Opinberir starfsmenn. Skipurit. Staðfesting ráðherra. Birting. Vandaðir stjórnsýsluhættir.

(Mál nr. 9841/2018)

A o.fl., yfirlæknar á x-sviði Landspítala, leituðu til umboðsmanns Alþingis og kvörtuðu yfir breytingum á skipulagi sviðsins. Athugun umboðsmanns beindist einkum að því hvaða skipurit ráðherra staðfesti í tilefni af þeim breytingum sem kvörtun yfirlæknanna laut að og hvernig það uppfyllti skilyrði laga.

Umboðsmaður benti á að samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu hefur ráðherra eftirlit með stjórnskipulagi heilbrigðisstofnana í formi staðfestingar á skipuriti stofnunar. Á þeim grundvelli væri ráðherra skylt að endurskoða og hafa eftirlit með lögmæti skipurits. Í sömu lögum væri mælt fyrir um stöðu og ábyrgð m.a. fagstjórnenda samkvæmt skipuriti heilbrigðisstofnunar. Með hugtakinu „skipurit“ í lögum um heilbrigðisþjónustu væri vísað til upplýsinga sem ættu að liggja fyrir um stjórnskipulag stofnunar og að ákveðið hefði verið að ráðherra hefði það hlutverk að hafa eftirlit með því og staðfesta lögmæti þess. Samkvæmt lögunum væri t.d. ljóst að staða og ábyrgð fagstjórnenda ættu að endurspeglast í skipuriti heilbrigðisstofnunar. Að baki því byggju ekki aðeins hagsmunir stjórnendanna og ráðherra heldur einnig notenda heilbrigðisþjónustu. Skipurit heilbrigðisstofnana þyrftu að vera skýr og gagnsæ og veita nauðsynlegar upplýsingar um skipulag og stjórnunar- og ábyrgðarröð innan hennar. Umboðsmaður taldi jafnframt í betra samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti að skipurit stofnana og staðfestingar ráðherra á þeim væru birtar með almennum og opinberum hætti, þ. á m. að staðfestingarnar væru, hvað sem liði annarri opinberri birtingu, birtar með auglýsingu ráðherra.

Þrátt fyrir ítrekuð samskipti við ráðuneytið benti umboðsmaður á að það hefði hvorki afhent honum afrit af skipuritinu sem ráðherra staðfesti eða upplýst hann um efnislegt inntak þess og mat ráðuneytisins á því. Af þeim sökum taldi hann að ráðuneytið hefði ekki sýnt fram á að staðfesting ráðherra á skipuriti spítalans hefði farið fram og verið í samræmi við lög þegar því var breytt samhliða umræddum breytingum á x-sviði spítalans. Það var því álit umboðsmanns að ekki hefði verið sýnt fram á að staðfesting heilbrigðisráðherra á skipuriti Landspítala hefði verið í samræmi við hlutverk ráðherra sem honum væri falið samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu.

Umboðsmaður beindi þeim tilmælum til ráðuneytisins að það fjallaði um breytingar sem hefðu verið gerðar á skipuriti Landspítala samhliða umræddum breytingum á x-sviði hans og hefði þá eftirlit með lögmæti breytinganna á skipuriti spítalans. Að lokinni þeirri umfjöllun verði hið staðfesta skipurit birt með opinberum hætti. Jafnframt beindi umboðsmaður því til ráðuneytisins og Landspítala að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem kæmu fram í álitinu.

  

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 24. september 2018 leituðu til mín A, B, C, D, E, F og G, yfirlæknar á x-sviði Landspítala, og kvörtuðu yfir breytingum á skipulagi sviðsins sem voru kynntar síðari hluta árs 2016 og áttu að taka gildi 1. janúar 2017. Þeir höfðu áður leitað til mín með kvörtun yfir sömu skipulags­breytingum. Ég tók þá kvörtun til meðferðar en lauk athugun minni á henni að svo stöddu með bréfi 28. mars 2018 þar sem velferðar­ráðuneytið, nú heilbrigðisráðuneytið, hafði upplýst mig um að það teldi þörf á að fjalla aftur um skipurit spítalans. Í kjölfar þess að ráðuneytið lauk umfjöllun sinni leituðu yfirlæknarnir til mín á ný.

Yfirlæknarnir telja að umræddar breytingar á skipulagi x-sviðs séu ólögmætar og að vinnubrögð spítalans í aðdraganda þeirra hafi verið í andstöðu við reglur stjórnsýsluréttar. Meðal þess sem athugasemdir þeirra lúta að er að breytingarnar séu í andstöðu við lögmælt hlutverk yfirlækna þar sem þær hafi í för með sér að þeir geti ekki staðið undir faglegri ábyrgð á læknisþjónustu sem þeim er falin samkvæmt lögum. Samkvæmt lögum skal heilbrigðisráðherra staðfesta skipurit Landspítalans og þar með taka afstöðu til þess hvort sú tillaga sem kemur frá forstjóra spítalans sé í samræmi við ákvæði laga sem fjalla um skipulag spítalans og skiptingu stjórnunarstarfa og ábyrgðar þar. Athugun mín á þessu máli hefur einkum beinst að því hvaða skipurit ráðherra staðfesti í tilefni af ofangreindum breytingum sem kvörtun yfirlæknanna fjallar um og hvernig það uppfyllti skilyrði laga. Það reynir síðan á efni hins staðfesta skipulags þegar lagt er mat á hvort aðrar breytingar á skipulagi spítalans að þessu leyti séu í samræmi við það og hvað falli innan stjórnunarheimilda forstjóra og framkvæmdastjórnar spítalans.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 6. september 2019. 

