Almannatryggingar. Félagsleg aðstoð. Umönnunargreiðslur. Leiðbeiningarskylda. Rannsóknarreglan.

(Mál nr. 10709/2020 og 10720/2020)

A leitaði til umboðsmanns Alþingis og kvartaði yfir tveimur úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála. Með báðum úrskurðunum var beiðni um breytingu, til hækkunar, á gildandi umönnunarmati vegna barna hans synjað. Byggðist niðurstaða nefndarinnar einkum á því að þar sem ekki hefði legið fyrir einhverfugreining í tilviki barnanna hefði umönnun þeirra réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati. Athugun umboðsmanns beindist einkum að því hvort úrskurðarnefndin hefði kannað með viðhlítandi hætti hvort Tryggingastofnun hefði gætt að leiðbeiningarskyldu sinni í málum barnanna.

Í málinu lá fyrir að A hafði óskað eftir að málið yrði tekið til nýrrar meðferðar af hálfu Tryggingastofnunar, m.a. með vísan til þess að löng bið væri eftir greiningu hjá opinberri greiningarstofnun. Umboðsmaður benti á að af ákvæðum laga um almannatryggingar yrði dregin sú ályktun að gert væri ráð fyrir ríkari leiðbeiningarskyldu að frumkvæði Tryggingastofnunar en leidd væri af ákvæðum stjórnsýslulaga.  Við meðferð málsins hjá umboðsmanni hefði stofnunin upplýst að mögulegt væri að fá samþykkt tímabundið hærra umönnunarmat áður en athugun hjá opinberri greiningarstofnun lægi fyrir, t.d. þegar ítarlegri athuganir lægju fyrir hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum. Þá taldi úrskurðarnefndin að Tryggingastofnun hefði ekki borið að leiðbeina A um að leggja fram frekari gögn þar sem ekkert hefði bent til þess að frekari greiningar hefðu farið fram.

Niðurstaða umboðsmanns var að Tryggingastofnun hefði borið að leiðbeina A um að hann gæti lagt fram frekari gögn, og þá hvers konar gögn, til að tímabundið hærra mat gæti komið til raunhæfrar skoðunar á meðan beðið væri eftir endanlegri greiningu. Í því sambandi benti hann á að gera yrði ríkari kröfur til málsmeðferðar nefndarinnar sem kærustjórnvalds en lægra settra stjórnvalda. Þegar kærumál lyti að því hvort lægra sett stjórnvald hefði gætt að leiðbeiningarskyldu sinni yrði kærustjórnvaldið að afla fullnægjandi upplýsinga áður en ákvörðun væri tekin. Forsenda þess að slík rannsókn teldist fullnægjandi væri að úrskurðarnefndin hefði gengið úr skugga um að þær upplýsingar sem lægju til grundvallar ákvörðun lægra sett stjórnvalds væru réttar, bæði um málsmeðferð og efni máls.  Þrátt fyrir athugasemdir A hefði úrskurðarnefndin ekki leitast við að upplýsa um hvernig framkvæmd Tryggingastofnunar var háttað að þessu leyti og þá hvort A hefði verið leiðbeint með fullnægjandi hætti um möguleika sína til að sækja um tímabundið mat að því virtu. Var það álit umboðsmanns að nefndin hefði ekki aflað fullnægjandi upplýsinga áður en hún tók áðurgreind mál barna A til úrskurðar þannig að fullnægt væri rannsóknarskyldu stjórnsýslulaga.

Umboðsmaður mæltist til þess að úrskurðarnefnd velferðarmála tæki mál A til nýrrar meðferðar, kæmi fram beiðni þess efnis af hans hálfu, og hagaði þá málsmeðferð málsins í samræmi við þau sjónarmið sem gerð væri grein fyrir álitinu sem og í framtíðarstörfum sínum.

 

Umboðsmaður lauk málinu með áliti 16. nóvember 2021.

  

  

I Kvörtun og afmörkun athugunar

Hinn 17. og 22. september 2020 leitaði A til embættis umboðsmanns og kvartaði yfir tveimur úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála frá 13. maí 2020. Með báðum úrskurðunum var beiðni um breytingu, til hækkunar, á gildandi umönnunarmati á börnum hans synjað. Niðurstaða nefndarinnar byggðist einkum á því að þar sem ekki hafi legið fyrir einhverfu­greining í tilviki barnanna hafi umönnun þeirra réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati.

