Álit

I.

Hinn 12. október 1999 leitaði A, til mín vegna synjunar tryggingaráðs frá 9. júní 1999 á umsókn hennar um styrk til tölvukaupa vegna sonar hennar B.

Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 16. október 2000.

II.

Sótt var um styrk til kaupa á tölvu fyrir B 14. febrúar 1999. Í vottorði X, læknis, sem fylgdi umsókninni segir um ástæðu hennar:

„Rúmlega 12 ára strákur sem er með Down´s syndrome og gengur í Grunnskóla [C] og er þar í sér deild. Fær mikinn stuðning við námið.

Talið er að strákur geti haft verulegt gagn af því að hafa tölvu heima hjá sér til nota við heimanámið. Hefur aðgang að tölvu í skólanum. Mun þessi hugmynd vera studd af skólayfirvöldum.“

Umsókninni var synjað 15. mars 1999 á þeim grundvelli að reglur Tryggingastofnunar ríkisins um hjálpartæki heimiluðu ekki greiðslur. Sú ákvörðun var kærð til tryggingaráðs 20. apríl 1999. Svohljóðandi rökstuðningur fyrir kæru kemur fram í bréfi grunnskólans í C, dags. 8. apríl 1999:

„[B] er nú nemandi í 7. bekk Grunnskólans í [C] Sökum fötlunar [B] gengur lestrarnám hægt. Það er þó vel merkjanlegt núna á þessum tímapunkti að um verulegar framfarir er að ræða hvað varðar möguleika hans til að komast á skrið í lestri. Mörg tölvuforrit geta hjálpað hér verulega til. [B] á erfitt með fínhreyfingar og þess vegna gengur illa með skrift. Honum nýtist því tölva vel við að skrifa texta. Samstarf heimilisins og skólans byggist á því að [B] geti unnið í sömu forritum í skóla og heima. Það er einnig mjög mikilvægt að heimilinu sé gert kleift að vinna með [B] í sumar þannig að ekki komi eyða í þjálfun hans í sumarleyfi skólans.

Við teljum mjög brýnt að [B] fái tölvu til afnota heima á næstu árum. Það gæti gert útslag með hvernig tekst til með að rækta þann vaxtarbrodd sem þroski hans nú býður upp á.“

Í greinargerð hjálpartækjanefndar, dags. 7. maí 1999, í tilefni af kæru A til tryggingaráðs segir svo:

„Áðurnefndri umsókn var synjað 15.03. s.l. á þeirri forsendu að reglur Tryggingastofnunar um hjálpartæki heimila ekki samþykkt. Reglur TR um tölvur kveða á um að tölvur eru einungis samþykktar sem hjálpartæki til tjáskipta vegna mjög mikilla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti. Ekki er fordæmi fyrir því að tölva hafi verið samþykkt sem hjálpartæki til barna með örðugleika sem hér um ræðir, þ.e. örðugleika við fínhreyfingar.“

Í niðurstöðu tryggingaráðs í málinu, dags. 9. júní 1999, segir:

„Sótt er um tölvu til notkunar við heimanám [B], þar sem talið er að hann geti haft verulegt gagn af tölvunni við námið. Svo sem fram kemur í greinargerð hjálpartækjanefndar eru tölvur einungis samþykktar sem hjálpartæki til tjáskipta vegna mjög mikilla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti. Þau skilyrði eru að mati tryggingaráðs ekki uppfyllt samkvæmt meðfylgjandi gögnum og er því ekki unnt að samþykkja styrk til tölvukaupa.“

Kvörtun A til mín fylgdi svohljóðandi umsögn skólastjóra grunnskólans í [C], dags. 8. október 1999:

„Vegna úrskurðar tryggingaráðs 9. júní 1999, sem byggður er á greinargerð hjálpartækjanefndar frá 7. maí 1999 vill undirritaður taka eftirfarandi fram.

