Bréf

I

Vísað er til erindis yðar frá 12. september sl. sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 1. sama mánaðar í máli nr. 172/2021. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Trygginga­stofnunar um að synja yður um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki full­reynd. Að beiðni umboðsmanns Alþingis bárust gögn málsins frá nefndinni 26. október sl.

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almanna­tryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal forsendna fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. síðastnefndrar lagagreinar er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys eða greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu (sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010).

2

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðar­mála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem m.a. byggist á læknisfræðilegu mati. Þegar stjórnvöld taka slíkar ákvarðanir hafa þau ákveðið svigrúm að gættum skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns með stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga fyrst og fremst að því hvort máls­meðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig m.a. til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, hefur það einnig visst svigrúm til að byggja ákvarðanir sínar á sérfræðiþekkingu sem er fyrir hendi hjá stjórnvaldinu og tekur eftirlit umboðsmanns m.a. mið af því. 

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja yður um örorkumat þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt sé að láta reyna á frekari endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Af forsendum nefndar­innar verður ráðið að niðurstaðan hafi verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndar­manns, sem sé læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum lágu til grundvallar niðurstöðunni samkvæmt því sem greinir í úrskurðinum voru læknisvottorð frá 17. febrúar sl., bréf félags­ráðgjafa í þjónustumiðstöð Breiðholts frá 5. mars sl. og læknisvottorð frá 25. október 2019, en auk þess var litið til spurninga­lista vegna færniskerðingar sem þér höfðuð svarað.

Í læknisvottorði frá 17. febrúar sl. kemur fram að þér séuð óvinnufær og ekki megi búast við því að færni aukist með tímanum. Í vottorðinu segir enn fremur að það sé mat læknisins að endurhæfing sé fullreynd. Í bréfi félagsráðgjafans frá 5. mars sl. kemur fram að ekki sé raunhæft að endurhæfa yður út á vinnumarkaðinn. Í læknisvottorðinu frá 25. október 2019 kemur fram að þér hafið verið edrú í nítján mánuði, virk í endurhæfingu, líði vel og að þess sé vænst að þér komist út á vinnumarkað. Taldi nefndin að ekki yrði ráðið af gögnum málsins og eðli veikinda yðar að frekari endurhæfing gæti ekki komið að gagni og rétt væri að láta reyna á frekari á þetta atriði áður en til örorkumats kæmi.

Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á því að frekari athugun mín á málinu muni leiða til athugasemda við þá ákvörðun Trygginga­stofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurskoðað sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um mál yðar, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.