I Kvörtun og afmörkun athugunar
Hinn 23. september 2019 leitaði lögmaður fyrir hönd A til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 3. júlí 2019. Þar var beiðni hennar um endurupptöku á fyrri úrskurði frá 20. júní 2018 í máli nr. 173/2018 hafnað. Úrskurðarnefndin hafði með síðarnefnda úrskurðinum staðfest ákvörðun sjúkratryggingastofnunar um að synja umsókn A um styrk til kaupa á hjálpartæki fyrir hjólastól.
Umsókn A snýst um tiltekið handknúið hjól með aflbúnaði til afnota með hjólastól. Umsóknin var einkum reist á því að hjólið sé henni nauðsynlegt til að auðvelda henni hreyfingu til verndar líkamlegu og andlegu heilbrigði hennar. Það muni einnig auðvelda henni að stunda útvist, líkamsrækt og félagslíf og auka aðgengi hennar.
Úrskurðarnefnd velferðarmála komst að þeirri niðurstöðu að þótt hjálpartækið gæti talist hentugt fyrir A þá gæti það ekki talist nauðsynlegt eins og áskilið væri í lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Þá yrði umsóknin ekki samþykkt á þeim grundvelli að um væri að ræða hjálpartæki til þjálfunar í skilningi reglugerðar nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja.
A gerir athugasemdir við að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki tekið fullnægjandi afstöðu til þeirra meginmálsástæðna sem hún hafi fært fram vegna málsins. Rannsókn málsins og efnislegt mat nefndarinnar sem og rökstuðningur hafi verið haldinn annmörkum, meðal annars í ljósi þess hvernig túlka beri þær reglur sem á reynir í ljósi samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og að virtri fötlun hennar og aðstæðum að öðru leyti.
Synjun úrskurðarnefndarinnar á að taka mál A aftur til meðferðar byggðist einkum á því að ekki væri fallist á að túlkun úrskurðarnefndarinnar á 26. gr. laga nr. 112/2008 hafi verið röng. Nefndin hafi í fyrri úrskurði gert grein fyrir því sjónarmiði sem hafi verið afgerandi fyrir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar við mat á nauðsyn hjálpartækisins, þ.e. að A væri fær um að komast ferða sinna án þess.
Með vísan til framangreinds hefur athugun mín verið afmörkuð við úrskurð nefndarinnar um beiðni hennar um endurupptöku fyrri úrskurðar og þá með hliðsjón af þeim rökum sem A færði fram til stuðnings beiðninni. Hefur athugun mín þá nánar tiltekið beinst að því hvort úrskurðarnefndinni hafi borið að endurupptaka málið á þeim grundvelli að mat nefndarinnar á því hvort hjálpartækið teljist Anauðsynlegt í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 hafi verið haldið annmörkum. Hefur athugun mín þá tekið til þess hvort úrskurðarnefndin hafi lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðu sinni og þar með hvort úrskurður hennar frá 3. júlí 2019 hafi verið í samræmi við lög.
Ég lauk máli þessu með áliti, dags. 5. mars. 2021.
II Málavextir
A er fædd með [...] og hefur notast við hjólastól um árabil. Af gögnum málsins má ráða að hún hefur þurft að fara í ýmsar aðgerðir og glíma við önnur veikindi og áskoranir þessu tengdu. Þá hafi líkamlegri færni hennar hrakað á síðustu árum sem hafi takmarkað í auknum mæli möguleika hennar til að hreyfa sig og komast ferða sinna með þeim afleiðingum að líkamlegri og andlegri heilsu hennar hafi hrakað.
A sótti um styrk hjá sjúkratryggingum til kaupa á aukahlut á hjólastól 24. janúar 2018. Er þar sérstaklega tekið fram að hjálpartækið sem um ræðir sé „Batec Quad Hybrid hjól“ sem falli undir: „Hjól og dekk fyrir hjólastóla“ í flokki 122421. Umsóknin er fyllt út af lækni þar sem staða hennar og veikindi eru nánar rakin. Þar kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á hand- og rafknúnu hjóli til að setja framan á handknúin hjólastól A til að auka möguleika hennar á líkamsrækt sem muni bæta andlega og líkamlega líðan hennar. Enn fremur að það muni auka aðgengi hennar, til dæmis að komast upp brekkur og möguleika á að vera úti að stunda líkamsrækt sem geri henni gott, bæði fyrir líkamlega og andlega heilsu.
