Kvartað var yfir því að Sjúkratryggingar Íslands hefðu synjað umsókn um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni og úrskurðarnefnd velferðarmála staðfest þá niðurstöðu.
Þar sem málið laut að kostnaði við heilbrigðisþjónustu hjá sjálfstætt starfandi lækni, og fyrir lá að ekki var í gildi samningur milli hans og sjúkratrygginga, áttu ákvæði reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu ekki við. Aftur á móti átti við reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Þar sem komugjöld eru ekki á meðal tilgreindra gjaldliða í henni taldi umboðsmaður ekki tilefni til að gera athugasemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar.
Umboðsmaður lauk málinu með bréfi, dags. 21. janúar 2022, sem hljóðar svo:
I
Vísað er til erindis yðar 29. nóvember sl. og kvörtunar yðar 28. desember sl. yfir því að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn yðar um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá sérgreinalækni. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála 20. október sl. í máli nr. 186/2021 var ákvörðunin staðfest. Af ákvæðum laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, leiðir að athugun umboðsmanns beinist að jafnaði að úrskurði æðra stjórnvalds liggi hann fyrir. Í samræmi við það hefur athugun mín í þessu máli lotið að því hvort úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála hafi verið í samræmi við lög.
II
Um þjónustu sérgreinalækna er fjallað í 19. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. sömu lagagreinar getur ráðherra sett reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.
Þá segir í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 að séu samningar um heilbrigðisþjónustu ekki fyrir hendi, sbr. IV. kafla laganna, sé í sérstökum tilfellum heimilt tímabundið að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna heilbrigðisþjónustu á grundvelli gjaldskrár sem sjúkratryggingastofnunin gefur út. Samkvæmt 2. mgr. 38. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar, m.a. um tímalengd heimildarinnar og skilyrði fyrir endurgreiðslu.
Sem fyrr greinir laut mál yðar fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála að kostnaði við heilbrigðisþjónustu hjá sjálfstætt starfandi lækni, en fyrir liggur að ekki var í gildi samningur milli hans og Sjúkratrygginga Íslands. Af þeim sökum áttu ákvæði reglugerðar nr. 1350/2020, um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, sbr. áður samefnda reglugerð nr. 1248/2019, ekki við í málinu, sbr. ákvæði 1. gr. um gildissvið reglugerðarinnar. Þar sagði að í reglugerðinni væri kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skyldu greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem m.a. væri veitt væri hjá sjálfstætt starfandi læknum sem sjúkratryggingar hefðu samið við samkvæmt IV. kafla laga nr. 112/2008.
Líkt og úrskurðarnefndin lagði til grundvallar áttu á hinn bógin við í málinu ákvæði reglugerðar nr. 1255/2018, um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Samkvæmt 3. mgr. 1. gr. þeirrar reglugerðar tekur þátttaka sjúkratrygginga í kostnaði við þjónustu sérgreinalækna til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá sjúkratrygginga. Þá segir í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar að sjúkratryggingar greiði ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskránni.
Í gildi er gjaldskrá nr. 1257/2018, sem sett er með stoð í fyrrgreindri 38. gr. laga nr. 112/2008, en í fylgiskjali hennar eru komugjöld ekki á meðal tilgreindra gjaldliða. Af þeim sökum tel ég ekki efni til að gera athugasemdir við þá niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að samþykkja umsókn yðar um greiðsluþátttöku vegna komugjalds hjá augnlækni.
III
Með vísan til þess sem að framan hefur verið rakið lýk ég athugun minni á kvörtun yðar, sbr. 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis.