I Kvörtun og afmörkun athugunar
Hinn 29. febrúar 2016 leitaði A til mín og kvartaði yfir ákvörðun Landspítalans frá 22. febrúar 2016 um að synja beiðni hennar um endurskoðun og afturköllun á ákvörðun um að veita henni áminningu í starfi sem hjúkrunarfræðingur á grundvelli 21. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Áminningin var veitt 24. nóvember 2014 en síðar eða 10. desember 2015 komst landlæknir að þeirri niðurstöðu í eftirlitsmáli að ekki hefði verið tilefni til að gera athugasemdir við viðbrögð A við því atviki sem lá til grundvallar áminningunni.
Í kvörtuninni er því m.a. haldið fram að Landspítalinn hafi ekki haldið sig við það málsefni sem upphaflega var áminnt fyrir í síðari ákvörðuninni um synjun á endurskoðun áminningarinnar og að A hafi ekki fengið að tjá sig um upplýsingar sem spítalinn aflaði áður en beiðni hennar um endurskoðun var synjað. Af hálfu Landspítalans er á því byggt að með afgreiðslu sinni á beiðni A um endurskoðun áminningarinnar hafi spítalinn aðeins verið að svara skriflegu erindi hennar en ekki hafi verið stofnað til nýrrar málsmeðferðar sem lokið hafi með stjórnvaldsákvörðun.
A leitaði upphaflega til mín 24. nóvember 2015 og kvartaði yfir ákvörðun Landspítalans um að veita henni fyrrnefnda áminningu. Í kvörtuninni kom m.a. fram að A teldi atvik ekki rétt í ljós leidd og ekkert hefði gerst sem réttlætti áminninguna. Í ljósi þess að mér barst skömmu síðar niðurstaða eftirlitsmáls hjá landlækni þar sem ekki var talið tilefni til að gera athugasemdir við störf A, sem leiddu til áminningarinnar, taldi ég rétt áður en málið kæmi til umfjöllunar hjá mér að A fengi afstöðu Landspítalans til álits landslæknis ef hún teldi, að virtri niðurstöðu landlæknis, að ekki hefði verið staðið rétt að áminningunni. Eins og áður greinir leitaði A í framhaldinu til Landspítalans sem féllst ekki á að endurskoða áminninguna.
Í málinu liggur fyrir að þegar beiðni barst um endurupptöku málsins aflaði Landspítalinn álits læknis innan spítalans, þ.e. sérfræðings á sviði smitsjúkdóma og sýkingavarna, til að leggja mat á það atvik sem lá til grundvallar áminningunni og niðurstöðu landlæknis. Athugun mín á málinu lýtur að því hvort borið hafi að gefa A kost á að tjá sig í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um álit læknisins.
Af gögnum málsins verður ráðið að Landspítalinn lagði ekki til grundvallar alveg sömu málsatvik og forsendur í fyrri og síðari ákvörðun sinni auk þess sem landlæknir byggði á öðrum málsatvikum og forsendum en Landspítalinn í niðurstöðu sinni. Við meðferð málsins hjá landlækni var Landspítalanum bent á að lýsing A á málsatvikum væri frábrugðin lýsingu stjórnenda Landspítalans á þeim og var spítalanum gefinn kostur á að tjá sig m.a. af þessu tilefni. Í svari Landspítalans til landlæknis var í engu vikið að þessu atriði málsins. Athugun mín lýtur jafnframt að viðbrögðum og svörum Landspítalans við meðferð eftirlitsmálsins hjá landlækni sem hófst með tilkynningu spítalans.
Samhliða því að ljúka þessu máli með áliti hef ég einnig lokið öðru máli, áliti í máli nr. 8715/2015, en í báðum þessum málum reynir á samspil milli stjórnunarheimilda forstöðumanna opinberra heilbrigðisstofnana gagnvart starfsmönnum þeirra m.a. á grundvelli laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, og tilkynninga heilbrigðisstofnananna til landlæknis vegna lögbundins eftirlits hans með heilbrigðisstarfsmönnum. Af þessu tilefni átti ég fund með landlækni 17. október 2016 þar sem m.a. var fjallað um þetta samspil og eigin athuganir stjórnenda heilbrigðisstofnana áður en mál af þessu tagi væru send landlækni og svör þeirra í tilefni af athugun landlæknis á slíkum málum. Ofangreind mál og það sem var til umfjöllunar á fundi mínum með landlækni hefur orðið mér tilefni til þess að rita velferðarráðuneytinu bréf þar sem ég beini því til ráðuneytisins að vekja athygli stjórnenda heilbrigðistofnana ríkisins á tileknum atriðum. Ég hef jafnframt sent landlækni afrit af bréfinu. Bréfið er birt undir málsnúmeri þessa máls. Ég tel því ekki tilefni til þess að fjalla í þessu áliti nánar um þau atriði sem fram komu á fundi mínum með landlækni og tengjast álitaefnum í þessu máli og almennum sjónarmiðum sem ég tel rétt að höfð séu í huga að því er varðar stöðu heilbrigðisstarfsmanna og starfsumhverfi þeirra hér á landi.
II Málavextir
Hinn 5. nóvember 2014 var A kölluð á fund deildarstjóra X-deildar og mannauðsstjóra vegna viðbragða hennar við [atviki sem hafði komið upp á ákveðinni kvöldvakt]. Þar var henni tjáð að framkvæmdastjóri [sviðs liti málið alvarlegum augum. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2014, var vinnuframlagi A hafnað af hálfu framkvæmdastjórans þar til annað yrði ákveðið.
Með bréfi, dags. 12. nóvember 2014, boðaði framkvæmdastjóri Z-sviðs A á fund með honum og deildarstjóra X-deildar 18. nóvember 2014 til að hún gæti talað máli sínu vegna meintra ávirðinga í starfi sem gætu orðið tilefni til formlegrar áminningar. Í bréfinu sagði eftirfarandi:
„Um er að ræða meint brot í starfi samkvæmt 21. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, sem felst í því að hafa á kvöldvakt [atvikinu er lýst með nánar tilteknum hætti]. Telja verður að hér sé um að ræða mjög ófaglega og algerlega óásættanlega framgöngu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns í starfi sem leitt hefði getað til alvarlegrar sýkingar hjá sjúklingi með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.
