Bréf

Ég vísa til kvörtunar yðar til mín frá 3. maí sl. sem beinist að lækna­stofunni X. vegna innheimtu komugjalds að upphæð 5.253 kr. sem þér voruð krafinn um eftir viðtal hjá sérgreinalækni. Í sam­tali við starfsmann minn vegna kvörtunarinnar kom meðal annars fram að þér væruð ósáttir við að ekki væri greiðsluþátttaka af hálfu sjúkra­trygginga vegna þess að ekki væru samningar í gildi á milli sérgreina­lækna og sjúkratrygginga.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er það hlutverk umboðsmanns að hafa, í umboði Alþingis, eftirlit með stjórn­sýslu ríkis og sveitarfélaga og tryggja rétt borgaranna gagnvart stjórn­völdum landsins. Í 3. gr. sömu laga kemur fram að undir starfssvið umboðs­manns falli ríki og sveitarfélög en að það nái einnig til starfsemi einkaaðila að því leyti sem þeim hefur að lögum verið fengið opinbert vald til að taka ákvarðanir um rétt eða skyldu manna í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt 2. mgr. 4. gr. laganna getur hver sá sem telur stjórnvald hafa beitt sig rangsleitni borið fram kvörtun við umboðsmann.

Af framangreindum lagaákvæðum leiðir að ekki verður að jafnaði kvartað til umboðsmanns Alþingis nema kvörtunin varði tiltekna athöfn, athafnaleysi eða ákvörðun stjórnvalds sem felur í sér beitingu stjórn-sýslu­valds og beinist að eða hefur að öðru leyti áhrif á hagsmuni þess sem kvartar umfram aðra.

X er einkahlutafélag og starfar því á einka­réttar­legum grundvelli. Samkvæmt framangreindu fellur starfsemi sérgreina­læknisins og félagsins því utan starfssviðs míns enda felur hún ekki í sér beitingu opinbers valds sem þessum aðilum hefur verið fengið með lögum.

Hvað varðar þann þátt kvörtunar yðar sem lýtur að því að ekki sé fyrir hendi rammasamningur milli sjúkratrygginga og sérfræðilækna tel ég mig ekki geta tekið þennan þátt kvörtunar yðar til frekari athugunar þar sem ákvarðanir sem snúa að samningsgerð við sérgreinalækna snúa ekki sérstaklega að yður sjálfum þrátt fyrir að þær kunni að hafa almennt áhrif á hag yðar þegar þér nýtið yður þjónustu sérgreinalækna. Ég tel hins vegar rétt að benda yður á að þar sem samningur við sérgreinalækna er ekki fyrir hendi fer þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði vegna heil­brigðisþjónustu sérgreinalækna eftir reglugerð nr. 1255/2018, um endur­greiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreina­lækna sem starfa án samnings við sjúkratryggingar. Samkvæmt 3. gr. reglu­gerðarinnar er sjúkratryggingum heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna, sbr. 1. gr., samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar, á grundvelli sérstakrar gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar.

Ef þér teljið tilefni til getið þér freistað þess að leita eftir formlegri ákvörðun sjúkratrygginga um hvort stofnuninni sé heimilt að taka þátt í þeim kostnaði sem yður var gert að greiða. Sú ákvörðun er svo kæranleg til úrskurðarnefndar velferðarmála, sbr. 8. gr. reglugerðar nr. 1255/2018, sbr. 36. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Ef þér leitið til sjúkratryggingastofnunar vegna málsins og eftir atvikum úrskurðarnefndarinnar, getið þér ef þér teljið yður enn beittan rangsleitni að fenginni niðurstöðu nefndarinnar, leitað til mín á ný innan árs frá því að lyktir málsins liggja fyrir, sbr. 2. og 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis. Ég tek fram að með framan­greindri ábendingu hef ég enga afstöðu tekið til þess hvaða afgreiðslu mál yðar ætti að hljóta hjá sjúkratryggingum.

Með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég athugun minni á málinu.