Í umsögn skólans sem hjálpartækjanefnd byggir m.a. greinargerð sína á er lögð áhersla á að tölva geti ráðið úrslitum varðandi nám [B] í lestri og skrift. Þegar við ræðum um nám [B] er mikilvægt að gera sér grein fyrir því að nám hans er með allt öðrum hætti en nám hins almenna jafnaldra hans. Hjálpartækjanefnd kýs að túlka álit skólans á þann veg að ekki sé átt við þjálfun í munnlegum og/eða skriflegum tjáskiptum, heldur einungis þjálfun í fínhreyfingum. Þetta er byggt á miklum misskilningi. Því til áréttingar skal bent á nokkur atriði sem skýrt geta betur þá vinnu sem fer fram í námi [B]:

Umsögn [Y] talmeinafræðings 14. september 1999:

„Seinkaður málþroski og stam. Áframhaldandi þörf fyrir sérstaka þjálfun.

Úr kennsluáætlun [B] sem unnin er af [Z] sérkennara:

„Málörvun“

Málörvun er samtvinnuð lestar- og skriftarkennslu. Markmiðið er að auka orðaforða, þjálfa framburð og auðvelda tjáskipti.“

Það er öllum sem þekkja [B] ljóst að tjáskiptaleiðir hans eru skertar. Nú er hann á þeim tímapunkti í lífi sínu að lag er að efla málþroska hans. Það hefur komið í ljós að tölva er ómetanlegt hjálpartæki í þessu ferli. Hún virkar örvandi í uppbyggingu hins talaða máls og er ómissandi forsenda fyrir skrifleg tjáskipti hjá [B] sökum skertra fínhreyfinga.“

III.

Í tilefni kvörtunar A ritaði ég tryggingaráði bréf 21. október 1999 þar sem þess var óskað að ráðið léti mér í té gögn málsins og skýrði viðhorf sitt til kvörtunarinnar. Sérstaklega var þess óskað að tryggingaráð gerði nánar grein fyrir því mati sínu að skilyrði um mjög mikla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti væru ekki uppfyllt samkvæmt þeim gögnum sem fyrir lágu í málinu. Jafnframt var þess óskað að tryggingaráð sendi mér skriflegar vinnureglur Tryggingastofnunar ríkisins um nánari framkvæmd reglna stofnunarinnar um tölvur. (TRR 27.09.1996).

Umbeðin gögn bárust mér með bréfi tryggingaráðs, dags. 26. nóvember 1999. Um viðhorf tryggingaráðs til kvörtunar A segir í bréfinu að við úrlausn málsins hafi verið farið að reglum sem tryggi jafnræði þeirra sem eftir þjónustu tryggingastofnunar leiti. Síðan segir að skilyrði um mjög mikla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti hafi ekki verið uppfyllt samkvæmt þeim gögnum sem legið hafi fyrir í málinu þar sem viðkomandi hjálpartæki virtist eingöngu hugsað til ritþjálfunar heima við. Þessi eina tölva yrði ekki til að bæta tjáskipti B.

IV.

1.

Samkvæmt a-lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, er það meðal annars hlutverk sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til að afla hjálpartækja sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar. Tryggingaráð skal setja nánari reglur um slíkar greiðslur og getur tryggingastofnun áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis, sbr. 3. mgr. 33. gr. laganna, nú 2. mgr. 33. gr., sbr. 14. gr. laga nr. 60/1999.

