Álit

I.

Ég ákvað á grundvelli heimildar í 5. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að taka til athugunar að eigin frumkvæði hvort rétt væri og hvaða heimild stæði til þess að þeir sem óskuðu eftir sjúkrahúsvist erlendis samkvæmt 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, þyrftu að fá lækni til að senda inn slíka umsókn. Jafnframt tók ég til athugunar hvernig háttað væri rannsóknarskyldu þeirrar nefndar sem starfar samkvæmt 35. gr. laga nr. 117/1993, hér eftir nefnd siglinganefnd, við meðferð umsókna. Tilefni þessa var að ekki var fullt samræmi milli upplýsinga sem umboðsmanni höfðu verið veittar um þetta efni af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 22. nóvember 1999.

II.

Ég hafði til athugunar kvörtun A sem laut meðal annars að því að Tryggingastofnun ríkisins hefði ekki svarað erindi hans en hann hafði óskað eftir því að tryggingastofnun greiddi fyrir læknismeðferð í Þýskalandi. Með bréfi forstjóra stofnunarinnar til mín, dags. 7. janúar 1999, fylgdi bréf hans til A, dags. 6. sama mánaðar. Í síðargreindu bréfi sagði meðal annars:

„Það er nauðsynlegt fyrir þig að fá þinn lækni til að staðfesta að ekki sé unnt að veita þér nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi. Þessa staðfestingu eða vottorð, ásamt umsókn, þarf læknirinn síðan að senda til siglinganefndar. Siglinganefnd tekur málið síðan fyrir. Verði málinu synjað er unnt að kæra til tryggingaráðs, sem þá tekur málið til rannsóknar og afgreiðslu. [...]“

Þetta svar forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins varð mér tilefni til að rita honum nýtt bréf, dags. 12. janúar 1999, þar sem ég óskaði eftir upplýsingum frá honum um á hvaða lagagrundvelli sú afstaða sem kæmi fram í áðurgreindu bréfi hans að það væri nauðsynlegt fyrir A að fá sinn „lækni til að staðfesta að ekki [væri] unnt að veita“ honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi, væri byggð. Þá vísaði ég til þess að fram kæmi að þessa staðfestingu eða vottorð ásamt umsókn þyrfti læknirinn síðan að senda til siglinganefndar. Ég tók fram að ástæða þess að ég óskaði upplýsinga um þetta atriði væri að samkvæmt 35. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 skyldi siglinganefnd úrskurða um hvort skilyrði 1. og 2. málsliðar greinarinnar væru fyrir hendi en fram hefði komið hjá A að þeir íslensku læknar sem hann hefði leitað til hefðu ekki viljað staðfesta að ekki væri unnt að veita honum viðeigandi meðferð hér á landi.

Forstjóri Tryggingastofnunar ríkisins svaraði bréfi mínu frá 12. janúar 1999 með bréfi, dags. 19. þess mánaðar, og eftir að hafa lýst efni fyrirspurnar minnar segir í bréfi forstjórans:

„Hefði mátt nota annað orðalag. Það sem átt er við er:

1) Læknir þarf að senda inn til Siglinganefndar umsókn og vottorð um nauðsyn þess að leita læknishjálpar erlendis.

2) Umsókn er ekki samþykkt nema ljóst sé að hjálp verður ekki veitt hérlendis.“

Með bréfi mínu, dags. 3. febrúar 1999, til forstjóra Tryggingastofnunar ríkisins ítrekaði ég fyrirspurn mína um á hvaða lagagrundvelli áðurgreind afstaða sem fram hefði komið í bréfi hans, dags. 6. janúar 1999, væri byggð. Ég tók jafnframt fram að breytt orðalag af hans hálfu breytti ekki því atriði sem fyrirspurn mín laut að en það var um lagagrundvöll fyrir þeirri kröfu að læknir standi að umsókn sjúkratryggðs einstaklings um að vistast í erlendu sjúkrahúsi og fyrir þurfi að liggja vottorð læknis um nauðsyn þess að leita læknishjálpar erlendis. Eftir að ég hafði ítrekað fyrirspurn mína með bréfi, dags. 19. mars 1999, barst mér svarbréf Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. apríl sl. Þar segir meðal annars:

„Til að siglinganefnd sé unnt að leggja mat á tiltekið mál þurfa ákveðnar upplýsingar að liggja fyrir. Þar eru mikilvægastar upplýsingar um sjúkdómsgreiningu og heilsufar sjúklings (umsækjanda) og þá meðferð sem fram hefur farið hérlendis. Þessar upplýsingar er enginn betur í stakk búinn að gefa heldur en sá læknir sem meðhöndlað hefur sjúklinginn. Fæstir sjúklingar hafa þá sérfræðiþekkingu sem nauðsynleg er til að geta sjúkdómsgreint sig og metið meðferðarmöguleika.