  

II Málavextir

Þetta mál á sér nokkurn aðdraganda. Forsaga þess er að á síðari hluta árs 2016 kynnti Landspítali að fyrirhugað væri að breyta skipulagi x-sviðs, sem var eitt af sjö fagsviðum spítalans. Samkvæmt skipuriti frá 2015, sem þá var í gildi fyrir allan spítalann og heilbrigðis­ráðherra hafði staðfest 6. október 2015, er gert ráð fyrir stöðu forstjóra efst í stjórnskipulagi spítalans og við hlið hans er gert ráð fyrir að séu starfandi hjúkrunar- og læknaráð. Þar kemur fram að Landspítali skiptist í aðgerða-, flæði-, geð-, kvenna- og barna-, lyflækninga-, rannsókna- og skurðlækningasvið. Jafnframt voru sex stoðsvið, þ.e. fjármálasvið, framkvæmdastjóri hjúkrunar, framkvæmdastjóri lækninga, mannauðssvið, rekstrarsvið og þróun.

Áður en breytingar á x-sviði voru kynntar síðla árs 2016 var skipulag sviðsins þannig að það laut stjórn framkvæmdastjóra x-sviðs sem heyrði beint undir forstjóra Landspítala. X-svið greindist síðan í [...], [...], [...], p-kjarna – r-­fræði og s-fræði, [...], t-deild og u-deild.

Í fyrirhuguðum breytingum á skipulagi sviðsins fólst að t- og u-deild yrðu sameinaðar. Jafnframt yrði breyting á stöðu deildarstjóra og yfirlækna þeirrar deildar og p-kjarna. Deildarstjóri t- og u-deildar og deildarstjóri p-­kjarna myndu ekki lengur heyra undir yfirlækna heldur myndu þeir samkvæmt nýju skipulagi heyra beint undir framkvæmdastjóra x-sviðs. Deildarstjórarnir væru síðan yfirmenn meiri hluta starfsmanna annars vegar t- og u-deildar og hins vegar p-kjarna, en aðeins minni hluti starfsmannanna heyrði beint undir yfirlækna. Samkvæmt ódagsettri kynningu spítalans á breytingunum áttu þær að taka gildi 1. janúar 2017. Yfirskrift kynningarinnar var: „Breytingar á skipuriti x-sviðs“.

Í kjölfar þess að fyrirhugaðar breytingar voru kynntar létu þeir sjö yfirlæknar á x-sviði, sem hafa leitað til mín, í ljós óánægju með þær. Athugasemdir þeirra við nýtt skipulag hafa einkum verið byggðar á að samkvæmt lögum beri yfirlæknarnir ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem undir þá heyrir, en breytingarnar hafi í för með sér að þeir geti ekki staðið undir henni. Hafa þeir m.a. vísað til þess að klippt væri á það grundvallaratriði að fagleg ábyrgð og stjórnun mannaflans fari saman. Athugasemdir yfirlæknanna hafa jafnframt lotið að því að með skipulagbreytingunum væru tekin af þeim verkefni sem þeir hefðu haft fram að breytingunum og fælust í ákvörðunum um aðstöðu, tækjabúnað og ráðningu starfsfólks auk boðvalds yfir starfsfólki sérgreinanna. Eftir sem áður ætti endanleg fagleg ábyrgð að hvíla á þeim þótt unnið væri af starfsfólki sem heyrði ekki undir þá heldur yfirmenn sem væru ekki sérfræðingar í viðkomandi greinum og hefðu ekki hæfnismat til gegna yfirlæknisstarfi í viðkomandi sérgreinum. Á hinn bóginn hefur Landspítali rökstutt þá afstöðu sína að umræddar breytingar á skipulagi x-sviðs fari ekki í bága við ákvæði laga þar sem fjallað er um faglega ábyrgð yfirlækna á læknisþjónustu sem heyrir undir þá.

Yfirlæknarnir leituðu til mín með kvörtun 6. mars 2017 yfir framangreindum breytingum á skipulagi x-sviðs. Í tilefni af því áttum ég og settur umboðsmaður Alþingis í samskiptum við Landspítala og ráðuneyti heilbrigðismála um skipulagsbreytingarnar og málsmeðferð í tengslum við þær. Lyktaði þeim samskiptum með því að ráðuneytið tilkynnti mér að það teldi þörf á að fjalla aftur um skipurit Landspítala og sendi spítalanum bréf þess efnis 23. mars 2018. Af þeim sökum tilkynnti ég yfirlæknunum að ég léti athugun minni á kvörtun þeirra lokið að svo stöddu.

Í áðurgreindu bréfi ráðuneytisins til Landspítala kom fram að það teldi þörf á að fjalla aftur um skipurit spítalans, sbr. 11. gr. laga nr. 40/2007, sem hefði verið staðfest af ráðuneytinu með bréfi 6. október 2015. Óskaði ráðuneytið eftir upplýsingum um þær breytingar sem hefðu verið gerðar á skipulagi síðan það var staðfest. Óskað var eftir upplýsingum um nánara inntak skipulagsins og starfsemi spítalans, t.d. hvernig sviðum væri skipt í deildir og sérgreinar og hvernig stöðu, verksviði og ábyrgð stjórnenda og einstakra starfsstétta væri háttað. Ráðuneytið óskaði enn fremur eftir upplýsingum um ástæður þess að ekki var leitað eftir áliti læknaráðs við fyrrgreindar breytingar á skipuriti.