[...]
Áréttað skal að fyrirhuguð ákvörðun er áminning í skilningi 21. gr. laga nr. 70/1996 [...]. Bæti starfsmaður ekki ráð sitt eftir að hafa verið veitt slík áminning kann það að leiða til þess að honum verði sagt upp störfum, sbr. 44. gr. sömu laga.“
Á fundum 18. og 21. nóvember 2014 kom A að munnlegum andmælum vegna fyrirhugaðrar áminningar. Með bréfi til framkvæmdastjóra Z-sviðs, dags. 21. nóvember 2014, kom A síðan að skriflegum athugasemdum vegna málsins.
Með bréfi, dags. 24. nóvember 2014, undirrituðu af framkvæmdastjóra Z-sviðs og deildarstjóra X-deildar, var A veitt áminning á grundvelli 21. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Í bréfinu kom fram að á fundum Landspítalans með A hefði hún vísað til atvikaskráningar sinnar varðandi umrætt atvik og einnig hefðu komið fram skrifleg andmæli, útskýringar og athugasemdir frá henni varðandi atvikið. Hún hefði lagt sérstaka áherslu á [lýsing á atviki af hálfu [A]]. Í bréfinu sagði síðan eftirfarandi:
„Þú telst hafa brotið af þér í starfi samkvæmt 21. gr. laga nr. 70/1996 [...] með því að hafa á kvöldvakt [atvikinu er lýst með nánar tilteknum hætti]. Telja verður að hér sé um að ræða mjög ófaglega og algerlega óásættanlega framgöngu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns í starfi sem leitt hefði getað til alvarlegrar sýkingar hjá sjúklingi með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.“
Með bréfi, dags. 17. nóvember 2014, tilkynnti Landspítalinn framangreint atvik til landlæknis á grundvelli 1. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Þar kom fram að atvikið varðaði alvarlega vanrækslu hjúkrunarfræðings í starfi og hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Í bréfinu sagði síðan:
„Á kvöldvakt [atvikinu er lýst með nánar tilteknum hætti]. Telja verður að hér sé um að ræða mjög ófaglega og algerlega óásættanlega framgöngu af hálfu heilbrigðisstarfsmanns í starfi sem leitt hefði getað til alvarlegrar sýkingar hjá sjúklingi með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.“
Við meðferð málsins aflaði landlæknir nánari upplýsinga hjá Landspítalanum um atvikið með bréfi, dags. 8. desember 2014. Í svari Landspítalans, dags. 19. janúar 2015, var lýst afstöðu spítalans til viðbragða A og hvort sjúklingur og/eða aðstandendur hefðu verið upplýstir um atvikið. Síðan sagði að Landspítalinn teldi ekki ástæðu til nánari greiningar á málsatvikum þar sem þau væru skýr að öllu leyti og fyrir lægi hvað hefði átt sér stað. Með bréfi landlæknis til Landspítalans, dags. 24. febrúar 2015, var Landspítalanum send umsögn A í tilefni eftirlitsmálsins, dags. 6. febrúar 2015, og tekið fram að samkvæmt umsögninni bæri frásögnum stjórnenda spítalans og hjúkrunarfræðingsins ekki saman í ýmsum atriðum. Því óskaði embættið eftir afstöðu spítalans til umsagnarinnar og gögnum, ef einhver væru, sem kynnu að skipta máli við meðferð málsins. Auk þess var óskað eftir svörum við tveimur nánar tilgreindum spurningum. Í svarbréfi Landspítalans, dags. 23. mars 2015, var aðeins brugðist við þeim tveimur spurningum sem landlæknir beindi til hans en ekki vikið að umsögn A, skýringum á málsatvikum eða lögð fram frekari gögn.
Með bréfi, dags. 10. desember 2015, komst landlæknir að þeirri niðurstöðu að ekki væri tilefni til að gera athugasemdir við viðbrögð A við umræddu atviki. Í niðurstöðunni sagði m.a. eftirfarandi:
„Lýsingum Landspítala og [A] á því sem gerðist ber ekki saman. Í tilkynningu spítalans segir að [A] hafi [gerð er grein fyrir lýsingu á atvikinu í tilkynningunni].
Að mati landlæknis er lykilatriði í máli þessu að meta hvort að [A] hafi [lýsing á meintu atviki] en slík háttsemi stangast vissulega á við það sem krefjast má af hjúkrunarfræðingi. Í bréfi embættis landlæknis, dags. 24. febrúar 2015, var óskað sérstaklega eftir afstöðu spítalans til umsagnar [A] þar sem lýsingar hennar og stjórnenda á því sem gerðist stönguðust á. Í svari spítalans, dags. 23. mars 2015, er frásögn [A] í engu mótmælt. Í bréfi spítalans, dags. 19. janúar 2015, kom enn fremur fram að spítalinn taldi ekki ástæðu til nánari greiningar á atvikinu þar sem atvik málsins væru skýr að öllu leyti og fyrir lægi hvað átti sér stað. Landlæknir gengur því út frá því að viðkomandi stjórnendur á Landspítala hafi rætt við þá aðila sem komu að atvikinu, svo sem hjúkrunarfræðing á morgunvakt, starfsfólk á kvöldvakt, kvöldið sem atvikið átti sér stað, svo og vaktstjóra, sjúkraliða og svæfingalækni. Að mati landlæknis hefði spítalanum því verið í lófa lagið að hrekja frásögn [A] að því leyti sem hún stangaðist á við lýsingar stjórnenda á atvikinu í ljósi fullyrðingar spítalans um að skýrt væri að öllu leyti hvað átti sér stað. Landlæknir hefur því ekki forsendur til annars en að líta svo á að frásögn [A] sé rétt, þar með talin staðhæfing hennar um að hún hafi [lýsing hennar á atvikinu]. Að mati landlæknis brást [A] því rétt við með því að [lýsing á atvikinu].