Siglinganefnd er skipuð læknum en hlutverk þeirra er ekki að sjúkdómsgreina sjúklinga heldur meta, á grundvelli fyrirliggjandi sjúkdómsgreiningar og mats þess læknis sem hefur meðhöndlað sjúklinginn á ástandi hans, hvort unnt sé að veita nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi eða hvort brýn nauðsyn er til vistunar á erlendu sjúkrahúsi. Læknir sjúklings leggur til hver meðferðarstaður skuli vera en siglinganefnd hefur þó endanlegt ákvörðunarvald þar um með tilliti til verðs og gæða þjónustu. Að sjálfsögðu er alltaf haft að leiðarljósi að sjúklingur njóti sem bestrar þjónustu miðað við sitt sjúkdómsástand.

[…]

Það skal tekið fram að sjúklingi er að sjálfsögðu heimilt að senda siglinganefnd eigin umsókn, en slík umsókn verður, eðli málsins samkvæmt, að vera studd læknisfræðilegum gögnum.“

Í kjölfar þessa svarbréfs tryggingastofnunar skrifaði ég tryggingaráði bréf, dags. 4. júní 1999, þar sem óskað var upplýsinga um eftirfarandi:

„1) Hvað hefur verið gert af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins til að kynna þá breytingu á framkvæmd að sjúklingur geti nú sjálfur lagt fram umsókn til siglinganefndar? Jafnframt óska ég eftir upplýsingum um hvort Tryggingastofnun hafi kynnt þessa breyttu framkvæmd fyrir A og öðrum sem kunna að hafa að undanförnu fengið þau svör af hálfu stofnunarinnar að læknir þeirra þurfi að senda inn umsókn og vottorð, sbr. það sem áður sagði.

2) Hefur umsóknareyðublöðum vegna vistunar sjúklings erlendis verið breytt af þessu tilefni og hafa verið teknar saman einhverjar leiðbeiningar af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins um hvaða gögn óskað er eftir að sjúklingur sem leggur sjálfur fram umsókn láti fylgja henni.

3) Með tilliti til þess hvernig verkefni siglinganefndar er afmarkað í 35. gr. laga nr. 117/1993 og 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 166/1985, óska ég eftir að tryggingaráð skýri viðhorf sitt til þess hvort og þá á hvaða lagagrundvelli það falli utan viðfangsefnis siglinganefndar að kanna sjálf eða láta kanna á hennar vegum sjúkling sem leggur sjálfur inn umsókn til nefndarinnar með tilliti til sjúkdómsgreiningar hans og mats á því hvort unnt sé að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi eða hvort brýn nauðsyn sé til vistunar á erlendu sjúkrahúsi eða læknismeðferðar erlendis.“

Í bréfi mínu til tryggingaráðs, dags. 4. júní 1999, tók ég fram að með tilliti til þess verkefnis tryggingaráðs, sbr. 6. gr. laga nr. 117/1993, að tryggingaráð hafi eftirlit með rekstri og starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins og beri að gæta þess að hún starfi í samræmi við lög og reglugerðir á hverjum tíma, óskaði ég eftir að tryggingaráð skýrði viðhorf sitt og veitti mér upplýsingar um framangreind atriði, sbr. 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.

Svar Tryggingastofnunar ríkisins fyrir hönd tryggingaráðs barst mér með bréfi, dags. 1. júlí 1999, og segir þar meðal annars:

„Í framangreindu bréfi er m.a. óskað eftir upplýsingum um hvað hafi verið gert af hálfu Tryggingastofnunar til að kynna þá breytingu á framkvæmd að sjúklingur geti nú sjálfur lagt fram umsókn til siglinganefndar. Bréf annars undirritaðra, [B], frá 12. apríl 1999 virðist hafa valdið misskilningi varðandi þetta atriði.

Staðreyndin er sú að ekki hefur orðið nein breyting á framkvæmd mála varðandi umsóknir til siglinganefndar. Sjúklingi hefur ávallt verið frjálst að senda umsóknir til siglinganefndar en til að unnt sé að afgreiða slíkar umsóknir verða ákveðin læknisfræðileg gögn að liggja fyrir, eins og skýrt var tekið fram í bréfinu. Er þar um að ræða upplýsingar um sjúkdómsgreiningu og heilsufar sjúklings og þá meðferð sem fram hefur farið hérlendis. Hvort þessar upplýsingar eru í formi umsóknar frá lækninum eða annars konar formi ræður ekki úrslitum um afgreiðslu nefndarinnar. Hins vegar hefur venjan verið sú af hagkvæmnisástæðum að læknir sjúklings sér um að sækja um til nefndarinnar.

