Bréf

 

I

Ég vísa til kvörtunar yðar, fyrir hönd sonar yðar A, dags. 23. febrúar sl., sem lýtur að úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 11. nóvember sl. í máli nr. 393/2020. Með úrskurðinum var staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja syni yðar um örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Í kvörtuninni gerið þér athugasemd við synjun Tryggingastofnunar og bendið á að sonur yðar hafi fengið 20 stig fyrir andlega færni við mat þar stuðst var við staðal stofnunarinnar en samkvæmt reglugerð þurfi aðeins að hljóta 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki.

Af kvörtun yðar, og af því sem fram kemur í úrskurði úrskurðarnefndarinnar um þau sjónarmið sem byggt var á í kæru yðar til nefndarinnar, verður ráðið að þér gerið einkum athugasemd við að þeir starfsmenn sem hafi komið að ákvörðunartöku í máli sonar yðar hafi eingöngu horft til þess að hann væri með kvíða og þunglyndi sem sé einungis brot af sjúkdómsgreiningu hans. Í því sambandi vísið þér til þess að hann sé haldinn kjörþögli, félagsfælni, kvíða og þunglyndi ásamt áráttu- og þráhyggjuröskun. Þá sé það afstaða yðar að endurhæfing sé fullreynd þar sem sonur yðar hafi verið í sálfræðimeðferð frá 12 ára aldri og verið ávísað ýmsum lyfjum án árangurs.

  

II

1

Um örorkulífeyri er fjallað í 18. gr. laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Samkvæmt b-lið 1. mgr. 18. gr. er það meðal annars forsenda fyrir rétti til örorkulífeyris að viðkomandi einstaklingur hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. sömu lagagreinar kemur fram að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli og að ráðherra setji reglugerð um örorkustaðalinn að fengnum tillögum Tryggingastofnunar. Þá sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð, er kveðið á um að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys og að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Ákvæði 7. gr. laga nr. 99/2007 var breytt í núverandi horf með 11. gr. laga nr. 120/2009. Í athugasemdum við 11. gr. í frumvarpi því er varð að lögunum kemur fram að mikilvægt sé að allir sem einhverja starfsgetu hafi eigi kost á endurhæfingarúrræðum sem leiði til aukinna möguleika til atvinnuþátttöku. Efla þurfi endurhæfingu þeirra sem búi við skerta starfshæfni og gera þeim þannig mögulegt að komast á ný út á vinnumarkað eða taka á annan hátt virkan þátt í samfélaginu. (Sjá þskj. 315 á 138. löggj.þ. 2009-2010.)

  

2

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er hlutverk umboðsmanns að hafa í umboði Alþingis eftirlit með stjórnsýslu ríkis og sveitarfélaga á þann hátt sem nánar greinir í lögunum og tryggja rétt borgaranna gagnvart stjórnvöldum landsins. Skal hann gæta þess að jafnræði sé í heiðri haft í stjórnsýslunni og að hún fari að öðru leyti fram í samræmi við lög og vandaða stjórnsýsluhætti.

Mat Tryggingastofnunar, og eftir atvikum úrskurðarnefndar velferðarmála, á því hvort einstaklingur eigi rétt til örorkulífeyrisgreiðslna, felur í sér matskennda stjórnvaldsákvörðun sem meðal annars byggist á læknisfræðilegu mati. Við töku slíkra ákvarðana hafa stjórnvöld ákveðið svigrúm til mats. Við það mat ber þeim þó að gæta að skráðum og óskráðum reglum stjórnsýsluréttarins við undirbúning og töku ákvörðunar auk þeirra sérlaga sem gilda um viðkomandi málaflokk.

Í samræmi við 1. mgr. 2. gr. laga nr. 85/1997 beinist eftirlit umboðsmanns Alþingis fyrst og fremst að því hvort málsmeðferð og ákvörðun stjórnvalds hafi verið í samræmi við lög. Athugun umboðsmanns tekur þannig meðal annars til þess hvort fylgt hafi verið réttum málsmeðferðarreglum í lögum, hvort mat stjórnvalds hafi byggst á fullnægjandi upplýsingum og hvort þær ályktanir sem dregnar eru af þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir í málinu séu ekki bersýnilega óforsvaranlegar. Þegar stjórnvaldi hefur með lögum verið fengið ákveðið sérfræðilegt mat, til dæmis um læknisfræðileg atriði, er hins vegar takmörkunum háð að hvaða leyti umboðsmaður Alþingis getur endurskoðað slíkt mat efnislega. Stafar það meðal annars af því að læknisfræðilegt mat er háð mati sérfræðings sem hefur aflað sér þeirrar þekkingar og reynslu á sínu sviði sem nauðsynlegt er að hafa.