Á umsóknareyðublaðinu er sjúkrasaga A nánar rakin. Þá kemur þar fram að hún hafi sótt endurhæfingu á [...] og hjá [...] árið [...] sem hún hafi lokið. Hún hafi náð árangri og liði betur líkamlega og andlega og mikilvægt fyrir hana að halda áfram á þeirri braut. Hún myndi áfram mæta í tækjasal á [...] og hitta sjúkraþjálfara en út af fötlun hennar væru möguleikar hennar til að stunda æfingar í tækjasal takmarkaðir. Fram kemur að aukahjól framan á hjólastól A myndi auka talsvert möguleika hennar til líkamsræktar sem sé sérstaklega mikilvæg fyrir hana þar sem hún sé komin með [ýmsa heilsutengda fylgikvilla vegna kyrrsetu í hjólastól].
Með bréfi, dags. 13. febrúar 2018, synjuðu sjúkratryggingar umsókn A með eftirfarandi rökstuðningi:
„122409 Aflbúnaður fyrir hjólastóla. Batec Quad Hybrid hjól. Umsókn um ofangreint hjálpartæki er synjað og ástæðan er: Fellur ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og greiðsluþátttaka því ekki heimil.“
Ákvörðun sjúkratrygginga var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 9. maí 2018. Í kæru til nefndarinnar er lögð áhersla á að hjálpartækið sé til þjálfunar og til að viðhalda líkamlegri færni og heilsu A. Þá er þar áréttað að hún sé komin í lyfjameðferð vegna veikinda og fylgikvilla hreyfingarleysis og tækið muni því gagnast henni bæði andlega og líkamlega en einnig sem forvörn fyrir öðrum fylgikvillum kyrrsetu.
Í úrskurði nefndarinnar frá 20. júní sama ár, í máli nr. 173/2018, er vísað í greinargerð sjúkratrygginga vegna málsins. Þar er vísað til þess að reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki væri unnt að fá styrk til að kaupa. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem þurfi að uppfylla í hverju tilfelli.
Í úrskurðinum er síðan rakið að í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Þá sé veittur styrkur til að bæta möguleika viðkomandi til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta, sbr. 3. gr. reglugerðarinnar. „Þau þjálfunartæki sem séu samþykkt séu sérstaklega tilgreind í fylgiskjali með reglugerð. Þar sé um standgrindur og standbretti að ræða“.
Úrskurðarnefndin vísar síðan til þess í úrskurðinum að í umsókn A sé sótt um handknúið hjól með aflbúnaði sem sett sé framan á hjólastól. Fram komi í rökstuðningi að búnaðnum sé ætlað að auka möguleika kæranda á líkamsrækt og útvist, sem séu takmarkaðir vegna fötlunar, og bæta aðgengi, til dæmis að komast upp brekkur. Með þessu móti myndu möguleikar hennar til líkamsræktar aukast með tilheyrandi ávinningi fyrir heilsu hennar. Með vísan til framangreinds væri það mat sjúkratrygginga að ekki væri heimilt að samþykkja fyrrnefndan búnað. Hér sé um búnað að ræða sem nota eigi í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.
Í niðurstöðukafla úrskurðarins rekur nefndin ákvæði 1. og 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Þar segir meðal annars að samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar séu styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Fjallað sé um hjólastóla í flokki 1221 í fylgiskjali reglugerðarinnar og í flokki 1224 sé fjallað um greiðsluþátttöku vegna aukahluta fyrir hjólastóla. Þar komi fram að greiðsluþátttaka sé 100% en aftur á móti sé ekki tilgreint hvaða skilyrði umsækjendur þurfa að uppfylla til að eiga rétt á styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.
Nefndin vísar því næst í þær upplýsingar sem fram komu í umsókn læknis um rökstuðning fyrir hjálpartækinu og áður hafa verið raktar. Síðan segir:
„Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði greiðsluþátttöku vegna aukahlutar fyrir hjólastól, sbr. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin til þess að samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis er hjálpartækinu ætlað að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Þá verður hjálpartækið jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Einnig horfir nefndin til þess að samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.“
Í kjölfarið kemur fram að A hafi í kæru vísað til þess að í ákvæði 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 komi fram að sjúkratryggingar greiði styrki vegna hjálpartækja, meðal annars vegna sjálfsbjargar, til öryggis og í ákveðnum tilfellum til þjálfunar. Því telji hún að handknúið hjól framan á hjólastól falli undir reglugerðina. Í því sambandi segir:
„Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að í fylgiskjali með reglugerðinni eru í flokki 04 tilgreind þau hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar sem greiðsluþátttaka sjúkratrygginga nær til. Þar er ekki að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aukahluta fyrir hjólastól. Telur úrskurðarnefndin því að umsókn kæranda um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól verði ekki samþykkt á þeim grundvelli að um sé að ræða hjálpartæki til þjálfunar í skilningi reglugerðarinnar.