Í kvörtun sinni gerir A margvíslegar athugasemdir við úrskurði nefndarinnar, m.a. að ekki sé hægt að sækja um hærri flokk fyrr en greining frá Greiningar- og ráðgjafarmiðstöð ríkisins liggi fyrir. Biðlistinn þar sé hins vegar langur, tvö til þrjú ár, en hægt sé að fá greiningu hjá einkaaðilum mun fyrr. Þá hafi hann ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar í samskiptum sínum við stofnunina.

Athugun mín hefur fyrst og fremst lotið að því hvort úrskurðar­nefndin hafi kannað með viðhlítandi hætti hvort Trygginga­­stofnun hafi gætt að leiðbeiningarskyldu sinni í málum barnanna.

  

II Málsatvik

1

A á tvö börn sem bæði hafa verið greind með þroska- og atferlis­röskun. Hann fær greiddar umönnunarbætur frá Tryggingastofnun en að baki þeim greiðslum liggur umönnunarmat stofnunarinnar.

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar, dags. 4. október 2019, var umönnun dóttur A felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 31. desember 2020. A óskaði eftir endurmati 21. nóvember þess árs. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. desember 2019, var beiðni hans um breytingu á gildandi umönnunarmati synjað. Var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála með bréfi, dags. 19. desember þess árs.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar til nefndarinnar vegna kæru A segir m.a. að viðeigandi hafi þótt að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, þar sem ljóst væri að það glímdi við ýmsa erfiðleika sem féllu undir þroska- og atferlisraskanir, sem jafna mætti við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefðust þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og heimili og meðal jafnaldra. Þá segir eftirfarandi í athugasemdunum:

„Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggja þá hefur farið fram frumgreining á vanda barnsins og því er álitið að alvarleg fötlun sé enn ekki staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokk eins og foreldri óskar eftir í kæru.“

Í athugasemdum kærenda til nefndarinnar 14. febrúar 2020 segir að þau séu ósammála því að fullnægjandi athugun á vanda barnsins hafi ekki farið fram. Frumgreiningin hafi verið ítarleg og gerð af lækni sem vinni hjá greiningarmiðstöðinni. Stúlkan hafi verið samþykkt á biðlista en aðeins börn sem þyki líkleg til að fá greiningu séu sett á biðlistann. Þá var bent á að í læknisvottorði stúlkunnar væri tekið fram að „sterkur grunur [væri] um einhverfu“ sem gæfi til kynna að einhverfueinkenni væru mjög mikil. Staðfesting frá greiningar­miðstöðinni væri því aðeins forms­atriði þar sem yfirgnæfandi líkur væru á að hún fengi einhverfu­greiningu. Þá bentu þau einnig á að biðlistinn væri langur, eða um 21 mánuður, og því mætti leysa málið með því að setja stúlkuna tímabundið í flokk sem svaraði til einhverfu eða þar til greining yrði staðfest.

Í viðbótarathugasemdum Tryggingastofnunar vegna málsins 27. mars 2020 segir m.a. að niðurstöður úr skimunarlistum geti aldrei talist annað en „vísbendingar um vanda (frumgreining)“ en ítarlegri fullnaðar­athugun muni fara fram á greiningarmiðstöðinni, enda væri búið að vísa stúlkunni þangað til frekari athugunar.

Sem fyrr segir kvað úrskurðarnefnd velferðarmála upp úrskurð í málinu 13. maí 2020. Í niðurstöðukafla úrskurðarins er ákvæði 4. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, rakið sem og 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra barna og langveikra barna, með síðari breytingum. Þá segir eftirfarandi í niðurstöðukaflanum:

„Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf dóttur kæranda sé umtalsverð, en fyrir liggur að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur dóttir kæranda verið greind með einhverfurófsröskun og svefnvanda. Í gögnum málsins kemur fram að það sé sterkur grunur um einhverfu hjá stúlkunni sem þarfnist nánari greiningar hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Úrskurðarnefnd velferðar­mála telur að þar sem ekki liggur fyrir einhverfugreining í tilviki dóttur kæranda hafi umönnun hennar réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati.“

  

2

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar 17. október 2019 var umönnun sonar A felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2019 til 28. febrúar 2021. A óskaði eftir endurmati 5. desember þess árs. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. desember 2019, var beiðni hans um breytingu á gildandi umönnunarmati synjað og var sú ákvörðun kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 2. janúar 2020.