Með bréfi 24. apríl 2018 svaraði Landspítali bréfi ráðuneytisins. Svarbréfið var sent með tölvupósti. Í honum kom fram að fyrirspurn ráðuneytisins hefði verið nokkuð umfangsmikil, en eftir samtal við starfsmann þess hefði verkefnið verið afmarkað nokkuð. Svarbréfi spítalans var skipt upp í þrjá hluta. Undir yfirskriftinni „Skipulagsbreytingar frá því að skipurit var staðfest“ kemur eftirfarandi fram:

„Haustið 2014 tóku gildi skipuritsbreytingar á klínískum sviðum Landspítala og voru þá fimm ár liðin frá stórum breytingum á skipuriti spítalans. Við breytingarnar var einkum litið til þess að unnið væri í almennri sátt við stjórnendur og að aðkoma klínískra starfsmanna að yfirstjórn sem og flatt skipurit héldi sér. Þá var stærð klínískra sviða jöfnuð og horft til þess flæðisvanda sem þegar var þá til umfjöllunar. Loks endurspegluðu breytingarnar á skipuriti spítalans skipulag þjónustu eins og hún er hugsuð þegar uppbyggingu lýkur við Hringbraut. Ári síðar tóku gildi breytingar á stoðsviðum spítalans og tóku til starfa framkvæmdastjóri á nýju mannauðssviði sem og framkvæmdastjóri þróunar á skrifstofu forstjóra. Ekki fjölgaði þó í framkvæmdastjórn við þessar breytingar.

Ekki hafa orðið neinar stærri skipulagsbreytingar á Landspítala frá þessum tíma, nema flutningur apóteks af flæðisviði yfir á fjármálasvið árið 2017 og flutningur launadeildar af fjármálasviði á mannauðssvið sama ár.“

Undir yfirskriftinni „Nánari upplýsingar um inntak skipulagsins og starfsemi spítalans“ segir:

„Meðfylgjandi er gildandi skipurit Landspítala ásamt skipuritum þar sem sjá má skiptingu sérgreina á klínísk svið. Þá er einnig meðfylgjandi skipurit einstakra sviða og má af þeim ráða hvernig sérgreinar hvers sviðs skiptast í einingar og hvernig þeim er stýrt. Hvað klínískar einingar varðar eru þær nú að mestu leyti með sambærilegum hætti, en eftir atvikum markast það af verkefnum eininganna. Meðfylgjandi er sömuleiðis dæmi um starfslýsingu deildarstjóra og yfirlæknis.“

Að lokum var fjallað um „Ástæður þess að ekki hafi verið leitað eftir áliti læknaráðs við breytingar“. Þar kom m.a. fram að frá árinu 2014 hefði ekki orðið sú breyting á skipuriti eða skipulagi klínískrar þjónustu að metin hafi verið þörf á áliti fagráða. Bréfi Landspítala fylgdu afrit af ódagsettu skipuriti spítalans í heild, skipuriti kvenna- og barnasviðs, dags. í apríl 2018, skipuriti flæðisviðs, dags. 2018, ódagsettu skipuriti skurðlækningasviðs, skipuriti x-sviðs, dags. 1. júní 2017, skipuriti [...], dags. 1. febrúar 2017, starfslýsingu yfirlæknis s-fræði á p-kjarna, dags. 1. júní 2017, starfslýsingu yfirlæknis r-fræði á p-kjarna, dags. 1. júní 2017, starfslýsingu deildarstjóra p-kjarna, dags. 1. júní 2017, og þremur almennum fyrirmyndum að starfslýsingum yfirlæknis, hjúkrunardeildarstjóra og stjórnanda.

Í kjölfarið ritaði ráðuneytið Landspítala bréf 23. ágúst 2018. Þar kom m.a. fram að ráðuneytið hefði „yfirfarið skýringar og gögn frá Landspítala um breytingar á skipuriti“ og að það teldi „ekki ástæðu til þess að gera athugasemdir við þær breytingar á skipulagi“ sem hefðu orðið síðan ráðuneytið staðfesti skipulag spítalans árið 2015.

Í framhaldi af þessum samskiptum leituðu yfirlæknarnir til mín að nýju með kvörtun 24. september 2018. Af því tilefni ritaði ég ráðuneyti heilbrigðis­mála bréf um athugun og staðfestingu þess á skipuriti Landspítala, sem ráðuneytið svaraði með því að senda mér afrit af bréfi þess til spítalans 30. nóvember 2018 þar sem það staðfesti skipurit spítalans „sem tók gildi 1. janúar 2017“.

 

III Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda

1 Samskipti í tilefni af fyrri kvörtun yfirlæknanna

Í tilefni af fyrri kvörtun yfirlæknanna ritaði ég Landspítala bréf 11. apríl 2017. Meðal þess sem ég óskaði eftir upplýsingum um var hvort gerðar hefðu verið breytingar á skipuriti spítalans í tilefni af umræddum breytingum á skipulagi x-sviðs, sem lagðar hefðu verið fyrir ráðherra til staðfestingar, sbr. 11. gr. laga um heilbrigðis­þjónustu. Í svari 15. maí sama ár kom fram að það væri afstaða Landspítala að umrædd breyting á fyrirkomulagi stjórnunar á x-sviði teldist ekki til breytinga á skipuriti spítalans sem leggja skyldi fyrir ráðherra til staðfestingar samkvæmt lagaákvæðinu. Um væri að ræða minni háttar breytingu á fyrirkomulagi stjórnunar innan x-sviðs sem væri jafnframt til samræmis við það sem almennt gilti á klínískum sviðum spítalans. Litið hefði verið svo á að breytingarnar þyrftu að vera talsvert umfangsmeiri til að teljast til breytinga á skipuriti í skilningi tilvitnaðs ákvæðis. Ekki væri vitað til þess að gerðar hefðu verið athugasemdir af hálfu ráðuneytis eða ráðherra við þá túlkun sem Landspítali hefði lagt til grundvallar um mat á því hvenær tilkynna skyldi nýtt skipurit til ráðherra.

