Álit

I.

Hinn 26. nóvember 1997 leitaði A til umboðsmanns Alþingis og bar fram kvörtun vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 17. október 1997 þar sem tryggingaráð hafnaði umsókn hennar um endurskoðun örorkumats frá 9. febrúar 1995.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 13. desember 1999.

II.

Málavextir eru þeir að hinn 27. febrúar 1996 hafði A leitað til umboðsmanns Alþingis vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 22. september 1995 þar sem beiðni hennar um endurskoðun örorkumatsins frá 9. febrúar 1995 var hafnað. Var beiðni hennar þá synjað á þeirri forsendu að hún ætti ekki rétt til bóta samkvæmt f-lið 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993, sbr. d-lið 2. mgr. 43. gr. sömu laga, þar sem bótagrundvöllur væri rakinn til sama tilviks, þ.e. læknisaðgerðar 22. ágúst 1991. Hún hefði þegar fengið slíkar bætur greiddar og tjón hennar því tvíbætt. Krafa um endurgreiðslu yrði hins vegar ekki sett fram.

Framangreind niðurstaða tryggingaráðs var byggð á þeirri túlkun tilvitnaðra ákvæða laga um almannatryggingar að aðeins í þeim tilvikum geti farið saman lífeyrisgreiðslur og bætur samkvæmt f-lið 24. gr. að bótagrundvöllur ætti sér ekki sömu rætur.

Umboðsmaður Alþingis lauk umfjöllun sinni um kvörtun A, sem hún bar fram 27. febrúar 1996, með áliti 19. febrúar 1997 (mál nr. 1710/1996) og fjallaði þar um skýringu á d-lið 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993. Í niðurstöðu álitsins segir að orðalag ákvæðisins gefi til kynna að menn geti átt samtímis rétt til örorkulífeyris samkvæmt 12. gr. laganna og til örorkubóta eða örorkulífeyris samkvæmt f-lið 24. gr., sbr. 29. gr., laganna. Væri út af fyrir sig á það fallist af hálfu yfirvalda tryggingamála þó með þeim fyrirvara að bætur væri að rekja til mismunandi atvika. Síðan segir í álitinu:

„Sú takmörkun kemur hvergi fram í lögskýringargögnum og ekki hefur verið vísað til neinna lagaraka, sem styðji þá takmörkun með ótvíræðum hætti. Er þar þess að gæta, að grundvöllur bóta, sem f-liður 1. mgr. 24. gr. nær til, er ekki sá sami og grundvöllur örorkulífeyris skv. 12. gr. og að bótaréttur samkv. III kafla laga nr. 117/1993 um slysatryggingar er yfirleitt víðtækari. Var það og svo, að fyrstu tvö árin, sem fyrirmæli d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 giltu, var engri takmörkun af því tagi, sem hér hefur verið fjallað um, beitt við greiðslu bóta. Sú skýring á umræddu ákvæði, sem þannig var fylgt í upphafi, samrýmdist orðalagi og öðrum skýringargögnum. Tel ég, að ekki hafi verið á valdi yfirvalda tryggingamála að hverfa frá upphaflegri framkvæmd við greiðslu nefndra bóta, nema fengin væri til þess heimild í lögum.“

Með hliðsjón af framangreindu taldi umboðsmaður að ekki lægi fyrir viðhlítandi afstaða tryggingaráðs til kröfu A um endurskoðun örorkumatsins frá 9. febrúar 1995 og beindi þeim tilmælum til tryggingaráðs að ráðið tæki mál A til meðferðar á ný ef beiðni kæmi fram um það frá henni.

Hinn 3. apríl 1997 óskaði A eftir því að tryggingaráð tæki mál hennar til meðferðar á ný. Í niðurstöðu tryggingaráðs í því máli, dags. 17. október 1997, segir:

„Krafa kæranda er að örorkumat frá 9. febrúar 1995 verði endurskoðað. Örorkumöt eru gerð hjá Tryggingastofnun ríkisins þegar talið er, að einstaklingur eigi, samkvæmt lögum, rétt til örorkubóta (greiðslna). Þegar ljóst er, að einstaklingur uppfyllir ekki lagaskilyrði til örorkugreiðslna fer ekki fram örorkumat. Umrætt örorkumat er vegna atburðar, er átti sér stað 22. ágúst 1991. Á þeim tíma giltu lög nr. 67/1971 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum. Í 51. grein laganna sagði hvaða bætur gátu farið saman. Almennur örorkulífeyrir og bætur skv. g-lið 1. mgr. 29. gr. svokölluð „sjúklingatrygging“ gátu ekki farið saman. Breyting á því ákvæði var fyrst gerð með lögum nr. 117/1993 um almannatryggingar, er tóku gildi 1. janúar 1994. Þau lög fólu enga heimild í sér til afturvirkni varðandi það hvaða bætur gætu farið saman. Kæranda var ákvarðaður almennur örorkulífeyrir frá 1. júlí 1993 í kjölfar aðgerðar 22. ágúst 1991. Lagaheimild skorti til að greiða jafnframt bætur skv. g-lið 29. greinar. Grundvöllur fyrir örorkumati 9. febrúar 1995 var því ekki fyrir hendi. Greiðsla skv. því mati var án lagaheimildar. Tryggingaráð telur því ekkert tilefni vera til endurskoðunar örorkumats frá 9. febrúar 1995.“