Í umsókn kæranda kemur fram að hjálpartækið muni auka möguleika hennar á líkamsrækt og auka aðgengi hennar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er hjálpartækið til þess fallið að aðstoða hana við að takast á við umhverfi sitt og eykur færni hennar og sjálfsbjargargetu. Verður [greiðsluþátttöku] því ekki synjað á grundvelli þess að það sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, sbr. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013, enda ljóst að hjálpartækið nýtist kæranda í öðrum tilvikum en eingöngu [til] líkamsræktar. Þrátt fyrir að hjálpartækið geti verið hentugt fyrir kæranda þá telur úrskurðarnefndin aftur á móti að ekki verði ráðið af gögnum málsins að hjálpartækið sé henni nauðsynlegt líkt og áskilið er í 2. málsl. 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Kærandi virðist til að mynda vera fær um að komast ferða sinna án hjálpartækisins. Því er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól.“
Með hliðsjón af framangreindu var ákvörðun sjúkratrygginga um að synja A um styrk til kaupa á aukahlut fyrir hjólastól staðfest.
Með bréfi, dags. 29. apríl 2019, var lögð fram beiðni um að mál A yrði tekið til nýrrar meðferðar og afgreiðslu. Þar var vísað til þess að bæði efnislegt mat nefndarinnar sem lægi til grundvallar synjun á umsókninni og rökstuðningur væri haldinn verulegum annmörkum. Niðurstaðan hafi verið reist á því mati nefndarinnar að hjálpartækið væri ekki nauðsynlegt í skilningi 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Fyrir þeirri niðurstöðu væru færð þau einu rök í úrskurðinum að kærandi „[virtist] til að mynda vera fær um að komast ferða sinna án hjálpartækisins“. Úrskurðurinn uppfyllti að þessu leyti því ekki skilyrði 4. tölul. 31. gr. stjórnsýslulaga, sbr. 22. gr. sömu laga. Af sömu ástæðu yrði ekki ráðið að efnislegt mat nefndarinnar hafi verið reist á réttum lagagrundvelli.
Úrskurðarnefnd velferðarmála kvað upp úrskurð sinn vegna beiðni um endurupptöku 3. júlí 2019. Þar eru reglur stjórnsýsluréttarins um endurupptöku raktar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og á ólögfestum grundvelli. Þá segir:
„Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að kærandi byggi beiðni sína um endurupptöku að meginstefnu á því að túlkun úrskurðarnefndar velferðarmála á 26. gr. laga um sjúkratryggingar hafi verið röng. Ekki er fallist á það, enda er gerð skýr krafa um nauðsyn hjálpartækis í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur að túlka skuli ákvæði reglugerðar nr. 1155/2013 og fylgiskjals með reglugerðinni með hliðsjón af framangreindu lagaákvæði. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af lið 122496 í fylgiskjalinu að greiðsluþátttaka vegna ýmissa fylgihluta í hjólastóla sé aðeins til staðar ef skilyrði fyrir greiðsluþátttöku er að öðru leyti uppfyllt, meðal annars skilyrði um nauðsyn.
Þá er ekki fallist á að úrskurðurinn hafi ekki verið nægjanlega rökstuddur. Í úrskurðinum var vísað til þeirra réttarreglna sem niðurstaðan var byggð á og greint frá þeim meginsjónarmiðum sem ráðandi voru við matið, sbr. 1. mgr. 22. gr. stjórnsýslulaga. Til að mynda var gerð grein fyrir því sjónarmiði sem afgerandi var fyrir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar við mat á nauðsyn hjálpartækisins, þ.e. að kærandi væri fær um að komast ferða sinna án þess.“
Með hliðsjón af framangreindu var beiðni um endurupptöku málsins hafnað.
