Almannatryggingar. Sjúkratryggingar. Hjálpartæki. Lögmætisreglan. Jafnræðisreglur. Málefnaleg sjónarmið.

(Mál nr. 9656/2018)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun sjúkratrygginga um að synja A um styrk til kaupa á hjálpartæki, svonefndum neyðarhnappi. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar byggðist einkum á því að samkvæmt ákvæði í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja tæki greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna öryggiskallkerfa ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga. Þar sem A leigði íbúð af sveitarfélaginu X ætti hún ekki rétt á styrknum. Athugun umboðsmanns laut einkum að því hvort umrætt reglugerðarákvæði ætti sér fullnægjandi lagastoð, m.t.t. laga um sjúkratryggingar og reglna um jafnræði og málefnalegra sjónarmiða, og þar með hvort niðurstaða nefndarinnar í máli A hefði verið í samræmi við lög. 

Umboðsmaður benti á að af jafnræðisreglu stjórnarskrárinnar leiddi að ef gera ætti mun á réttindum og skyldum manna yrði það að byggjast á málefnalegum sjónarmiðum og á grundvelli laga. Ekki yrði séð af lögum um sjúkratryggingar að ráðherra hefði verið fengin skýr heimild til að gera mun á milli sjúkratryggðra einstaklinga um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækja á grundvelli búsetu eða annarra persónulegra atriða. Eins og umrætt reglugerðarákvæði var orðað, og stjórnvöld höfðu túlkað það, hefðu þeir sem héldu einkaheimili sín í leiguíbúð á vegum sveitarfélaga alfarið verið útilokaðir frá styrk til kaupa á neyðarhnapp jafnvel þótt þar væri ekki veitt þjónusta eða önnur aðstoð sem kæmi í stað neyðarhnapps.

Að því sögðu benti umboðsmaður á að einstaklingar sem héldu einkaheimili sín í leiguíbúðum á vegum sveitarfélaga væru að lögum almennt í sambærilegri stöðu og þeir sem héldu einkaheimili í öðrum leigu- og eignaríbúðum. Þá fékk hann ekki séð að umfjöllun úrskurðarnefndarinnar um úthlutunarreglur íbúða sveitarfélagsins X breytti nokkru um aðstöðu íbúa m.t.t. neyðarhnapps enda lytu þær ekki að slíkri þjónustu. Því hefði ekki verið lagt mat á og færð rök fyrir heimild ráðherra til framangreindrar mismununar sjúkratryggðra af hálfu nefndarinnar. Það var því álit umboðsmanns að sú forsenda stjórnvalda að ráðherra hefði verið heimilt í reglugerð að útiloka sjúkratryggða einstaklinga með þessum hætti alfarið frá greiðsluþátttöku vegna neyðarhnapps, hefði ekki byggst á fullnægjandi lagagrundvelli. Úrskurður úrskurðarnefndar­innar í máli A hefði því ekki verið í samræmi við lög. Þá var það niðurstaða umboðsmanns að meinbugir væru á umræddu reglugerðarákvæði að því marki sem þar væri kveðið á um að greiðsluþátttaka ætti ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga.

Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka mál A til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis frá A, og að meðferð málsins yrði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram kæmu í áliti hans. Þá mæltist hann til þess að ráðherra heilbrigðismála og sjúkratryggingastofnun tækju mál þeirra einstaklinga sem væru í sambærilegri stöðu og A til endurskoðunar. Jafnframt mæltist hann til þess að umrædd stjórnvöld tækju mið af þeim sjónarmiðum sem fram kæmu í álitinu í framtíðar störfum sínum.

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 27. mars 2018 leitaði A til mín og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 13. desember 2017 í máli nr. 256/2017. Þar staðfesti nefndin synjun sjúkratrygginga frá 1. júní 2017 á umsókn A um styrk til kaupa á hjálpartæki, svonefndum neyðarhnappi. Niðurstaða nefndarinnar var einkum byggð á því að samkvæmt fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, taki greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna öryggis­­kall­kerfa ekki til íbúða á vegum sveitar­félaga. Þar sem A leigi íbúð af sveitarfélaginu X eigi greiðslu­þátttaka sjúkratrygginga ekki við um slíkar íbúðir.

Í kvörtun A er m.a. bent á að þótt hún leigi íbúð í eigu X fái hún ekki þjónustu frá sveitarfélaginu og í íbúðinni sé ekki öryggiskallkerfi. Hún hafi sótt um styrkinn sem einstaklingur og umsókn hennar hafi verið studd mati læknis þar sem byggt hafi verið á að nauðsynlegt sé fyrir hana að hafa neyðarhnapp. Í því sambandi bendir hún á að ætlunin sé að hún hafi neyðarhnappinn á sér en hann tilheyri ekki íbúðinni.

Athugun mín á málinu hefur lotið að því hvort sú afstaða úrskurðar­nefndar velferðarmála að umrætt ákvæði í fylgiskjali með reglu­gerðinni, og þar með synjun á umsókn A vegna þess að hún búi í íbúð á vegum sveitarfélags, hafi fullnægjandi lagastoð og þá samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, reglum um jafnræði og uppfylli kröfur um málefnaleg sjónarmið.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 4. desember 2018.

II Málavextir

A bjó í leiguíbúð fyrir aldraða á vegum X. Hún sótti um styrk til að kaupa öryggiskallkerfi hjá sjúkratryggingum 28. maí 2017. Í umsókninni, sem undirrituð er af lækni, kemur m.a. fram að í ljósi veikinda A sé „metin sterk þörf á neyðarhnapp heima“. Með bréfi, dags. 1. júní 2017, synjuðu sjúkra­tryggingar umsókn A með eftirfarandi rökstuðningi: 

„Fellur ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpar­tæki og greiðsluþátttaka því ekki heimil.

