Álit

I.

Hinn 27. maí 1997 leitaði til mín A, vegna úrskurðar tryggingaráðs frá 2. maí 1997, þar sem hafnað var greiðslu bóta til hennar vegna afleiðinga læknisaðgerðar.

II.

Samkvæmt kvörtuninni og gögnum málsins kærði A til tryggingaráðs með bréfi, dags. 7. janúar 1997, þá ákvörðun slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, að synja umsókn hennar um bætur úr sjúklingatryggingu. Um málavexti og forsendur niðurstöðu tryggingaráðs segir svo í úrskurði ráðsins, dags. 2. maí 1997:

„Málavextir eru þeir að [A], gekkst þann 16. júní 1994 undir aðgerð við strabismus (378.1 Exoforia til intermittent estropia) vegna tvísýni og lestrarþreytu sbr. tilkynningu um meintan tryggingaratburð vegna sjúklingatryggingar frá því í ágúst 1996. Eftir aðgerð hefur áfram borið á extropia og fékk [A] prismagleraugu til að vinna gegn tvísýnisáhrifum. Þann 6. ágúst 1996 tilkynnti [A] meintan tryggingaratburð vegna sjúklingatryggingar til slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins. Þann 14. nóvember 1996 var bótagreiðslum hafnað.

Í rökstuðningi með kæru segir m.a.:

„Hef þurft að nota prismagler síðan aðgerðin var gerð, þurfti ekki að nota það áður. Fékk frí gler (prisma) vegna þess að ekki var hægt að laga þetta. Fékk svo bréf undirritað af [...] landlækni 25.9. 1996 þar segir að augnlæknirinn vilji færa vöðvann aftur í sama horf. Hafði aldrei möguleika fyr. [B] minn augnlæknir er á móti því að þetta verði gert. Ég er verri í augunum en ég var fyrir aðgerð er með tvísýni ef ég tek af mér gleraugun og eins ef ég verð þreytt þó svo ég sé með gleraugun“.“

Í úrskurði tryggingaráðs er vitnað til greinargerðar tryggingalæknis, dags. 17. febrúar 1997. Þar er læknisaðgerðinni og eftirfarandi einkennum í nokkru lýst. Síðan segir meðal annars:

„Undirritaður segir í minnisblaði vegna þessa máls sem er undirritað 25. okt. 1996 að ekki verði séð að staða [A] sé verri en hún var fyrir 16. júní 1994. Hún hafi áður kvartað um tvísýni og þreytu, eftir aðgerð og með þeim gleraugum sem hún þá notar bar ekki á tvísýni og þreyta var síst meiri en áður. Ljóst er að [A] hefur óþægindi og upp koma þær stundir að tvísýni bregður fyrir. Einnig kvartar hún um augn- eða höfuðþreytu, ekki verður þó séð að ástandið sé verra en það var fyrir téða aðgerð sem framkvæmd var 16. júní 1994. Ekki verður séð að ákvæði sjúklingatryggingar eigi við í þessu máli.

Mál þetta var tekið fyrir á samráðsfundi lækna 29. nóv. 1996 og staðfest að ekki sé um bótaskyldan atburð að ræða.

Vegna áframhaldandi kvartana [A] og óánægju hennar með fyrrnefndar niðurstöður er málið rætt við tryggingayfirlækni þann 14. febrúar 1996. Það er álit [A] að staða hennar sé verri en var fyrir aðgerð og að hún þurfi nú að líða fyrir tvísýni sem ekki hafi verið til staðar áður. Skoðun tryggingayfirlæknis og undirritaðs á máli þessu kemur þar niður að rétt hafi verið staðið að málum af hálfu þeirra lækna er annast hafi [A] vegna kvartana hennar um augnskekkju og augnþreytu þótt árangur hafi ekki enn orðið jafngóður og búast mátti við og vænst hafði verið. Aðgerðin þann 16. júní 1994 var með öllu áfallalaus og tilfærsla á vöðvum mjög hófleg.“

Jafnframt er í úrskurði tryggingaráðs vitnað í greinargerð slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. mars 1997. Í greinargerðinni segir:

„Samkvæmt tilkynningu um meintan tryggingaratburð gekkst [A] undir augnaðgerð á Landakotsspítala 16. júní 1994 vegna tvísýni og lestrarþreytu. Bati fékkst þó ekki.

Samkvæmt f-lið 24. gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 eru m.a. slysatryggðir skv. III. kafla laganna:

„Sjúklingar sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks sem starfar á þessum stofnunum.“

Tryggingalæknir telur rétt hafa verið staðið að málum af hálfu lækna [A] og ekkert hafi farið úrskeiðis við aðgerð. Ekki verður heldur séð að ástand hennar nú sé verra en það var fyrir aðgerðina.

