I
Ég vísa til kvörtunar yðar, fyrir hönd ólögráða sonar yðar A, frá 8. nóvember sl., sem beinist að Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála. Kvörtunin lýtur að synjun á umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga sonar yðar í kjölfar slyss í ágúst 2012.
Af kvörtuninni og fyrirliggjandi gögnum verður ráðið að umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga hafi verið synjað í júní 2013 þar sem hún þótti ekki tímabær. Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem vísaði málinu aftur til sjúkratryggingastofnunar á þeim grundvelli að stofnunin hefði ekki tekið afstöðu til þess hvort skilyrði til greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði hefðu verið uppfyllt.
Jafnframt verður ráðið að sjúkratryggingastofnun hafi öðru sinni synjað greiðsluþátttöku í janúar 2014 meðal annars með vísan til þess að ekki hafi verið komnar fram það alvarlegar afleiðingar vegna slysins að heimilt væri að fella tilvikið undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi staðfest þá ákvörðun 4. maí 2014. Í kjölfarið hafi verið tekin ákvörðun, í samráði við tannréttingasérfræðing, að aðhafast ekki frekar fyrr en tannréttingum yrði að mestu lokið.
Fram kemur að virkri tannréttingarmeðferð sonar yðar hafi lokið í ágúst 2019. Í framhaldi af því hafi tannréttingarsérfræðingur sá er annaðist son yðar tekið saman greinargerð og sett fram hugleiðingar sínar um málið, dags. 26. febrúar 2020, og sent tryggingayfirtannlækni sjúkratryggingastofnunar. Erindið bar yfirskriftina „Umsókn um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.“ Formlegt svar hafi ekki borist en tekið er fram að við greinargerðinni hafi borist þau svör frá tryggingayfirtannlækni „að þrátt fyrir góðan vilja væru ekki forsendur fyrir endurupptöku málsins, það væri löngu afgreitt og hafi farið í gegnum úrskurðarnefnd og þar af leiðandi væri ekkert hægt að gera“.
Í kvörtuninni er m.a. byggt á því að synjun sjúkratryggingastofnunar hafi falið í sér „mismunun á milli einstaklinga sem voru með sambærilega sögu um tjón á framtönnum og sambærilega þörf fyrir sambærilegar tannréttingar“. Í því sambandi er m.a. vísað til greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í máli annars barns sem þér teljið hliðstætt máli sonar yðar.
Í tilefni af kvörtun yðar var sjúkratryggingastofnun ritað bréf, dags. 13. janúar sl., þar sem þess var óskað að stofnunin veitti umboðsmanni upplýsingar og skýringar um tiltekin atriði. Mér barst svar sjúkratryggingastofnunar 17. febrúar sl.
II
Í skýringum sjúkratryggingastofnunar kemur meðal annars fram að greinargerð tannréttingarsérfræðings hafi borist 26. febrúar 2020 í kjölfar símtals hans og tryggingayfirtannlæknis stofnunarinnar. Í símtalinu hafi tryggingayfirtannlæknir meðal annars tjáð tannréttingarsérfræðingi að „ekki væru forsendur fyrir endurupptöku málsins en það væri sjálfsagt að svokölluð fagnefnd [sjúkratryggingastofnunar] myndi yfirfara málin m.t.t. þess hvort ósamræmi hefði verið í afgreiðslum [stofnunarinnar] á sambærilegum málum“. Fagnefndin hefði talið að ekki væri ósamræmi í afgreiðslum sjúkratryggingastofnunar og að málið sem vísað var til væri ekki sambærilegt máli sonar yðar. Sjúkratryggingastofnun hafi ekki litið á erindi tannréttingarsérfræðings sem umsókn eða beiðni um endurupptöku málsins og talið fullnægjandi að upplýsa um afstöðu stofnunarinnar í símtali.
Af framangreindu verður ráðið að þrátt fyrir að sjúkratryggingastofnun hafi í símtali upplýst um þá afstöðu sína að ekki væru forsendur fyrir endurupptöku málsins þá hafi fagnefnd stofnunarinnar fjallað um erindi tannréttingarsérfræðings frá 26. febrúar 2020 meðal annars með tilliti til þess hvort jafnræðis hafi verið gætt við afgreiðslu umsókna um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannréttinga sonar yðar. Fagnefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að ekki væri ósamræmi í afgreiðslum stofnunarinnar og að mál sonar yðar væri ekki sambærilegt því máli sem vísað var til í erindinu.
