I. Kvörtun og málavextir.
Hinn 28. febrúar 1989 leitaði B til mín og kvartaði fyrir hönd A yfir úrskurði tryggingaráðs frá 12. ágúst 1988, þar sem staðfest var sú niðurstaða, að um mál A færi eftir reglum um sjúkratryggingar. Var því hafnað, að hjólreiðaslys, er A varð fyrir í Bandaríkjunum 28. júní 1987, væri bótaskylt samkvæmt ákvæðum almannatryggingalaga um slysatryggingar.
A var, þegar slysið varð, við nám í Bandaríkjunum. Óskað var eftir því, að Tryggingastofnun ríkisins endurgreiddi læknis- og sjúkrakostnað A í Bandaríkjunum vegna slyssins. Stofnunin féllst á, að A væri sjúkratryggð hér á landi, sbr. 40. gr. almannatryggingalaga nr. 67/1971 með síðari breytingum. Í samræmi við 47. gr. sömu laga voru reikningar frá læknum greiddir, en hafnað var greiðslu á reikningum frá tannlæknum, þar sem stofnunin taldi, að ekki væri lagaheimild til að inna slíkar greiðslur af hendi.
Hinn 28. febrúar 1988 ritaði B tryggingaráði bréf, þar sem hann hélt því fram, að greiðslur Tryggingastofnunar ríkisins vegna slyssins ættu að falla undir ákvæði almannatryggingalaga nr. 67/1971 um slysatryggingar, sbr. 27. og 29. gr. laganna. Gerði B þá kröfu f.h. A, að greiðslur yrðu inntar af hendi í samræmi við þessi ákvæði.
Með bréfi frá Tryggingastofnun ríkisins, dags.19. ágúst 1988, var B greint frá afgreiðslu tryggingaráðs á erindi hans. Bréfið var undirritað af starfsmanni slysatryggingadeildar stofnunarinnar og hljóðaði svo:
„Á fundi tryggingaráðs þ. 12. ágúst s.l. var lögð fram greinargerð slysatryggingadeildar um slys er .... [A] varð fyrir í Bandaríkjunum þ. 27. júní 1987.
Staðfest var niðurstaða þess efnis að málið falli undir sjúkratryggingar en sé ekki bótaskylt samkvæmt ákvæðum almannatryggingalaga um slysatryggingar.“
II. Athugun umboðsmanns Alþingis.
Hinn 14. mars 1989 ritaði ég tryggingaráði bréf, þar sem þess var óskað, að ráðið skýrði
viðhorf sitt til kvörtunar A, sbr. 9. gr. laga nr. 13/1987 um umboðsmann Alþingis. Jafnframt óskaði ég sérstaklega eftir skýringum og upplýsingum um eftirfarandi:
„.. 2. Hvort umboðsmaður A hafi átt kost á að tjá sig um greinargerð slysatryggingadeildar, sem lögð var fram á fundi tryggingaráðs 12. ágúst 1988, áður en ráðið kvað upp úrskurð sinn?
3. Í hvaða formi úrskurðir tryggingaráðs samkvæmt 2. mgr. 6. gr. laga nr. 67/1971, sbr. l. 96/1971, séu og hvernig sé hagað rökstuðningi í þeim?“
Með bréfi, dags. 21. apríl 1989, tilkynnti Tryggingastofnun ríkisins mér að bréf mitt væri til meðferðar hjá stofnuninni, en að einhver bið yrði á því að erindi mínu yrði svarað vegna verkfalls opinberra starfsmanna. Svar tryggingaráðs barst mér síðan í bréfi, dags. 14. júní 1989, ásamt ljósriti af þeim gögnum, sem Tryggingastofnun ríkisins hafði borist viðvíkjandi málinu. Í bréfinu kom eftirfarandi fram:
„2. Umboðsmanni A var ekki send greinargerð slysatryggingadeildar til athugunar áður en tryggingaráð kvað upp úrskurðinn. Að jafnaði óskar tryggingaráð eftir skriflegri greinargerð frá þeirri deild stofnunarinnar eða því sjúkrasamlagi, sem hlut á að því máli er kært hefur verið skriflega til tryggingaráðs. Þyki málið nægjanlega upplýst, er felldur úrskurður, byggður á kæru (áfrýjun) hins tryggða og greinargerð frá viðkomandi deildasamlagi. Kærandi á þess sjaldnast kost að tjá sig um greinargerð viðkomandi deildarsamlags. Deildarstjórar sitja flesta fundi tryggingaráðs.