Í framangreindu bréfi umboðsmanns er einnig óskað eftir áliti á því hvort og þá á hvaða lagagrundvelli það falli utan viðfangsefnis siglinganefndar að kanna sjálf eða láta kanna á hennar vegum sjúkling sem leggur sjálfur inn umsókn til nefndarinnar með tilliti til sjúkdómsgreiningar hans og mats á því hvort unnt sé að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi eða hvort brýn nauðsyn sé til vistunar á erlendu sjúkrahúsi eða læknismeðferðar erlendis.

Eðli málsins samkvæmt er það hlutverk þess læknis sem borið hefur ábyrgð á meðferð sjúklingsins að votta að um brýna þörf fyrir meðferð sé að ræða, hvernig staðið hefur verið að meðferðinni hérlendis, hvaða meðferð sé fyrirhuguð og við hvaða sjúkrastofnun erlendis. Þetta getur umsækjandinn ekki vottað sjálfur. Siglinganefnd getur ekki fjallað um umsókn nema fullnægjandi upplýsingar liggi fyrir.

Siglinganefnd metur vottorð sem berst frá lækni sjúklingsins. Hún lætur í sumum tilvikum fara fram frekari könnun, þ.e. leita eftir frekari upplýsingum frá lækninum eða öðrum læknum sem upplýst er að hafi stundað sjúklinginn og/eða óskar eftir áliti læknis eða lækna sem hafa sérþekkingu á því sviði læknisfræðinnar sem umsóknin snýst um.

Hvorki er í 35. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 né í reglugerð nr. 166/1985 (um greiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við sjúkrahjálp sem ekki er unnt að veita í íslensku sjúkrahúsi) að finna neina vísbendingu um það að ætlunin hafi verið að eitt af hlutverkum siglinganefndar væri að framkvæma læknisskoðanir. Þvert á móti verður ekki annað séð en að nefndinni sé ætlað það hlutverk að taka faglega afstöðu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem aflað hefur verið. Ef sjúklingurinn getur ekki lagt fram læknisvottorð af þeirri ástæðu að hann hafi ekki verið í meðferð hjá neinum lækni, má telja fullvíst að meðferð sé ekki fullreynd hér á landi.“

III.

Í 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er fjallað um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í greiðslu sjúkrakostnaðar vegna læknismeðferðar erlendis og segir þar:

„Nú er sjúkratryggðum brýn nauðsyn á að vistast í erlendu sjúkrahúsi vegna þess að ekki er unnt að veita honum nauðsynlega hjálp í íslensku sjúkrahúsi og greiðir þá sjúkratryggingadeild kostnað við sjúkrahúsvistina. Sama gildir um kostnað við dvöl, lyf og læknishjálp sem nauðsynleg er erlendis að lokinni sjúkrahúsvistinni þar. Ráðherra skipar nefnd sem úrskurðar um hvort fyrrgreind skilyrði eru fyrir hendi, svo og hvar sjúkratryggður skuli vistaður erlendis. Nú er sjúkratryggður vistaður á öðrum og dýrari stað erlendis en nefndin hefur ákveðið og greiðir þá sjúkratryggingadeild aðeins þann kostnað sem greiða hefði átt á þeim stað sem hún ákvað. Í nefndina skal skipa tvo yfirlækna við Landspítalann, yfirlækni á Borgarspítalanum og yfirlækni við St. Jósefsspítalann Landakoti. Tryggingayfirlæknir á sæti í nefnd þessari og skal hann vera formaður hennar. Ráðherra getur með reglugerð sett nánari ákvæði um framkvæmd málsins.“