Í athugasemdum Tryggingastofnunar til nefndarinnar vegna kærunnar kemur m.a. fram að stofnunin telji, miðað við upplýsingar í vottorði og meðfylgjandi skýrslu, að fram hafi farið frum­greiningar með fyrirlögn spurningalista og viðtals við foreldra en að „fullnægjandi athugun á vanda barnsins“ hafi enn ekki farið fram. Viðeigandi hafi þótt að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, þar sem ljóst væri að það glímdi við ýmsa erfiðleika sem falli undir þroska- og atferlisröskun, sem valdi því að barnið þurfi meðferð og þjálfun af hendi sérfræðinga og því hafi matið verið fellt undir 4. flokk. Þá segir eftirfarandi í athugasemdunum: 

„Í ljósi þeirra upplýsinga sem fyrir liggi hafi farið fram frumgreining á vanda barnsins og því sé álitið að alvarleg fötlun sé enn ekki staðfest og því ekki grundvöllur fyrir mati samkvæmt 3. flokki eins og óskað sé eftir í kæru.“

Í athugasemdum kærenda til nefndarinnar 26. febrúar 2020 bentu þau m.a. á að drengurinn þyrfti á þjónustu, umönnun og vinnu foreldranna að halda núna en ekki einungis eftir tvö ár þegar röðin væri komin að honum hjá greiningarmiðstöðinni og eftir að hafa fengið staðfesta fötlunar­greiningu. Sérfræðingar hefðu metið það svo að hann þyrfti að fá núverandi þjónustu og þjálfun áfram. Þá væri það von þeirra að tekið yrði tillit til þess hve langur biðlistinn væri eftir staðfestri greiningu þar sem drengurinn gæti ekki beðið og fjölskyldur ættu ekki að þurfa að líða fyrir fyrrnefndan biðlista.

Í læknisvottorði barna- og unglingageðlæknis, dags. 12. ágúst 2019, sem lá til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar í máli barnsins segir eftirfarandi:

„Greinilegt er að um er að ræða einkenni á [...].

Skimunarlistar og lýsingar foreldra og leikskóla gefa eindregið til kynna [...] sem eru hamlandi. Drengnum hefur verið vísað á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins og fundað verður með leikskóla til að leggja áherslu á að unnið sé með drenginn eins og þörf er á og m.t.t. þess að hann sé með [...]. Þörf er á sérkennslu eins og um [...] sé að ræða frá sveitarfélagi og stuðningi til foreldra.

Undirrituð styður eindregið umsókn foreldra um umönnunar­bætur þar sem greinilega er um að ræða verulega hömlun í daglegu lífi hjá þessu barni og þörf á sértækri íhlutun.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála kvað upp úrskurð í málinu 13. maí 2020 sem fyrr segir. Í niðurstöðukafla úrskurðarins er ákvæði 4. gr. laga nr. 99/2007 rakið sem og 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Þá segir í úrskurði nefndarinnar:

„Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf sonar kærenda sé umtalsverð, en fyrir liggur að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur sonur kærenda verið greindur með ótilgreinda gagntæka þroskaröskun og málþroskaröskun. Í gögnum málsins kemur fram að drengurinn sýni mikil einhverfueinkenni en að frekari greiningar þurfi við og bíður hann nú aðkomu Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þar sem ekki liggur fyrir einhverfugreining í tilviki sonar kærenda hafi umönnun hans réttilega verið felld undir 4. flokk í hinu kærða umönnunarmati.“

  

III Samskipti umboðsmanns Alþingis og stjórnvalda

Í tilefni af téðum kvörtunum var Tryggingastofnun ritað bréf, dags. 16. nóvember 2020. Þá var úrskurðarnefnd velferðarmála einnig ritað bréf, dags. 1. febrúar sl.

