, þ.e. hvort heimild d-liðar 43. gr. laganna til greiðslu vegna sjúklingatryggingar samtímis örörkulífeyri verður beitt með afturvirkum hætti í öðru tilvikinu en ekki hinu.

Vegna afstöðu tryggingaráðs til þessa atriðis er rétt að fjalla nánar um það hvernig mál þetta bar að hjá Tryggingastofnun ríkisins og um tilurð og tilgang d-liðar 43. gr. laga nr. 117/1993.

Í málinu er hvorki ágreiningur um að örorka A verði rakin til slyss 30. júlí 1990 né um bótarétt hennar á grundvelli þágildandi g-liðar 29. gr. laga nr. 67/1971. Hún átti því rétt til bóta samkvæmt sjúklingatryggingu á þeim tíma er hinn bótaskyldi atburður átti sér stað. Þá er óumdeilt að síðari afleiðingar þessa atburðar leiddu til þess að A var ákvarðaður örorkulífeyrir frá 14. október 1991. Mál þetta bar hins vegar að Tryggingastofnun ríkisins með þeim hætti að ekki var gerð krafa um bætur vegna sjúklingatryggingar fyrr en eftir að henni hafði verið ákvarðaður örorkulífeyrir.

Eins og lýst hefur verið hér að framan þótti framkvæmd g-liðar 29. gr. laga nr. 67/1971, sbr. 1. gr. laga nr. 74/1989, leiða í ljós ýmsa vankanta á þessu nýja úrræði laganna. Meðal annars að þeir sem ættu rétt á hvoru tveggja sjúklingatryggingu og örorkulífeyri gætu ekki notið beggja. Því skipaði heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra starfshóp til þess að fjalla um þau vandamál sem upp höfðu komið í þessu efni við framkvæmd laganna. Tilgangi endurskoðunarinnar er lýst í kafla III hér að framan en hlutverk starfshópsins var einkum að gera tillögur um hvernig tryggja mætti fullt jafnræði sjúklinga sem orðið hefðu fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir án tillits til þess hvort mistökin kynnu að hafa valdið örorku og þar með skapað sjúklingi bótarétt á þvi sviði.

Sú breyting á lögum um almannatryggingar að saman geti farið bætur sjúklingatryggingar og örorku- eða slysalífeyrir, sbr. d-lið 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993, er í samræmi við tillögur starfshópsins sem ráðherra skipaði. Í tillögum starfshópsins segir jafnframt að þegar lagabreyting af þessu tagi nái fram að ganga þurfi að tryggja það að mál þeirra einstaklinga sem fengið hafi synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingunni af þeim sökum að þessar bætur mættu ekki fara saman, verði tekin upp með afturvirkum hætti.

Í lögum um almannatryggingar nr. 117/1993 segir, eins og fram kemur í úrskurði tryggingaráðs, ekkert um heimild til afturvirkni nýs ákvæðis d-liðar 2. mgr. 43. gr. Hins vegar er í nefndaráliti heilbrigðis- og trygginganefndar Alþingis, sem fjallaði um frumvarp til þeirra laga, tekið fram að áhersla sé lögð á að 6. mgr. 29. gr. frumvarpsins sem fjallar um greiðslu örorkubóta, enda þótt orkutap sé metið undir 10% ef orsökina megi rekja til mistaka við meðferð á sjúkrastofnunum, verði framkvæmd með afturvirkum hætti. Með því sé átt við að greiðslur geti komið til vegna atvika sem orðið hafi eftir gildistöku laga nr. 74/1989, um breytingu á lögum nr. 67/1971, um almannatryggingar, með síðari breytingum. (Alþt. A-deild, 1993-1994, bls. 1623.)

Eins og áður greinir hefur Tryggingastofnun ríkisins endurupptekið mál þeirra sem voru öryrkjar þegar atvik sem leiddi til bótaréttar samkvæmt sjúklingatryggingu átti sér stað, og greitt slíkar bætur með afturvirkum hætti en þá reiknað bætur frá 1. janúar 1994.

Í fyrrgreindu áliti umboðsmanns Alþingis frá 19. febrúar 1997 segir að sá fyrirvari að bætur sé að rekja til mismunandi atvika komi hvergi fram í lögskýringargögnum og að ekki hafi verið vísað til lagaraka sem styddu þá takmörkun með ótvíræðum hætti.

Í máli því sem hér er til umfjöllunar gerir tryggingaráð áfram greinarmun á því hvort bótaþegi hafi verið örorkulífeyrisþegi þegar bótaskyldur atburður samkvæmt f-lið 24. gr. átti sér stað og því hvort réttur til örorkulífeyris hafi skapast í kjölfar hans, nú að því er snertir framkvæmd umrædds ákvæðis 43. gr. með afturvirkum hætti.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan tel ég ekki eðlilegt að bótaþegi sem fullnægir skilyrðum beggja bótategunda og sem naut örorkulífeyris vegna frekari afleiðinga bótaskylds atburðar fyrir gildistöku laga nr. 117/1993 beri hallann af því hvernig mál hans bar að hjá Tryggingastofnun ríkisins. Orðalag ákvæðis d-liðar 2. mgr. 43. gr. er skýrt, þær bætur sem hér eru til umfjöllunar geta farið saman. Ég tel að það sem fram hefur komið um aðdraganda og tilgang lögfestingar þessa ákvæðis sýni að rík áhersla var lögð á að sú réttarbót sem ná skyldi fram með því næði jafnframt til þeirra einstaklinga sem vegna ákvæðis 43. gr. laga um almannatryggingar eins og það var fyrir þá lagabreytingu sem hér um ræðir, gátu ekki notið sjúklingatryggingar samkvæmt lögunum. Hins vegar tel ég að ekki hafi verið færð fullnægjandi rök fyrir því að sá tilgangur eigi ekki á sama hátt við um þá bótaþega sem öðlast hafa rétt til örorkulífeyris í kjölfar bótaskylds atburðar samkvæmt f-lið 24. gr. og þá sem voru örorkulífeyrisþegar þegar sá atburður átti sér stað. Þar sem mál þeirra sem falla undir síðargreinda hópinn hafa verið endurupptekin og bætur samkvæmt ákvæðinu verið greiddar tel ég að tryggingaráði hafi ekki verið heimilt að mismuna að þessu leyti þeim sem falla undir fyrri hópinn.

V.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að tryggingaráði hafi með tilliti til þeirrar framkvæmdar sem viðhöfð hafði verið gagnvart þeim sem voru örorkulífeyrisþegar þegar bótaskyldur atburður átti sér stað, ekki verið heimilt að synja A um greiðslu örorkubóta samkvæmt sjúklingatryggingu með þeim rökum að greiðslur slíkra bóta og almenns örorkulífeyris gætu ekki farið saman í þessu tilviki, þegar af þeirri ástæðu að bótaskyldur atburður sjúklingatryggingar hafi orðið fyrir gildistöku d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí sl. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Ég minni hins vegar á að það er meginregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 26. gr. laganna, að aðili máls eigi þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk þess efnis frá henni, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.

, ,