III Samskipti umboðsmanns Alþingis við úrskurðarnefnd velferðarmála
Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf, dags. 5. desember 2019. Þar var meðal annars óskað eftir skýringum nefndarinnar til þess hvort í afstöðu hennar fælist að til þess að hjálpartæki, sem notað er fyrir hreyfingu teljist nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008, verði viðkomandi að vera háður því til að komast ferða sinna. Óskaði umboðsmaður þá jafnframt eftir því að nefndin skýrði hvort og hvernig slík afstaða samrýmdist orðalagi 26. gr. og gerði nánari grein fyrir þeim meginsjónarmiðum sem byggt væri á við afgreiðslu nefndarinnar á kærunni.
Í svarbréfi nefndarinnar, dags. 16. janúar 2019, kemur meðal annars fram að nefndin hafi talið að ráða mætti af kæru og þeim umsóknum sem lágu fyrir í málinu að tilgangurinn með hjálpartækinu væri fyrst og fremst að auka möguleika A á líkamsrækt, þar á meðal utandyra. Síðan segir eftirfarandi:
„Styrkir til hjálpartækja eru ekki greiddir ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum og til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013. Þá má ráða af 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. að styrkur sé einungis í ákveðnum tilvikum veittur vegna hjálpartækja til þjálfunar og meðferðar. Einnig segir í 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Í 4. kafla í fylgiskjali með reglugerðinni eru tilgreind þau hjálpartæki til meðferðar og þjálfunar sem greiðsluþátttaka nær til. Þar er ekki að finna heimild til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna aukahluta fyrir hjólastól. Með hliðsjón af framangreindu taldi úrskurðarnefndin ekki heimilt að samþykkja umsókn A á þeim grundvelli að það myndi auka möguleika hennar á líkamsrækt.“
Jafnframt kom fram sú afstaða nefndarinnar að hún teldi framangreinda túlkun á ákvæðum reglugerðarinnar og fylgiskjalsins vera í samræmi við orðalag 26. gr. laga nr. 112/2008 enda væri sérstaklega fjallað um heimildir ráðherra til að takmarka greiðsluþátttöku með ákvæðum í reglugerð í 1. mgr. ákvæðisins. Þá segði að í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Síðan segir eftirfarandi:
„Úrskurðarnefndin taldi að ekki væri rétt að synja umsókn A þegar af þeirri ástæðu að tilgangurinn með hjálpartækinu væri að auka möguleika hennar á líkamsrækt enda var tekið fram í umsókn um hjálpartæki, dags. 24. janúar 2018, að tækið myndi einnig auka aðgengi hennar, til dæmis að komast upp brekkur. Úrskurðarnefndin taldi að ráða mætti af framangreindu að hjálpartækið gæti aðstoðað A til að komast ferða sinna og væri því hentugt en ekki væri að sjá af gögnum málsins að hún kæmist ekki ferða sinna án þess. Hjálpartækið væri því ekki nauðsynlegt A á þessum grundvelli og engin önnur rök voru færð fram fyrir nauðsyn hennar fyrir hjálpartækið en tilgreind hafa verið hér að framan. Í afstöðu nefndarinnar fólst því ekki að hjálpartæki, sem notað er við hreyfingu, geti einungis talist nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs ef umsækjandi er háður því til þess að komast ferða sinna.“
Í bréfinu var einnig óskað eftir upplýsingum um hvort nefndin hafi lagt mat á þær upplýsingar sem fram komu á umsóknareyðublaði sem fyllt var út af lækni. Þar hafi meðal annars komið fram að möguleiki hennar til að setja aukahjól framan á hjólastól myndi auka möguleika hennar talsvert til líkamsræktar sem sé „sérstaklega mikilvægt fyrir hana þar sem hún er komin með [ýmsa heilsutengda fylgikvilla vegna kyrrsetu í hjólastól]. Einnig [myndi] þetta hafa jákvæð áhrif á hennar andlegu líðan, þar sem henni líður best ef hún nær að hreyfa sig mikið og þá helst þjálfa úti.“
Í svari nefndarinnar um þetta atriði sagði eftirfarandi:
„Úrskurðarnefndin lagði mat á umræddar upplýsingar. Um er að ræða frekari rök fyrir því hvers vegna hjálpartækið er mikilvægt fyrir A vegna líkamsræktar. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki verið ráðið af framangreindum upplýsingum að hjálpartækið sé nauðsynlegt til að auðvelda A athafnir daglegs lífs í skilningi 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Eins og áður hefur komið fram virðist tilgangurinn með hjálpartækinu fyrst og fremst vera að auka möguleika kæranda á líkamsrækt. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi geti ekki stundað líkamsrækt án hjálpartækisins. Auk þess er líkamsrækt almennt ekki talin falla undir athafnir daglegs lífs, sbr. aðferðir sem notaðar eru til að meta færni fólks til daglegra athafna (svo sem Katz Index og Barthel scale) en þar er það hugtak notað í þröngri merkingu sem miðast við grunnþarfir einstaklings. Úrskurðarnefndin telur ákvæði 2. mgr. 26. gr. laganna skýrt að þessu leyti og því leiði markmiðsákvæði 1. gr. laga um sjúkratryggingar og 1. gr. laga um málefni fatlaðs fólks ekki til þess að ákvæðið verði túlkað með þessum hætti.“