Kvörtun A, sem barst umboðsmanni Alþingis 26. nóvember 1997, beinist að þessari niðurstöðu tryggingaráðs.

III.

Hinn 17. desember 1997 ritaði umboðsmaður Alþingis tryggingaráði bréf og óskaði eftir því, með vísan til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti honum í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunarinnar. Gögn er málið varða bárust 2. febrúar 1998 með bréfi tryggingaráðs og í bréfi þess, dags. 13. febrúar s.á., kemur fram að tryggingaráð telji viðhorf sitt til kvörtunarinnar koma fram í úrskurði þess og hafi það engu við það að bæta vegna kvörtunar A. Athugasemdir A vegna framangreindra bréfa tryggingaráðs bárust umboðsmanni Alþingis 2. mars 1998.

Meðal þeirra gagna sem bárust umboðsmanni 2. febrúar 1998 voru „minnispunktar“ frá slysatryggingadeild, dags. 27. október 1997. Er þar meðal annars fjallað um starfshætti tryggingastofnunar áður en skýr afstaða stofnunarinnar til umræddrar túlkunar d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 lá fyrir. Þar segir að í ljós hafi komið að eingreiðsla sjúklingatryggingar hafi í fimm málum verið greidd samhliða örorkulífeyri vegna sama atburðar. Vísað er til þess að lagabreytingin hafi tekið gildi 1. janúar 1994. Í tveimur málum hafi mat verið framkvæmt í febrúar og apríl 1994 en í þremur málum í febrúar 1995. Síðan segir:

„Í þremur síðari málunum var ljóst af hálfu slysatryggingadeildar að ekki bar að greiða eingreiðslu örorkubóta samhliða örorkulífeyri. Þessir þrír einstaklingar höfðu hins vegar fengið munnlegar upplýsingar um að þeir fengju greidda eingreiðslu úr sjúklingatryggingu og nefndar höfðu verið fjárhæðir í því sambandi. Þar var einfaldlega um mistök að ræða. Málið var borið undir forstjóra og var niðurstaðan sú að ekki þótti annað fært en að greiða bætur í þessum þremur tilvikum.

Tímabil hinnar röngu framkvæmdar var því í raun aðeins þrír mánuðir og bætur ofgreiddar til tveggja einstaklinga. Í hinum þremur málunum var um sérstakar aðstæður að ræða eins og rakið hefur verið.“

Í „minnispunktunum“ er einnig fjallað um mál þeirra einstaklinga sem nutu örokulífeyris (vegna annars atburðar) en urðu fyrir bótaskyldum sjúklingatryggingaratburði fyrir 1. janúar 1994. Kemur fram að í þeim tilvikum hafi umrætt ákvæði verið túlkað svo að eingreiðsla bóta hafi verið greidd en fjárhæðin reiknuð frá 1. janúar 1994 (í stað slysadags). Síðan segir:

„Sú túlkun er í samræmi við nefndarálit starfshóps sem skipaður var af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til að fjalla um vandamál þeirra sjúklinga sem orðið hafa fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir. Í álitinu kom fram að tryggja þyrfti að mál þeirra einstaklinga sem fengið höfðu synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingu af þeim sökum að bætur sjúklingatryggingar og örorkulífeyrir mættu ekki fara saman, yrðu tekin upp með afturvirkum hætti þegar lagabreytingin tæki gildi. Nefndarálitið er frá janúar 1993 og var lagt fyrir tryggingaráð 23. apríl 1993.“

Með bréfi, dags. 14. maí 1998, óskaði umboðsmaður Alþingis þess, sbr. 9. gr. laga nr. 85/1997, að tryggingaráð skýrði afstöðu sína í máli A með tilliti til þessara ummæla í nefndarálitinu.