Í framhaldi af svari Landspítala ritaði settur umboðsmaður Alþingis heilbrigðisráðherra bréf 30. október 2017. Þar vísaði hann til 11. gr. laga nr. 40/2007 og athugasemda við ákvæðið í frumvarpi því sem varð að lögunum. Vakti hann athygli á svari spítalans og óskaði eftir að ráðuneytið gerði rökstudda grein fyrir afstöðu sinni til þess hvort borið hafi að leggja umræddar breytingar á skipuriti x-sviðs spítalans fyrir heilbrigðisráðherra til staðfestingar. Í svari ráðuneytisins 10. nóvember 2017 er ákvæði 11. gr. laga nr. 40/2007 rakið og bent á að í athugasemdum við frumvarp sem varð að lögunum komi fram að það sé verkefni forstjóra og framkvæmdastjórnar hverrar heilbrigðis­stofnunar að skipuleggja starfsemi hennar að því leyti sem ekki væri mælt fyrir um hana í lögum. Við staðfestingu á skipuriti bæri ráðherra fyrst og fremst að sannreyna hvort skipulagið væri í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og eftir atvikum erindisbréf sem forstjóra hefði verið sett. Gildandi skipurit Landspítala hefði verið staðfest af ráðuneytinu með bréfi, dags. 6. október 2015. Í þessu máli væri um að ræða skipulagsbreytingar innan x-sviðs spítalans, en skipuriti hans hefði ekki verið breytt. Ráðuneytið teldi því umrædda breytingu á skipulagi sviðsins ekki falla undir ákvæði 11. gr. laga nr. 40/2007.

Ég ritaði ráðherra að nýju bréf 16. febrúar 2018. Þar rakti ég nánar lagagrundvöll málsins og fjallaði m.a. um staðfestingarhlutverk ráðherra samkvæmt 11. gr. laga nr. 40/2007 og ákvæði 10. gr. sömu laga um fagstjórnendur heilbrigðisstofnana. Að teknu tilliti til þess óskaði ég eftir upplýsingum um hvernig sú afstaða ráðuneytisins að umrædd breyting á skipuriti x-sviðs félli ekki undir 11. gr. laga nr. 40/2007 samrýmdist staðfestingarhlutverki ráðherra samkvæmt ákvæðinu. Jafnframt óskaði ég eftir afstöðu ráðuneytisins til þess hvort og þá hvernig skipurit Landspítala frá 2015, og staðfesting ráðherra á því, veitti í raun þær upplýsingar um stöðu og starfsheiti sem um væri fjallað í 10. og 12. gr. sömu laga og þar með stjórnunar- og ábyrgðarröð innan spítalans. Ég tók fram að ég hefði þá líka í huga hvernig sjúklingar og aðrir sem þess þyrftu gætu af lestri skipuritsins, sem ráðherra hefði staðfest, gert sér grein fyrir þessum atriðum. Enn fremur óskaði ég eftir rökstuddri afstöðu ráðuneytisins til þess hvort það teldi að umræddar breytingar á skipuriti x-sviðs samrýmdust 10. gr. laga nr. 40/2007. Í niðurlagi bréfsins tók ég fram að teldi ráðuneytið rétt að fjalla á ný um staðfestingu á skipuriti Landspítalans, m.a. með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem yfirlæknarnir hefðu fært fram um óljósa stöðu sína, væri ekki þörf á að það svaraði fyrirspurnum mínum sérstaklega. Væri þá nægilegt að ég fengi upplýsingar um þá ráðstöfun ráðuneytisins og yrði síðar upplýstur um hvaða ákvarðanir ráðuneytið kynni að taka.

Í framhaldi af bréfi mínu taldi ráðuneytið þörf á að fjalla aftur um skipurit Landspítala sem ráðuneytið hafði staðfest 6. október 2015. Tilkynnti ráðuneytið um það með bréfi 23. mars 2018 og óskaði af því tilefni eftir upplýsingum frá spítalanum. Nánar er vikið að samskiptum ráðuneytisins og spítalans í II. kafla. Að fengnum upplýsingum frá spítalanum ritaði ráðuneytið bréf 23. ágúst 2018 þar sem kom fram, svo sem fyrr greinir, að ráðuneytið hefði yfirfarið skýringar og gögn frá Landspítala um breytingar á skipuriti og teldi ekki ástæðu til þess að gera athugasemdir við þær breytingar á skipulagi sem hefðu orðið síðan skipuritið var staðfest af ráðuneytinu 6. október 2015.

 

2 Samskipti í tilefni af síðari kvörtun yfirlæknanna

Eftir að afstaða ráðuneytisins lá fyrir 23. ágúst 2018 leituðu yfirlæknarnir aftur til mín 24. september sama ár og áréttuðu með því fyrri kvörtun sína. Af því tilefni ritaði ég heilbrigðisráðherra bréf 18. október 2018. Þar tók ég fram að ekki yrði fyllilega ráðið af niðurlagi bréfsins frá 23. ágúst 2018 hvers eðlis athugun ráðuneytisins hefði verið. Væri þess óskað að ráðuneytið upplýsti hvort ráðherra hefði staðfest skipurit Landspítala á ný á grundvelli 11. gr. laga nr. 40/2007 og afhenti þá afrit af því. Ef skipurit spítalans hefði ekki verið staðfest á ný var þess óskað að ráðuneytið skýrði hvort og þá hvernig það samræmdist 11. gr. laga nr. 40/2007.

Í kjölfarið sendi ráðuneytið Landspítala bréf, dags. 30. nóvember 2018, sem ég fékk sent í afriti. Þar kom eftirfarandi m.a. fram:

„Landspítali veitti ráðuneytinu nánari upplýsingar um breytingar á skipuriti x-sviðs Landspítala með ódagsettu bréfi og gögnum sem send voru ráðuneytinu með tölvupósti, dags. 24. apríl sl. Ráðuneytið hefur yfirfarið skýringar og gögn frá Landspítala um breytingar á skipuriti og telur ekki ástæðu til þess að koma á framfæri athugasemdum vegna þess sem þar fram kemur.