Heimilisfangið er húsnæði í eigu [X]. Viðkomandi sveitarfélag sér um öryggiskallkerfi fyrir ofangreint húsnæði í eigu þess.“

A kærði synjunina til úrskurðarnefndar velferðarmála 29. júní 2017. Í kærunni er m.a. tekið fram að samkvæmt upplýsingum frá A sé það stefna sjúkratrygginga að hafna öllum umsóknum frá fólki sem leigi íbúðir fyrir aldraða frá sveitarfélagi. Undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni skiluðu sjúkratryggingar greinargerð, dags. 14. júlí 2017, þar sem segir að „greiðslu­þátttaka SÍ [nái] ekki til íbúða sem að sveitarfélög leigja út. Ákvæðið virðist afdráttarlaust og óháð því hvort að boðið sé upp á þjónustu umfram þá þjónustu sem öðrum íbúum sveitarfélagsins stendur til boða.“ Jafnframt er í greinargerðinni vikið að því að umræður hafi verið í mörg ár milli sveitarfélaga og velferðarráðuneytisins vegna öryggis­hnappa í íbúðum á vegum sveitarfélaga en engin niðurstaða fengist. Þá hafi verið skerpt á umræddu reglugerðarákvæði árið 2014 þannig að ekki einungis „þjónustuíbúðir á vegum sveitarfélaga“ féllu utan greiðslu­þátttöku heldur „íbúðir á vegum sveitarfélaga“, þar sem ekki væri vilji í ráðuneytinu til að breyta framkvæmdinni. Það sé því mat stofnunarinnar að ekki sé um að ræða matskennda stjórnvalds­ákvörðun þar sem stjórnvaldsfyrirmælin séu skýr.

Úrskurðarnefnd velferðarmála kvað upp úrskurð í málinu 13. desember 2017. Í niðurstöðukafla úrskurðarins eru ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, rakin sem og 4. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Þá er vísað til fylgiskjals með reglugerðinni þar sem finna má lista yfir hjálpartæki sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða. Bent er á að undir flokk 2151 falli öryggiskallkerfi og er sérstaklega vísað til 3. tölul. Síðan segir m.a. eftirfarandi: 

„Samkvæmt framangreindu ákvæði [3. tölul. flokks 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013] tekur greiðsluþátttaka stofnunarinnar aðeins til einkaheimila og síðan eru önnur nánar tiltekin íbúðaform undanskilin greiðsluþátttöku. Sjúkra­tryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeirri forsendu að hann búi í íbúð á vegum sveitarfélags, sem sé eitt þeirra íbúða­forma sem undanskilin eru greiðsluþátttöku.

Samkvæmt gögnum málsins leigir kærandi íbúð fyrir aldraða sem er í eigu[X]. Um slíka útleigu gilda ákveðnar úthlutunar­reglur sem samþykktar voru í fjölskylduráði 25. apríl 2012 og bæjarstjórn [X] 23. maí 2012. Samkvæmt 2. gr. reglnanna er markmið þeirra að gefa öldruðum íbúum [X] kost á að leigja aðgengilega íbúð, einkum þegar félagslegar- og heilsufarslegar aðstæður valda því að núverandi búseta hentar ekki og önnur úrræði í búsetumálum fást ekki. Í ljósi þeirra skilyrða, sem leigjendur þurfa að uppfylla til þess að fá úthlutað íbúð og samkvæmt skýru orðalagi 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 nær greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands vegna öryggiskallkerfa ekki til íbúðar kæranda að mati nefndarinnar. Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi staðfest.“

III Samskipti umboðsmanns Alþingis og úrskurðarnefndar velferðarmála

Í tilefni af kvörtuninni sendi ég úrskurðarnefnd velferðarmála bréf, dags. 4. maí 2018. Þar óskaði ég m.a. eftir því að úrskurðar­nefndin veitti mér frekari upplýsingar og skýringar á hvort það væri afstaða hennar að ákvæði 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 væri hlutlægt og fortakslaust að því leyti að viðkomandi væri undanskilinn aðstoð samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 án tillits til þess hvort hann þyrfti á henni að halda. Ef svo væri óskaði ég eftir að nefndin útskýrði hvort og þá hvernig það samrýmdist orðalagi ákvæðisins, einkum í ljósi þess að ekki yrði séð að áskilnaður um kostnað væri skýrlega afmarkaður við tiltekið búsetuform sem mælt væri fyrir í ákvæðinu.

Í svarbréfi nefndarinnar, dags. 8. júní 2018, segir um þetta atriði: 

„Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur svo á að áskilnaður 3. töluliðar í flokki nr. 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, um að Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiði kostnað af rekstrinum eða annist þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti, eigi ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga. Byggir nefndin þá afstöðu sína á því að hefði fyrrgreindur áskilnaður átt að taka til íbúða á vegum sveitarfélaga þá hefði orðið „stofnana“ ekki verið talið upp tvisvar sinnum í textanum. Þannig telur úrskurðarnefndin að tilgreining þeirra búsetuforma sem greiðsluþátttaka Sjúkra­trygginga Íslands taki ekki til sé einungis tvíþætt: Annars vegar íbúðir á vegum sveitarfélaga eða stofnana og hins vegar ekki neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrar opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti. Því til stuðnings horfir nefndin til þeirrar breytingar sem gerð var á ákvæðinu með reglugerð nr. 1155/2013, þar sem í stað þess að vísa til þjónustuíbúða á vegum sveitarfélaga, líkt og gert var í ákvæðinu í fylgiskjali með fyrri reglugerð, vísar ákvæðið nú einungis til íbúð á vegum sveitarfélaga. Að mati nefndarinnar var tilgangur breytingar­innar að taka af skarið um að ekki væri skilyrði að sveitarfélögin greiddu kostnað af rekstri eða veittu þjónustu til þess að íbúð á vegum sveitarfélags yrði talin falla utan við greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Að mati úrskurðar­nefndar velferðarmála er fyrrgreint ákvæði í reglugerðinni hlutlægt og fortakslaust.“ 