Ekki er hægt að sjá að einkenni [A] séu afleiðing læknisaðgerða eða mistaka. Það, að ekki takist með aðgerð að bæta einkenni sjúklings, leiðir ekki til bótaréttar úr sjúklingatryggingu almannatrygginga. Því var ekki talið að um bótaskylt atvik væri að ræða sem félli undir sjúklingatryggingu skv. f-lið 1. mgr. 24. gr. almannatryggingalaga og umsókn um bætur því synjað. Auk þess er um fyrningarmál að ræða.“

Í niðurlagi úrskurðar tryggingaráðs segir:

„Í máli þessu er ekki unnt að sjá að einkenni [A] séu afleiðing læknisaðgerða eða mistaka. Það að ekki takist með aðgerð að bæta einkenni sjúklings leiðir ekki til bótaréttar úr sjúklingatryggingu skv. f-lið 1. mgr. 24. gr. ATL. og er umsókn um bætur því synjað.

ÚRSKURÐARORÐ:

Bótaskyldu vegna aðgerðar er [A] gekkst undir 16. júní 1996 er hafnað.“

Samkvæmt kvörtun A telur hún, að tryggingaráð hafi í úrskurði sínum ekki tekið tillit til þeirrar staðhæfingar hennar, að ástand hennar hafi orðið verra eftir áðurnefnda læknisaðgerð en fyrir.

III.

Ég ritaði tryggingaráði bréf 4. júní 1997, þar sem þess var óskað, sbr. 7. gr. laga nr. 13/1987, um umboðsmann Alþingis, að tryggingaráð léti mér í té gögn málsins. Gögn málsins bárust mér 16. júní 1997.

Ég ritaði tryggingaráði bréf á ný 26. júní 1997, sem ítrekað var með bréfi, dags. 21. ágúst 1997. Þar óskaði ég eftir því með tilvísun til 7. og 9. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðið léti mér í té skýringar og upplýsingar um eftirtalin atriði:

„1) Hvort og þá með hvaða hætti þau gögn, sem rakin eru í úrskurði tryggingaráðs, hafi haft þýðingu fyrir þá niðurstöðu tryggingaráðs, að hafna umsókn [A] um bætur samkvæmt f-lið 24. gr. laga nr. 117/1993.

2) Hvort tryggingaráð hafi kvatt sér til ráðuneytis menn með sérþekkingu, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, við umfjöllun sína um hið læknisfræðilega mat á ástandi [A] fyrir og eftir augnaðgerð þá, er hún gekkst undir 16. júní 1994.

3) Hvort ráðið telji, að úrskurður þess í máli [A] hafi fullnægt fyrirmælum 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, um rökstuðning í kærumálum, sbr. 22. gr. sömu laga.“

Svarbréf tryggingaráðs barst mér 22. ágúst 1997. Þar eru talin upp þau gögn, sem úrskurður ráðsins var byggður á. Einnig kemur fram í bréfinu, að tryggingaráð hafi ekki kvatt sér til ráðuneytis menn með sérþekkingu, enda hafi legið fyrir mat tryggingalæknis, sem sé sérfræðingur í augnlækningum. Auk þess hafi málið verið rætt á samráðsfundum tryggingalækna og sérstaklega við tryggingayfirlækni. Enn fremur hafi legið fyrir vottorð sérfræðinga, sem stundað hafi A fyrir og eftir aðgerð. Að síðustu kemur fram í svari tryggingaráðs, að ráðið hafi talið úrskurð þess fullnægja fyrirmælum stjórnsýslulaga um rökstuðning í kærumálum.

Þann 26. ágúst 1997 kom A munnlega á framfæri við starfsmann minn athugasemdum við bréf tryggingaráðs. Taldi hún meðal annars, að tryggingaráð hefði byggt niðurstöðu sína á því, að ástand hennar hefði ekki versnað. Hins vegar þyrfti hún nú að nota prismagler, sem ekki hefði þurft áður, og gæti ekki lengur notað sjónlinsur. Þá gerði hún athugasemdir við læknisskoðun þá, sem hún hefði farið í hjá lækni tryggingastofnunar.

IV.