Skipurit Landspítala sem tók gildi 1. janúar 2017 er hér með staðfest, sbr. 11. gr. laga um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, með síðari breytingum.“

Enn óskaði ég eftir upplýsingum frá ráðuneyti heilbrigðismála 14. júní 2019. Óskaði ég þá eftir að ráðuneytið gæfi nánari skýringu á því í hverju staðfesting ráðuneytisins 30. nóvember 2018 hafi verið fólgin og að mér yrði afhent afrit af skipuriti sem hefði verið staðfest. Í svari ráðuneytisins 19. júlí 2019 segir m.a.:

„Ráðuneytið bendir á að það er á ábyrgð og verkefni forstjóra og framkvæmdastjórnar hverrar heilbrigðisstofnunar að skipuleggja starfsemi hennar að því leyti sem ekki er mælt fyrir um hana í lögum. Að því leyti sem mælt er fyrir um skipulag heilbrigðisstofnana í lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, reglugerðum og erindisbréfi forstjóra Landspítala staðfesti ráðuneytið fyrirliggjandi skipurit frá Landspítala sem tók gildi 1. janúar 2017.

Í hjálögðu bréfi Landspítala til ráðuneytisins sem barst með tölvubréfi þann 24. apríl 2018, er fjallað um skipurit Landspítala. Í þeirri umfjöllun er farið yfir ástæður undanfarinna breytinga, nánara inntak skipulagsins og starfsemi spítalans, ásamt því að með tölvubréfinu fylgdu gögn til frekari skýringar, sjá einnig hjálagt.

Ráðuneytið fór yfir skýringar og gögn frá Landspítala og taldi ekki ástæðu til að koma á framfæri athugasemdum og staðfesti skipurit Landspítala.“

Bréf spítalans og gögn frá honum, sem vísað er til í bréfi ráðuneytisins, eru nánar rakin í II. kafla. Þótt ég hafi sérstaklega bæði skriflega og í símtölum óskað eftir upplýsingum þar að lútandi hefur ráðuneytið ekki afhent mér afrit af því skipuriti sem ráðherra staðfesti og vísað er til í bréfi ráðuneytisins 30. nóvember 2018 eða upplýst mig nánar um hvert hafi verið efni þess skipurits sem hann staðfesti.

Við athugun á þessu máli hafa yfirlæknarnir komið á framfæri athugasemdum við skýringar Landspítala og ráðuneytis 15. júní 2017 og 11. janúar 2019, auk þess sem þeir hafa bætt við frekari upplýsingum og gögnum.

  

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Skipurit Landspítala

Þetta mál á rætur að rekja til ágreinings sjö yfirlækna á x-sviði Landspítala við spítalann í tilefni af breytingum á skipulagi sviðsins. Eins og nánar er vikið að í II. kafla voru breytingarnar kynntar síðari hluta árs 2016 og áttu þær að taka gildi 1. janúar 2017. Í þeim fólst m.a. að t- og u-deild voru sameinaðar og að gerð var breyting á stöðu deildarstjóra og yfirlækna p-kjarna og t- og u-deildar. Áður höfðu yfirlæknar verið yfirmenn deildarstjóra, en samkvæmt nýju skipulagi varð sú breyting á stöðu deildarstjóra að þeir voru ekki lengur undirmenn yfirlækna heldur undirmenn framkvæmdastjóra x-sviðs. Yfirlæknarnir telja að samkvæmt nýju skipulagi sé þeim ekki kleift að bera faglega ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem heyrir undir þá og gert er ráð fyrir í lögum að hvíli á þeim. Landspítali hefur hafnað sjónarmiðum þeirra og rökstutt að breytingarnar hafi ekki áhrif á möguleika þeirra til að bera þá faglegu ábyrgð sem er kveðið á um í lögum.

Svo sem atvik þessa máls og samskipti við stjórnvöld bera með sér hefur athugun mín m.a. lotið að því hvort framangreindar breytingar á skipulagi x-sviðs hafi borið að leggja fyrir heilbrigðisráðherra til staðfestingar og hvort ráðherra hafi staðfest breytingarnar í samræmi við lög. Það hefur verið afstaða Landspítala að breytingarnar væru ekki þess eðlis að þær krefðust staðfestingar ráðherra auk þess sem það var upphaflega einnig afstaða ráðuneytis hans. Af gögnum málsins verður ekki annað ráðið en að sú afstaða ráðuneytisins hafi breyst og að það telji nú að umræddar breytingar hafi borið að leggja fyrir ráðherra til staðfestingar, sbr. bréf þess til Landspítala 23. mars, 23. ágúst og 30. nóvember 2018. Í ljósi breyttrar afstöðu ráðherra að þessu leyti, sem er yfirstjórnandi heilbrigðismála, lýtur athugun mín nú að því hvaða skipurit ráðherra staðfesti í tilefni af ofangreindum breytingum sem kvörtun yfirlæknanna fjallar um og hvernig það uppfyllti skilyrði laga.

Landspítali lýtur stjórn forstjóra sem ber ábyrgð á að spítalinn starfi í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og erindisbréf sem ráðherra hefur sett forstjóranum, sbr. 4. mgr. 9. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, og 2. mgr. 38. gr. laga nr. 70/1996, um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Í samræmi við almennar reglur síðarnefndu laganna er það á forræði forstjórans að taka ákvarðanir um stjórnun og starfsmannahald spítalans, hafi annað ekki verið ákveðið.