3. Úrskurðir tryggingaráðs skv. 2. mgr. 6. gr. l. nr. 67/1971, sbr. l. nr. 96/1971, eru skriflegir og oftast stuttorðir og er meginraka að jafnaði getið í fáum orðum. Sé um synjunarúrskurð að ræða er jafnan vísað til greinargerða, sem tryggingaráð hefur aflað frá viðkomandi deildum Tryggingastofnunar eða sjúkrasamlögum. Forstjóra eða viðkomandi deildarstjóra er að öllu jöfnu falið að tilkynna málsúrslit skriflega til viðkomandi aðila. Hafi úrskurði verið vísað til greinargerðar er hún oft send með svari til bótaþega til nánari skýringar. Komi fram ný gögn eftir að úrskurður hefur verið kveðinn upp, telur tryggingaráð sig hafa heimild til að breyta fyrri úrskurði, séu efni til slíks.“
Í svari tryggingaráðs kom jafnframt fram að Alþingi hefði á nýliðnu þingi samþykkt lög, sem m.a. kvæðu á um heimild tryggingaráðs til þess að kveðja sér til ráðuneytis sérfróða menn, þegar það þarf að leysa úr ágreiningi um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta. Þá kom fram, að af þessu tilefni væri tryggingaráð að semja reglur um, með hvaða hætti slík mál skyldu lögð fyrir ráðið og hvernig með þau skuli farið, m.a. form úrskurða.
III. Niðurstaða.
Í niðurstöðu álits míns, dags. 3. nóvember 1989, sagði svo:
„Samkvæmt 5. gr. laga nr. 67/1971 um almannatryggingar kýs sameinað Alþingi á fyrsta þingi eftir hverjar almennar alþingiskosningar fimm menn í tryggingaráð og aðra fimm til vara. Ráðherra skipar formann og varaformann tryggingaráðs úr hópi hinna kjörnu aðalmanna. Í 6. gr. sömu laga segir, að tryggingaráð skuli hafa eftirlit með fjárhag, rekstri og starfsemi Tryggingastofnunar ríkisins og gæta þess, að hún starfi í samræmi við lög og reglugerðir á hverjum tíma. Þá segir orðrétt í greininni:
„Rísi ágreiningur um bætur, leggur tryggingaráð úrskurð á málið. Þeim úrskurði má áfrýja til tryggingadóms, sem sett verði um sérstök löggjöf.“
Í bréfi tryggingaráðs, dags. 14. júní s.l., kemur fram, að ráðið óski að jafnaði eftir skriflegri greinargerð frá þeirri deild Tryggingastofnunar eða því sjúkrasamlagi, sem hlut á að því máli, er kært hefur verið skriflega til ráðsins. Tekið er fram, að þyki málið nægjanlega upplýst, sé felldur úrskurður, byggður á kæru hins tryggða og greinargerð frá viðkomandi deild eða samlagi, en kærandi eigi þess sjaldnast kost að tjá sig um greinargerð viðkomandi deildar eða samlags. Þá kemur fram, að deildarstjórar Tryggingastofnunar ríkisins sitji flesta fundi ráðsins.
