Vísað er til kvörtunar yðar, dags. 23. júní sl., sem lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar um synja yður um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.
Í 13. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, kemur m.a. fram að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð bóta eða greiðslna samkvæmt lögunum kveði úrskurðarnefnd velferðarmála upp úrskurð í málinu. Kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála skal vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðunina. Hjá Tryggingastofnun og þjónustustöðvum hennar skuli liggja frammi eyðublöð í þessu skyni og skulu starfsmenn stofnunarinnar veita nauðsynlega aðstoð við útfyllingu þeirra.
Ástæða þess að ég tek þetta fram er að samkvæmt 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er ekki unnt að kvarta til umboðsmanns ef skjóta má máli til æðra stjórnvalds og það hefur ekki fellt úrskurð sinn í málinu. Byggist þetta ákvæði á því sjónarmiði að stjórnvöld skuli sjálf fá tækifæri til að leiðrétta ákvarðanir eða annað í störfum sínum sem ekki er í samræmi við lög áður en leitað er til aðila utan stjórnkerfis þeirra með kvartanir. Af ákvæðinu leiðir meðal annars að almennt verður mál ekki tekið til meðferðar af hálfu umboðsmanns á grundvelli kvörtunar fyrr en það hefur verið endanlega til lykta leitt innan stjórnsýslunnar.
Af kvörtun yðar og gögnum sem henni fylgdu verður ekki ráðið að þér hafið skotið ákvörðun Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í samræmi við framangreint tel ég að lagaskilyrði bresti til að ég geti fjallað um kvörtunina að svo stöddu. Ef þér kjósið að leita með mál yðar til úrskurðarnefndarinnar og teljið yður beitta rangsleitni að fenginni niðurstöðu hennar getið þér leitað til mín að nýju með kvörtun þar að lútandi. Slík kvörtun þarf að berast innan árs frá því niðurstaða nefndarinnar liggur fyrir, sbr. 2. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997.
Að síðustu og til upplýsingar tek ég fram að þótt kvartanir í einstökum málum verði að uppfylla skilyrði 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997 til að ég geti tekið þau til skoðunar hef ég, með vísan til yfirstjórnar og eftirlitsheimilda félags- og barnamálaráðherra með lífeyristryggingum almannatrygginga ritað honum bréf þar sem óskað er eftir upplýsingum um framkvæmd Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkulífeyri. Fyrirspurnin er lögð fram m.a. í kjölfar ábendinga og kvartana sem hafa lotið að synjun Tryggingastofnunar á umsóknum um örorkulífeyri, einkum frá ungu fólki, á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd. Í kjölfar viðbragða ráðuneytisins verður tekin afstaða til þess hvort tilefni sé til að taka álitaefnið til umfjöllunar að eigin frumkvæði, sbr. heimild sem fram kemur í 5. gr. laga nr. 85/1997. Bréfið má nálgast á heimasíðu umboðsmanns Alþingis www.umbodsmadur.is.
Með hliðsjón af framangreindu og með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég hér með athugun minni á málinu.
Bréf umboðsmanns til félags- og barnamálaráðherra, dags. 10. júní 2021, hljóðar svo:
Umboðsmaður Alþingis hefur veitt því athygli, m.a. vegna kvartana og ábendinga sem honum hafa borist, að svo virðist sem framkvæmd Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkulífeyri kunni að hafa tekið breytingum þannig að umsóknum, einkum frá ungu fólki, sé í auknum mæli synjað á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.
Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar, er það m.a. skilyrði fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi hafi verið metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. sömu greinar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laganna.
Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og er skilyrði fyrir greiðslum að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. kemur fram að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæðu eru fyrir hendi.
Rétt er, ráðuneytinu til nánari upplýsingar, að nefna dæmi um þau atvik sem búa að baki þeim kvörtunum og ábendingum sem umboðsmanni hafa borist þessu tengt. Þar má nefna að einstaklingum hafi verið synjað um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, án þess þó að tiltekið sé hvaða endurhæfingarúrræði viðkomandi geti nýtt sér, hvort endurhæfingarúrræði standi til boða og hvert aðgengi að endurhæfingarúrræðum er með tilliti til biðtíma, staðsetningar eða annarra mögulegra hindrana. Í því sambandi eru nefnd mál einstaklinga sem vegna sjúkdóms eru á biðlista eftir skurðaðgerð og fyrir liggur mat læknis um að endurhæfing geti ekki hafist fyrr en að lokinni aðgerð. Þetta hafi orðið til þess að einstaklingar í þessari stöðu hafi þurft að bíða tekjulausir eftir því að komast í ákveðin úrræði þar sem biðlistar eru langir. Einnig eru nefnd tilvik um að umsóknum hafi verið synjað þrátt fyrir að í gögnum málsins hafi legið fyrir afstaða læknis um að frekari endurhæfingarúrræði breyti ekki stöðu viðkomandi. Þá séu dæmi um að Tryggingastofnun hafi synjað umsóknum á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd þótt umsækjandi hafi lokið 36 mánaða endurhæfingu og fyrir liggi staðfesting frá fag- og meðferðaraðilum á því að endurhæfing sé fullreynd.
Ábendingar og kvartanir til umboðsmanns hafa jafnframt lotið að aðstæðum einstaklinga með meðfæddar taugaþroskaraskanir, þar sem legið hefur fyrir umönnunarmat samkvæmt 4. gr. laga nr. 99/2007 fram að 18 ára aldri. Dæmi séu um að einstaklingum í þessari stöðu hafi verið synjað um örorkumat þótt varanleg skerðing og þörf þeirra fyrir aðstoð hafi ekki breyst við það að ná 18 ára aldri.
Í þeim kvörtunum og ábendingum sem umboðsmanni hafa borist hefur þannig verið bent á að áður en Tryggingastofnun synji umsókn um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd hafi stofnunin ekki lagt mat á raunverulega möguleika umsækjanda á að sækja endurhæfingu. Hefur þar einkum verið byggt á því að rannsókn málsins hafi verið ófullnægjandi en einnig að skortur sé á leiðbeiningum frá stofnuninni.
Með vísan til yfirstjórnunar og eftirlits félags- og barnamálaráðherra með lífeyristryggingum almannatrygginga, þar á meðal Tryggingastofnun, sbr. 3. tölul. 4. gr. forsetaúrskurðar nr. 119/2018, um skiptingu stjórnarmálefna milli ráðuneyta í Stjórnarráði Íslands, og með hliðsjón af heimildum ráðherra samkvæmt 12. gr. laga nr. 115/2011, um Stjórnarráð Íslands, er þess óskað, sbr. 7. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, að ráðherra veiti umboðsmanni upplýsingar um hvort honum hafi borist ábendingar eða sé meðvitaður um mögulega breytta framkvæmd Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkulífeyri, sbr. framangreinda umfjöllun. Ef ekki þá hvort ráðherra telji tilefni til að bregðast við þeim upplýsingum sem fram koma í þessu bréfi á grundvelli yfirstjórnunar- og eftirlitsheimilda sinna og þá með hvaða hætti. Telji ráðherra ekki tilefni til að bregðast við er óskað upplýsinga um nánari ástæður þess.
Þess er óskað að umbeðin svör berist umboðsmanni ekki síðar en 28. júní nk. Ég tek fram að óskað er eftir þessum upplýsingum áður en umboðsmaður tekur afstöðu til þess hvort tilefni sé til þess að hann taki framangreint álitaefni til athugunar að eigin frumkvæði samkvæmt heimild í 5. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.