Í svarbréfi tryggingaráðs, dags. 31. ágúst 1998, segir meðal annars svo:

„Það þótti brot á jafnræði að synja öryrkjum sem urðu fyrir varanlegum skaða sbr. f-lið 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993 um örorkubætur vegna þess skaða. Því var það, svo sem fram kemur í minnispunktum slysatryggingadeildar frá 27. október 1997, að eftir lagabreytingu, sem tók gildi 1. janúar 1994, voru mál endurupptekin og afgreidd á þá vegu sem segir í tilvitnuðum minnispunktum.

[A] var ekki örorkulífeyrisþegi þegar hún gekkst undir brjóstaminnkunaraðgerð heldur varð hún það í kjölfar aðgerðar. Mál [A] er því ekki hliðstætt þeim málum sem endurupptekin voru.“

Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. september 1999, barst mér afrit álits áðurnefnds starfshóps, fundargerð tryggingaráðs frá 23. apríl 1993 og önnur gögn sem málið varða eftir að ég hafði óskað eftir því með bréfi, dags. 27. júlí 1999.

Í umræddu áliti kemur fram að starfshópurinn hafi verið skipaður af heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til þess að „fjalla um vandamál þeirra sjúklinga sem orðið hafa fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir, einkum og sér í lagi til þess að gera tillögur um hvernig tryggja megi fullt jafnræði slíkra sjúklinga án tillits til þess hvort mistökin kunna að hafa valdið örorku og þar með skapað sjúklingi bótarétt á því sviði.“ Í niðurstöðum starfshópsins kemur fram sú skoðun að á framkvæmd sjúklingatryggingar séu nokkrir vankantar sem nauðsynlegt sé að sníða af til að tryggja það að þetta nýja bótaúrræði komi sjúklingum sem verða fyrir heilsutjóni sem mest til góða. Þessir vankantar væru annars vegar vegna ónákvæmni við setningu lagaákvæðanna um sjúklingatryggingu og hins vegar vegna stirðleika í framkvæmd. Í tillögum nefndarinnar um úrbætur sagði meðal annars:

„1. Að 51. gr. laga um almannatryggingar verði breytt þannig að saman geti farið bætur sjúklingatryggingar og elli- eða örorkulífeyrir. Þegar lagabreyting af þessu tagi nær fram að ganga þarf að tryggja það að mál þeirra einstaklinga sem fengið hafa synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingunni af þeim sökum að þessar bætur mættu ekki fara saman, verði tekin upp með afturvirkum hætti. Hér mun vera um að ræða innan við 10 einstaklinga.

2. Að sjúklingatrygging geti greitt tilteknar lágmarksbætur þótt orkutapið sé metið minna en 10%.“

IV.

Eins og að framan hefur verið rakið var það niðurstaða umboðsmanns Alþingis í eldra máli A, sem laut að túlkun á ákvæði d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993, að greiðsla bóta samkvæmt f-lið 24. gr., sbr. 29. gr., laganna, samtímis greiðslu örorkulífeyris samkvæmt 12. gr., yrði ekki takmörkuð við tilvik þar sem bætur væri að rekja til mismunandi atvika.

Í máli því sem nú er til umfjöllunar hefur tryggingaráð hins vegar synjað endurskoðun örorkumats A þar sem lög um almannatryggingar nr. 117/1993 feli ekki í sér heimild til afturvirkni um að bætur geti farið saman í tilviki hennar. A hafi verið ákvarðaður almennur örorkulífeyrir frá 1. júlí 1993 í kjölfar aðgerðar 22. ágúst 1991 en þá hafi skort lagaheimild til að greiða bætur samkvæmt þágildandi g-lið 29. gr. laga nr. 67/1971, með síðari breytingum, samtímis örorkulífeyri.

Upplýst er í málinu að mál þar sem almenn örorka er til komin vegna annarra atvika en metin örorka vegna sjúklingatryggingar og bótaskyldur atburður átti sér stað fyrir 1. janúar 1994, hafi verið afgreidd hjá Tryggingastofnun ríkisins með þeim hætti að eingreiðsla bóta vegna sjúklingatryggingar hafi verið greidd en fjárhæðin reiknuð frá 1. janúar 1994. Tryggingaráð álítur mál A, sem nýtur örorkulífeyris frá 1. júlí 1993, hins vegar ekki hliðstætt framangreindum málum vegna þess að hún hafi ekki verið örorkulífeyrisþegi þegar hún gekkst undir læknisaðgerðina árið 1991 heldur hafi hún orðið það í kjölfar hennar.