Í III. kafla laga nr. 40/2007 er fjallað um stjórn heilbrigðis­stofnana, en þar eru ákvæði sem takmarka forræði forstjóra Landspítala á stjórnun spítalans. Meðal þess sem kveðið er á um í kaflanum er að forstjóri heilbrigðisstofnunar skuli í samráði við framkvæmdastjórn gera tillögu að skipuriti stofnunar og skuli hún lögð fyrir heilbrigðisráðherra til staðfestingar. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögum nr. 40/2007 kemur eftirfarandi fram:

„Í ákvæðinu kemur fram að forstjóri skuli gera tillögur um skipurit viðkomandi stofnunar í samráði við framkvæmdastjórn og að það skuli lagt fyrir ráðherra til staðfestingar. Er það því verkefni forstjóra og framkvæmdastjórna á hverri heilbrigðisstofnun að skipuleggja starfsemi hennar að því leyti sem ekki er mælt fyrir um hana í lögum. Við staðfestingu á skipuriti stofnunar ber ráðherra fyrst og fremst að sannreyna hvort skipulagið sé í samræmi við lög, stjórnvaldsfyrirmæli og eftir atvikum erindisbréf sem hann hefur sett forstjóra. Þá er eðlilegt að ráðherra gæti þess við staðfestingu skipurita að samræmi sé á milli skipurita heilbrigðisstofnana með svipaða starfsemi, að stöðuheiti séu samræmd milli stofnana og að tekið sé tillit til ólíkra heilbrigðisstétta með hliðsjón af vægi þeirra innan viðkomandi heilbrigðisstofnunar, m.a. við skipan í framkvæmdastjórn og stjórnun að öðru leyti.“ (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 1351.)

Samkvæmt ákvæðinu hefur heilbrigðisráðherra eftirlit með stjórnskipulagi heilbrigðisstofnana, þ.m.t. Landspítala, í formi staðfestingar á skipuriti stofnunar. Á grundvelli ákvæðisins er ráðherra skylt að endurskoða og hafa eftirlit með lögmæti skipurits.

Í 2. mgr. 10. gr. laga nr. 40/2007 er kveðið á um að yfirlæknar sérgreina eða sérdeilda heilbrigðisstofnunar beri faglega ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem undir þá heyrir gagnvart framkvæmdastjóra lækninga eða næsta yfirmanni samkvæmt skipuriti stofnunar. Í 4. mgr. sömu lagagreinar segir að aðrir fagstjórnendur innan heilbrigðis­stofnunar beri faglega ábyrgð á þeirri þjónustu sem þeir veita og undir þá heyrir í samræmi við stöðu þeirra í skipuriti stofnunarinnar. Ákvæðunum var bætt við frumvarp sem varð að lögum nr. 40/2007 að tillögu heilbrigðis- og trygginganefndar Alþingis. Í áliti nefndarinnar sagði m.a. að með vísan til ákvæða um faglega ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna og þeirra breytinga sem nefndin legði til að yrðu gerðar á 10. gr. frumvarpsins teldi hún að ekki væri unnt að draga í efa þá faglegu ábyrgð sem fagstjórnendur innan heilbrigðisstofnana og einstakir heilbrigðis­starfsmenn bæru bæði gagnvart sjúklingum og yfirmönnum sínum samkvæmt skipuriti. (Alþt. 2006-2007, A-deild, bls. 6386.)

Af áliti heilbrigðis- og trygginganefndar verður jafnframt ráðið að með 2. mgr. 10. gr. laga nr. 40/2007 hafi verið stefnt að því að ábyrgð yfirlækna á þeirri læknisþjónustu sem fer fram í sérgreinum eða á sérdeildum þeirra væri óbreytt frá því sem áður hafði verið og ég fjallaði um í áliti frá 6. febrúar 2007 í máli nr. 4456/2005. Eins og þar kemur m.a. fram ber yfirlæknir ekki aðeins ábyrgð á lækningum, sem einstakir læknar kunna að bera ábyrgð á samkvæmt lögum, heldur er til viðbótar um að ræða stjórnunarábyrgð, sem ýmist hefur verið kölluð yfirlæknis­ábyrgð eða höfuðlæknisábyrgð, á læknisþjónustu þeirrar starfseiningar sem undir hann heyrir. Felur sú ábyrgð jafnframt í sér skyldu til að hafa faglegt eftirlit með starfsemi viðkomandi sérgreinar eða sérdeildar og tryggja að hún standi undir ákveðnum læknisfræðilegum kröfum um gæði þeirrar þjónustu sem þar er veitt.

Samkvæmt framangreindu leiðir bæði af 10. gr. laga nr. 40/2007 að þegar starfsemi Landspítala er skipulögð eru svigrúmi forstjóra m.a. sett þau takmörk að yfirlæknum er ætlað að bera faglega ábyrgð á þeirri læknisþjónustu sem undir þá heyrir og verða þeir því að hafa viðunandi stöðu og úrræði í skipulagi spítalans til þess að rækja þá ábyrgð en einnig að gert er ráð fyrir að um aðra fagstjórnendur geti verið að ræða sem beri faglega ábyrgð á annars konar þjónustu en læknisþjónustu, sbr. 2. og 4. mgr. ákvæðisins.

 

2 Staðfesting heilbrigðisráðherra

Ákvæði 11. gr. laga nr. 40/2007 leggur annars vegar skyldur á forstjóra og framkvæmdastjórn heilbrigðisstofnunar og hins vegar heilbrigðis­ráðherra. Af ákvæðinu leiðir að þegar fyrirhugaðar eru breytingar á skipuriti stofnunar er skylt að leggja tillögu þar að lútandi fyrir ráðherra til staðfestingar. Er staðfesting ráðherra skilyrði fyrir að nýtt eða breytt skipurit heilbrigðisstofnunar taki lögformlegt gildi. Á hinn bóginn er ráðherra skylt að hafa eftirlit með því að nýtt skipurit eða breytingar á skipuriti heilbrigðisstofnunar samræmist lögum. Ef athugun ráðuneytis hans leiðir til þeirrar niðurstöðu er honum rétt að staðfesta skipurit. Þótt þess megi vænta að heilbrigðisráðherra geri fyrir fram ráð fyrir að heilbrigðisstofnun uppfylli skyldur sínar samkvæmt 11. gr. laga nr. 40/2007 með því að veita ráðherra fullnægjandi upplýsingar um skipurit stofnunar, sem lagt er fyrir ráðherra til staðfestingar, er ráðuneyti hans skylt að afla frekari upplýsinga frá stofnuninni ef þess þarf til að geta rækt staðfestingar­hlutverk sitt.

