I
Vísað er til kvörtunar yðar, dags. 16. nóvember 2020, sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 4. mars 2020 í máli nr. 442/2019. Með úrskurðinum var ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 15. júlí 2019, um að synja yður um framlengingu endurhæfingarlífeyris staðfest.
Í kvörtuninni eru einkum gerðar athugasemdir við þá afstöðu úrskurðarnefndarinnar að ekki sé heimilt að fela íþróttafræðingi og yður sjálfri að setja upp endurhæfingaráætlun og annast eftirfylgni með framgangi endurhæfingarinnar heldur sé nauðsynlegt að slíkt sé á hendi hlutlauss fagaðila sem búi yfir fullnægjandi sérþekkingu á þeim sjúkdómi sem þér búið við. Jafnframt teljið þér að við mat á endurhæfingaráætluninni hafi ekki verið tekið fullnægjandi tillit til þeirrar vinnu með andlega þætti sem ráðgerð var með áætluninni. Loks eru gerðar athugasemdir við að leiðbeiningarskyldu hafi ekki verið fullnægt við meðferð málsins.
Með bréfi til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 7. desember 2020, var óskað eftir öllum gögnum málsins sem bárust með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 5. janúar 2021. Með bréfi, dags. 23. mars 2021, var úrskurðarnefndinni ritað á nýjan leik þar sem óskað var eftir tilteknum upplýsingum og skýringum, eftir atvikum með atbeina Tryggingastofnunar. Svör úrskurðarnefndarinnar bárust með bréfi, dags. 14. maí sl., og var yður veittur kostur á að gera athugasemdir við þau. Athugasemdir yðar bárust með bréfi, dags. 8. júní sl.
Hinn 26. apríl sl. var undirritaður kjörinn umboðsmaður Alþingis og tók við embætti 1. maí sl. Hefur hann því farið með mál þetta frá þeim tíma.
II
1
Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð. Þar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Þá segir að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 4. mgr. ákvæðisins segir að Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í 5. mgr. er ráðherra veitt heimild til að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.
Þegar atvik þessa máls áttu sér stað hafði reglugerð nr. 661/2020, um framkvæmd endurhæfingarlífeyris, sem sett er með stoð í 5. mgr. 7. gr. laganna ekki tekið gildi. Í reglugerðinni er m.a. kveðið á um að endurhæfingaráætlun skuli unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni.
Í skýringum úrskurðarnefndarinnar og Tryggingastofnunar til mín í tilefni af kvörtun yðar kemur fram að fyrir setningu reglugerðarinnar hafi þeim viðmiðum sem nú er að finna í reglugerðinni verið beitt í framkvæmd við mat á því hverjir gætu orðið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar. Þau hafi hins vegar ekki verið skráð sérstaklega í verklagsreglur. Í skýringunum er einnig lögð áhersla á að hver umsókn sé metin einstaklingsbundið og mat lagt á hvort umjónaraðili endurhæfingaráætlunar búi yfir þeirri menntun eða sérþekkingu sem nauðsynleg sé í því skyni að hafa umsjón með endurhæfingu umsækjanda og því að endurhæfingaráætlun sé fylgt. Þá er tekið fram að ekki sé útilokað að íþróttafræðingur geti annast umsjón með líkamlegum þætti endurhæfingarinnar. Hins vegar þurfi utanumhald með heildstæðri endurhæfingaráætlun að vera í höndum heilbrigðismenntaðs fagaðila.
Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur uppfyllir skilyrði til að eiga rétt til endurhæfingarlífeyris, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við töku slíkra ákvarðana hafa stjórnvöld ákveðið svigrúm til mats. Við það mat ber þeim þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.
Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997 beinist eftirlit umboðsmanns Alþingis fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, til dæmis um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.