Samkvæmt bréfi tryggingaráðs var umboðsmanni A ekki send greinargerð slysatryggingadeildar, dags. 29. júlí 1988, áður en ráðið kvað upp úrskurð sinn. Þá verður ekki séð af gögnum málsins að tryggingaráð hafi gefið A eða umboðsmanni hennar kost á að skýra viðhorf sitt frekar eftir að B ritaði ráðinu bréf, dags. 28. febrúar 1988.
Tryggingaráði er með lögum fengið úrskurðarvald, ef ágreiningur rís um bætur milli Tryggingastofnunar ríkisins eða sjúkrasamlags og þess, sem gerir kröfu um bætur. Slíkir úrskurðir varða að jafnaði verulega fjárhagslega hagsmuni þess, sem krefur um bætur. Á ráðinu sem stjórnvaldi hvílir því sú skylda að stuðla að því, að mál séu nægjanlega upplýst, áður en ákvörðun er tekin. Í greinargerð slysatryggingadeildar, er gerð grein fyrir þeim sjónarmiðum deildarinnar, að slys A falli ekki undir ákvæði almannatrygginga um slysatryggingar íþróttamanna. Er þar bæði gerð grein fyrir skýringum deildarinnar á f. lið 1. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga og sjónarmiðum deildarinnar um það, hvort hér hafi verið um að ræða íþróttaslys í merkingu nefnds ákvæðis laganna. Þarna koma því fram sjónarmið, sem eðlilegt hefði verið að A eða umboðsmaður hennar hefðu átt kost á að svara og þá eftir atvikum koma að viðbótarupplýsingum, t.d. um fyrirkomulag hjólreiðamótsins, áður en tryggingaráð felldi úrskurð sinn. Það eru því tilmæli mín, að tryggingaráð taki á ný til meðferðar erindi það, sem B sendi ráðinu f.h. A með bréfi, dags 28. febrúar 1988, og meðferð þess máls verði hagað í samræmi við framangreint álit mitt.
Í tilefni af athugun minni á máli þessu beindi ég þeirri fyrirspurn til tryggingaráðs, í hvaða formi úrskurðir ráðsins samkvæmt 2. mgr. 6. gr. almannatryggingalaga væru og hvernig væri hagað rökstuðningi í þeim. Með hliðsjón af svari tryggingaráðs í 3. tl. bréfs þess frá 14. júní s.l. tel ég ástæðu til að leggja áherslu á sjálfstæði tryggingaráðs sem úrskurðaraðila samkvæmt nefndu ákvæði almannatryggingalaga og ítreka það, sem áður var sagt um fjárhagslega þýðingu úrskurða ráðsins fyrir þann, sem kært hefur til ráðsins. Ég tel því eðlilegt, að ráðið kveði upp formlega úrskurði, þar sem m.a. sé gerð grein fyrir sjónarmiðum aðila og fram komi, á hvaða forsendum hann sé byggður. Slíkir úrskurðir fælu í senn í sér nauðsynlegar skýringar fyrir kærendur og þýðingarmiklar leiðbeiningar fyrir þá starfsmenn, sem í hlut eiga. Jafnframt tel ég rétt, að tryggingaráð tilkynni þeim, sem leitað hefur til þess, niðurstöðu ráðsins milliliðalaust en feli það ekki einstökum starfsmönnum Tryggingastofnunar ríkisins.“
Í lok álitsins tók ég fram, að mér hefðu með bréfi tryggingaráðs, dags. 18. september 1989, verið kynnt drög að reglum um málsmeðferð fyrir tryggingaráði og eyðublað fyrir kvörtun til ráðsins, sem það vinnur að. Í reglum þessum væri m.a. gert ráð fyrir, að breytingar yrðu á framkvæmd þeirra atriða, sem ofangreint álit mitt fjallaði um, en það mál laut að meðferð máls, er þegar hafði hlotið afgreiðslu hjá ráðinu. Upplýsingar liggja nú fyrir um, að tryggingaráð hafi úrskurðað með þeim hætti, sem ég mæltist til og það hafði sjálft fyrirhugað.