Þá kemur til skoðunar það álit stjórnenda spítalans að [A] hafi sýnt af sér ófaglega háttvísi með því [lýsing á atviki]. Landlæknir getur ekki fallist á að hinu einu réttu viðbrögð hjúkrunarfræðings í stöðunni hefðu verið [lýsing á atviki], auk þess sem hvergi í viðeigandi vinnulýsingum/verklagsreglum er fjallað um hver viðbrögð eigi að vera ef [lýsing á tilviki]. Að mati landlæknis brást[A] rétt við [lýsing á atviki].
Að lokum kemur til skoðunar sú afstaða spítalans að til viðbótar við að [lýsing á atviki] hefðu rétt viðbrögð hjúkrunarfræðings falið í sér að hafa samband við vakthafandi svæfingalækni sem fyrst. Ekki verður annað ráðið af frásögn [A], sem spítalinn mótmælir ekki, en að hún hafi haft samband við svæfingalækni um leið og henni var ljóst að [lýsing á atviki]. Landlæknir gerir því ekki athugasemdir við viðbrögð [A] hvað þetta varðar.“
Af gögnum málsins er ljóst að ráðningarsambandi A við Landspítalann lauk formlega 7. nóvember 2015 en samkvæmt gögnum málsins hafði vinnuframlagi hennar verið hafnað í eitt ár þar á undan, þ.e. frá 7. nóvember 2014. Þannig er í tilkynningu um breytingar, dags. 22. desember 2014, merkt við reitinn „Starfslok/uppsögn“ og í athugasemdum stendur: „Vegna sérst. aðstæðna hefur orðið að samkomulagi að ráðningu A ljúki þann 07.11.2015. Hún heldur launum til loka ráðningartíma án kröfu um vinnuframlag.“ Á öðrum stað í skjalinu er skráð að breytingin gildi frá og með 07.11.2014 til og með 07.11.2015.
Með bréfi til Landspítalans, dags. 4. janúar 2016, fór lögmaður A þess á leit við spítalann að áminningin yrði endurskoðuð með vísan til niðurstöðu landlæknis. Þar var tekið fram að það væri von lögmannsins að áminningin yrði afturkölluð. Í kjölfar erindis lögmannsins leitaði Landspítalinn skriflegs álits sérfræðinga innan spítalans á sviði sýkingavarna á þeim atvikum sem lágu til grundvallar áminningunni og áliti landlæknis í eftirlitsmálinu. Fyrir liggur álit [ákveðins læknis á Landspítalanum], dags. 16. febrúar 2016, á málskjölum sem varða áminningu A og umfjöllun landlæknis um málið. Þar kom fram að lýsing atvika í áminningarbréfi væri stutt og ekki mjög ítarleg. Því hefði hann stuðst við lýsingu A sjálfrar í atvikaskráningu [...] og í umsögn hennar til landlæknis, dags. 6. febrúar 2015. Þá vantaði nokkuð af smáatriðum inn í atvikalýsingu bæði í áminningarbréfinu og í greinargerðum A til að gera sér fullkomna grein fyrir atburðarásinni og meta að fullu þá áhættu er sneri að smitsjúkdómum og sýkingavörnum. Það var mat læknisins að málið gæti varðað við 21. gr. laga nr. 70/1996. Í samantekt og niðurstöðu álitsins sagði eftirfarandi:
„Þarna eru a.m.k. 2 hjúkrunarfræðingar (morgunvaktarhjfr og [A]) sem gera sömu mistökin að meira eða minna leiti:[lýsing læknisins á atvikum málsins og mat á þeim.].“
Í bréfi framkvæmdastjóra Z-sviðs til lögmanns A, dags. 22. febrúar 2016, sagði að ekki hefði verið sýnt fram á að forsendur væru til endurskoðunar eða afturköllunar áminningarinnar. Ekki lægi fyrir hvaða hagsmuni A hefði af afturköllun áminningarinnar þar sem ráðningarsambandi hennar og Landspítala væri lokið. Gefið væri til kynna að niðurstaða landlæknis staðfesti að forsendur áminningar af hálfu Landspítala hefðu ekki verið til staðar. Landlæknir væri ekki æðra stjórnvald sem áminningu vinnuveitanda yrði skotið til. Atvik kynnu að leiða til áminningar vegna brots í starfi samkvæmt lögum nr. 70/1996 þó svo að sömu atvik leiddu ekki til áminningar eða íhlutunar af hálfu landlæknis samkvæmt III. kafla laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Áminningar starfsmanna spítalans samkvæmt 21. gr. laga nr. 70/1996 væru ekki tilkynntar landlækni nema ástæða þætti til vegna eðlis viðkomandi brota. Álit landlæknis, dags. 10. desember 2015, kallaði á athugasemdir að mati Landspítalans. Í rökstuðningi fyrir niðurstöðu landlæknis hefði m.a. komið fram að það hefðu verið rétt viðbrögð hjá A að [lýsing á réttum viðbrögðum við tilvikinu]. Í bréfinu sagði síðan eftirfarandi um þetta atriði:
„[Umfjöllun um svona tilvik og atvikið.]“
Í lok bréfsins sagði að Landspítalinn liti svo á að háttsemi A í umrætt sinn hefði borið vitni um ótrúlegt ráðaleysi og ófagleg vinnubrögð sem gætu ekki með nokkrum móti talist ásættanleg af hálfu hjúkrunarfræðings. Framganga þessi hefði skapað hættu og hefði getað leitt til sýkingar hjá sjúklingi með ófyrirsjáanlegum afleiðingum.