Í bréfi umboðsmanns til Tryggingastofnunar var óskað eftir því að stofnunin myndi upplýsa hvort rétt væri að eingöngu væri hægt að fá fulla greiningu á vanda barnanna hjá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins sem lögð væri til grundvallar, líkt og fram kæmi í kvörtun A, og þá hvers vegna. Í svarbréfi stofnunarinnar, dags. 14. desember 2020, kemur m.a. fram að fullyrðingin sem vísað væri til í kvörtuninni væri ekki rétt. Að öllu jöfnu væri þeirri stefnu fylgt að opinberar stofnanir önnuðust greiningar á alvarlegum þroskaröskunum, atferlisröskunum og/eða geðrænum vanda barna til staðfestingar á fötlun, einkum í ljósi þess að mikilvægt væri að tryggja ákveðna þverfaglega sérfræðiþekkingu og að samræmi á milli mála væri tryggt á landsvísu. Þá segir eftirfarandi í bréfi stofnunarinnar:    

„Í flestum tilfellum, þegar kemur að greiningu á vanda barns, er byrjað á að leggja fyrir skimunarlista til að átta sig á hvar vandi barns liggur. Þegar farið hafa fram ítarlegri athuganir á einkennum á einhverfurófi til viðbótar (t.d. með ADI greiningar­viðtali og ADOS athugun) hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum, gerir Tryggingastofnun tímabundið hærra umönnunarmat (t.d. samkvæmt 3. flokki 35% greiðslur) á meðan beðið er eftir að barn komist að í athugun á GRR, BUGL eða ÞH. Það umönnunarmat er á allan hátt sambærilegt við mat sem gert væri á grundvelli greininga áðurnefndra stofnana. Tryggingastofnun kallar eftir staðfestingu frá foreldrum barns um að búið sé að vísa máli þess til athugunar hjá GRR, BUGL eða ÞH áður en tímabundið hærra mat er gert.

Eins og kemur fram hér að ofan þá er sú fullyrðing að ekki sé hægt að fá samþykkt hærra umönnunarmat fyrr en eftir athugun hjá GRR því ekki rétt þar sem í þessum tilfellum er samþykkt hærra mat á meðan barn bíður eftir að komast í athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun á landsvísu. Fullnægjandi gögn og athuganir þurfa hins vegar alltaf að liggja fyrir svo hægt sé að réttlæta slíkt umönnunarmat.“

Um mál barna A segir m.a. eftirfarandi í bréfinu:

„Í tilfelli þeirra mála sem um ræðir í fyrirspurn umboðsmanns þá lá í báðum tilfellum fyrir læknisvottorð þar sem fram kom m.a. greiningin gagntæk þroskaröskun, ótilgreind F84.9. Miðað við upplýsingar í vottorðum og meðfylgjandi skýrslum höfðu farið fram frumgreiningar með fyrirlögn spurningalista og þroskamats en að fullnægjandi athugun á vanda barnanna hefði enn ekki farið fram. Ekki höfðu farið fram það ítarlegar athuganir að tilefni hafi verið til tímabundins mats sambærilegt við það að barn væri fatlað. Ljóst var þó að um væri að ræða þroska- og atferlisröskun og því gert mat samkvæmt 4. flokki 25% greiðslur og litið er svo á að með því umönnunarmati hjá báðum börnunum hafi verið komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar og þjálfunar sem börnin þurfa á að halda. Berist stofnuninni gögn og upplýsingar um ítarlegri athuganir þá er hægt að óska eftir breytingu á umönnunar­mati.“

Í bréfi setts umboðsmanns til úrskurðarnefndar velferðarmála var m.a. óskað eftir því að nefndin upplýsti hvort rannsókn á málum barnanna hefði verið fullnægjandi, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og þá einkum með tilliti til framangreindra svara Tryggingastofnunar, í ljósi þess að í úrskurðum nefndarinnar tekur nefndin fram að hún telji að þar sem ekki liggi fyrir einhverfugreining í tilvikum barnanna hafi umönnun þeirra réttilega verið felld undir 4. flokk.

Í svarbréfi nefndarinnar, dags. 25. mars sl., tók nefndin fram að orðalag í læknisvottorðum barnanna gæfi til kynna að læknirinn teldi töluverðar líkur á því að um einhverfueinkenni væri að ræða. Af gögnum málsins væri hins vegar ljóst að ekki væri um staðfestar einhverfu­greiningar að ræða. Þegar af þeirri ástæðu taldi nefndin ekki unnt að fallast á kröfu foreldranna um 35% greiðslur á grundvelli þeirra gagna sem lágu fyrir. Ekkert í gögnum málsins hefði gefið til kynna að ástæða væri til að rannsaka málið frekar til að mynda hvort frekari greiningar hefðu farið fram. Þvert á móti mætti ráða af gögnum málsins að börnunum hefði verið vísað til Greiningar- og ráðgjafarstöðvar ríkisins og það ferli væri enn í gangi. Taldi nefndin því að rannsókn á málum barnanna hefði verið fullnægjandi.