Í 1. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er lögfest sú óskráða meginregla stjórnsýsluréttarins sem nefnd hefur verið birtingarreglan. Í henni felst að eftir að stjórnvald hefur tekið ákvörðun skal hún tilkynnt aðila máls nema það sé augljóslega óþarft. Þótt ekki sé unnt að leggja til grundvallar að á stjórnvöldum hvíli skylda til að birta allar ákvarðanir skriflega þá er tekið fram í athugasemdum við 20. gr. frumvarps þess sem er varð að stjórnsýslulögum að telja verði með tilliti til réttaröryggis borgaranna að eðlilegt sé að íþyngjandi ákvarðanir séu tilkynntar skriflega þar sem því verður við komið. Þó ekki séu gerðar sérstakar formkröfur um svör stjórnvalda við erindum borgaranna þá er í 20. gr. stjórnsýslulaga að finna sérstakt ákvæði um skyldur stjórnvalda til að veita skriflegar leiðbeiningar meðal annars um rétt aðila til að fá ákvörðun rökstudda, kæruheimild og frest til að bera mál undir dómstóla.
Í 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er kveðið á um að ef skjóta má máli til æðra stjórnvalds sé ekki unnt að kvarta til umboðsmanns Alþingis fyrr en æðra stjórnvald hefur fellt úrskurð sinn í því. Ákvæði þetta er einkum byggt á því sjónarmiði að stjórnvöld skuli fá tækifæri til að leiðrétta ákvarðanir, sem hugsanlega eru rangar, áður en leitað er til aðila utan stjórnkerfis þeirra.
Af ákvæðinu leiðir meðal annars að almennt verður mál ekki tekið til meðferðar af hálfu umboðsmanns á grundvelli kvörtunar fyrr en það hefur verið endanlega til lykta leitt innan stjórnsýslunnar. Á grundvelli þessa hef ég litið svo á að ekki sé heimilt að taka mál til meðferðar á grundvelli kvörtunar þegar fyrir liggur að sá sem kvartar hefur átt þess kost að kæra málið til æðra stjórnvalds en kærufrestur hefur liðið án þess að hann hafi nýtt sér þá heimild.
Ástæða þess að ég rek framangreint er að í 1. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 kemur fram að rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt III. kafla laganna sé heimilt að kæra ákvörðun sjúkratryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þar sem ekki verður ráðið af kvörtun yðar að afgreiðsla sjúkratryggingastofnunar á erindi tannréttarsérfræðings frá 26. febrúar 2020 hafi verið kærð til nefndarinnar fæ ég ekki séð að skilyrðum 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997 sé fullnægt til að ég geti tekið erindi yðar til frekari meðferðar að svo stöddu. Ef þér freistið þess að bera málið undir úrskurðarnefndina og teljið yður enn rangsleitni beitta að fenginni niðurstöðu nefndarinnar getið þér leitað til mín með kvörtun þar af lútandi.
Þar sem mér er ljóst að kærufrestur til úrskuðarnefndarinnar kann að vera liðinn bendi ég á 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga þar sem fjallað er um réttaráhrif þess að kæra berst að liðnum kærufresti. Samkvæmt 1. mgr. skal kæru vísað frá hafi hún borist að liðnum kærufresti nema að afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. 1. mgr. eða veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 2. tölul. 1. mgr. Í skýringum að baki ákvæðinu eru sem dæmi nefnd tilvik þegar að lægra sett stjórnvald hefur vanrækt að leiðbeina um kæruheimild samkvæmt 20. gr. laganna. Ég tek þó fram að með þessari ábendingu hef ég enga afstöðu tekið til þess hver ættu að vera viðbrögð nefndarinnar við slíkri beiðni.
III
Með hliðsjón af framangreindu og með vísan til 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég hér með athugun minni á málinu. Ég tek þó fram að ég hef ritað sjúkratryggingum bréf það sem fylgir hjálagt í ljósriti þar sem ég kem á framfæri tilteknum ábendingum í tilefni af máli yðar.
Undirritaður fór með mál þetta sem settur umboðsmaður Alþingis á grundvelli 3. mgr. 14. gr. laga nr. 85/1997.
Kjartan Bjarni Björgvinsson