III Samskipti umboðsmanns Alþingis og Landspítalans
Gögn málsins bárust 18. apríl 2016 samkvæmt beiðni þar um. Með bréfi, dags. 12. júlí 2016, óskaði ég þess að Landspítalinn veitti mér upplýsingar og skýringar á tilteknum atriðum. Mér barst svar frá Landspítala með bréfi, dags. 8. september 2016. Ég tel aðeins þörf á að rekja efni þeirra samskipta að því leyti sem þau hafa þýðingu fyrir athugun mína á málinu.
Í bréfi mínu vísaði ég til þess að í bréfi landlæknis til Landspítala, dags. 24. febrúar 2015, hefði komið fram að samkvæmt umsögn A til landlæknis, dags. 6. febrúar 2015, bæri frásögnum stjórnenda spítalans og hennar ekki saman í ýmsum atriðum. Í bréfinu hefði landlæknir m.a. óskað eftir afstöðu spítalans til umsagnar A. Landspítalinn hefði ekki talið ástæðu til nánari greiningar á atvikinu þar sem atvik málsins væru skýr að öllu leyti og fyrir lægi hvað átt hefði sér stað. Af þessu tilefni óskaði ég skýringa á því hvers vegna spítalinn hefði ekki veitt umbeðna afstöðu til umsagnar A.
Í svarbréfi Landspítalans sagði um þetta atriði að spítalinn hefði talið að öll atvik málsins sem máli skiptu hefðu þegar komið fram. Jafnframt hefði verið talið að þau atriði þar sem lítilsháttar misræmis gætti hefðu ekki varðað meginatriði málsins, þ.e. forsendur áminningarinnar, eins og nánar greindi í svari spítalans til lögmanns A, dags. 22. febrúar 2016. Eftir á að hyggja væri það vissulega miður ef það hefði haft áhrif á niðurstöðu landlæknis að svör spítalans hefðu ekki verið nægilega ítarleg um þau sjónarmið sem lágu til grundvallar áminningunni.
Í bréfi mínu til Landspítalans tók ég einnig fram að ég fengi ekki séð að A hefði verið gefinn kostur á að kynna sér þau nýju gögn sem spítalinn hefði aflað við meðferð á beiðni hennar um endurskoðun eða afturköllun áminningarinnar. Af þessu tilefni óskaði ég eftir afstöðu Landspítala til þess hvort gætt hefði verið að andmælarétti A við meðferð málsins, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í svarbréfi Landspítalans sagði eftirfarandi um þetta atriði:
„Landspítali sem var áður vinnuveitandi [ hafði til umfjöllunar erindi sem beint var til hans rúmum 13 mánuðum eftir að ákvörðun um áminningu var tekin og eftir að embætti landlæknis hafði ályktað um málið. Spítalinn leit ekki á það sem nýja málsmeðferð þegar hann leitaði upplýsinga og álits sérfróðra aðila sem hjá honum starfa í þeim eina tilgangi að svara spurningum sem að honum var beint. Um var að ræða viðleitni til að vanda til verka og sannreyna tiltekin sjónarmið um sýkingavarnir og sýkingarhættu sem stjórnendur á Landspítala höfðu byggt á en virtust ekki hafa verið lögð til grundvallar við afgreiðslu málsins hjá embætti landlæknis, sbr. bréf hans til LSH, dags. 18. desember 2015. Með vísan til þessa taldi Landspítali að ekki væri um nýja málsmeðferð að ræða og því ekki sérstaka þörf á að veita andmælarétt.“
Athugasemdir lögmanns A við svarbréf Landspítalans bárust mér með bréfi, dags. 27. september 2016.
IV Álit umboðsmanns Alþingis
1 Lagagrundvöllur
Áminning samkvæmt 21. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, vegna brota á starfsskyldum er ákvörðun um rétt eða skyldu manna í merkingu 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og því gilda um hana skráðar og óskráðar reglur stjórnsýsluréttar.
Í 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er fjallað um rétt aðila máls til að krefjast endurupptöku ákvörðunar. Ákvæðið er svohljóðandi:
„Eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun og hún verið tilkynnt á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:
1. ákvörðun hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.
Eftir að þrír mánuðir eru liðnir frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun skv. 1. tölul. 1. mgr., eða aðila var eða mátti vera kunnugt um breytingu á atvikum þeim sem ákvörðun skv. 2. tölul. 1. mgr. var byggð á, verður beiðni um endurupptöku máls þó ekki tekin til greina, nema að fengnu samþykki frá öðrum aðilum málsins. Mál verður þó ekki tekið upp að nýju ef ár er liðið frá fyrrgreindum tímamörkum nema veigamiklar ástæður mæli með því.“
Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum kemur fram að heppilegt þyki að í stjórnsýslulögum sé kveðið á um rétt aðila máls til þess að fá mál sitt endurupptekið í þeim tveimur tilvikum sem fram koma í 1. og 2. tölul. 1. mgr. 24. gr. Aðili máls geti þó vissulega einnig átt rétt til endurupptöku máls í fleiri tilvikum, þ.e. ýmist á grundvelli lögfestra reglna eða óskráðra. (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3304-3305.) Gera má ráð fyrir að slíkur réttur geti t.d. skapast í ólögfestum tilvikum þegar lagalegar forsendur fyrir ákvörðun hafa breyst verulega frá því að ákvörðun var tekin eða vegna þess að aðili máls bendir á verulega annmarka á meðferð stjórnvaldsins á málinu, sjá til hliðsjónar álit mín frá 7. apríl 2000 í máli nr. 2370/1998 og frá 14. júlí 2004 í máli nr. 3927/2003.
Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum segir m.a. svo um VI. kafla sem hefur að geyma 24. gr.:
„Almennar málsmeðferðarreglur eiga við um endurupptöku máls og afturköllun eftir því sem við getur átt. Þannig ber t.d. að vekja athygli aðila á því að mál hans sé til meðferðar, nema ljóst sé að hann hafi fengið um það vitneskju fyrir fram og gefa honum færi á að kynna sér gögn máls og koma að sjónarmiðum sínum áður en ákvörðun er tekin o.s.frv.“ (Alþt. 1992-1993, A-deild, bls. 3304.)