2
Af forsendum ofangreinds úrskurðar verður ráðið að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar um að synja yður um endurhæfingarlífeyri hafi fyrst og fremst verið reist á því að í endurhæfingaráætluninni sem fylgdi umsókn yðar til Tryggingastofnunar hafi ekki verið gert ráð fyrir virkri aðkomu sérfræðings með tilliti til kvíða og þunglyndiseinkenna sem séu hluti af einkennum kulnunar. Einvörðungu hafi verið tilgreint að umsjón með hreyfingu yðar sem þátt í endurhæfingu yðar yrði undir handleiðslu íþróttafræðings. Enginn annar meðferðaraðili hafi verið tilgreindur og því hafi nefndinni virst sem önnur endurhæfing væri í yðar höndum. Það sé mat úrskurðarnefndarinnar að nauðsynlegt sé að hlutlaus fagaðili með þekkingu á sjúkdómseinkennum kulnunar komi að endurhæfingu yðar. Í því sambandi er tekið fram að ekki nægi að í endurhæfingaráætluninni sé gert ráð fyrir aðkomu íþróttafræðings eða yðar sjálfrar þótt þér séuð heilbrigðismenntaðar.
Af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 er ljóst að það hefur afgerandi þýðingu um réttinn til endurhæfingarlífeyris hvernig staðið er að gerð og efni endurhæfingaráætlunar. Af lagaákvæðinu verður einnig dregin sú ályktun að Tryggingastofnun beri við framkvæmd þess að leggja einstaklingsbundið mat á það hvort sýnt þyki að sú fyrirhugaða endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætluninni sé fullnægjandi miðað við þann heilsubrest sem við er að etja, með starfshæfni að markmiði. Það mat er í eðli sínu faglegt þar sem reynt getur á ólíka sérþekkingu sem almennt er eingöngu á færi heilbrigðismenntaðra fagaðila.
Með hliðsjón af framangreindu og skýringum úrskurðarnefndarinnar og Tryggingastofnunar tel ég ekki ástæðu til að gera athugasemdir við þá framkvæmd framangreindra stjórnvalda, sem nú hefur verið færð í reglugerð nr. 661/2020, að gerð sé krafa um að hlutlausir fagaðilar sem búi yfir nauðsynlegri heilbrigðismenntun og sérþekkingu annist gerð endurhæfingaráætlunar í samvinnu við umsækjanda. Gera verður ráð fyrir að þessir sérhæfðu fagaðilar búi ekki einungis yfir þekkingu til að leggja mat á hvaða endurhæfing sé við hæfi með hliðsjón af þeim vanda sem við er að etja í því skyni að ná fram starfshæfni umsækjanda heldur einnig að gera grein fyrir og lýsa henni þannig að bæði umsækjanda og Tryggingastofnun við mat á umsókn sé ljóst hvaða kröfur eru gerðar til þess hvernig endurhæfingin á að fara fram. Sjá nánar álit umboðsmanns Alþingis frá 28. desember 2018 í máli nr. 9398/2017. Af þessum sjónarmiðum leiðir einnig að ekki eru forsendur af minni hálfu til að gera athugasemdir við þá afstöðu úrskurðarnefndarinnar að umsækjandi einn og sér geti ekki sett fram og mótað efni endurhæfingaráætlunarinnar.
Ég hef kynnt mér gögn málsins, þ.á m. endurhæfingaráætlun sem fylgdi umsókn yðar um endurhæfingu, og tel mig, með hliðsjón af því sem að framan er rakið, ekki hafa forsendur til að gera athugasemdir við þá niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að hún uppfylli ekki skilyrði laga nr. 99/2007 enda er þar ekki gert ráð fyrir að hlutlaus fagaðili hafi yfirumsjón með endurhæfingunni. Af þessu leiðir að ég tel ekki heldur efni til að gera athugasemd við þá úrlausn úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja yður um endurhæfingarlífeyri.
Af gögnum málsins og skýringum stjórnvalda fæ ég ekki annað ráðið en að yður hafi verið veittar leiðbeiningar þegar eftir því var leitað og yður m.a. leiðbeint af hálfu Tryggingastofnunar um að sækja um endurhæfingarlífeyri á nýjan leik í kjölfar þess að umsókn yðar var synjað. Eins og málið liggur verður því að líta svo á að yður hafi verið veittar fullnægjandi leiðbeiningar um skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris.
Að öðru leyti tel ég ekki tilefni til að gera athugsemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar.
III
Með vísan til alls þess sem að framan greinir og a-liðar 2. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, læt ég málinu hér með lokið.