Við úrlausn þessa máls A reynir því á hvort greiðsla bóta samkvæmt f-lið 24. gr. laga nr. 117/1993, áður g-lið 29. gr. laga nr. 67/1971, um almannatryggingar, samtímis almennum örorkulífeyri vegna atvika sem urðu fyrir gildistöku laga nr. 117/1993 verður framkvæmd með mismunandi hætti eftir því hvort örorka var þegar til staðar eða hvort hún verður rakin til þess atviks sem skapar bótaskyldu samkvæmt ákvæðinu, þ.e. hvort heimild d-liðar 43. gr. laganna til greiðslu vegna sjúklingatryggingar samtímis örorkulífeyri verður beitt með afturvirkum hætti í öðru tilvikinu en ekki hinu.

Vegna afstöðu tryggingaráðs til þessa atriðis er rétt að fjalla nánar um það hvernig mál þetta bar að hjá Tryggingastofnun ríkisins og um tilurð og tilgang d-liðar 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993.

Í málinu er ekki ágreiningur um að afleiðingar læknisaðgerðar 22. ágúst 1991 leiddu til bótaréttar á grundvelli þágildandi g-liðar 29. gr. laga nr. 67/1971. Hún átti því rétt til bóta samkvæmt sjúklingatryggingu á þeim tíma er hinn bótaskyldi atburður átti sér stað. Þá er óumdeilt að afleiðingar þessa atburðar hafi síðar leitt til óvinnufærni og var A ákvarðaður örorkulífeyrir af þeim sökum frá 1. júlí 1993. Mál þetta bar hins vegar að Tryggingastofnun ríkisins með þeim hætti að ekki er gerð krafa um bætur vegna sjúklingatryggingar fyrr en eftir að henni var ákvarðaður örorkulífeyrir.

Eins og lýst hefur verið hér að framan þótti framkvæmd g-liðar 29. gr. laga nr. 67/1971, sbr. 1. gr. laga nr. 74/1989, leiða í ljós ýmsa vankanta á þessu nýja úrræði laganna. Meðal annars að þeir sem ættu rétt á hvoru tveggja sjúklingatryggingu og örorkulífeyri gætu ekki notið beggja. Því skipaði heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra starfshóp til þess að fjalla um þau vandamál sem upp höfðu komið í þessu efni við framkvæmd laganna. Tilgangi endurskoðunarinnar er lýst í kafla III hér að framan en hlutverk starfshópsins var einkum að gera tillögur um hvernig tryggja mætti fullt jafnræði sjúklinga sem orðið hefðu fyrir heilsutjóni vegna mistaka við læknisaðgerðir án tillits til þess hvort mistökin kynnu að hafa valdið örorku og þar með skapað sjúklingi bótarétt á því sviði.

Sú breyting á lögum um almannatryggingar að saman geti farið bætur sjúklingatryggingar og örorku- eða slysalífeyrir, sbr. d-lið 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993, er í samræmi við tillögur starfshópsins sem ráðherra skipaði. Í tillögum starfshópsins segir jafnframt að þegar lagabreyting af þessu tagi nái fram að ganga þurfi að tryggja það að mál þeirra einstaklinga sem fengið hafi synjun á greiðslu úr sjúklingatryggingunni af þeim sökum að þessar bætur mættu ekki fara saman, verði tekin upp með afturvirkum hætti.

Í lögum um almannatryggingar nr. 117/1993 segir, eins og fram kemur í úrskurði tryggingaráðs, ekkert um heimild til afturvirkni nýs ákvæðis d-liðar 2. mgr. 43. gr. Hins vegar er í nefndaráliti heilbrigðis- og trygginganefndar Alþingis sem fjallaði um frumvarp til þeirra laga, tekið fram að áhersla sé lögð á að 6. mgr. 29. gr. frumvarpsins sem fjallar um greiðslu örorkubóta enda þótt orkutap sé metið undir 10% ef orsökina megi rekja til mistaka við meðferð á sjúkrastofnunum, verði framkvæmd með afturvirkum hætti. Með því sé átt við að greiðslur geti komið til vegna atvika sem orðið hafi eftir gildistöku laga nr. 74/1989, um breytingu á lögum nr. 67/1971, um almannatryggingar, með síðari breytingum. (Alþt. A-deild, 1993-1994, bls. 1623.)

Eins og áður greinir hefur Tryggingastofnun ríkisins endurupptekið mál þeirra sem voru öryrkjar þegar atvik sem leiddi til bótaréttar samkvæmt sjúklingatryggingu átti sér stað og greitt slíkar bætur með afturvirkum hætti en þá reiknað bætur frá 1. janúar 1994.

Í fyrrgreindu áliti umboðsmanns Alþingis frá 19. febrúar 1997 segir að sá fyrirvari að bætur sé að rekja til mismunandi atvika komi hvergi fram í lögskýringargögnum og að ekki hafi verið vísað til lagaraka sem styddu þá takmörkun með ótvíræðum hætti.

