Kvartað var yfir úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun örorkumats á þeim grundvelli að endurhæfing teldist ekki fullreynd.
Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, til dæmis um læknisfræðileg atriði, er takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.
Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja viðkomandi um örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt að láta reyna á endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Af forsendum nefndarinnar varð ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem var læknir. Í ljósi atvika málsins og gögnum þess taldi umboðsmaður ekki líkur á að frekari athugun sín leiddi til þess að forsendur yrðu til að gera athugasemdir við niðurstöðuna.
Umboðsmaður lauk málinu með bréfi, dags. 22. október 2021, sem hljóðar svo:
I
Vísað er til erindis yðar til mín, fyrir hönd A, dags. 7. október sl., sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 6. október sl. í máli nr. [...]. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing teldist ekki fullreynd.
Í kvörtuninni kemur fram að A skorti færni til þess að stunda endurhæfingu vegna andlegra veikinda og fíknar. Þá hafi Starfsendurhæfing Hafnarfjarðar talið endurhæfingu fullreynda.
II
1
Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal annars forsenda fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.
Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.
Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. (Sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010.)
2
Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við töku slíkra ákvarðana hafa stjórnvöld ákveðið svigrúm til mats. Við það mat ber þeim þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.
Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997 beinist eftirlit umboðsmanns Alþingis fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, til dæmis um læknisfræðileg atriði, er takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.
Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja A um örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki hennar áður en til örorkumats kemur. Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem er læknir.
Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum virðast hafa legið til grundvallar niðurstöðunni voru læknisvottorð B, dags. 30. apríl 2021, umsögn C, dags. 3. maí sl., fyrir hönd Starfsendurhæfingar Hafnarfjarðar um endurhæfingarþátttöku A, en auk þess var litið til spurningalista vegna færniskerðingar sem A lagði fram með umsókn sinni um örkorkumat. Þá lágu fyrir ýmis læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna um örorkumat.
Í læknisvottorði B kemur fram að meginvandi A sé kvíði og þunglyndi auk þess sem hún glími við áfengis- og vímuefnafíkn. Hún hafi nokkrum sinnum hafið endurhæfingu en ekki haldið hana út. Í vottorðinu segir enn fremur að A sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Í umsögn C hjá Starfsendurhæfingu Hafnarfjarðar, dags. 3. maí sl., kemur fram að A hafi fjórum sinnum verið vísað í endurhæfingu á þeim vettvangi án þess að ljúka henni, nú síðast árið 2019. A eigi við djúpstæðan vanda að etja, af félagslegum og andlegum toga. Hún sé með heilmikla áfallasögu en hafi ekki náð að nýta sér þá aðstoð sem henni hefur staðið til boða. Það sé mat C að A ráði ekki við að stunda starfsendurhæfingu og endurhæfing sé fullreynd.
Eins og fram kemur í úrskurðinum hefur A í nokkur skipti frá árinu 2016 hafið endurhæfingu án þess að ljúka þeirri meðferð sem lagt var upp með í endurhæfingaráætlun. Ekki verður séð að unnið hafi verið skipulega með heilsuvanda hennar síðar. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á því að frekari athugun mín á málinu muni leiða til þess að forsendur séu til þess að gera athugsemdir við þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.
III
Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um mál yðar, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.