Í niðurstöðu álits míns, dags. 6. janúar 1998, sagði svo:

„Ákvæði um bætur úr slysatryggingu vegna læknisaðgerða kom fyrst í almannatryggingalög með lögum nr. 74/1989, um breytingu á lögum um almannatryggingar, nr. 67/1971, með síðari breytingum. Heimild til þessa er nú að finna í f-lið 1. mgr. 24. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en samkvæmt því ákvæði nær slysatrygging til sjúklinga, sem eru til meðferðar á sjúkrastofnunum, sem starfa samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu, og heilsutjónið eða örorkan er vegna læknisaðgerða eða mistaka starfsfólks, sem starfar á þessum stofnunum. Í greinargerð með frumvarpi því, er varð að lögum nr. 74/1989, segir meðal annars:

„Alkunna er að einstaklingar geta orðið fyrir heilsutjóni af aðgerðum lækna, ýmist vegna bótaskyldra mistaka eða vegna þess að aðgerð hefur ekki heppnast nógu vel þótt eigi sé um að ræða bótaskylt atvik, eða vegna mistaka heilbrigðisstétta. Slíkt tjón hafa einstaklingar yfirleitt orðið að bera sjálfir óbætt hingað til.“ (Alþt. 1988–1989, A-deild, bls. 2991.)

Af athugasemdum í greinargerð með frumvarpinu að öðru leyti þykir mega ráða, að ætlun löggjafans hafi verið að áðurnefnt ákvæði skyldi bæta heilsutjón vegna læknisaðgerða, án tillits til þess hvort um mistök við aðgerð hafi verið að ræða. Til að taka afstöðu til þess, hvort bótakrefjandi sé tryggður samkvæmt ákvæðinu, þarf með öðrum orðum að staðreyna, hvort heilsa hans hafi versnað í kjölfar læknisaðgerðar. Eðli málsins samkvæmt verður að ætla, að til grundvallar ákvörðun um bótarétt í þessum tilvikum verði að liggja læknisfræðilegt mat á umkvörtunarefnum sjúklings.

Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er tryggingaráði heimilt að kveðja sér til ráðuneytis einn eða fleiri sérfræðinga, ef úrlausn ágreiningsmáls veltur að einhverju eða öllu leyti á læknisfræðilegu mati. Samkvæmt þessu lagaákvæði er það hlutverk tryggingaráðs, að skera sjálfstætt úr ágreiningi um rétt til almannatryggingabóta, sem starfsmenn Tryggingastofnunar ríkisins hafa tekið ákvörðun um í störfum sínum, án tillits til þess hvort þar hefur einungis reynt á skýringu á fyrirmælum almannatryggingalaga eða önnur atriði, svo sem læknisfræðilegt mat á skilyrðum bóta og lífeyrisréttar. Í skýringum við 2. gr. frumvarps til laga nr. 75/1989 segir:

„Þannig gæti tryggingaráð t.d. leitað til ráðuneytisins, landlæknis eða Læknadeildar Háskóla Íslands um aðstoð við val á ráðunautum. Þessum ráðunautum er ætlað það hlutverk að veita tryggingaráði ráðgjöf og eftir atvikum að sitja fundi ráðsins, þar sem fjallað er um málefnið. Þeim er hins vegar ekki ætlað að greiða atkvæði um niðurstöður um ágreining og yrði álit þeirra ekki bindandi fyrir tryggingaráð [...]“ (Alþt. 1988, A-deild, bls. 2591.)

Ákvæði sambærilegt 7. gr. laga nr. 67/1971, eins og henni var breytt með lögum nr. 75/1989, er nú í 7. gr. laga nr. 117/1993. Það veitir þeim, sem í hlut á, rétt til þess að bera ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins undir tryggingaráð til endurskoðunar. Við slíka endurskoðun er tryggingaráði skylt, að eigin frumkvæði, að sjá til þess, að atvik málsins séu nægjanlega upplýst, áður en það fellir úrskurð sinn í málinu, sbr. ákvæði 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Fram kemur í bréfi tryggingaráðs, sem barst mér 22. ágúst 1997, að úrskurður ráðsins hafi meðal annars verið byggður á greinargerð tryggingalæknis, sem er dagsett 17. febrúar 1997, auk vottorða læknanna C og B. Tryggingalæknir sá, sem greinargerðina samdi, er sérfræðingur í augnlækningum.

A telur einkum til þrennt, sem hún telur hafa færst til verri vegar varðandi ástand sitt, eftir að læknisaðgerðin var framkvæmd. Í fyrsta lagi sé til staðar tvísýni, sem ekki hafi borið á áður. Í öðru lagi þurfi hún að nota prismagler, sem ekki hafi þurft áður. Þá geti hún ekki notað sjónlinsur, en það hafi hún getað áður.