Í 13. gr. stjórnsýslulaga segir að aðili máls skuli eiga þess kost á að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Í athugasemdum við IV. kafla laganna í frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum segir að í reglunni felist að aðili máls skuli eiga þess kost að tryggja réttindi sín og hagsmuni með því að kynna sér gögn máls og málsástæður er ákvörðun mun byggjast á, leiðrétta framkomnar upplýsingar og koma að frekari upplýsingum um málsatvik áður en stjórnvald tekur ákvörðun í máli hans. Kemur þar enn fremur fram að andmælareglan eigi ekki aðeins að tryggja hagsmuni aðila máls heldur sé tilgangur hennar einnig að stuðla að því að mál verði betur upplýst. (Alþt. 1992—1993, A-deild, bls. 3295.) Í athugasemdum við 14. gr. í frumvarpi því er varð að stjórnsýslulögum sem varð að lokum 13. gr. segir síðan:
„Þegar aðili máls hefur sótt um tiltekin réttindi eða fyrirgreiðslu hjá stjórnvöldum og fyrir liggur afstaða hans í gögnum máls þarf almennt ekki að veita honum frekara færi á að tjá sig um málsefni eins og fyrr segir. Þegar aðila er hins vegar ókunnugt um að ný gögn og upplýsingar hafa bæst við í máli hans og telja verður að upplýsingarnar séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins er almennt óheimilt að taka ákvörðun í málinu fyrr en honum hefur verið gefinn kostur á að kynna sér upplýsingarnar og tjá sig um þær.“ (Alþt. 1992—1993, A-deild, bls. 3296.)
2 Bar að gefa A færi á að tjá sig um sérfræðiálitið?
A fór þess á leit við Landspítalann með bréfi, dags. 4. janúar 2016, að spítalinn endurskoðaði eða afturkallaði þá áminningu sem henni var veitt 24. nóvember 2014 með vísan til niðurstöðu landlæknis í eftirlitsmáli þar sem ekki var talið tilefni til að gera athugasemdir við viðbrögð hennar við því atviki sem lá til grundvallar áminningunni. Í kjölfarið leitaði Landspítalinn álits tiltekins smitsjúkdómalæknis og yfirlæknis á spítalanum á áminningunni og niðurstöðu landlæknis í málinu. A fékk ekki að kynna sér álitið og tjá sig um það áður en Landspítalinn synjaði beiðni hennar um endurskoðun málsins. Í skýringum Landspítalans kemur fram að spítalinn hafi ekki talið þörf á því að gefa A kost á að tjá sig um álitið þar sem ekki hafi verið um nýja málsmeðferð að ræða. Leitað hafi verið til sérfræðings sem starfaði innan spítalans í þeim eina tilgangi að svara spurningum sem beint hafi verið að honum. Athugun mín á málinu lýtur að því hvort borið hafi að gefa A kost á að tjá sig um sérfræðiálitið í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.
Með áminningunni 24. nóvember 2014 var bundinn endir á tiltekið stjórnsýslumál. Í erindi A til Landspítalans, dags. 4. janúar 2016, var óskað eftir endurskoðun eða afturköllun áminningarinnar með vísan til niðurstöðu landlæknis. Ekki verður annar skilningur lagður í erindið en að með því hafi A óskað eftir endurupptöku fyrra málsins. Landspítalanum bar því að taka afstöðu til þess hvort skilyrði 24. gr. stjórnsýslulaga eða ólögfestra reglna um endurupptöku máls væru uppfyllt og þar með hvort spítalanum væri skylt að fjalla efnislega um málið að nýju. Slíku máli kann að ljúka með stjórnvaldsákvörðun og ber að fylgja stjórnsýslulögum og óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttar við meðferð þess máls, sjá til hliðsjónar álit mitt frá 14. nóvember 2005 í máli nr. 4278/2004. Þá getur öflun frekari gagna í máli bent til þess að viðkomandi stjórnvald hafi tekið það upp að nýju, sjá álit mitt frá 14. september 1999 í máli nr. 2498/1998. Með hliðsjón af þeim farvegi sem bar að leggja erindið í að lögum get ég ekki fallist á þá afstöðu Landspítalans að ekki hafi verið um nýja málsmeðferð að ræða þegar spítalinn leitaði álits sérfróðs aðila um málið. Kemur þá til skoðunar hvort meðferð málsins hafi verið í samræmi við andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga.
Í því sambandi þarf fyrst að taka afstöðu til þess hvort álit læknisins hafði að geyma nýjar upplýsingar sem höfðu bæst við málið sem A var ókunnugt um. Við mat á því hvort þessu skilyrði er fullnægt getur haft þýðingu hvort álit eða umsögn sé aflað frá aðila sem starfar innan stjórnvaldsins eða utan þess. Ef álits er aflað utan frá er almennt talið að um nýjar upplýsingar sé að ræða sem aðila sé ókunnugt um. Þótt álits sé aflað innan stjórnvaldsins getur verið að skilyrðinu sé engu að síður fullnægt og andmælarétturinn því orðið virkur. Það á einkum við í þeim tilvikum þegar aðila máls má ekki vera ljóst að slíkar upplýsingar geti legið fyrir eða hafi verið dregnar inn í málið. Getur þá skipt máli hvert er eðli upplýsinganna og hvort uppbygging stjórnvalds og eðli starfsemi þess sé með þeim hætti að aðila má ekki vera ljóst að upplýsingar frá einni stjórnsýslueiningu innan stjórnvaldsins berist til annarrar í viðkomandi máli, sjá til hliðsjónar álit mitt frá 19. desember 2013 í máli nr. 7108/2012 og álit setts umboðsmanns Alþingis frá 1. mars 2013 í máli nr. 6560/2011.
