Álit

   

I

Vísað er til kvörtunar yðar fyrir hönd A, dags. 19. nóvember sl., sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 20. nóvember 2019 í máli nr. 341/2018. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Í kvörtuninni eru einkum gerðar athugasemdir við skýrslu skoðunarlæknis, dags. 14. september 2016, sem ásamt öðrum gögnum var lögð til grundvallar matinu. Byggist kvörtunin meðal annars á því að málið hafi ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti og ákvörðunin brjóti gegn jafnræðisreglu. Jafnframt beinist kvörtunin að því að úrskurðarnefnd velferðarmála geri ekki athugasemd við þá framkvæmd Tryggingastofnunar að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis.

Í tilefni af kvörtuninni var úrskurðarnefnd velferðarmála ritað bréf, dags. 10. desember sl., þar sem þess var óskað að nefndin veitti upplýsingar og skýringar um tiltekin atriði. Svar nefndarinnar barst 11. febrúar sl. og bárust mér athugasemdir yðar vegna bréfsins 12. mars, sl. Þar sem þér hafið fengið afrit af framangreindum bréfaskiptum er ekki talin ástæða til að rekja efni þeirra nánar nema að því leyti sem nauðsynlegt er fyrir umfjöllunina hér á eftir.

   

II

Í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, eru ákvæði um örorkulífeyri. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal annars skilyrði fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Örorkustaðalinn er að finna í reglugerð nr. 379/1999, um örorkumat.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 segir að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku.

Í örorkustaðlinum er byggt á skilgreindum viðmiðum fyrir ýmsa líkamlega og andlega færniþætti og stigagjöf matslæknis í samræmi við viðmiðin. Til að umsækjandi teljist a.m.k. 75% öryrki þarf 15 stig samanlagt fyrir líkamlega færni eða 10 stig fyrir andlega færni eða 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 100/2007 skal Tryggingastofnun veita einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk sem greiddur er mánaðarlega ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við það mat ber þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérreglna sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns við þessar aðstæður fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur samkvæmt lögum með höndum ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

   

III

1

Af gögnum málsins verður ráðið að mat Tryggingastofnunar á örorku A hafi farið fram samkvæmt framangreindum lögum og reglum. Í bréfi Tryggingastofnunar til hennar, dags. 15. nóvember 2016, þar sem ákvörðun um mat á örorku 29. september þess árs var rökstudd, kom fram að stig hennar samkvæmt örorkustaðli hefðu verið níu í líkamlegum hluta og ekkert í þeim andlega. Sú niðurstaða stigagjafar næði því ekki því lágmarki sem áskilið væri í örorkustaðlinum til að viðkomandi teldist 75% öryrki, sbr. þá þrjá möguleika sem lýst er hér að framan. Hins vegar var örorka A metin 50% og Tryggingastofnun samþykkti að veita henni örorkustyrk frá 1. júlí 2016 til október 2019. A sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á nýjan leik með umsókn sem barst Tryggingastofnun 30. júní 2018 en stofnunin taldi ekki tilefni til að breyta fyrra mati, sbr. bréf Tryggingastofnunar frá 27. ágúst 2018.

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 21. nóvember 2018 var ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 27. ágúst sama ár, um að synja umsókn A um örorkulífeyri staðfest. Úrskurðarnefndin ákvað að endurupptaka málið í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og kvað upp nýjan úrskurð 20. nóvember 2019. Í úrskurðinum voru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt hefði verið að synja umsókn A enda hefði hvorki verið tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu matslæknis né að beita þeirri undantekningarreglu sem mælt væri fyrir um í 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999. Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns sem er læknir.

Í tilefni af kvörtuninni og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í þessum málum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum munu hafa legið fyrir í úrskurði nefndarinnar frá 20. nóvember 2019 eru skýrsla skoðunarlæknis frá 14. október 2016 sem Tryggingastofnun óskaði eftir vegna örorkumats A, læknisvottorð B frá 7. júní 2016 og læknisvottorð C frá 12. júlí 2018. Einnig mun hafa legið fyrir læknisvottorð frá C, dags. 26. ágúst 2019, sem A lagði fram við endurupptöku málsins hjá nefndinni og spurningalisti með svörum A vegna færnisskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Líkt og fram kemur í úrskurðinum taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugasemd við skoðunarskýrslu matslæknis en samkvæmt henni er líkamleg færnisskerðing A metin til níu stiga samtals. 

Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég mig ekki hafa forsendur til þess að gera athugasemdir við þá ákvörðun Tryggingastofnunar að synja umsókn A um örorkulífeyri eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

Að því er snertir þá niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að gera ekki athugasemd við þá framkvæmd Tryggingastofnunar að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis ber meðal annars að horfa til þess að með lögum nr. 62/1999, um breytingar á lögum um almannatryggingar, nr. 117/1993 var skilyrðum fyrir mat á örorku breytt. Er örorka nú metin eins og fyrr segir samkvæmt staðli sem er byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Af almennum athugasemdum við frumvarp það er varð að lögum nr. 62/1999 verður ráðið að við gerð mælikvarða fyrir örorkumat hafi verið gert ráð fyrir að höfð yrði hliðsjón af alþjóðlegum viðurkenndum stöðlum og reynslu hérlendis.

Í skýringum úrskurðarnefndarinnar kemur fram að sú framkvæmd að meta örorku með hliðsjón af notkun hjálpartækis hafi verið við lýði allt frá því reglugerð nr. 379/1999 tók gildi. Staðallinn hafi verið gerður samkvæmt breskri fyrirmynd en aðlagaður að íslenskum aðstæðum og því hafi frá upphafi verið litið til þeirra matsfræða sem lágu til grundvallar þeirri fyrirmynd. Samkvæmt þeim matsfræðum sé almenna reglan sú að ef umsækjandi um örorkulífeyri notar hjálpartæki eða önnur úrræði að staðaldri sem bæta færni viðkomandi samkvæmt þeim liðum staðalsins sem koma til skoðunar, skuli meta hvernig færnin er með hliðsjón af notkun viðkomandi hjálpartækis/úrræðis. Með vísan til þessa tel ég mig ekki hafa forsendur til að full­yrða að framkvæmd Tryggingastofnunar og úrskurðar­nefndar velferðarmála byggist ekki á fullnægjandi grundvelli að þessu leyti. Ég bendi í þessu sambandi á að ákvarðanir stjórnvalda geta byggst á venjubundinni framkvæmd þeirra, stjórnsýslu­venju eða innri reglum, eftir atvikum til fyllingar settum lagareglum.

2

Í úrskurði sínum í málinu fjallaði úrskurðarnefndin jafnframt um þær röksemdir A að ákvörðun Tryggingastofnunar hefði falið í sér mismunun og bryti þar af leiðandi gegn jafnræðisreglum, sbr. 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrárinnar og 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þær voru byggðar á því að hún þekkti til einstaklinga sem eins væri ástatt um en hefðu verið metnir til 75% örorku hjá stofnuninni.

Í úrskurðinum var meðal annars vísað til þess að samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun hefði það ekki verið framkvæmdin hjá stofnuninni að líta svo á að það eitt og sér að vera með [...] veitti 15 stig samkvæmt þeim lið örorkustaðalsins sem varðaði [...]. Það eitt og sér að vera með [...] hefði ekki verið talið nægja til að uppfylla skilyrði örorku. Í því sambandi var bent á að einstaklingar með [...] hefðu stundum önnur heilsufarsvandamál sem gætu haft áhrif á mat á örorku.

Þá byggði nefndin á því að ekkert lægi fyrir í málinu sem staðfesti að Tryggingastofnun hefði ekki gætt jafnræðisreglu stjórnsýslulaga og að jafnræðisreglan veitti ekki tilkalls til neins sem samrýmdist lögum og reglugerðum. Hefði stofnunin tekið ákvörðun sem ekki samrýmdist lögum í öðru máli leiddi jafnræðisreglan ekki til þess að stofnuninni bæri að taka sambærilega ákvörðun í máli A. Á þeim forsendum komst nefndin að þeirri niðurstöðu að ekki hefði verið brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum í máli hennar.

Að virtum fyrirliggjandi gögnum málsins og með vísan til þeirra röksemda sem lagðar voru til grundvallar úrskurði nefndarinnar að þessu leyti tel ég mig ekki hafa forsendur til að gera athugasemdir við það mat og niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að ekki hafi verið brotið gegn jafnræðisreglum í máli A.

  

IV

Að virtum framangreindum lagareglum og með vísan til fyrirliggjandi gagna málsins tel ég ekki forsendur af minni hálfu til að gera athugasemd við mat Tryggingastofnunar á örorku A, sem staðfest var með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, að hún hafi ekki uppfyllt lagaskilyrði til þess að fá örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007.

Með vísan til þess sem að framan er rakið tel ég mig jafnframt ekki hafa forsendur til að gera athugasemd við þá niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í úrskurði hennar frá 20. nóvember 2019 að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar frá 27. ágúst 2018.

  

V

Með vísan til alls framangreinds lýk ég hér með umfjöllun minni um kvörtun yðar, sbr. a-lið 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.

Hinn 26. apríl sl. var undirritaður kjörinn umboðsmaður Alþingis og tók við embætti 1. maí sl. Hefur hann því farið með mál þetta frá þeim tíma.