Í máli því sem hér er til umfjöllunar gerir tryggingaráð áfram greinarmun á því hvort bótaþegi hafi verið örorkulífeyrisþegi þegar bótaskyldur atburður samkvæmt f-lið 24. gr. átti sér stað og því hvort réttur til örorkulífeyris hafi skapast í kjölfar hans, nú að því er snertir framkvæmd umrædds ákvæðis 43. gr. með afturvirkum hætti.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan tel ég ekki eðlilegt að bótaþegi sem fullnægir skilyrðum beggja bótategunda og sem naut örorkulífeyris vegna frekari afleiðinga bótaskylds atburðar fyrir gildistöku laga nr. 117/1993 beri hallann af því hvernig mál hans bar að hjá Tryggingastofnun ríkisins. Orðalag ákvæðis d-liðar 2. mgr. 43. gr. er skýrt, þær bætur sem hér eru til umfjöllunar geta farið saman. Ég tel að það sem fram hefur komið um aðdraganda og tilgang lögfestingar þessa ákvæðis sýni að rík áhersla var lögð á að sú réttarbót sem ná skyldi fram með því næði jafnframt til þeirra einstaklinga sem vegna ákvæðis 43. gr. laga um almannatryggingar, eins og það var fyrir þá lagabreytingu sem hér um ræðir, gátu ekki notið sjúklingatryggingar samkvæmt lögunum. Hins vegar tel ég að ekki hafi verið færð fullnægjandi rök fyrir því að sá tilgangur eigi ekki á sama hátt við um þá bótaþega sem öðlast hafa rétt til örorkulífeyris í kjölfar bótaskylds atburðar samkvæmt f-lið 24. gr. og þá sem voru örorkulífeyrisþegar þegar sá atburður átti sér stað. Þar sem mál þeirra sem falla undir síðargreinda hópinn hafa verið endurupptekin og bætur samkvæmt ákvæðinu verið greiddar tel ég að tryggingaráði hafi ekki verið heimilt að mismuna að þessu leyti þeim sem falla undir fyrri hópinn.

Er það því niðurstaða mín að tryggingaráði hafi ekki verið heimilt að synja A um endurskoðun á örorkumati hennar frá 9. febrúar 1995 með þeim rökum að grundvöllur fyrir því mati hafi ekki verið fyrir hendi og greiðsla samkvæmt því án lagaheimildar. Ég minni á að örorkumöt þau sem gerð eru hjá Tryggingastofnun ríkisins eru liður í ákvörðun um greiðslu bóta frá almannatryggingum og þar eru greiðslur úr slysatryggingu samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993, t.d. vegna f-liðar 24. gr., og lífeyristryggingar samkvæmt II. kafla sömu laga, t.d. örorkulífeyrir sbr. 12. gr., sjálfstæðir bótaflokkar. Það getur síðan farið eftir því hvort um varanlega örorku viðkomandi er að ræða og stigi hennar hvaða bætur koma til. Ég tel hins vegar að slíkar reglur geti ekki fyrirfram leitt til þess að þeir sem tryggðir eru samkvæmt lögum um almannatryggingar eigi þess ekki kost að fá sjálfstætt mat á meintri örorku sinni á grundvelli mismunandi bótaflokka sem kunna að eiga við og þá eftir atvikum endurmat ef til grundvallar slíkri beiðni liggja fullnægjandi rök. Þegar ákvæði einstakra stafliða 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 eiga ekki við getur í slíkum tilvikum reynt á reglu 3. mgr. 43. gr. laganna.

V.

Samkvæmt framansögðu er það álit mitt að tryggingaráði hafi ekki verið heimilt að synja A um endurskoðun á örorkumati hennar frá 9. febrúar 1995 með þeim rökum að ekki væri lagaheimild fyrir greiðslu samkvæmt slíku mati.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí sl. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Ég minni hins vegar á að það er meginregla stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. 26. gr. laganna, að aðili máls eigi þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk þess efnis frá henni sem taki afstöðu til kröfu hennar um endurskoðun örorkumats frá 9. febrúar 1995.

VI.

Hinn 7. mars 2000 barst mér afrit af úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli A, dags. 16. febrúar 2000. Þar segir að A hafi farið fram á endurupptöku máls síns með bréfi til tryggingaráðs, dags. 21. desember 1999, og að tryggingaráð hafi framsent erindið til úrskurðarnefndarinnar með bréfi, dags. 22. september 1999. Í úrskurðarorði segir:

„Varanleg örorka [A] samkvæmt sjúklingatryggingu telst 20%.“