Jafnframt var óskað eftir afstöðu nefndarinnar til þess hvort málið hafi verið rannsakað í samræmi við 10. gr. stjórnsýslulaga. Í því sambandi vísaði nefndin til þess að ekki hafi verið talið tilefni til að vefengja þær upplýsingar sem fram komu í umsókn um hjálpartæki. Það væri mat nefndarinnar að ekkert benti til annars en að hjálpartækið myndi auka möguleika hennar til líkamsræktar. Nefndin teldi aftur á móti ekki heimilt að veita A styrk til kaupa á hjálpartæki á þeim grundvelli eins og áður hafi komið fram. Nefndin hafi því talið að málið væri nægjanlega rannsakað, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.
Athugasemdir lögmanns A bárust 10. febrúar 2020.
IV Álit setts umboðsmanns Alþingis
1 Nánari afmörkun athugunar
Í máli þessu er deilt um hvort A uppfylli skilyrði fyrir að fá styrk til að kaupa handknúið hjól með aflbúnaði til afnota með hjólastól samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, og reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja.
Með vísan til kvörtunar A hefur athugun mín beinst að þeirri afstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála að til þess að hjálpartæki, sem notað er fyrir hreyfingu teljist nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008, verði viðkomandi að vera háður tækinu til að komast ferða sinna. Á þessari afstöðu er byggt í úrskurði nefndarinnar 3. júlí 2019, en þar kemur fram að nefndin hefði í fyrri úrskurði sínum frá 20. júní 2018 gert grein fyrir því sjónarmiði „sem afgerandi var fyrir niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar við mat á nauðsyn hjálpartækisins, þ.e. að kærandi væri fær um að komast ferða sinna án þess“.
Úrskurðarnefndin hefur í skýringum til umboðsmanns að sama skapi lagt áherslu á að hjálpartækið hafi ekki talist nauðsynlegt þar sem gögn málsins gæfu til kynna að A kæmist af án þess. Auk þess hefði tækið einkum verið ætlað til líkamsræktar sem væri ekki talin falla undir „athafnir daglegs lífs“ í skilningi 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 en það hugtak væri notað í þröngri merkingu sem miðast við grunnþarfir einstaklings. Ákvæðið væri skýrt að þessu leyti og því gæti markmiðsákvæði 1. gr. laga um sjúkratryggingar og laga um málefni fatlaðs fólks ekki leitt til þess að ákvæðið yrði túlkað með öðrum hætti.
Í samræmi við framangreint mun umfjöllun mín lúta að því hvort úrskurðarnefndin hafi lagt fullnægjandi grundvöll að þessari niðurstöðu sinni með hliðsjón af stöðu A og þar með hvort úrskurður nefndarinnar frá 3. júlí 2019 um að synja endurupptöku á máli A hafi verið í samræmi við lög. Áður en lengra er haldið er því rétt að gera nánari grein fyrir þeim lagaákvæðum og reglum sem gilda um styrki vegna hjálpartækja.
2 Kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra hjálpartækja
Með lögum nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, hefur löggjafinn útfært þá skyldu sem á honum hvílir samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 um að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika.
Lög nr. 112/2008 voru sett í því markmiði að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag, svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. 1. gr. er það jafnframt markmið laganna að stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma.
Í athugasemdum við ákvæði 1. gr. í greinargerð er fylgdi frumvarpi því er varð að lögum nr. 112/2008 er lögð sérstök áhersla á gildi ákvæðisins við túlkun laganna. Segir þar meðal annars að ákvæði 1. gr. feli „í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar og hafa til fyllingar við skýringu einstakra ákvæða laganna“. Í sömu lögskýringargögnum er enn fremur sérstaklega tekið fram að markmiðsgreinin girði fyrir að unnt sé að túlka önnur ákvæði laganna á þann veg að í þeim felist heimild til handa stjórnvöldum til að mismuna sjúkratryggðum. (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5382).