Ekki verður annað ráðið af gögnum málsins en að markmiðið með öflun álits læknisins hafi verið að fá óháð álit sérfræðings á því atviki sem áminningin byggðist á og niðurstöðu landlæknis. Læknirinn hafi verið fenginn til að gefa álit sitt á atvikinu á grundvelli sérþekkingar sinnar á sviði sýkingavarna. Hann var t.d. ekki á vakt þegar umrætt atvik átti sér stað og kom ekki að meðferð fyrra stjórnsýslumálsins. Þá starfaði hann á annarri deild en þeirri sem atvikið átti sér stað. Ég minni á að tilefni beiðni A um endurupptöku málsins var fyrirliggjandi álit landlæknis og í málinu var ágreiningur um atvik þess og af hálfu landlæknis og spítalans hafði verið byggt á mismunandi upplýsingum að þessu leyti. Með áliti læknisins bættust við málið nýjar upplýsingar sem vörðuðu málsatvik sem höfðu leitt til áminningar og mat hans á þeim. Ekki verður séð að A hafi haft vitneskju um eða hafi með sanngirni mátt vera ljóst að þessar upplýsingar myndu bætast við málið. Þá tek ég fram að vinnuskjal sem stjórnvald hefur ritað til eigin afnota og hefur að geyma endanlega ákvörðun um afgreiðslu máls eða upplýsingar sem ekki verður aflað annars staðar frá er ekki undanþegið upplýsingarétti aðila máls og þar með andmælarétti, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 16. gr. stjórnsýslulaga. Með hliðsjón af framangreindu verður ekki annað séð en að skilyrðinu um að nýjar upplýsingar og gögn hafi bæst við málið sem aðila var ókunnugt um hafi verið fullnægt.
Einnig er ótvírætt að álit læknisins hafði að geyma upplýsingar sem voru A í óhag en það var mat hans að sú háttsemi sem lýst væri í álitinu gæti varðað við 21. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins.
Kemur þá til skoðunar hvort þau sjónarmið og þær upplýsingar sem komu fram í sérfræðiálitinu hafi haft verulega þýðingu við úrlausn málsins. Í skýringum Landspítalans til mín kemur fram að markmiðið að baki því að afla álitsins hafi verið að vanda til verka og sannreyna tiltekin sjónarmið um sýkingavarnir og sýkingahættu sem stjórnendur á Landspítala hafi byggt á en virtust ekki hafa verið lögð til grundvallar við afgreiðslu málsins hjá landlækni. Þá verður ráðið af bréfi Landspítalans til A, dags. 22. febrúar 2016, að efnislega hafi sambærileg lýsing á málsatvikum og forsendum verið lögð til grundvallar þar og í áliti læknisins. Í þessu sambandi bendi ég á að sú lýsing á málsatvikum og forsendum fellur ekki að öllu leyti saman við þá sem lögð var til grundvallar í upphaflegu áminningarmálinu. Verður því ekki önnur ályktun dregin en að sérfræðiálitið hafi haft verulega þýðingu í skilningi þessa skilyrðis.
Að lokum reynir á þá undantekningu frá andmælaréttinum að augljóslega óþarft sé að gefa aðila máls færi á að tjá sig. Í áliti læknisins kemur fram að lýsing atvika í áminningarbréfi sé stutt og ekki mjög ítarleg. Þá vanti nokkuð af smáatriðum inn í atvikalýsingu bæði í áminningarbréfinu og í greinargerðum A til landlæknis svo hægt sé að gera sér fullkomna grein fyrir atburðarásinni og meta að fullu áhættu er snúi að smitsjúkdómum og sýkingavörnum. Í álitinu er að finna aðra og ítarlegri lýsingu á háttsemi A sem talin var varða áminningu en fram kom í fundarboði um fyrirhugaða áminningu og áminningarbréfinu sjálfu í fyrra málinu. Þá er því varpað fram í álitinu að það væri hjálplegt að fá það alveg á hreint hvað A meini nákvæmlega með orðalagi í greinargerð sinni til landlæknis um [staðhæfing um atvik máls]. Bæði í álitinu og bréfi Landspítalans, dags. 22. febrúar 2016, eru dregnar ályktanir af þessari lýsingu A í greinargerð hennar á neikvæðan hátt fyrir hana og þær lagðar til grundvallar niðurstöðunni. Þannig segir t.d. í fyrrnefndu bréfi Landspítalans að engin önnur skýring sé á þessu en að A [ályktun af atviki máls]. Ekki er útilokað að A hafi getað komið á framfæri skýringum sem gátu varpað nánari ljósi á þetta atriði. Að þessu virtu og tengslum andmælareglunnar við rannsóknarregluna var það ekki augljóslega óþarft að gefa A færi á að tjá sig um sérfræðiálit læknisins áður en ákvörðun um að synja beiðni hennar um endurskoðun málsins var tekin.
Með vísan til framangreinds er það álit mitt að um nýja málsmeðferð hafi verið að ræða í tilefni af beiðni A um endurupptöku málsins og borið hafi að gefa henni færi á að tjá sig um sérfræðiálit læknisins áður en ákvörðun var tekin í málinu. Þar sem það var ekki gert var meðferð málsins ekki í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga. Með þessu hef ég þó enga afstöðu tekið til þess hvort tilefni hafi verið til að endurskoða áminninguna.
Ég tek hins vegar fram í tilefni af því sem sagði í bréfi framkvæmdastjóra Z-sviðs Landspítalans til A, dags. 22. febrúar 2016, um að ekki lægi fyrir hvaða hagsmuni A hefði af afturköllun áminningarinnar þar sem ráðningarsambandi hennar og spítalans væri lokið að ég tel að A hafi haft lögvarða hagsmuni af umfjöllun um beiðni sína um endurupptöku málsins. Í þessu tilviki hafði spítalinn áminnt heilbrigðisstarfsmann vegna atvika sem urðu í starfi viðkomandi og gert ráðstafanir til þess að ljúka ráðningarsamningi hans. Tilvist slíkrar áminningar kann því að hafa veruleg áhrif á möguleika viðkomandi einstaklings til að sækjast eftir öðrum störfum innan heilbrigðiskerfisins og faglega stöðu viðkomandi. Hlutaðeigandi starfsmaður getur því haft verulega og brýna hagsmuni af því að fá leyst úr kröfu sinni um endurskoðun áminningar sem veitt er á grundvelli 21. gr. laga nr. 70/1996.