Greinargerð tryggingalæknis er að hluta tekin upp í forsendur úrskurðar tryggingaráðs frá 2. maí 1997, eins og áður er rakið. Er þar vikið að því, að tvísýni bregði fyrir hjá A. Jafnframt kemur fram, að A noti prismagleraugu til þess að draga úr áhrifum tvísýninnar. Ekki er vikið að því umkvörtunarefni, að A geti ekki notað sjónlinsur. Niðurstaða tryggingalæknis er sú, að „ekki [verði] þó séð, að ástandið sé verra en það var fyrir téða læknisaðgerð“, og „ekki verði séð að ákvæði sjúklingatryggingar eigi við í þessu máli “. Ekki er útskýrt, með hvaða hætti þessi niðurstaða er fengin, hvorki af hálfu tryggingalæknis né í forsendum úrskurðar tryggingaráðs.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, ber stjórnvaldi að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst, áður en ákvörðun er tekin í því. Ekki verður séð, að tryggingaráð hafi gengið nánar eftir því við tryggingalækni, á hverju það mat hans hafi verið byggt, að ástand kæranda hafi ekki verið verra eftir aðgerð en fyrir. Var þó rík ástæða til þessa í ljósi þeirra umkvartana, sem kærandi hafði fram að færa, og þeirra upplýsinga, sem fram komu í vottorðum annarra lækna, sem lágu fyrir í málinu. Að þessu virtu tel ég, að tryggingaráð hefði átt að kanna málavexti rækilegar, áður en sú ákvörðun var tekin að hafna umsókn kæranda um bætur, og nýta til þess heimild sína í 2. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, til að kveðja til sérfróða menn. Í þessu sambandi ber að hafa það í huga, að samkvæmt 5. gr. laga nr. 117/1993 er ekki sett það skilyrði, að þeir, sem sitja í tryggingaráði, hafi sérþekkingu á læknisfræðilegum atriðum, en jafnframt er ljóst, að tryggingaráði ber að fjalla um slík efni, ef ágreiningur lýtur að þeim, meðal annars álit tryggingalæknis.

Samkvæmt 4. mgr. 21. gr. stjórnsýslulaga skulu úrskurðir í kærumálum ávallt rökstuddir. Almennt verður að gera þá kröfu til rökstuðnings stjórnvaldsákvörðunar að hann sé það greinargóður, að aðili geti með lestri rökstuðnings áttað sig á, hvers vegna niðurstaða málsins varð sú, sem raun bar vitni. Þá verður einnig að gera þá kröfu til rökstuðnings, að hann taki á helstu málsástæðum, sem aðili hefur uppi og þýðingu hafa fyrir úrlausn málsins.

Tryggingaráð er kærunefnd. Til rökstuðnings ákvörðunum kærunefnda verða gerðar ríkari kröfur en ákvörðunum á fyrsta stjórnsýslustigi, svo sem ráða má af athugasemdum greinargerðar varðandi V. og VII. kafla stjórnsýslulaga. Sú staðreynd, að í þessu máli er um að tefla íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun, leiðir einnig til þess að gera verður ríkar kröfur til rökstuðnings.

Að mínum dómi tekur úrskurður tryggingaráðs, dags. 2. maí 1997, ekki á kvörtunarefninu með þeim hætti, að glöggt sé, á hvaða forsendum sú ákvörðun var tekin, sem hér er um að ræða. Að framansögðu virtu er það álit mitt, að úrskurðurinn hafi ekki fullnægt kröfum 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga um rökstuðning ákvarðana í kærumálum.

V.

Samkvæmt framansögðu er þeim tilmælum beint til tryggingaráðs, að það fjalli á ný um mál A, óski hún þess, og leysi þá úr því í samræmi við þau sjónarmið, sem rakin eru í álitinu.“

VI.

Með bréfi, dags. 10. maí 1999, óskaði ég eftir upplýsingum tryggingaráðs um, hvort A hefði leitað til tryggingaráðs á ný og þá hvort einhverjar ákvarðanir hefðu verið teknar af því tilefni.

Í svari tryggingaráðs, dags. 18. maí 1999, kemur fram, að málið hafi verið endurupptekið, bótaskylda viðurkennd og að fyrir liggi mat dómkvaddra matsmanna, dags. 7. maí 1999, á varanlegri örorku A. Var það mat framkvæmt að beiðni tryggingaráðs.

Lögmaður A óskaði yfirmats með matsbeiðni, dags. 10. september 1999. Lá yfirmatsgerð fyrir 22. febrúar 2000. Í kjölfar hennar tók úrskurðarnefnd almannatrygginga málið til úrskurðar að nýju. Var úrskurður nefndarinnar í því kveðinn upp 12. apríl 2000. Í niðurlagi hans segir svo:

„Úrskurðarnefndin telur varanlega örorku staðreynda með fyrirliggjandi matsgerðum og fellst, með hliðsjón af töflum örorkumatsnefndar og með vísan til rökstuðnings í áðurnefndri matsgerð dómkvaddra matsmanna og yfirmatsgerð, á niðurstöðu í yfirmatsgerð, þ.e. að varanleg slysaörorka kæranda vegna augnaaðgerðar þann 16. júní 1994 sé 8%.“