Samkvæmt 2. og 3. málsl. 2. gr. laganna er ráðherra falið að marka stefnu innan ramma laganna, laga um heilbrigðisþjónustu og annarra laga. Segir þar jafnframt að ráðherra sé heimilt að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja þeirri stefnu, meðal annars hvað varðar skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni, gæði og öryggi þjónustunnar og aðgengi að henni.
Í niðurlagi 9. gr. laganna er áréttað að þeir einstaklingar, sem uppfylla skilyrði laganna og teljast sjúkratryggðir, eigi rétt til aðstoðar svo sem nánar er mælt fyrir um í lögunum. Ákvæði laganna um rétt til aðstoðar fjalla því um einstaklingsbundin réttindi hins sjúkratryggða.
Í 26. gr. laganna er síðan mælt fyrir um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga við öflun nauðsynlegra hjálpartækja. Ákvæðið er svohljóðandi:
„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.
Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.
Afla skal greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram. Stofnunin getur áskilið vottorð sérfræðings um nauðsyn hjálpartækis.“
Í athugasemdum að baki 26. gr. laganna segir meðal annars eftirfarandi:
„Ráðherra kveður nánar á um kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í reglugerð og er m.a. heimilt að takmarka hana við tiltekin hjálpartæki, tiltekinn fjölda o.s.frv. Í reglugerðinni skal jafnframt kveða á um að hversu miklu leyti sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við tiltekin hjálpartæki, t.d. hlutfallslega.“ (Alþt. 2007-2008, A-deild, bls. 5393).
Ráðherra hefur með stoð í 1. mgr. 26. gr. sett reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum. Í 2. gr. reglugerðarinnar kemur fram sama skilyrði um nauðsyn og í 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 3. gr. reglugerðarinnar er síðan fjallað um rétt til styrkja. Þar segir í 1.-4. málsl. 1. mgr.:
„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð.“
Í 9. gr. er fjallað um umsóknir um hjálpartæki og tekið fram meðal annars að við mat á þeim skuli leitast við að skoða heildarástand einstaklings. Í umsókninni skuli ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinnur að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni. Enn fremur skuli koma fram lýsing á skertri færni og rökstuðningur fyrir hjálpartæki.
Stjórnvöld hafa samkvæmt framangreindu svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiðir þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag.
Í ljósi þeirra skýringa sem úrskurðarnefndin hefur sett fram um viðmið sín við mat á hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, þarf hér einnig að gæta að því hvaða heimildir nefndin hefur til að setja sér almenn viðmið sem kunna í reynd að afnema það einstaklingsbundna og heildstæða mat sem nefndinni er skylt að viðhafa við mat á aðstæðum vegna umsóknar um hjálpartæki.
3 Túlkun úrskurðarnefndar velferðarmála á 26. gr. laga nr. 112/2008
Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur í þessu máli vísað til þess að nefndin hafi metið það svo að hjálpartækið sem A sótti um styrk til kaupa á gæti gagnast henni í daglegu lífi og að það væri ekki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar. Þrátt fyrir að það gæti talist hentugt þá teldi nefndin það ekki nauðsynlegt líkt og áskilið væri í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008, þar sem hún virtist til að mynda vera fær um að komast ferða sinna án þess. Ekki verður annað ráðið en að þar hafi nefndin byggt á því að til þess að hjálpartæki, sem notað er við hreyfingu, teljist nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs verði viðkomandi að vera háður því til að komast ferða sinna. Þá hefur nefndin einnig byggt á að tækið hafi einkum átt að nota til „líkamsræktar“ sem falli ekki undir athafnir daglegs lífs þar sem nefndin styðjist við þröngan skilning á því hugtaki í þessu samhengi.
Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 eiga það sammerkt með ýmsum ákvæðum laganna að hið eiginlega inntak í réttindum hins sjúkratryggða til aðstoðar í formi hjálpartækis verður ekki fyllilega ráðið af orðalagi ákvæðisins einu og sér. Eins og áður er rakið er almenna skilgreiningu á hjálpartæki að finna í 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Með vísan til orðalags ákvæðisins er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.