Í 11. gr. laga nr. 40/2007 er hvorki kveðið á um form né efni skipurits. Af athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi því er varð að lögunum sem og skýringu ákvæðisins til samræmis við önnur ákvæði laganna, þar sem vísað er til stöðu og ábyrgðar tiltekinna starfsmanna, sbr. 10. gr., og eininga, sbr. 12. og 13. gr., samkvæmt skipuriti heilbrigðis­stofnunar, er ljóst að með hugtakinu „skipurit“ er vísað til upplýsinga sem eiga að liggja fyrir um stjórnskipulag stofnunar. Hefur verið ákveðið að ráðherra hafi það hlutverk að hafa eftirlit með stjórnskipulagi heilbrigðisstofnana og staðfesta lögmæti þess. Þannig er t.d. ljóst af samræmisskýringu 2.-4. mgr. 10. gr. og 11. gr. laga nr. 40/2007 að staða og ábyrgð þeirra fagstjórnenda, sem málsgreinarnar varða, eiga að endurspeglast í skipuriti heilbrigðisstofnunar. Að baki því búa ekki aðeins þeir hagsmunir að stjórnendurnir sjálfir sem og ráðherra, sem yfirstjórnandi heilbrigðismála og sá aðili sem markar stefnu um heilbrigðisþjónustu landsins, sbr. 2. og 3. gr. laga nr. 40/2007, hafi upplýsingar um stjórnskipulag stofnunar í því skyni að geta rækt þær skyldur sem á þeim hvíla. Heldur getur það einnig skipt notendur heilbrigðisþjónustu máli að geta gert sér grein fyrir skipulaginu og hver beri ábyrgð á þeirri þjónustu sem þeim er látin í té á heilbrigðisstofnun eða ef þeir telja sig ekki fá viðeigandi þjónustu. Ólíkt þeim sem starfa innan heilbrigðiskerfisins hafa notendur þjónustunnar almennt ekki aðgengi að ítarlegri upplýsingum sem oft liggja fyrir sem varða stjórnskipulag stofnunar, svo sem starfslýsingum. Af þessum sökum þurfa skipurit heilbrigðisstofnana enn frekar að vera skýr og gagnsæ um þær upplýsingar sem lögum samkvæmt eiga að koma þar fram, þótt starfslýsingar og eftir atvikum önnur gögn geti gagnast til að skýra nánar stöðu og ábyrgð samkvæmt skipuriti. Það „skipurit“ sem er lagt fyrir ráðherra til staðfestingar, hvort sem það er sett fram á einu eða fleiri skjölum, þarf að veita nauðsynlegar upplýsingar um skipulag og stjórnunar- og ábyrgðarröð innan spítalans, m.a. í samræmi við 10. gr. laga nr. 40/2007. Í ljósi framangreindra sjónarmiða tel ég jafnframt í betra samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti að skipurit heilbrigðis­stofnana og staðfestingar ráðherra á þeim séu birt með almennum og opinberum hætti. Ég tel jafnframt að það sé í þágu réttaröryggis borgaranna að staðfestingar af þessu tagi séu, hvað sem líður annarri opinberri birtingu, birtar með auglýsingu ráðherra í Stjórnartíðindum, sbr. 3. gr. laga nr. 15/2005. Ég hef áður vakið máls á því að einfaldar birtingar á heimasíðum ráðuneytanna eða viðkomandi stofnana veita sjaldnast upplýsingar um hvenær viðkomandi reglur eða staðfestingar taka gildi og um gildistíma þeirra. Slík atriði geta skipt máli þegar reynir á gögn af þessu tagi sem stafa frá ráðherra.

Eins og áður greinir staðfesti heilbrigðisráðherra skipurit Landspítala „sem tók gildi 1. janúar 2017“ með bréfi 30. nóvember 2018. Aðdragandi þess var að eftir að ráðuneytið lýsti þeirri afstöðu við mig, sem það síðar breytti, að 11. gr. laga nr. 40/2007 ætti ekki við um umræddar breytingar á x-sviði Landspítala átti ég í frekari samskiptum við ráðuneytið sem lyktaði með því að það taldi þörf á að fjalla aftur um skipurit Landspítala sem það hafði staðfest með bréfi, dags. 6. október 2015. Á umræddu skipuriti frá 2015 koma fram upplýsingar um þau sjö fagsvið og sex stoðsvið sem spítalinn skiptist í, auk þess sem greint er frá stöðu forstjóra og hjúkrunar- og læknaráðs. Í því skyni að fjalla um skipurit Landspítala óskaði ráðuneytið eftir upplýsingum frá spítalanum. Að því marki sem svör og upplýsingar spítalans hafa þýðingu fyrir þetta mál er greint frá þeim í II. kafla. Líkt og þar kemur fram var í bréfi Landspítala til ráðuneytisins ekki einu orði vikið að breytingum á skipulagi x-sviðs, sem mál þetta er sprottið af. Enn fremur fylgdi bréfinu ekkert skipurit sem er dagsett 1. janúar 2017. Aftur á móti fylgdi bréfinu í dæmaskyni m.a. skipurit x-sviðs, dags. 1. júní 2017, og starfslýsingar yfirlæknis s-­fræði á p-kjarna, yfirlæknis r-fræði á p-kjarna og deildarstjóra p-kjarna, allar dagsettar 1. júní 2017, auk annarra gagna.