3 Viðbrögð og svör Landspítalans í eftirlitsmáli landlæknis
Í framhaldi af þeim atvikum sem voru grundvöllur áminningarinnar sendi Landspítalinn tilkynningu til landlæknis með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu. Eins og þetta mál liggur fyrir mér er ekki tilefni til þess að ég fjalli sérstaklega um tilefni tilkynningarinnar. Að því er varðar undirbúning innan spítalans áður en tilkynningin var send vísa ég til almennrar umfjöllunar í bréfi sem ég hef í dag ritað velferðarráðuneytinu. Við athugun mína á þessu máli vakti það athygli mína hvernig Landspítalinn brást við beiðnum landlæknis um afstöðu og skýringar vegna atvika málsins og þeirrar lýsingar sem fram hafði komið af hálfu A á atvikum málsins. Með tilliti til þess eftirlits sem landlækni er ætlað að hafa með starfsháttum heilbrigðisstarfsmanna og mikilvægi þess að landlæknir geti við þetta eftirlit byggt faglegt mat sitt á réttum upplýsingum frá heilbrigðisstofnunum hef ég ákveðið að fjalla í áliti þessu sérstaklega um þetta atriði í máli A. Ég hef þá líka í huga að niðurstaða í eftirlitsmálum landlæknis getur haft verulega þýðingu fyrir faglega stöðu og starfsmöguleika hlutaðeigandi heilbrigðisstarfsmanns, ekki síst hér á landi þar sem stór hluti heilbrigðisþjónustu, t.d. sjúkrahúsþjónusta, er rekin af einum aðila, þ.e. Landspítalanum.
Í tilkynningu Landspítalans til landlæknis kom fram sú afstaða spítalans að um hefði verið að ræða alvarlega vanrækslu hjúkrunarfræðings í starfi. Þótt ekki sé vísað til viðeigandi lagaákvæða í tilkynningunni verður að gera ráð fyrir að þar sé átt við þann mælikvarða sem kemur m.a. fram í 1. mgr. 14. gr. laga nr. 41/2007 sem er að finna í III. kafla um eftirlit með heilbrigðisstarfsmönnum. Í tilkynningunni var m.a. byggt á því að A hefði [lýsing á atviki máls]. Í umsögn A í tilefni af eftirlitsmálinu voru málsatvik rakin með mun ítarlegri hætti. [lýsing [A] á atvikum máls].
Eins og áður er rakið skrifaði landlæknir Landspítalanum bréf þar sem bent var á að frásögnum A og stjórnenda spítalans bæri ekki saman í ýmsum atriðum og var m.a. óskað eftir afstöðu spítalans til umsagnarinnar og gögnum, ef einhver væru, sem kynnu að skipta máli við meðferð málsins. Í svarbréfi Landspítalans var í engu vikið að þessum þætti bréfs landlæknis. Þá kom fram í fyrra svarbréfi spítalans vegna fyrri beiðni um upplýsingar sú afstaða að málsatvik væru skýr, þau lægju fyrir að öllu leyti og ekki væri þörf á að greina frekar frá þeim. Í niðurstöðu eftirlitsmálsins lagði landlæknir til grundvallar frásögn A þar sem spítalinn hafði ekki mótmælt henni þ. á m. þeirri lýsingu hennar að [lýsing á atviki máls]. Niðurstaða landlæknis var að gera ekki athugasemdir við viðbrögð A við atvikinu í ljósi frásagnar hennar.
Af gögnum málsins verður ráðið að ekki er fullt samræmi hvað varðar þau málsatvik og forsendur sem lögð hafa verið til grundvallar í máli A og gátu haft þýðingu fyrir úrlausn þess. Líkt og áður greinir óskaði landlæknir tvívegis eftir frekari upplýsingum og gögnum frá Landspítalanum m.a. um misræmi í frásögn A og stjórnenda Landspítalans en spítalinn taldi ekki þörf á að gera nánari grein fyrir atvikum málsins og tjáði sig ekki um umsögn A. Fyrst eftir að niðurstaða landlæknis lá fyrir gerði spítalinn nánari og skýrari grein fyrir afstöðu sinni til málsatvika og hvað nákvæmlega var ámælisvert við háttsemi A. Ekki er útilokað að þessi afstaða og upplýsingar, sem komu fram við úrlausn síðara málsins, hefðu getað skipt máli við meðferð og umfjöllun eftirlitsmálsins hjá landlækni.
Í 2. mgr. 10. gr. laga nr. 41/2007 segir m.a. að veita skuli landlækni þær upplýsingar og gögn sem hann telur nauðsynleg við rannsókn máls. Í athugasemdum við ákvæðið kemur m.a. fram að markmið rannsóknar landlæknis sé að finna skýringar á atviki og tryggja eftir því sem kostur er að sambærileg atvik eigi sér ekki stað aftur. Jafnframt beri landlækni að kanna hvort atvik gefi tilefni til að beita úrræðum samkvæmt III. kafla. (Alþt. 2006—2007, A-deild, bls. 1388.) Þá er í 1. mgr. 7. gr. fjallað um eftirlit landlæknis sem hefur það að markmiði að heilbrigðisþjónusta uppfylli faglegar kröfur og ákvæði í heilbrigðislöggjöf á hverjum tíma. Þar kemur fram að landlæknir hafi heimild til að krefja m.a. heilbrigðisstofnun um upplýsingar og gögn sem hann telur nauðsynleg til að sinna eftirlitshlutverki sínu og er þeim skylt að verða við slíkri kröfu.