Þótt úrskurðarnefndin hafi svigrúm til mats þegar teknar eru ákvarðanir á þessum lagagrundvelli þá verða slíkar ákvarðanir í ljósi orðalags ákvæðisins að vera í samræmi við kröfur ákvæðisins um að stjórnvald meti aðstæður umsækjanda um hjálpartæki með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti hverju sinni áður en það tekur ákvörðun. Að því leyti sem ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 felur í sér slíkt skyldubundið mat getur stjórnvald á borð við úrskurðarnefnd velferðarmála ekki sett skilyrði eða viðmið sem afnema eða þrengja um of það mat sem nauðsynlegt er að fari fram hverju sinni eigi úrræðið að ná tilgangi sínum.
Við túlkun á ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 í þessu sambandi er nauðsynlegt að horfa til þess að eitt markmiða laga nr. 112/2008 er, eins og áður sagði, að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag svo sem nánar er kveðið á um í lögunum og í samræmi við lög um heilbrigðisþjónustu, lög um réttindi sjúklinga og önnur lög eftir því sem við á, sbr. 1. mgr. 1. gr. þeirra.
Samkvæmt því verður við nánari túlkun á 26. gr. laganna jafnframt að líta til annarra ákvæða þeirra lagabálka sem þarna er vísað til. Eins og endranær þarf við slíka lagatúlkun að beita þeim aðferðum sem eru almennt viðurkenndar og dómstólar hafa mótað hér á landi. Almennt er gengið út frá því við túlkun lagaákvæða að það verði með samræmisskýringu að horfa til annarra efnisreglna í lagabálknum sem þau eru hluti af og eftir atvikum efnisreglna í öðrum lagabálkum. Með öðrum orðum verður að túlka einstök ákvæði á þann veg að þau samrýmist öðrum efnisreglum í lögum sem kunna að hafa þýðingu í þessu sambandi.
Samkvæmt því sem að framan er rakið verður við túlkun á 26. gr. laga nr. 112/2008 að líta til þess að sérstaklega er fjallað um hvað felst í „heilbrigði“ í 1. gr. laga nr. 40/2007, um heilbrigðisþjónustu, sem vísað er til í 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008. Í fyrrnefnda ákvæðinu kemur fram að meðal markmiða laga um heilbrigðisþjónustu sé að allir landsmenn eigi kost á fullkomnustu heilbrigðisþjónustu sem tök eru á að veita á hverjum tíma „til verndar andlegri, líkamlegri og félagslegri heilbrigði“.
Ákvæði 1. mgr. 1. gr. laga nr. 112/2008 ber því með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, eins og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt áherslu á, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verður jafnframt að líta til þess að ákvæðið tekur mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar, um skyldu löggjafans til að tryggja í lögum öllum sem þess þurfa rétt til aðstoðar vegna meðal annars sjúkleika og örorku og felur í sér lýsingu á grundvallarréttindum sjúkratryggðra sem líta ber til við framkvæmd laga um sjúkratryggingar.
Með hliðsjón af framangreindum sjónarmiðum verður því að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.
Í málinu liggur fyrir rökstudd umsókn læknis sem hefur lagt mat á stöðu og heilsu A. Af þeim gögnum sem fylgdu umsókn A verður ekki annað ráðið en að tilgangurinn með hjálpartækinu sé að viðhalda færni og sjálfsbjargargetu hennar í daglegu lífi og auðvelda henni hreyfingu sem sé fyrst og fremst nauðsynleg til þess að vernda líkamlegt og andlegt heilbrigði hennar. Þannig verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að möguleikum hennar til hreyfingar séu settar skorður vegna fötlunar hennar og að heilsu hennar hafi hrakað vegna takmarkaðra möguleika á hreyfingu án aðstoðar eða hjálpartækja.
Af umsögn læknisins um ástand A sem fylgdi umsókninni má ráða að hjálpartækið sem um ræðir, handknúið hjól með aflbúnaði sem sem smellt er framan á hjólastól, sé til þess fallið að draga úr fötlun hennar, aðstoða hana við að takast á við umhverfi sitt sem og auka eða viðhalda færni hennar og sjálfsbjargargetu. Er það rökstutt nánar með vísan til þess að tækið myndi auka möguleika hennar á hreyfingu til verndar heilsu hennar og fyrirbyggja frekari fylgikvilla kyrrsetu sem þegar há henni í daglegu lífi og koma í veg fyrir að hún geti viðhaldið heilsu sinni. Þá geti það einnig auðveldað henni að komast leiðar sinnar, meðal annars upp brekkur, og þannig gert henni kleift að komast ferða sinna og stunda útivist og hreyfingu án aðstoðar. Ekki verður því annað séð en að umsóknin hafi byggst á því sjónarmiði að tækið væri fyrst og fremst ætlað til að vernda heilsu hennar og heilbrigði í víðtækum skilningi og daglegu lífi, og ekki síður að fyrirbyggja frekari veikindi, en ekki einkum til „líkamsræktar“ í þeim þrönga skilningi sem nefndin leggur til grundvallar í skýringum til umboðsmanns.