Í bréfi mínu vísaði ég m.a. til þess að í forsendum fyrir niður­stöðu úrskurðarins væri vísað til „þeirra skilyrða, sem leigjendur þurfa að uppfylla til þess að fá úthlutað íbúð“ fyrir aldraða líkt og þá sem A bjó í. Ég óskaði því jafnframt upplýsinga um, að því gefnu að búseta í leiguíbúð á vegum sveitarfélags leiddi ekki ein og sér til þess að umsókn væri hafnað, hvort á því hefði verið byggt í úrskurðinum að A hefði notið einhverrar persónulegrar þjónustu eða greiðslu kostnaðar af hálfu leigusalans, X, umfram afnot íbúðarinnar. Hefði svo ekki verið óskaði ég eftir að nefndin lýsti afstöðu sinni til þess hvort málið hefði verið rannsakað með fullnægjandi hætti. Væri það mat nefndarinnar að umrætt ákvæði fylgiskjalsins væri hlutlægt og fortakslaust óskaði ég enn fremur eftir afstöðu hennar til þess hvort og þá hvernig það samrýmdist 1. og 26. gr. laga nr. 112/2008.

Í bréfi nefndarinnar kom fram að hún hefði ekki byggt á því að A hefði notið einhverrar persónulegrar þjónustu eða greiðslu kostnaðar af hálfu sveitarfélagsins, enda hefði það ekki þýðingu við mat á umræddu ákvæði fylgiskjalsins. Þetta atriði hafi því ekki verið rannsakað en nefndin hafi hins vegar skoðað úthlutunarreglur sveitar­félagsins og talið málið hafa verið rannsakað með fullnægjandi hætti. Að þessu sögðu rakti nefndin í bréfi sínu ákvæði 2. gr. og 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 og 4. gr. reglugerðarinnar. Síðan segir: 

„Af framangreindu er ljóst að ráðherra er veitt mjög rúmt svigrúm til þess að ákvarða greiðsluþátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja með reglugerð. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af 26. gr. laganna verði ráðið að ráðherra hafi skýra heimild til þess að takmarka greiðsluþátttöku í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja."

Í framhaldi kemur fram að úrskurðarnefndin telji að af 1. mgr. 26. gr. laganna verði aftur á móti ekki ráðið að ráðherra sé veitt skýr og ótvíræð heimild til að gera greinarmun á milli einstaklinga með ákvæðum í reglugerð, sbr. hina óskráðu grundvallar­reglu um jafnrétti borgaranna. Úrskurðarnefndin hafi því tekið til skoðunar hvort í ákvæði 3. tölul. í flokki 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013 fælist mismunun gagnvart þeim sem leigi íbúðir af sveitar­félögum. Í því sambandi segir:

„Til skoðunar var hvort sá hópur væri í sambærilegri stöðu og þeir sem leigja íbúðir á almennum markaði. Að mat nefndarinnar er ekki um sambærilega stöðu að ræða þegar íbúðum sveitarfélaga er úthlutað eftir félagslegum sjónarmiðum. Því taldi nefndin rétt, með hliðsjón af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að taka til skoðunar úthlutunarreglur [X] fyrir íbúðir aldraðra, líkt og rakið er í úrskurðinum. Samkvæmt úthlutunarreglum [X] er markmiðið með úthlutun sveitarfélagsins á leiguíbúðum fyrir aldraða að gefa öldruðum íbúum sveitar­félagsins kost á að leigja aðgengilega íbúð, einkum þegar félagslegar- og heilsufarslegar aðstæður valda því að núverandi búseta hentar ekki og önnur búsetuúrræði fást ekki. Þá var einnig litið til þeirra skilyrða sem leigjendur þurfa að uppfylla, sbr. 4. gr. úthlutunarreglnanna. Að þeim virtum taldi úrskurðarnefndin að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn [A] um greiðsluþátttöku í kostnaði við öflun öryggiskallkerfis bryti hvorki í bága við jafnræðis­reglu stjórnsýslulaga né hina óskráðu grundvallarreglu um jafnrétti borgaranna.“

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Lagagrundvöllur

Með lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, hefur löggjafinn útfært þá skyldu sem á honum hvílir samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnar­skrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 um að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnu­leysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.

Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 er markmið þeirra að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á. Samkvæmt 2. mgr. ákvæðisins er það jafnframt markmið laganna að stuðla að rekstrar- og þjóð­hagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma. Þá er markmið laganna að styrkja hlutverk ríkisins sem kaupanda heilbrigðisþjónustu og kostnaðargreina heilbrigðisþjónustuna. Í greinargerð er fylgdi frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 segir m.a. í athugasemdum við 1. gr.: 

„Jafnframt er kveðið á um það markmið laganna að tryggja sjúkratryggðum jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu, óháð efnahag. Ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar og jafnframt var litið til ákvæða í sambærilegum lögum í öðrum norrænum ríkjum. Ákvæðið felur í sér lýsingu á grundvallar­réttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkra­tryggingar og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða laganna. Þannig er t.d. ljóst að markmiðsgreinin girðir fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum.“ (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5382).

Í 2. og 3. málsl. 2. gr. laganna kemur fram að ráðherra marki stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Ráðherra sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, m.a. hvað varði skipulag heilbrigðis­þjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.

Í 26. gr. laganna er mælt fyrir um kostnaðarþátttöku sjúkra­trygginga við öflun nauðsynlegra hjálpartækja. Ákvæði 1. og 2. mgr. eru svohljóðandi: 

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauð­syn­legra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpar­tæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, að­stoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða við­halda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpar­­­­tækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auð­velda athafnir daglegs lífs.“

Í athugasemdum að baki 26. gr. laganna segir m.a. eftirfarandi:

„Ráðherra kveður nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og er m.a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Í reglu­gerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t.d. hlutfallslega.“ (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5393).