Ég skil kvörtun A svo að hún telji tölvu nauðsynlegt hjálpartæki samkvæmt framangreindu ákvæði 33. gr. laga nr. 117/1993. Samkvæmt hjálpartækjalista Tryggingastofnunar ríkisins eru tölvur meðal þeirra hjálpartækja sem stofnunin tekur þátt í að greiða. Í reglum sem þar eru settar segir að tölvur séu einungis samþykktar sem hjálpartæki til tjáskipta vegna mjög mikilla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti. Hlutfall styrks af heildarverði tölvu sé metið eftir færni og sjúkdómi hvers umsækjanda. Þá verði að liggja fyrir mat á því hvort umsækjandi geti nýtt sér tölvu til tjáskipta. Tryggingastofnun hefur sett nánari reglur um framkvæmd reglna stofnunarinnar um tölvur fyrir einhverfa og/eða þroskahefta (TRR 27.09.1996). Þar segir:

„Þroskamat og greindarvísitala verður að liggja fyrir svo og mat á því hvort viðkomandi geti nýtt sér tölvu til tjáskipta og félagslegs samspils svo og rök fyrir því hvernig tölvan bæti tjáskiptin. Ef greindarvísitala er neðar en 50 þá er ekki möguleiki á að fá tölvu sem tjáskiptatæki (70 er vangefnismörk).

Ef einungis er um þroskaheftingu að ræða þá er ekki möguleiki á tölvu sem tjáskiptatæki. Þroskaheftir sem eru með greindarvísitölu > 50 og eru auk þess með hreyfi- og talhömlun falla undir almennu reglurnar hér að ofan.

[…]

Áður en tölva er úthlutuð til einstaklinga úr þessum hópum þarf að liggja fyrir nokkur reynslutími og þjálfun sem leitt hefur í ljós hjá viðkomandi einstaklingi að tölva auðveldi og bæti tjáskipti.

Tölva er ekki samþykkt af hálfu TR sem frístunda- eða afþreyingartæki.“

Eins og áður segir skal tryggingaráð setja nánari reglur um greiðslur styrkja samkvæmt 33. gr. laga nr. 117/1993, þ. á m. samkvæmt a-lið 1. mgr. ákvæðisins. Slíkar reglur verða þó að rúmast innan ramma lagaákvæðisins og vera byggðar á málefnalegum sjónarmiðum. Ég lít svo á að reglur tryggingaráðs um styrk til tölvukaupa uppfylli það skilyrði enda gera þær ráð fyrir að leggja beri mat á tjáskiptaörðugleika viðkomandi umsækjanda og hvort hann getur nýtt sér tölvu í þeim tilgangi að auka möguleika til tjáskipta.

2.

Í niðurstöðu tryggingaráðs í málinu er vísað til greinargerðar hjálpartækjanefndar þar sem fram kemur að tölvur séu einungis samþykktar sem hjálpartæki til tjáskipta vegna mjög mikilla örðugleika við munnleg og/eða skrifleg tjáskipti. Þau skilyrði séu að mati tryggingaráðs ekki uppfyllt samkvæmt gögnum málsins og því ekki unnt að samþykkja styrk til tölvukaupa.

Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 117/1993, eins og hún var orðuð er úrskurður tryggingaráðs gekk, var hlutverk tryggingaráðs að skera sjálfstætt úr ágreiningi um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum. Ákvarðanir starfsmanna Tryggingastofnunar ríkisins varðandi bótarétt sættu því endurskoðun tryggingaráðs. Náði sú endurskoðun jafnt til túlkunar á fyrirmælum laga um almannatryggingar og ákvarðana er byggðust á öðrum atriðum, svo sem læknisfræðilegu eða annars konar sérfræðilegu mati. Af þessu leiddi sjálfstæða skyldu tryggingaráðs til þess að sjá til þess að nægilega væri upplýst um atriði sem snerta þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki til tjáskipta.