Í ljósi þeirrar afstöðu úrskurðarnefndarinnar að jafnframt beri að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 tel ég tilefni til að minna á að á síðustu árum hefur fötluðu fólki verið búin aukin réttarvernd á grundvelli fjölþjóðlegra samninga og í lögum sem meðal annars leggja áherslu á að virðing sé borin fyrir sjálfsákvörðunarrétti þess. Þannig er löggjöf sem snýr að réttindum fatlaðs fólks almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi, sbr. 1. mgr. 1. gr. laga nr. 59/1992, um málefni fatlaðs fólks, sem voru í gildi þegar atvik þessa máls áttu sér stað.
Ef tekið er mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hefur þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hefur verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Í ljósi alls framangreinds get ég því ekki fallist á þá þröngu túlkun sem úrskurðarnefnd velferðarmála hefur lagt til grundvallar að þessu leyti.
Það er síðan annað mál, sem ekki er tekin afstaða til hér, hvort og þá hvaða skilyrði geta komið til viðbótar þeim skilyrðum sem 26. gr. laga nr. 112/2008 mælir fyrir, til dæmis skilyrði sem mælt er fyrir um í reglugerð nr. 1155/2013, um styrki vegna hjálpartækja.
Í samræmi við það sem að framan er rakið er það álit mitt að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi við túlkun sína á 26. gr. laga nr. 112/2008, þar sem miðað var við að hjálpartæki teljist ekki nauðsynlegt ef sjúkratryggður kemst af án þess, þrengt með of fortakslausum hætti að því mati sem orðalag ákvæðisins felur í sér með hliðsjón af tilgangi ákvæðisins og þeim réttindum sem eru undirliggjandi. Ekki verður annað séð en að þessi viðmið nefndarinnar hafi legið til grundvallar niðurstöðu hennar í máli A án þess að lagt hafi verið einstaklingsbundið og heildstætt mat á umsókn hennar með hliðsjón af stöðu hennar og aðstæðum sem lýst er í umsóknargögnum. Af því leiðir að það er niðurstaða mín að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi ekki sýnt fram á að hún hafi lagt fullnægjandi grundvöll að ákvörðun sinni í málinu um að synja beiðni A um endurupptöku á fyrri úrskurði. Af þeim sökum er það jafnframt niðurstaða mín að úrskurður nefndarinnar frá 3. júlí 2019 hafi ekki verið í samræmi við lög.
V Niðurstaða
Það er álit mitt að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála frá 3. júlí 2019, í máli A, hafi ekki verið í samræmi við lög. Sú niðurstaða byggist á því að úrskurðarnefndin hafi við túlkun sína á 26. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, þar sem lagt var til grundvallar að hjálpartæki teljist ekki nauðsynlegt ef sjúkratryggður kemst af án þess, þrengt með of fortakslausum hætti að því mati sem orðalag ákvæðisins gerir kröfu um. Sú afstaða nefndarinnar að A uppfyllti ekki skilyrði um að hjálpartækið teldist henni nauðsynlegt til að auðvelda athafnir daglegs lífs var því hvorki byggð á fullnægjandi grundvelli né tók hún mið af þeim röksemdum sem A hafði fært fram vegna málsins.
Það eru tilmæli mín til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún taki mál A til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis frá henni, og leysi þá úr málinu í samræmi við þau sjónarmið sem hafa verið rakin í álitinu. Jafnframt beini ég því til nefndarinnar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem koma fram í álitinu.
Undirritaður var settur í embætti umboðsmanns Alþingis 1. nóvember 2020 á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, og hefur farið með mál þetta frá þeim tíma.
Kjartan Bjarni Björgvinsson
VI Viðbrögð stjórnvalda
Úrskurðarnefnd velferðarmála greindi umboðsmanni frá því í febrúar 2022 að beiðni um endurupptöku hefði ekki borist. Þegar við ætti yrðu sjónarmiðin í álitinu framvegis höfð til hliðsjónar við meðferð sambærilegra mála.