Í fyrrnefndu bréfi setts umboðsmanns var einnig óskað eftir því að nefndin veitti upplýsingar um, eftir atvikum með atbeina Trygginga­stofnunar, hvort A hefði verið leiðbeint um að leggja fram frekari gögn til að unnt væri að meta hvort hægt væri að gera tímabundið hærra mat á meðan beðið væri eftir fullri greiningu. Í því sambandi var jafnframt óskað eftir afstöðu nefndarinnar til þess hvort A hefði verið leiðbeint með fullnægjandi hætti við meðferð málsins hjá Trygginga­stofnun.

Í svari nefndarinnar til setts umboðsmanns kemur fram að óskað hafi verið eftir upplýsingum frá Tryggingastofnun vegna þessa. Þá segir í svari nefndarinnar:

„Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af svarinu og gögnum málsins að Tryggingastofnun hafi ekki leiðbeint kæranda um að leggja fram frekari gögn til að unnt væri að meta hvort hægt væri að gera tímabundið hærra mat á meðan beðið væri eftir fullri greiningu. Úrskurðarnefndin telur að Tryggingastofnun hafi ekki borið að leiðbeina kæranda um að leggja fram frekari gögn, enda var ekkert sem benti til þess að frekari greiningar hefðu farið fram, sbr. svar við spurningu [...] hér að framan. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert liggja fyrir í gögnum málsins að öðru leyti sem gefur til kynna að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi leiðbeiningar hjá Tryggingastofnun.“

    

IV Álit umboðsmanns Alþingis

1 Lög og reglur um umönnunargreiðslur

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, er Tryggingastofnun heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna, sem dveljast í heimahúsi eða á sjúkrahúsi og/eða taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun og gæslu. Heimilt er að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna má við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma. Þegar sérstaklega stendur á er heimilt að hækka umönnunargreiðslur um allt að 25%. Tryggingastofnun metur þörf samkvæmt ákvæðinu, sbr. 3. mgr. greinarinnar. Ráðherra er síðan gert að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, sbr. 5. mgr. greinarinnar.

Á grundvelli téðrar 5. mgr. 4. gr. laganna hefur ráðherra sett reglugerð nr. 504/1997, um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og lang­veikra barna. Í 1. málsl. 3. gr. reglugerðarinnar er Trygginga­stofnun falið að ákveða og veita aðstoð samkvæmt nánari fyrirmælum 4. gr. reglugerðarinnar og meta læknisfræðilegar forsendur umsækjenda og fötlunar- og sjúkdómsstig þeirra, sbr. 5. gr. reglugerðarinnar. 

Í 5. gr. reglugerðarinnar er með skilgreiningum á fötlunar- og sjúkdómsstigum nánar kveðið á um þá flokka sem gert er ráð fyrir að þessu leyti og greiðslur skulu miðast við. Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkun. Annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir samkvæmt nánari lýsingu í töflu I. Hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna samkvæmt töflu II. Flokkar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, eru fimm þar sem flokkum þrjú og fjögur er lýst með eftirfarandi hætti:

„Fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar heyrnatækja í bæði eyru, og verulegrar sjón­skerðingar á báðum augum.

Fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Svo sem áður greinir er í reglugerðinni kveðið á um að umönnunargreiðslur miðist við töflu (stig I-IV) og taki mið af umönnunarþyngd, sértækri, daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Einungis er um að ræða eitt greiðslustig samkvæmt 4. flokki, þ.e. 25% greiðslur en greiðslur samkvæmt 3. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börnin innan hans þurfa. Samkvæmt framangreindu ræðst fjárhæð umönnunar­greiðslna í reynd af því hvernig barn og aðstæður þess er metið til fötlunarflokka 1-5 og því næst greiðslustiga I-IV.