Ekki er algert samræmi milli þeirra upplýsinga sem ég hef fengið frá Tryggingastofnun ríkisins um það hvort sjúklingum sem sækja um að sjúkratryggingadeild greiði kostnað þeirra við sjúkrahúsvist erlendis sé gert að láta lækni sækja um fyrir sína hönd. Annars vegar er um að ræða framangreind bréf forstjóra stofnunarinnar, dags. 6. og 19. janúar sl., og einnig má vísa til greinar 3.12.01.04 í handbók tryggingastofnunar en þar kemur fram að þegar sótt er um sjúkrahúsvist skuli læknir sjúklings fylla út sérstakt eyðublað „Beiðni um vistun erlendis”. Í bréfum tryggingastofnunar til mín, dags. 12. apríl og 1. júlí sl., birtist hins vegar sú skoðun að sjúklingi sé að sjálfsögðu heimilt að senda siglinganefnd eigin umsókn. Af þessu tilefni vil ég taka það fram að þrátt fyrir að það geti talist hagkvæmt að læknir sjúklings sjái um að sækja um sjúkrahúsvist erlendis fyrir hans hönd er ekki að sjá að orðlag tilvitnaðrar 35. gr. laga nr. 117/1993 veiti lagastoð fyrir því að sú krafa sé gerð.

Ég vek hér einnig athygli á ákvæðum 47. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en þar segir:

„Umsóknir um bætur skulu ritaðar á eyðublöð er Tryggingastofnunin lætur gera. Skulu eyðublöð þessi fást í skrifstofum stofnunarinnar, hjá umboðsmönnum hennar og annars staðar, eftir því sem hentugt þykir.

Umsækjendum er skylt að svara öllum spurningum og gefa allar upplýsingar sem nauðsynlegar eru til þess að hægt sé að úrskurða bætur eða endurskoða bótarétt.

Ekki verður krafist umsókna um sjúkrabætur að undanteknum sjúkradagpeningum.

Starfsfólk Tryggingastofnunarinnar og umboðsmenn hennar skulu kynna sér til hlítar aðstæður umsækjenda og bótaþega og gera þeim grein fyrir ýtrasta rétti þeirra samkvæmt lögum þessum, reglugerðum og starfsreglum stofnunarinnar.“

Þarna er ekki mælt fyrir um að læknir skuli leggja fram umsókn fyrir hönd sjúkratryggðs einstaklings. Þá er lögð sú skylda á starfsfólk tryggingastofnunar og umboðsmenn hennar að kynna sér til hlítar aðstæður umsækjenda og bótaþega.

Siglinganefnd er stjórnvald og gilda ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um meðferð mála hjá henni þegar hún tekur ákvarðanir um réttindi eða skyldur manna í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga. Í niðurlagi bréfs tryggingastofnunar til mín, dags. 12. apríl sl., segir að „sjúklingi [sé] að sjálfsögðu heimilt að senda siglinganefnd eigin umsókn, en slík umsókn [verði], eðli málsins samkvæmt, að vera studd læknisfræðilegum gögnum.“ Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga leiðir að stjórnvaldi er skylt að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í þeim tilvikum þegar mál hefst að frumkvæði aðila getur stjórnvald beint þeim tilmælum til hans að hann veiti upplýsingar og leggi fram þau gögn sem nauðsynleg eru og með sanngirni má ætlast til að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. (Alþt. 1992-93, A-deild, bls. 3293.) Í leiðbeiningarskyldu stjórnvalds, sbr. 7. gr. sömu laga, felst meðal annars að leggi aðili ekki fram nauðsynleg gögn, ber stjórnvaldi að tilkynna honum um hvaða gögn skorti og hvaða afleiðingar það getur haft. Siglinganefnd er því ekki heimilt að synja umsókn eða vísa henni frá vegna þess eins að henni fylgja ekki fullnægjandi læknisfræðileg gögn án þess að málið sé kannað nánar.

Mál sem siglinganefnd fjallar um byrja flest að frumkvæði málsaðila. Rannsóknarreglan leggur ekki þá skyldu á herðar siglinganefndar að hún afli sjálf allra þeirra gagna sem nauðsynleg eru til að geta tekið ákvörðun í máli. Aðila verður á hinn bóginn ekki gert að leggja fram upplýsingar sé það mjög íþyngjandi fyrir hann, t.d. vegna kostnaðar, nema að skýr lagaheimild standi til þess. Umsækjanda verður því ekki án lagaheimildar gert skylt að leggja fram læknisvottorð með umsókn til siglinganefndar hafi það í för með sér einhvern verulegan kostnað eða hann fær slíkt vottorð ekki útgefið. Þegar siglinganefnd leggur mat á hvort einhverjum sé brýn nauðsyn að vistast í erlendu sjúkrahúsi ættu hins vegar í flestum tilfellum að liggja fyrir gögn frá læknum um meðferð hans. Það er því í samræmi við 2. mgr. 47. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, hægt að gera þá kröfu til umsækjanda að hann leggi fram þau gögn eða eftir atvikum veiti upplýsingar um hvaða læknar hafi stundað hann svo siglinganefnd sé unnt að afla þeirra til að henni sé unnt að meta það hvort einhver þau úrræði sem standa til boða á Íslandi eru raunhæf.