  

3

Í ofangreindum úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála eru læknis­fræðileg gögn málsins rakin og af þeim dregin sú ályktun að rétt hafi verið að synja umsókn sonar yðar um örorkulífeyri. Um þetta mat nefndarinnar kemur eftirfarandi fram í úrskurðinum:  

„Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af geðrænum toga. Samkvæmt læknisvottorði [B] er kærandi óvinnufær en fram kemur að búast megi við að færni aukist eftir læknismeðferð og með tímanum. Þó má ráða af vottorðinu að þar sem kærandi sé ungur gæti hann, með árangursríkri meðferð við þunglyndi hans og kvíða, að öllum líkindum reynt aftur við vinnumarkað á seinni stigum. Í vottorði [C] segir að ekki séu líkur á framtíðar vinnufærni eins og er vegna mikillar vanlíðanar en það muni hugsanlega breytast við upptröppun á lyfjum og af frekara mati sérfræðings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af fyrirliggjandi læknisvottorðum né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.“

Af forsendum nefndarinnar fæ ég ráðið að niðurstaða hennar hafi fyrst og fremst verið reist á mati hennar á læknisfræðilegum gögnum og sérþekkingu eins nefndarmanna sem er læknir.

Þau læknisfræðilegu gögn sem einkum virðast hafa legið til grundvallar niðurstöðunni voru læknisvottorð B og C auk þess var litið til spurningalista vegna færniskerðingar sem lagður var fram með umsókninni. Í læknisvottorði B, dags. 12. mars 2020, kemur fram að meginvandi sonar yðar sé þunglyndi með ítrekuðum sjálfsvígshugsunum. Einnig glími hann við alvarlegan félagskvíða sem ekki hafi tekist að aðstoða hann nægilega vel með fram að þessu. Læknir leggi áherslu á það núna að sonur yðar stundi hugræna atferlismeðferð við fyrsta tækifæri þegar þunglyndi fari að batna. Hann hafi nýlega hafið lyfjameðferð við þunglyndi en of snemmt sé að segja til um árangur þess. Vísbendingar séu um „taugaþroskavanda miðað við ættarsögu, saga um lesblindu, gang einkenna [það er] þau virðist alla tíð verið til og félagsþroska“. Einnig grunur í ljósi fyrri sögu um kjörþögli en samkvæmt skimun undanfarið sé ekki hægt að slá því föstu. Í vottorðinu komi jafnframt fram að miðað við heildarástand sjúklings og gang og alvarleika einkenna hans í gegnum ævina, auk núverandi þunglyndisvanda að hann sé ekki í vinnuhæfu ástandi. Hann sé þó ungur og með árangursríkri meðferð við þunglyndi og kvíða sem hann glími við gæti hann að öllum líkindum reynt aftur við vinnumarkaðinn á seinni stigum.

Jafnframt hafi úrskurðarnefndin litið til vottorðs C, dags. 17. júlí 2019, vegna fyrri umsóknar sonar yðar um örorkumat. Þar komi fram að sonur yðar hafi verið óvinnufær í mörg ár eða síðan hann veiktist af kvíða og þunglyndi. Ekki séu líkur á framtíðar vinnufærni eins og er vegna mikillar vanlíðanar en það muni hugsanlega breytast. Auk þess vísar nefndin til endurhæfingaráætlunar frá 19. ágúst 2019 meðal annars þess markmiðs áætlunarinnar að „koma honum á rétt lyf til að hjálpa við að komast út úr vítahring, kvíða og þunglyndis og sjálfsvígshugsana“. Langtímamarkmiðið sé að hann geti stundað skólann sem hann hafi ekki getað gert síðustu tvö ár.

Líkt og fram kemur í úrskurðinum verður ráðið af læknisvottorði B að í ljósi ungs aldurs sonar yðar geti hann með árangursríkri meðferð að öllum líkindum reynt aftur við vinnumarkaðinn á seinni stigum. Í ljósi þessa, sem og annarra gagna málsins, tel ég ekki líkur á að því að frekari athugun mín á málinu muni leiða til þess að ég hafi forsendur til að gera athugasemd við þá ákvörðun Tryggingastofnunar sem kvörtun yðar beinist að og úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála vegna hennar. Í því sambandi minni ég á þær takmarkanir sem eru á því að umboðsmaður geti endurmetið sérfræðilegt mat stjórnvalda af þessu tagi.

  

III

Með hliðsjón af framangreindu og með vísan til 1 mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég hér með athugun minni á málinu.

Undirritaður fór með mál þetta sem settur umboðsmaður Alþingis á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997.

  

  

Kjartan Bjarni Björgvinsson