  

2 Leiðbeiningarskylda Tryggingastofnunar

Við meðferð málsins hefur Tryggingastofnun upplýst að mögulegt sé að fá samþykkt hærra umönnunarmat áður en athugun hjá opinberri greiningar- og þjónustustofnun liggur fyrir, t.d. þegar ítarlegri athuganir liggi fyrir hjá sjálfstætt starfandi sérfræðingum. Í slíkum tilfellum komi til athugunar að samþykkja hærra mat á meðan barn bíði eftir að komast í greiningu. Fullnægjandi gögn og athuganir þurfi hins vegar að liggja fyrir svo hægt sé að réttlæta slíka niðurstöðu. Í málinu liggur þó fyrir að A var ekki sérstaklega leiðbeint að þessu leyti. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur í þessu sambandi vísað til þess í svörum sínum til umboðsmanns að Tryggingastofnun hafi ekki borið að leiðbeina A um að leggja fram frekari gögn enda hafi ekkert bent til þess að frekari greiningar hefðu farið fram.

Á Tryggingastofnun hvílir leiðbeiningarskylda samkvæmt 1. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga og 37. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt síðarnefnda ákvæðinu skal stofnunin kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðru lögum er stofnunin starfar eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skal staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heild­stætt. Þá skal stofnunin leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfa að fylgja umsókn og um framhald málsins. Af orðalagi ákvæðisins verður þannig dregin sú ályktun að gert sé ráð fyrir ríkari leiðbeiningarskyldu að frumkvæði stofnunarinnar en leidd verður af fyrrnefndu ákvæði stjórnsýslulaga, sbr. til hliðsjónar álit umboðsmanns Alþingis frá 18. desember 2019 í máli nr. 9790/2018.

Tryggingastofnun ber jafnframt ábyrgð á því samkvæmt 10. gr. stjórn­sýslu­­laga að nægilega sé upplýst hvort öll gögn séu fyrir hendi svo hægt sé að meta umsóknir á réttum forsendum áður en tekin er ákvörðun um umönnunarflokk og fjárhæð bóta. Í þeim efnum þarf að hafa í huga að sú skylda getur hvílt á stofnuninni að taka sjálfstætt til athugunar hvort einstaklingur geti átt frekari rétt á greiðslum, og þá á víðtækari lagagrundvelli, en umsókn hans gefur til kynna þannig að tryggt sé að heildstætt og efnislegt mat hafi farið fram með hliðsjón af gildandi reglum og framkvæmd á hverjum tíma. Í ljósi þess að Tryggingastofnun hefur upplýst að sú framkvæmd sé viðhöfð að samþykkja tímabundið mat á meðan beðið sé eftir greiningu, að ákveðnum skilyrðum uppfylltum, verður að leggja til grundvallar að tilefni geti verið til að vekja athygli umsækjanda á því hvort hann kjósi að fjallað verði um mál hans á öðrum grundvelli en umsókn hans byggist á. Ljóst er að A afhenti Tryggingastofnun ýmis gögn og upplýsingar um stöðu barna sinna og óskaði eftir endurmati á ákvörðunum stofnunarinnar. Ekki verður þó ráðið af gögnum málsins að það hafi leitt til þess að stofnunin kannaði hvort hann gæti lagt fram frekari gögn eða leiðbeint honum að þessu leyti um þýðingu slíkra gagna fyrir niðurstöðu umönnunarmatsins.

Með hliðsjón af atvikum málsins og þeirrar ríku leiðbeiningarskyldu  Tryggingastofnunar sem áður greinir er það álit mitt að stofnuninni hafi borið að leiðbeina A um að hann gæti lagt fram frekari gögn, og þá hvers konar gögn, til að tímabundið hærra mat gæti komið til raunhæfrar skoðunar meðan beðið væri eftir endanlegri greiningu. Samkvæmt þessu er það niðurstaða mín að málsmeðferð stofnunarinnar hafi ekki samræmst lögum að þessu leyti.

   

3 Rannsóknarskylda úrskurðarnefndar velferðarmála

Samkvæmt 1. mgr. 14. gr. áðurnefndra laga um félagslega aðstoð er það hlutverk útskurðar­nefndar velferðarmála að leysa úr ágreinings­efnum sem kunna að rísa á grundvelli laganna. Um meðferð mála fyrir nefndinni gilda almennt sömu reglur og við meðferð mála hjá lægra settum stjórn­völdum, sbr. 30. gr. stjórnsýslulaga. Af hlutverki nefndarinnar sem endanlegs úrskurðaraðila innan stjórnsýslunnar leiðir þó að gera verður ríkar kröfur til málsmeðferðar hennar. Á þetta ekki síst við í málum sem varða verulega hagsmuni foreldra og barna, svo sem hér um ræðir.