Í bréfi tryggingaráðs til mín, dags. 26. nóvember 1999, kemur fram að umræddu skilyrði styrkveitingar hafi ekki verið fullnægt þar sem viðkomandi hjálpartæki virtist eingöngu hugsað til ritþjálfunar heima við og þessi eina tölva yrði ekki til að bæta tjáskipti B. Tilvitnuð gögn eru læknisvottorð sem fylgdi umsókn um styrk til tölvukaupa og bréf frá skóla þeim sem B gengur í, sem rakin eru í kafla II hér að framan. Í læknisvottorðinu kemur fram að B sé með „Down´s syndrome“ og að hann geti haft verulegt gagn af tölvu við heimanámið. Bréf skólans lýsir áhrifum fötlunar hans á skólanámið og að tölva á heimilinu geti aukið námsmöguleika hans. Ég tel að þessi gögn lýsi víðtækari örðugleikum sem leiðir af fötlun B en við fínhreyfingar og að þjálfunarmöguleikar takmarkist ekki við ritþjálfun. Þau lýsa hins vegar hvorki tjáskiptaörðugleikum hans né leggja mat á hvort og þá hvernig tölva gæti nýst honum í því sambandi, sbr. hins vegar að nokkru leyti bréf skólans, dags. 8. október 1999, sem ritað var í tilefni af úrskurði tryggingaráðs í málinu. Samkvæmt framansögðu tel ég að niðurstaða tryggingaráðs í málinu sé byggð á gögnum um áhrif fötlunar B sem ekki taka afstöðu til þeirra atriða sem eru samkvæmt reglum tryggingaráðs grundvöllur styrkveitingar til öflunar hjálpartækis til tjáskipta. Ekki er að sjá að sjálfstæð könnun hafi verið framkvæmd eða önnur gagnaöflun farið fram af hálfu tryggingaráðs að þessu leyti eða að ráðið hafi leitað frekari upplýsinga um getu eða möguleika B til að nýta sér tölvu í þeim tilgangi sem hér um ræðir.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 ber stjórnvaldi skylda til að sjá til þess að eigin frumkvæði að atvik máls séu nægilega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Þá felst í leiðbeiningarskyldu stjórnvalds, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga að þegar stjórnsýslumál byrjar að frumkvæði málsaðila og hann leggur ekki fram þau gögn og upplýsingar sem sanngjarnt þykir að ætlast til að hann leggi fram ber stjórnvaldi að tilkynna honum um hvaða gögn skorti og hvaða afleiðingar slíkt getur haft. Ég minni hér jafnframt á það sem segir í fyrri álitum umboðsmanns Alþingis um skyldu stjórnvalda til að meta aðstæður umsækjenda með tilliti til þeirra skilyrða sem þeim er falið samkvæmt lögum að meta. Með hliðsjón af framansögðu tel ég að tryggingaráði hafi borið að kanna tjáskiptamöguleika B og leggja mat á þörf hans fyrir tölvu og hvort hún gæti komið honum að notum við tjáskipti með hliðsjón af þeim reglum sem ráðið hefur sett sér um þessi atriði. Í þessum tilgangi hefði tryggingaráð getað áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn þessa hjálpartækis, sbr. lokamálslið 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, nú 2. mgr. 33. gr. sbr. 14. gr. laga nr. 60/1999, og/eða nýtt sér heimild sína til þess að kveðja sér til ráðuneytis aðila með viðeigandi sérþekkingu, sbr. þágildandi 2. mgr. 7. gr. sömu laga. Samkvæmt framansögðu tel ég að rannsókn tryggingaráðs hafi ekki verið í samræmi við kröfur samkvæmt rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Nægilegar upplýsingar hafi því ekki legið fyrir um ásigkomulag og færni B til þess að tryggingaráð gæti metið þörf hans fyrir umrætt hjálpartæki.

3.

Í 31. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er kveðið á um form og efni úrskurða í kærumálum. Um rökstuðning vísar 4. töluliður ákvæðisins til 22. gr. laganna sem geymir þær lágmarkskröfur sem gerðar eru til rökstuðnings stjórnvaldsákvarðana. Samkvæmt 1. málslið 1. mgr. 22. gr. skal í rökstuðningi vísa til þeirra réttarreglna sem ákvörðun stjórnvalds er byggð á. Samkvæmt 2. málslið sömu greinar skal við rökstuðning ákvörðunar sem byggir á mati greina frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið.