Ráðherra hefur með stoð í 1. mgr. 26. gr. sett reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum. Í 2. gr. reglugerðarinnar kemur fram sama skilyrði fyrir nauðsyn hjálpar­tækis og í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 1. og 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Í 1. málsl. 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í fylgiskjali með reglugerðinni, nánar tiltekið undir flokki nr. 2151, er fjallað um öryggiskallkerfi. Þar segir í 3. tölulið:  

„Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands tekur aðeins til einkaheimila en ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga eða stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“

Vegna umfjöllunarefnis þessa máls er ástæða til að vekja athygli á því að eftir að ofangreind reglugerð nr. 1155/2013 var gefin út hafa orðið breytingar 24. gr. laga nr. 112/2008 með 10. gr. laga nr. 130/2015 um hlutdeild sjúkratrygginga í þjónustu sem veitt er í rýmum fyrir aldraða. 

2 Neyðarhnappur er talinn hjálpartæki sjúkratryggðra

Af úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála og skýringum nefndar­innar til mín verður ráðið að niðurstaða stjórnvalda um synjun umsóknar A um styrk til kaupa á neyðarhnappi hafi fyrst og fremst byggst á því að hún leigði íbúð sína af sveitarfélagi. Af hálfu nefndarinnar hefur verið byggt á, eins og sjúkratryggingar höfðu gert, að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna öryggiskallkerfa „eigi ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga“, sbr. 3. tölul. í flokki nr. 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja. Í skýringum nefndarinnar til mín hefur auk þess verið vísað til þess að það hafi ekki haft þýðingu í þessu sambandi að leggja mat á nauðsyn neyðarhnapps fyrir A vegna þess að í fyrrnefndum 3. tölul. sé mælt fyrir um að greiðsluþátttaka sjúkra­trygginga taki ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga. Umrætt ákvæði fylgiskjalsins feli í sér hlutlægt og fortakslaust skilyrði.

Eins og rakið er að framan er það meðal markmiða laga nr. 112/2008 að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra. Ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem ber að líta til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar. Sérstaklega er áréttað í lögskýringar­­gögnum að markmiðsgreinin girði fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum. Þá þarf að hafa í huga að rétt eins og áréttað er í niðurlagi 9. gr. laganna eiga þeir einstaklingar, sem uppfylla skilyrði laganna og teljast sjúkra­tryggðir, rétt til aðstoðar s.s. nánar er mælt fyrir um í lögunum. Þetta eru því að lögum einstaklingsbundin réttindi hins sjúkratryggða.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkra­tryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins. Efni 26. gr. er þríþætt. Í fyrstu málsgreininni segir það eitt að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða „með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra [setji]“. Tekið er fram að í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um „hvaða hjálpartæki“ sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Í annarri málsgreininni er almenn skilgreining á því hvað sé átt við með hjálpartæki í merkingu lagagreinarinnar og í þriðju málsgreininni er tekið fram að afla þurfi greiðsluheimildar fyrir fram.

Í þessu máli er ekki deilt um að sá neyðarhnappur sem sótt var um falli almennt undir þau hjálpartæki sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða. Það verður því að ganga út frá því að þar með hafi stjórnvöld metið það svo að slíkt tæki falli undir þær kröfur lagaákvæðisins að vera nauðsynlegt hjálpartæki og sé ætlað að auka eða viðhalda „sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun“. Sama á við áskilnað um að hjálpartækið teljist jafnframt „nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs“. 

3 Er heimilt að mismuna sjúkratryggðum um aðstoð vegna hjálpartækja?

Álitaefnið í málinu er hvort heimilt hafi verið á grundvelli þess orðalags í fylgiskjali með reglugerð, sem ráðherra setti á grundvelli 26. gr. laga nr. 112/2008 og mælti fyrir um að greiðsluþátttaka sjúkra­trygginga tæki „ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga“, að synja beiðni A, sem íbúa í slíkri íbúð, um greiðsluþátttöku vegna neyðar­hnapps. Ég vek athygli á því að í þessu máli er ekki til umfjöllunar beiðni sveitarfélagsins, sem eiganda þeirrar íbúðar sem A býr í, um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sveitar­félagsins við að koma upp „öryggiskallkerfi“ í íbúðinni heldur beiðni A sem sjúkratryggðs einstaklings um að hún fái aðstoð sjúkratrygginga við að fá og nota neyðarhnapp.

Þótt löggjafinn hafi falið ráðherra að útfæra nánar kostnaðar­þátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja í reglugerð verður við túlkun á þeirri heimild að líta til orðalags 26. gr. laga nr. 112/2008, almenns inntaks í réttindum sjúkratryggðra einstaklinga hér á landi sem og athugasemda við lagaákvæði þar um. Jafnframt verður að líta til þess hvort sá mismunur sem umrætt ákvæði fylgiskjalsins leiðir til gagnvart sjúkratryggðum, a.m.k. eins og stjórnvöld túlka ákvæðið, byggist á málefnalegum sjónarmiðum.

Um það síðastnefnda þarf að gæta að þeim takmörkunum sem jafnræðis­reglur samkvæmt 65. gr. stjórnarskrárinnar og óskráðar grundvallar­reglur stjórnsýsluréttarins setja valdi ráðherra að þessu leyti. Í 65. gr. stjórnarskrárinnar segir að allir skuli vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúar­bragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Ég minni á að í þessu máli reynir á útfærslu stjórnvalda á lagareglu sem sett er til að fylgja eftir þeim mannréttindum sem kveðið er á um í 1. mgr. 76. gr. stjórnar­skrárinnar um að öllum sem þess þurfa skuli tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sam­bærilegra atvika. Á grundvelli þeirra athugasemda sem fylgdu því ákvæði sem varð að núgildandi 65. gr. stjórnarskrárinnar í frumvarpi til breytinga á stjórnskipunarlögum hefur verið dregin sú ályktun að þrátt fyrir orðalag stjórnarskrárákvæðisins sé heimilt að gera mun manna á milli með lögum, að því er varðar réttindi þeirra og skyldur, ef sá munur byggist á málefnalegum sjónarmiðum (Alþt. 1994-1995, A-deild, bls. 2085.) Á hinn bóginn sé ráðherra almennt óheimilt að gera slíkan greinarmun milli manna og lögaðila með ákvæðum í reglugerð nema slík ákvæði byggist á skýrri lagaheimild. (Páll Hreinsson: Lagaheimild reglugerða, Tímarit lögfræðinga, 2. hefti 2015, bls. 272-273. Sjá einnig til hliðsjónar dóm Hæstaréttar Íslands frá 12. mars 2015 í máli nr. 631/2014.) Hér þarf eins og endranær þegar reynir á jafnræðisreglur að hafa í huga kröfur um að tilvikin sem borin eru saman séu nægjanlega sambærileg.

Eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur bent á í skýringum til mín er í 1. mgr. 26. gr. ekki kveðið með skýrum hætti á um að ráðherra geti í reglugerð ákveðið að gera mun á milli sjúkratryggðra einstaklinga um þátttöku ríkisins í kostnaði við sambærilegt og „nauðsynlegt“ hjálpartæki vegna búsetu eða annarra persónulegra atriða. Hins vegar er þar talað um að í reglugerðinni skuli „m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratyggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.“ Þarna er, eins og undirstrikað er í athuga­semdum við ákvæðið í frumvarpi til laganna, vísað til þess að afmörkunin taki þannig mið af gerð hjálpartækisins og þeirri fjárhæð sem ríkið greiðir vegna þess. Af orðalaginu „m.a.“ er ljóst að þessi tilgreining er ekki tæmandi og þá reynir á hvort og hvaða takmarkanir áðurnefndar reglur um jafnræði og málefnaleg sjónarmið setja valdi ráðherra um að ákveða með reglugerð að sjúkratryggðir sem búa í íbúðum á vegum sveitarfélaga njóti ekki greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja.

Regla 26. gr. laga nr. 112/2008 kveður á um að sjúkratryggingar skuli taka þátt í kostnaði við öflun „nauðsynlegra hjálpartækja“ og síðar í lagagreininni er áskilið að hjálpartækið verði að teljast „nauðsynlegt“. Í þessu samhengi er rétt að benda á að í sama ákvæði fylgi­skjalsins og útilokar íbúa í íbúðum sveitarfélaga frá greiðslu­þátttöku vegna öryggiskallkerfa, kemur fram að greiðsluþátttakan taki heldur ekki til stofnana eða neins forms sambýlis eða stofnana „þar sem Sjúkratryggingar Íslands eða aðrir opinberir aðilar greiða kostnað af rekstrinum eða annast þjónustu/gæslu að einhverju eða verulegu leyti s.s. ef íbúð er samtengd eða í næsta nágrenni við slíka þjónustu/gæslu sem stendur til boða.“ Ekki verður annað séð en forsenda fyrir þessari undanþágu frá greiðsluþátttökunni sé að sá sjúkratryggði fái umrædd hjálpartæki til afnota sér að kostnaðarlausu frá þeirri stofnun eða heimili sem hann dvelji á eða þjónustu sem uppfylli þær þarfir sem hjálpartækinu er ætlað að mæta. Í þessum tilvikum má því færa rök fyrir því að sú nauðsyn hins sjúkratryggða fyrir hjálpartækið sem lagaákvæðið áskilur sé ekki til staðar og framangreint ákvæði geti því í senn samrýmst orðalagi 26. gr. laga nr. 112/2008 og talist málefnalegt.

Hið sama kann að eiga við þegar beinlínis er bundið í lög að það húsnæði sem sá sjúkratryggði býr í skuli búið öryggisbúnaði sem fullnægi þeirri þörf sem hjálpartækinu er ætlað að mæta og sá sjúkratryggði ber ekki sérstakan kostnað af því, sbr. t.d. 4. tölul. 13. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, vegna þjónustuíbúða aldraðra. Þá kann að vera að sjúkratryggingastofnun hafi greitt fyrir hjálpar­tæki sem sjúkratryggður þarf á grundvelli 24. gr. laga nr. 112/2008, sbr. þá breytingu sem gerð var með lögum nr. 130/2015, sem lið í greiðslu fyrir þjónustu sem veitt er í rýmum fyrir aldraða. Í þessum tilvikum kann því nauðsyn hins sjúkratryggða fyrir hjálpartækið og kostnaði sem af því leiðir að vera mætt af öðrum.

Í upphafi 3. tölul. flokks nr. 2151 í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja segir að greiðsluþátttaka sjúkra­trygginga­stofnunar vegna öryggiskallkerfa, sem umræddur neyðarhnappur telst hluti af, taki aðeins til einkaheimila. Að því er varðar það ákvæði sem á eftir kemur, um að greiðsluþátttaka taki ekki til íbúða á vegum sveitarfélaga, er ekki fjallað um hvaða þýðingu það hafi að þar sé um að ræða einkaheimili hins sjúkratryggða, hvort það er hann eða sveitarfélagið sem eigandi íbúðarinnar sem sækir um greiðslu­þátttökuna eða hvort íbúðinni fylgi einhver sú tækni eða þjónusta af hálfu sveitarfélagsins sem uppfyllir þarfir hins sjúkratryggða og kemur þar með í stað hjálpartækis af því tagi sem hér er fjallað um.