Af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga leiðir að úrskurðar­nefnd velferðarmála verður að hafa lagt fullnægjandi grundvöll að niður­stöðu um hvort málsmeðferð Tryggingastofnunar sem lægra setts stjórn­valds hefur verið í samræmi við lög og, eftir atvikum, hvaða áhrif hugsanlegir annmarkar á málsmeðferð eigi að hafa. Þegar úrskurðarnefnd velferðarmála fær til umfjöllunar mál á grundvelli 1. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð liggur að jafnaði fyrir mál sem þegar hefur verið rannsakað hjá Tryggingastofnun. Af þeim sökum lýtur ágreiningur máls á úrskurðarstigi yfirleitt að afmörkuðum atriðum um málsatvik sem getur þá þurft að rannsaka frekar. Þegar kærumál lýtur að því hvort lægra sett stjórnvald hafi gætt leiðbeiningarskyldu sinnar verður kærustjórnvald að afla fullnægjandi upplýsinga um það atriði málsins áður en ákvörðun er tekin. Forsenda þess að slík rannsókn teljist fullnægjandi er að úrskurðarnefnd hafi gengið úr skugga um að þær upplýsingar sem liggja til grundvallar ákvörðun lægra setts stjórnvalds séu réttar, bæði um málsmeðferð og efni máls. Sjá t.d. álit setts umboðsmanns Alþingis frá 14. apríl 2021 í máli nr. 10431/2020.

Áður er rakið að A óskaði eftir endurmati Trygginga­stofnunar á umönnunarþörf barna sinna og benti á að löng bið væri eftir greiningu hjá opinberri greiningar- og þjónustu­stofnun. Óskaði hann eftir því að tekið væri tillit til þess við mat á umönnunarþörf barnanna. Eins og úrskurðarnefndin hefur bent á verður ekki séð að Trygginga­stofnun hafi leiðbeint A um að hann gæti lagt fram frekari gögn í málinu, og þá hvers konar gögn, til að láta reyna á hvort fullnægt væri skilyrðum fyrir tímabundinni hækkun á umönnunarmati. Þrátt fyrir athugasemdir A við meðferð málsins leitaðist nefndin ekki við að upplýsa hvernig framkvæmd Trygginga­stofnunar væri almennt háttað að þessu leyti og þá hvort A hefði verið leiðbeint með fullnægjandi hætti um möguleika sína til að sækja um tímabundið mat að því virtu. Er það niðurstaða mín að af þessum sökum hafi skort á að nefndin aflaði fullnægjandi upplýsinga áður en hún tók áðurgreind mál barna A til úrskurðar þannig að fullnægt væri rannsóknarskyldu samkvæmt 10. gr. stjórnsýslu­laga, sbr. 1. mgr. 30. gr. sömu laga.

  

V Niðurstaða

Það er álit mitt að sú afstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Tryggingastofnun hafi ekki borið að leiðbeina A um möguleika til að leggja fram frekari gögn, svo unnt væri að meta hvort hægt væri að gera tímabundið hærra umönnunarmat meðan beðið væri eftir endanlegri greiningu vegna barna hans, hafi verið í ósamræmi við leiðbeiningar­skyldu stofnunarinnar samkvæmt 7. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 1. mgr. 37. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Þá er það jafnframt álit mitt að skort hafi á að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi aflað fullnægjandi upplýsinga um framkvæmd stofnunarinnar að þessu leyti og leiðbeiningar hennar til A í því samhengi áður en hún tók mál barna hans til úrskurðar þannig að fullnægt væri rannsóknarskyldu nefndarinnar samkvæmt 10. gr. stjórnsýslu­laga, sbr. 1. mgr. 30. gr. sömu laga.

Það eru tilmæli mín til úrskurðarnefndar velferðarmála að hún taki mál A til meðferðar að nýju, komi fram beiðni þess efnis frá honum, og leysi þá úr þeim í samræmi við þau sjónarmið sem hafa verið rakin í álitinu. Jafnframt beini ég því til nefndarinnar og Trygginga­stofnunar að taka framvegis mið af þeim sjónarmiðum sem fram koma í álitinu.

Undirritaður var kjörinn umboðsmaður Alþingis 26. apríl 2021 og fór með mál þetta frá 1. maí þess árs.