Af athugasemdum með frumvarpi því sem varð að stjórnsýslulögum nr. 37/1993 má ráða að rökstuðningur stjórnvaldsákvörðunar skuli að jafnaði vera stuttur en þó það greinargóður að aðili geti skilið af lestri hans hvers vegna niðurstaða máls hefur orðið sú sem raun varð á. Þar kemur jafnframt fram að meiri kröfur verði að gera til rökstuðnings fyrir úrskurðum í kærumálum. (Alþt. 1992-93, A-deild, bls. 3303.)

Kæra A snerti mat á nauðsyn hjálpartækis vegna fötlunar sonar hennar. Ákvörðun tryggingaráðs byggir því á 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993, um almannatryggingar, en ráðið lét hjá líða að vísa til þeirrar réttarreglu í úrskurði sínum. Rökstuðningur tryggingaráðs um að skilyrði samkvæmt reglum þeim sem það hefur sett á grundvelli þágildandi 3. mgr. 33. gr. vísar til fyrirliggjandi gagna sem samkvæmt því sem áður greinir fólu ekki í sér mat á þeim atriðum sem höfuðmáli skiptu fyrir niðurstöðu málsins. Þá er í úrskurðinum vísað til greinargerðar hjálpartækjanefndar, dags. 7. maí 1999, sem byggir á reglum tryggingastofnunar um tölvur sem hjálpartæki. Í þeirri greinargerð er hins vegar ekki að finna lýsingu á því hvernig reglum þessum var beitt við mat í máli B að öðru leyti en því að örðugleikar við fínhreyfingar fullnægðu ekki skilyrðum reglnanna. Vísast til kafla 2. hér að framan um þann rökstuðning nefndarinnar. Var því ekki nægilegt að vísa til greinargerðarinnar sem rökstuðnings fyrir niðurstöðu tryggingaráðs. Með vísan til framangreinds og þeirra lagasjónarmiða er áður voru rakin um þær kröfur er rökstuðningur í kærumálum verður að uppfylla er það skoðun mín að rökstuðningur tryggingaráðs í máli A hafi ekki fullnægt fyrirmælum 31. gr., sbr. 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

V.

Samkvæmt framansögðu er það niðurstaða mín að tryggingaráð hafi ekki gætt rannsóknarskyldu sinnar samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þegar það kvað upp úrskurð sinn 9. júní 1999 í máli A og því ekki verið unnt að meta nauðsyn hjálpartækis eins og því bar skylda til samkvæmt lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar. Þá tel ég að rökstuðningur tryggingaráðs hafi ekki verið í samræmi við kröfur 31., sbr. 22. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Eftir að úrskurður tryggingaráðs í máli þessu gekk hefur ákvæðum laga nr. 117/1993 verið breytt með lögum nr. 60/1999 er öðluðust gildi 1. júlí 1999. Með þeirri lagabreytingu hefur úrskurðarvald í málum er varða ágreining um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum verið fært úr höndum tryggingaráðs til sérstakrar úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. nú 7. gr. laga nr. 117/1993. Lögin kveða hins vegar ekki á um það hvert beina skuli ósk um endurupptöku mála sem úrskurðuð voru af tryggingaráði fyrir gildistöku hinna nýju laga. Það er hins vegar meginregla, sbr. 26. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, að aðili máls skuli eiga þess kost að kæra stjórnvaldsákvörðun til æðra stjórnvalds til þess að fá hana fellda úr gildi eða henni breytt nema annað leiði af lögum. Það eru því tilmæli mín til tryggingaráðs að það sjái til þess að mál A verði endurupptekið af til þess bærum aðila, komi fram ósk um það frá henni, og að meðferð þess verði þá hagað í samræmi við þau sjónarmið sem fram koma í áliti þessu.