Hér reynir því á hvort aðstæður sjúkratryggðra, sem halda einkaheimili sín í leiguíbúðum á vegum sveitarfélaga, og þeirra, sem halda einkaheimili í öðrum leigu- eða eignaríbúðum, sé sambærileg með hliðsjón af nauðsyn á hjálpartæki af því tagi sem hér er fjallað um í merkingu 26. gr. laga nr. 112/2008. Í báðum tilvikum er gengið út frá því að íbúðirnar séu hvorki búnar tæknibúnaði sem uppfylli kröfur um öryggis­kallkerfi né íbúar þeirra hafi aðgang að þjónustu og eftirliti á vegum sveitarfélagsins eða öðru sem mætir slíkum þörfum. Ég fæ ekki annað séð en gera verði almennt ráð fyrir að aðstæður þessara sjúkratryggðu einstaklinga séu sambærilegar að því leytinu til að í báðum tilvikum þurfi þeir að gera ráðstafanir til að útvega sér hjálpartæki í formi neyðarhnapps til afnota á og við einkaheimili sitt. Mismunur þeirra felst í að þeir sem leigja af sveitarfélagi eru alfarið útlokaðir frá greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við slíkan búnað meðan þeir sem búa í öðrum leigu- eða eignaríbúðum njóta hennar. Ég minni á að í tilviki A hafa stjórnvöld ekki haldið því fram að hún fái afnot af hjálpartæki sem svarar til neyðarhapps eða þjónustu frá leigusala þeirrar íbúðar sem hún býr í. Reyndar hafa stjórnvöld talið að orðalag ákvæðisins í fylgiskjalinu leiði til þess að ekki hafi verið þörf á að afla upplýsinga um það atriði.

Eins og vikið var að hér að framan verður ekki séð að bein heimild fyrir ráðherra til að mæla fyrir um þessa mismunun komi fram í orðalagi 26. gr. laga nr. 112/2008. Þá stendur eftir hvort ráðherra geti í reglugerð ákveðið slíka mismunun milli sjúkratryggðra einstaklinga á grundvelli heimildarinnar til að mæla fyrir um takmarkanir og nánari útfærslu á því hvaða kostnað sjúkratryggingar taka þátt í við öflun nauðsynlegra hjálpartækja.

Samkvæmt 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, er heimilt að kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir sjúkra­tryggingastofnunar þegar ágreiningur rís um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur í skýringum sínum til mín lýst þeirri afstöðu sinni að ráðherra sé í 26. gr. laga nr. 112/2008 „veitt mjög rúmt svigrúm til þess að ákvarða greiðsluþátttöku í kostnaði við öflun hjálpartækja með reglugerð“ og ráðherra hafi skýra heimild til reglugerðarsetningar að þessu leyti. Ég fæ ekki annað séð en nefndin hafi í þessu máli litið svo á að það félli undir valdheimildir hennar að taka afstöðu til þess hvort umrædd útfærsla ráðherra í fylgiskjali með reglugerð hefði fullnægjandi lagastoð og væri þar með í samræmi við þær almennu reglur sem gilda um túlkun reglugerðarheimilda ráðherra. Við túlkun sína á efni ákvæðisins hafi nefndin jafnframt litið svo á að reglan um að greiðsluþátttakan „eigi ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga“ leiði til þess að sjúkratryggðir einstaklingar sem búa í þeim séu útilokaðir frá umræddri aðstoð.

Í úrskurði nefndarinnar er ekki fjallað beinlínis um eða tekin afstaða til þess hvaða þýðingu það sem rakið hefur verið hér að framan, um takmarkanir á valdi ráðherra til að mæla fyrir um mismunun milli borgaranna í reglugerð, kunni að hafa í þessu tilviki. Nefndin víkur hins vegar í úrskurði sínum að úthlutunarreglum sveitarfélagsins á umræddum leiguíbúðum og telur m.a. að í ljósi þeirra skilyrða sem leigjendur þurfi að uppfylla til þess að fá úthlutað íbúð nái greiðslu­þátttaka sjúkratrygginga ekki til íbúðar A að mati nefndar­innar. Í skýringum nefndarinnar er hnykkt á því að á þessum grundvelli hafi nefndin talið að synjunin hafi hvorki brotið í bága við jafnræðisreglur stjórnsýslulaga né hina óskráðu grundvallarreglu um jafnrétti borgaranna. Ég tek það fram að ég fæ ekki séð af umræddum úthlutunar­reglum að þær breyti neinu um aðstöðu íbúa þessara íbúða m.t.t. hvort um mismunun er að ræða þegar kemur að útvegun hjálpartækis eins og neyðarhnapps gagnvart leigusalanum, sveitarfélaginu. Í vissum tilvikum kann mat á skilyrðum þess að koma til greina við leigu á þessum íbúðum, s.s. um heilsufar, hins vegar að vera innlegg í mat á nauðsyn þess að leigutaki slíkra íbúða hafi þörf fyrir neyðarhnapp. Það breytir því ekki að þar er ekkert fjallað um að leigusalinn, sveitarfélagið, leggi til eða standi straum af kostnaði við umrætt hjálpartæki. Ég fæ því ekki séð að úrskurðarnefndin hafi í þessu tilviki lagt mat á og fært fullnægjandi rök fyrir því að ráðherra hafi verið heimilt að mæla fyrir um þá mismunun milli sjúkratryggðra sem fram kemur í nefndu ákvæði fylgiskjalsins og eins og það er framkvæmt af stjórnvöldum.

Í samræmi við framangreint er það álit mitt að sú forsenda stjórn­valda, sem staðfest var af úrskurðarnefnd velferðarmála, um að ráðherra hafi verið heimilt í fylgiskjali með reglugerð að setja ákvæði sem útilokaði sjúkratryggða einstaklinga, sem halda einkaheimili í íbúðum á vegum sveitarfélaga alfarið frá greiðsluþátttöku af því tagi sem hér er fjallað um, hafi ekki byggst á fullnægjandi lagagrundvelli. Ég tek það fram að ég fæ ekki séð að stjórnvöld hafi við túlkun sína á ákvæðinu byggt á því að gera þyrfti greinarmun á hugsanlegri greiðslu­þátttöku sjúkratrygginga vegna búnaðar sem eigandi íbúðarinnar, sveitarfélagið, kæmi upp og persónulegri umsókn íbúa í slíkri íbúð sem byggðist á högum hans og þörf fyrir hjálpartækið. Þá hafi þau heldur ekki byggt á því að þörf væri á að rannsaka nauðsyn umsækjanda fyrir slíkan búnað. Það er því niðurstaða mín að ákvarðanir stjórnvalda og þar með úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli A hafi ekki verið í samræmi við lög.