Í ljósi þeirra upplýsinga sem Landspítali lét ráðuneytinu í té og þar sem ráðuneytið hafði upplýst mig um að það hefði staðfest skipurit spítalans „sem tók gildi 1. janúar 2017“ óskaði ég eftir nánari skýringum frá ráðuneytinu á hvað hefði falist í staðfestingu ráðherra. Í bréfi ráðuneytisins til mín 19. júlí 2019 er vísað til þeirra upplýsinga sem þegar lágu fyrir hjá mér, þ.e. framangreinds bréfs frá spítalanum og þeirra gagna sem því fylgdu. Segir að í bréfi spítalans sé „farið yfir ástæður undanfarinna breytinga, nánara inntak skipulagsins og starfsemi spítalans“, ásamt því að gögn hafi fylgt til frekari skýringar. Þá segir að ráðuneytið hafi farið „yfir skýringar og gögn frá Landspítala“ og ekki talið „ástæðu til að koma á framfæri athugasemdum og staðfesti skipurit Landspítala.“

Þrátt fyrir ítrekuð samskipti mín við ráðuneytið um staðfestingu heilbrigðis­ráðherra og aðdraganda hennar hefur ráðuneytið hvorki afhent mér afrit af skipuriti Landspítala sem ráðherra staðfesti eða upplýst mig um efnislegt inntak skipuritsins og mat ráðuneytisins á því. Ég fæ því ekki séð að ráðuneytið hafi sýnt fram á hvaða upplýsingar frá Landspítala það hafði um þær breytingar sem voru gerðar á x-sviði spítalans eða hvernig var stuðst við upplýsingar þar að lútandi þegar ráðherra staðfesti skipurit spítalans eða hvaða skipurit var staðfest og hvers efnis það var. Hjá mér liggja því ekki fyrir upplýsingar frá ráðuneytinu um hvaða skipurit ráðherra staðfesti, hvers efnis það var og á hvaða forsendum ráðuneytið lagði mat á hvort þær breytingar sem voru gerðar á stjórnskipulagi x-sviðs væru í samræmi við lög.

Eins og hér hefur verið rakið hefur ráðuneytið ekki afhent mér eintak af því skipuriti sem ráðherra staðfesti eða upplýst mig með fullnægjandi hætti um hvað fólst efnislega í staðfestingu hans, þrátt fyrir sérstakar óskir mínar þar að lútandi. Af þeim sökum og í samræmi við þá almannahagsmuni sem búa að baki staðfestingarhlutverki ráðherra tel ég að ráðuneytið hafi ekki sýnt mér fram á að staðfesting ráðherra á skipuriti Landspítala hafi farið fram og verið í samræmi við lög þegar því var breytt samhliða áðurgreindum breytingum á x-sviði spítalans. Ráðuneytið hefur því ekki sýnt fram á að umræddar breytingar hafi hlotið málsmeðferð og staðfestingu hjá heilbrigðisráðherra í samræmi við 11. gr. laga nr. 40/2007. Þar sem ráðuneytið hefur ekki afhent mér afrit af því skipuriti sem ráðherra staðfesti tel ég mig ekki geta lagt mat á það hvort efni þess, þ. á m. umræddar breytingar á x-sviði Landspítala, samræmist þeim lagakröfum sem leiða af 11. gr. laga nr. 40/2007. Sama á við um hvort það skipurit Landsspítalans sem hlotið hefur staðfestingu ráðherra uppfylli þær kröfur sem leiða af umræddum lögum um skýrleika og gera verður að öðru leyti til skjals sem ráðherra staðfestir um það efni sem hér er fjallað um, þ.m.t. með tilliti til þess að starfsmenn spítalans og aðrir, t.d. notendur þjónustu hans, geti á grundsvelli hins staðfesta skipurits áttað sig á starfsskyldum og ábyrgð þeirra sem þar er fjallað um. Ég tek það fram að það skipurit sem birt er á heimasíðu Landspítalans eða önnur gögn sem þar eru birt um skipulag spítalans veita ekki upplýsingar um að hvaða marki ráðherra hefur staðfest þau.

Ég tek það fram að meðan ég hef ekki átt þess kost að kynna mér hvort það skipurit sem ráðuneytið fullyrðir að ráðherra hafi staðfest liggur fyrir og hvers efnis það er hef ég ekki forsendur til að fjalla frekar um þá kvörtun sem er tilefni þessa álits. Komi fram fullnægjandi upplýsingar um skipuritið og staðfest eintak af því af hálfu ráðherra eiga þeir sem báru fram kvörtunina kost á að kynna sér það staðfesta skipurit sem spítalinn leggur til grundvallar við ákvarðanir gagnvart þeim. Það verður því að vera ákvörðun þeirra hvort þeir endurnýja að fengnum þessum upplýsingum þá kvörtun sem þeir sendu umboðsmanni eða bregðast við með öðrum hætti.

  

V Niðurstaða

Það er álit mitt að ekki hafi verið sýnt fram á að staðfesting heilbrigðisráðherra á skipuriti Landspítala með bréfi 30. nóvember 2018 hafi verið í samræmi við hlutverk ráðherra sem honum er falið samkvæmt 11. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu. Ég mælist til þess að ráðuneyti hans fjalli um þær breytingar sem voru gerðar á skipuriti Landspítala samhliða breytingum á x-sviði hans, sem voru kynntar síðari hluta árs 2016 og áttu að taka gildi 1. janúar 2017, og hafi þá eftirlit með lögmæti umræddra breytinga á skipuriti spítalans. Að lokinni þeirri umfjöllun verði hið staðfesta skipurit birt með opinberum hætti. Jafnframt beini ég því til heilbrigðisráðuneytisins og Landspítala að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem koma fram í álitinu.

 

 

 

 

 

 

 

Tryggvi Gunnarsson