Bréf

I

Ég vísa til kvörtunar yðar, dags. 14. apríl sl., sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 1. júlí 2020 í máli nr. 549/2019. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja yður um breytingu á gildandi örorkumati á þeim forsendum að þér uppfylltuð ekki skilyrði reglugerðar um örorkumat.

Hinn 26. apríl sl. var undirritaður kjörinn umboðsmaður Alþingis og tók við embætti 1. maí sl. Hefur hann því farið með mál þetta frá þeim tíma.

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal annars skilyrði fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Örorkustaðalinn er að finna í reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í örorkustaðlinum er byggt á skilgreindum viðmiðum fyrir ýmsa líkamlega og andlega færniþætti og stigagjöf matslæknis í samræmi við viðmiðin. Til að umsækjandi teljist a.m.k. 75% öryrki þarf 15 stig samanlagt fyrir líkamlega færni eða 10 stig fyrir andlega færni eða 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við það mat ber þeim þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

2

Gögn málsins bera með sér að mat Tryggingastofnunar á örorku yðar hafi farið fram samkvæmt framangreindum lögum og reglum. Í bréfum Tryggingastofnunar til yðar, dags. 28. ágúst og 2. september 2019, þar sem ákvörðun um að synja umsóknum yðar um örorkulífeyri er rökstudd, kemur fram að stig yðar samkvæmt örorkustaðli hafi verið níu í líkamlegum hluta og ekkert í þeim andlega. Sú niðurstaða stigagjafar nær því ekki því lágmarki sem áskilið er í örorkustaðlinum til að viðkomandi teljist 75% öryrki, sbr. þá þrjá möguleika sem lýst var hér að framan.     

Í ofangreindum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt hafi verið að synja umsókn yðar enda hafi hvorki verið tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu matslæknis né að beita ofangreindri undantekningarreglu sem mælt er fyrir um í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem er læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í þessum málum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum munu hafa legið fyrir eru læknisvottorð X frá 9. júlí 2019 og skýrsla skoðunarlæknis sem Tryggingastofnun óskaði eftir vegna örorkumats yðar. Einnig lá fyrir læknisvottorð Y frá 13. ágúst 2019 og þar voru tilgreindar sömu sjúkdómsgreiningar og í vottorði Z frá 24. september sama ár. Auk þess lá fyrir læknisvottorð Æ frá 14. maí 2014. Líkt og fram kemur í úrskurðinum taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugsemd við skoðunarskýrslu matslæknis en samkvæmt henni er líkamleg færnisskerðing yðar metin til níu stiga samtals. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á því að frekari athugun mín á málinu muni leiða til þess að forsendur séu til þess að gera athugsemdir við þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi. Þá tel ég ekki tilefni til að gera athugsemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að öðru leyti.

III

Með hliðsjón af ofangreindu, og með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég hér með umfjöllun minni vegna málsins.