4 Meinbugir á reglugerð og sambærileg mál

Hér að framan hef ég komist að þeirri niðurstöðu að 26. gr. laga nr. 112/2008, að teknu tilliti til reglna um málefnaleg sjónarmið og jafnræði, hafi ekki heimilað ráðherra að útiloka alfarið í reglugerð sjúkratryggða einstaklinga, sem búa og halda einkaheimili í íbúðum á vegum sveitarfélaga, frá greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja sem falla í flokk öryggiskallkerfa. Ég tek það fram að eins og stjórnvöld hafa túlkað umrætt ákvæði í fylgiskjalinu hefur ekki verið lagt mat á nauðsyn hins sjúkratryggða fyrir að fá umrætt hjálpartæki. Þá hefur ekki verið litið til þess hvort eigandi húsnæðis sem hann býr í, sveitarfélagið, eða sjúkratryggingar með öðrum hætti legðu hinum sjúkratryggða að kostnaðarlausu til afnot af sambærilegu hjálpartæki eða veittu honum þjónustu sem komi í stað hjálpartækisins. Ég minni á að orðalag ákvæðisins vísar til „íbúða á vegum sveitar­félaga“ en víkur ekki sérstaklega að íbúum þessara íbúða.

Vegna núverandi orðalags ákvæðisins í fylgiskjalinu „um íbúðir á vegum sveitarfélaga“ er rétt að rifja upp að fram til ársins 2014 var sambærileg undantekning frá greiðsluþátttökunni orðuð þannig að hún tæki ekki til „þjónustuíbúða á vegum sveitarfélaga“. Þótt ekki sé þarna vísað til þess að um sé að ræða íbúðir sem falla undir „þjónustuíbúðir aldraðra“ í merkingu 4. töluliðar 13. gr. laga nr. 125/1999, um málefni aldraðra, er rétt að minna á að í því ákvæði er lögbundið að í slíkum íbúðum skuli vera öryggiskerfi. Af gögnum sem ég hef fengið vegna þessa máls verður ráðið að um tíma hefur verið ágreiningur milli ríkis og sveitarfélaga um hvernig beri að fara með kostnaðar­þátttöku hins opinbera vegna öryggiskallkerfa í íbúðum sem sveitar­félög nýta fyrir aldraða og þar með einnig neyðarhnappa fyrir íbúa þeirra. Ég tek af þessu tilefni fram að slíkur ágreiningur milli opinberra aðila getur ekki heimilað ráðherra að svipta sjúkratryggða einstaklinga réttindum sem aðrir sjúkratryggðir einstaklingar í sambærilegri stöðu njóta. Eins og ég gerði grein fyrir hér að framan kann staðan hins vegar að vera önnur þegar sjúkratryggingar bera með öðrum hætti slíkan kostnað eða sveitarfélögin. Sama kann að gilda ef hinn sjúkratryggði á kost á þjónustu frá opinberum aðilum sem kemur í stað hjálpartækisins.

Í ljósi niðurstöðu minnar um lagagrundvöll umrædds ákvæðis fylgiskjalsins, eins og það hljóðar nú og þess hvernig stjórnvöld hafa túlkað það, er það niðurstaða mín að meinbugir séu á orðalagi 3. töluliðar í flokki nr. 2151 í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja. Á það við um það orðalag að greiðsluþátttaka sjúkratryggingastofnunar „eigi ekki við um íbúðir á vegum sveitarfélaga“. Ég tel að 26. gr. laga nr. 112/2008 heimili ráðherra ekki að útiloka með svo fortakslausum hætti, sem orðalagið og túlkun þess hjá stjórnvöldum leiðir til, alla sem búa í íbúðum á vegum sveitarfélaga frá því að geta komið til greina við þátttöku sjúkratrygginga í hjálpartækjum sem falla undir flokk öryggiskall­kerfa. Eru það tilmæli mín til ráðherra heilbrigðismála að þetta orðalag í fylgiskjalinu verði tekið til endurskoðunar og við þá endur­skoðun að óbreyttum lögum verði tekið tillit til þeirra sjónarmiða sem ég hef lýst í áliti þessu.

Hér skiptir líka máli að gæta að því að efni stjórnvaldsfyrirmæla leiði ekki til þess að stjórnvald sinni ekki þeirri skyldu sinni að leggja mat á aðstæður og atvik í máli viðkomandi borgara að undangenginni fullnægjandi rannsókn á þeim atriðum sem skipta máli í því sambandi. Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 verða ekki skilin á annan veg en sjúkratryggðir eigi kröfu á því að stjórnvöld leggi hverju sinni mat á nauðsyn þeirra fyrir það hjálpartæki sem í hlut á m.t.t. þeirra atriða sem koma fram í ákvæðinu. Þau stjórnvaldsfyrirmæli sem ráðherra setur á grundvelli lagagreinarinnar eigi þá að vera til stuðnings því að framkvæma slíkt mat en útiloki ekki ákveðna hópa sem séu í sambærilegri stöðu og aðrir sjúkratryggðir frá því að koma til mats nema sérstök lagaheimild eða málefnaleg sjónarmið standi til slíks.

Ég hef í áliti þessu komist að þeirri niðurstöðu að umrætt ákvæði í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja og túlkun stjórnvalda á því hafi ekki verið í samræmi við lög. Ég ræð það af gögnum málsins og þeim upplýsingum sem ég hef aflað að stjórnvöld kunni að hafa afgreitt umsóknir íbúa í íbúðum á vegum sveitarfélaga, sem eins var ástatt um og í tilviki A, með sama hætti. Ég tel því rétt að beina þeim tilmælum til ráðuneytis heilbrigðismála og sjúkratryggingastofnunar að mál hlutaðeigandi einstaklinga verði tekin til endurskoðunar og leyst úr málum þeirra í samræmi við þau sjónarmið sem lýst er í áliti þessu. 

