Bréf

I

Vísað er til erindis yðar frá 3. nóvember sl., fyrir hönd A, sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 29. september sl. í máli nr. 238/2021. Með úrskurðinum staðfesti nefndin ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja A um örorkulífeyri og tengdar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing teldist ekki fullreynd.

Í kvörtuninni kemur m.a. fram að A hafi reynt fyrir sér á vinnumarkaði en það hafi ekki gengið upp vegna fötlunar hans. Hann sé með einhverfu, ásamt því að vera með fleiri greiningar, og því geti endurhæfing ekki komið að gagni. Þá teljið þér að málið hafi ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti m.a. þar sem A hafi ekki verið kallaður til skoðunar eins og heimild sé fyrir áður en ákvörðun er tekin af hálfu Tryggingastofnunar.

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almanna­tryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal forsendna fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. síðastnefndrar lagagreinar er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys eða greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar aðstæður eru fyrir hendi.

Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu (sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010).

2

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðar­mála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem m.a. byggist á læknisfræðilegu mati. Þegar stjórnvöld taka slíkar ákvarðanir hafa þau því ákveðið svigrúm að gætum skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, beinist eftirlit umboðsmanns með stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig m.a. til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, t.d. um læknisfræðileg atriði, hefur það einnig visst svigrúm til að byggja ákvarðanir sínar á þeirri sérfræðiþekkingu sem er fyrir hendi hjá stjórnvaldinu og tekur eftirlit umboðsmanns m.a. mið af því.

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknisfræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt sé að synja A um örorkumat að svo stöddu þar sem endurhæfing sé ekki fullreynd og rétt sé að láta reyna á endurhæfingu í tilviki hans áður en til örorku­mats kemur. Af forsendum nefndarinnar verður ráðið að niðurstaðan hafi verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanns, sem sé læknir.

Í tilefni af kvörtun yðar og með hliðsjón af þeim sjónarmiðum sem rakin hafa verið um eftirlit umboðsmanns í málum sem þessum hef ég farið yfir gögn málsins. Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum virðast hafa legið til grundvallar niðurstöðunni voru læknisvottorð frá 27. janúar sl. og greinargerð félagsráðgjafa á velferðarsviði Reykjanesbæjar frá 29. janúar sl., en auk þess var litið til spurningalista vegna færniskerðingar sem A hafði svarað.

Í læknisvottorðinu kemur fram að A sé óvinnufær og búast megi við því að færni aukist með tímanum, eftir læknismeðferð eða ekki. Í greinargerð félags­ráðgjafans segir að hann sé félagslega einangraður og eigi takmarkaða vinnusögu. Taldi nefndin að ekki yrði ráðið af framangreindu læknisvottorði eða eðli veikinda A að endurhæfing gæti ekki komið að gagni. Þá tók nefndin jafnframt fram að hann hefði ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt væri að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Eins og fram kemur í úrskurðinum þá hefur A ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á að frekari athugun mín á málinu muni leiða til athugasemda við þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að eða úrskurð úrskurðar­nefndar velferðarmála sem staðfesti hana. Í því sambandi minni ég á umfjöllun mína hér að framan um þær takmarkanir sem eru á því að umboðs­maður geti endurskoðað sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

III

Með vísan til þess sem að framan er rakið lýk ég hér með umfjöllun minni um málið, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997.