Með hliðsjón af framangreindu fæ ég ekki séð að viðbrögð og svör Landspítalans hafi verið í fullu samræmi við þá upplýsingaskyldu sem hvílir á heilbrigðisstofnunum gagnvart landlækni. Hér verður einnig að hafa í huga þau markmið sem búa að baki eftirliti landlæknis með heilbrigðisstarfsmönnum en meðal þeirra er að tryggja fagleika og gæði í heilbrigðisþjónustu, sbr. m.a. 1. og 7. gr. laga nr. 41/2007. Þá getur það eins og áður var nefnt skipt viðkomandi heilbrigðisstarfsmann verulega máli að málsatvik séu upplýst með fullnægjandi hætti og fyrir liggi skýr og nákvæm afstaða heilbrigðisstofnunar til þeirra. Ella kann viðkomandi heilbrigðisstarfsmaður að eiga erfitt með að bera hönd fyrir höfuð sér. Það er því álit mitt að skortur á frekari svörum Landspítalans við beiðnum landlæknis hafi ekki verið í samræmi við 2. mgr. 10. gr., sbr. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 41/2007. Landspítalinn hefur í skýringum sínum til mín lýst því að eftir á að hyggja sé það miður að svör spítalans hafi ekki verið nægilega ítarleg. Ég tek það jafnframt fram að í þessu tilviki eins og jafnan þegar landlæknir sinnir starfi eftirlitsstjórnvalds þar sem getur komið til greina að taka stjórnvaldsákvörðun leiðir af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga að gæta verður þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en landlæknir lýkur því. Í samræmi við það kann embætti landlæknis að þurfa að ganga enn frekar eftir svörum heilbrigðisstofnunar ef beiðni um upplýsingar og skýringar er ekki sinnt eins og raunin var í þessu máli.
V Niðurstaða
Með vísan til framangreinds er niðurstaða mín sú að málsmeðferð Landspítalans í máli A sem lauk með bréfi spítalans, dags. 22. febrúar 2016, hafi ekki verið í samræmi við 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Borið hafi að gefa A kost á að tjá sig um sérfræðiálitið sem Landspítalinn aflaði við meðferð málsins áður en ákvörðun var tekin í því.
Jafnframt er það niðurstaða mín að skortur á viðbrögðum og svörum af hálfu Landspítalans við beiðnum landlæknis um frekari upplýsingar um málsatvik í tilefni af því eftirlitsmáli sem hófst með tilkynningu spítalans hafi ekki verið í samræmi við 2. mgr. 10. gr., sbr. 1. mgr. 7. gr. laga nr. 41/2007, um landlækni og lýðheilsu.
Ég beini þeim tilmælum til Landspítalans að taka mál A til meðferðar að nýju, komi fram ósk um það frá henni, og leysa þá úr málinu í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í álitinu. Telji A að Landspítalinn hafi valdið sér bótaskyldu tjóni verður það að vera verkefni dómstóla að taka afstöðu til þess. Með þessu hef ég þó enga afstöðu tekið til þess hvort tilefni sé til að höfða mál eða hver yrði líkleg niðurstaða slíks máls.
Jafnframt beini ég því til Landspítalans að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem fram koma í álitinu.
Að lokum hef ég ákveðið að senda velferðarráðuneytinu og landlækni afrit af álitinu. Afriti af álitinu fylgir einnig bréf sem ég hef í dag sent velferðarráðuneytinu en bréfið er birt á heimasíðu embættis míns undir málsnúmeri þessa máls.
VI Viðbrögð stjórnvalda
Í bréfi velferðarráðuneytisins, dags. 13. október 2017, kemur fram að ráðuneytið hafi haldið fund með forstjórum heilbrigðisstofnana þar sem fjallað hafi verið um ýmis málefni sem snerti stofnanirnar. Á þeim fundi hafi fulltrúi ráðuneytisins farið yfir helstu atriði úr álitum umboðsmanns nr. 8715/2015 og nr. 8820/2016. Til að tryggja eftirfylgni hafi ráðuneytið sent heilbrigðisstofnunum erindi hinn 11. október 2017 þar sem enn sé vakin athygli forstjóra heilbrigðisstofnana á erindi frá umboðsmanni, dags. 26. júní 2017, um atriði sem þurfi að hafa í huga áður en óvænt atvik séu tilkynnt til embættis landlæknis.
Í bréfi forstjóra Landspítalans, dags. 26. febrúar 2018, í tilefni af fyrirspurn um málið, kemur fram að A hafi sent erindi til Landspítalans, dags. 31. júlí 2017, þar sem óskað var eftir viðbrögðum LSH og ítrekuð krafa um niðurfellingu áminningarinnar. LSH hafi svarað erindinu með bréfi, dags. 15. ágúst 2017, þar sem vísað var til álits sérfræðingsins á sviði smitsjúkdóma og sýkingavarna og A veittur andmælaréttur. Með bréfi Landspítalans til mín fylgdu samskipti lögmannsins og spítalans sem urðu í kjölfarið.
Í bréfi Landspítalans er því jafnframt lýst að lögfræðideild Landspítalans hafi tekið saman minnisblað og kynningu fyrir stjórnendur og mannauðsráðgjafa þar sem vakin hafi verið athygli á málinu og þeim athugasemdum sem hafi verið gerðar vegna meðferðar þess á spítalanum. Jafnframt hafi stjórnendur verið hvattir til að taka tillit til umræddra athugasemda við framkvæmd sambærilegra mála framvegis. Álitið hafi einnig verið kynnt í framkvæmdastjórn Landspítala og framkvæmdastjórar hvattir til að taka framvegis tillit til athugasemda sem þar komi fram. Þá leitist lögfræðideild Landspítala við að haga leiðbeiningum til stjórnenda sem leita til deildarinnar vegna tilfallandi mála í samræmi við álit og athugasemdir umboðsmanns Alþingis. Einnig sé tekið tillit til þeirra í fræðslu fyrir nýja stjórnendur á spítalanum.