V Niðurstaða

Það er álit mitt að heilbrigðisráðherra hafi ekki verið heimilt að útiloka í fylgiskjali með reglugerð nr. 1155/2013, sbr. breytingu með reglugerð 981/2014, sjúkratryggða einstaklinga sem búa og halda einkaheimili í íbúðum á vegum sveitarfélaga alfarið frá greiðslu­þátttöku sjúkratrygginga vegna hjálpartækja sem falla í flokk öryggis­kall­kerfa. Ég tel jafnframt að sú niðurstaða úrskurðarnefndar vel­ferðarmála að staðfesta synjun sjúkratrygginga á beiðni A um greiðsluþátttöku vegna neyðarhnapps á þeim grund­velli einum að hún byggi í íbúð á vegum sveitarfélags hafi ekki verið í samræmi við lög.

Ég tel auk þess tilefni til að vekja athygli heilbrigðisráðherra á meinbugum á orðlagi framangreinds reglugerðarákvæðis sem byggt var á í málinu.

Ég beini því til úrskurðarnefndar velferðarmála að taka mál A til nýrrar meðferðar, komi fram ósk þess efnis frá henni, og haga þá meðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð er grein fyrir í álitinu. Þá mælist ég til þess að ráðherra heilbrigðismála og sjúkra­tryggingastofnun taki mál þeirra einstaklinga sem eru í sambærilegri stöðu og A til endurskoðunar og leysi úr málum þeirra í samræmi við þau sjónarmið sem lýst er í áliti þessu. Jafnframt mælist ég til þess að umrædd stjórnvöld taki mið af þeim sjónarmiðum sem koma fram í álitinu í framtíðarstörfum sínum.

VI Viðbrögð stjórnvalda

Í bréfi frá úrskurðarnefnd velferðarmála, dags. 26. febrúar 2019, í tilefni af fyrirspurn um málið, kemur fram að A hafi óskað eftir því með erindi, dags. 13. desember 2018, að málið yrði endurupptekið. Nefndin hafi kveðið upp nýjan úrskurð 20. febrúar 2019. Við endurupptöku hafi ákvörðun sjúkratrygginga að synja kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi verið felld úr gildi og málinu vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Úrskurðarnefndin hafi tekið þau almennu sjónarmið sem rakin voru í áliti umboðsmanns til skoðunar og muni hér eftir hafa þau til hliðsjónar við meðferð sambærilegra mála.

Í bréfi frá sjúkratryggingum, dags. 2. apríl 2019, í tilefni af fyrirspurn um málið kemur fram að stofnunin hafi leitað til heilbrigðisráðuneytisins vegna álitsins og vinna sé hafin með fulltrúum ráðuneytisins til að bregðast við því. Sjúkratryggingar hafi upplýst ráðuneytið um fjölda þeirra sem hafi fengið höfnun á umsókn um öryggiskallkerfisþjónustu á þeirri forsendu að þeir hafi búið í íbúðum á vegum sveitarfélaga. Jafnframt liggi fyrir kostnaðarmat vegna endurskoðunar á afgreiðslu þessara mála. Ef til afturvirkni komi þá þurfi sjúkratryggingar aukið fjármagn.

Ljóst sé að til framtíðar litið kalli álitið á endurskoðun reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja. Í viðræðum við fulltrúa heilbrigðisráðuneytis hafi komið fram að reglugerðarbreyting verði gerði í samræmi við álit umboðsmanns.

Hvað varði endurskoðun mála þeirra einstaklinga sem hafi verið í sambærilegri stöðu, þ.e. breytingu ákvarðana aftur í tímann, sé það afstaða sjúkratrygginga að ákvörðun um það sé ekki í höndum stofnunarinnar heldur heilbrigðisráðuneytisins þar sem ákvörðun um afturvirkni snúist um fjármagn til málaflokksins. Afstaða stofnunarinnar sé að breyta þurfi reglugerð og við útgáfu hennar og ákvörðun um afturvirkni verði umrædd mál afgreidd án tafar.

Í bréfi frá heilbrigðisráðuneytinu, dags. 5. apríl 2019, í tilefni af fyrirspurn um málið kemur fram að í desember 2018 hafi hafist vinna við að endurskoða mál og fara yfir í hvaða farveg skyldi leggja mál sambærileg því sem hér um ræðir. Ráðuneytið hafi unnið að endurskoðuninni með sjúkratryggingum. Frá stofnuninni liggi nú fyrir upplýsingar um fjölda þeirra sem hafi fengið höfnun á umsóknum um öryggiskallkerfisþjónustu á þeirri forsendu að þeir hafi búið í íbúðum á vegum sveitarfélaga. Jafnframt liggi fyrir kostnaðarmat vegna endurskoðunar á afgreiðslu þessara mála. Ráðuneytið sé að vinna úr upplýsingunum og tekin verði ákvörðun um afturvirkni umræddar mála þegar þeirri vinnu ljúki.

Þau almennu sjónarmið sem rakin hafi verið í áliti umboðsmanns verði höfð til hliðsjónar við endurskoðun á reglugerð um styrki vegna hjálpartækja. Vinna við endurskoðunina sé hafin í samvinnu við sjúkratryggingar og lögð áhersla á að breytingar á reglugerðinni nái fram að ganga sem fyrst.

Samkvæmt upplýsingum frá A, 9. júlí 2019, leitaði hún á ný til sjúkratrygginga eftir að úrskurðarnefnd velferðarmála vísaði málinu þangað til nýrrar meðferðar. Óskað hafi verið eftir endurgreiðslu með erindi dags. 21. mars 2019. Sú beiðni sé til meðferðar hjá sjúkratryggingum.