Að því er varðar skyldu siglinganefndar til að kanna sjálf eða láta kanna sjúkling þá segir í bréfi tryggingastofnunar til mín, dags. 1. júlí sl., að hvorki í 35. gr. laga nr. 117/1993 né í reglugerð nr. 166/1985 sé að finna neina vísbendingu um það að ætlunin hafi verið að eitt af hlutverkum siglinganefndar væri að framkvæma læknisskoðanir. Eins og að framan greinir felst í rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga sú skylda að stjórnvald rannsaki mál nægjanlega áður en það tekur ákvörðun í því. Regla þessi á við þegar siglinganefnd tekur ákvarðanir á grundvelli 35. gr. laga nr. 117/1993 og því getur siglinganefnd í vissum tilvikum þurft að skoða umsækjanda sjálf eða fá einhvern til þess að fullnægja rannsóknarskyldu sinni. Rétt er í þessu sambandi að ítreka að stjórnsýslulögin hafa samkvæmt gagnályktun frá 1. málsl. 2. mgr. 2. gr. þeirra að geyma lágmarkskröfur til málsmeðferðar stjórnvalda og er ekki að finna nein lagaákvæði sem undanþiggja siglinganefnd ákvæðum stjórnsýslulaga.

Ég bendi í þessu sambandi á að í 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 166/1985, um greiðslu sjúkratrygginga á kostnaði við sjúkrahúshjálp, sem ekki er unnt að veita í íslensku sjúkrahúsi, segir:

„Í úrskurðum sínum skal nefndin byggja á læknisfræðilegum niðurstöðum eða viðurkenndri reynslu. Nefndin skal hafa til viðmiðunar staðal læknisþjónustu á Norðurlöndum og í Bretlandi. Nefndin getur leitað ráðgjafar hjá sérfræðingum, svo sem forstöðumönnum kennslugreina í læknadeild Háskóla Íslands.“

Þarna er beinlínis gert ráð fyrir að nefndin geti í störfum sínum leitað ráðgjafar hjá sérfræðingum.

Eins og tekið er fram í upphafi þessa álits var tilefni þess að ég tók mál þetta til athugunar að ekki var fullt samræmi milli upplýsinga sem mér höfðu verið veittar af hálfu tryggingastofnunar við athugun mína á máli einstaklings vegna umsóknar hans til siglinganefndar um atbeina læknis að umsókn til siglinganefndar. Ég minni af þessu tilefni á mikilvægi þess að svör þau sem stjórnvöld láta uppi við afgreiðslu mála eða vegna fyrirspurna sem til þeirra er beint, hvort sem það er frá umboðsmanni Alþingis eða öðrum, séu efnislega rétt, skýr og glögg. Ég tel að á það hafi skort í þeim svörum Tryggingastofnunar ríkisins sem lýst er hér að framan. Eru það tilmæli mín til tryggingaráðs að þess verði gætt framvegis í störfum Tryggingastofnunar ríkisins að vanda betur til svara sem þessara. Um svör gagnvart umsækjendum og bótaþegum minni ég á að auk þeirrar leiðbeiningarskyldu sem mælt er fyrir um í 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er sérstaklega kveðið á um það í 4. mgr. 47. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, að starfsfólk tryggingastofnunar og umboðsmenn hennar skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og bótaþega til hlítar og gera þeim grein fyrir ýtrasta rétti þeirra samkvæmt lögum nr. 117/1993, reglugerðum og starfsreglum stofnunarinnar. Með sama hætti þarf af hálfu tryggingastofnunar að gæta þess að upplýsingar sem veittar eru í handbók stofnunarinnar og á eyðublöðum fyrir umsóknir séu í samræmi við framangreind sjónarmið.

IV.

Samkvæmt framansögðu er niðurstaða mín sú að ákvæði 35. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, veiti ekki heimild til að krefjast þess að umsækjendur um vistun á erlendu sjúkrahúsi verði að fá lækni til að sækja um slíka vistun fyrir þeirra hönd.

Einnig að af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 leiði að siglinganefnd verði að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Getur þá í einhverjum tilvikum reynst nauðsynlegt að siglinganefnd skoði umsækjanda sjálf eða fái einhvern til þess í hennar stað.

Þá eru það tilmæli mín til tryggingaráðs að þess verði framvegis gætt í störfum Tryggingastofnunar ríkisins að vanda betur til svara eins og þeirra sem fjallað er um í þessu máli.