Bréf

  

I

Ég vísa til kvörtunar yðar til mín, dags. 20. mars sl., yfir því að sjúkratryggingastofnunin, Sjúkratryggingar Íslands, hafi hafnað bóta­greiðslu vegna slyss sem þér urðuð fyrir sem nemandi í X-skóla í Kópavogi í kringum 1970 og því að stofnunin fari fram á það að þér leggið fram áverkavottorð sem þér hafið ekki getað aflað. Af kvörtun yðar verður ráðið að þér hafið leitað til ýmissa stofnana innan stjórn­sýslunnar í leit að gögnum sem staðfesta að í kjölfar þess að framtönn í yður brotnaði hafi skólatannlæknir dregið hana úr yður.

Þér takið fram að þér þurfið ennþá á aðgerðum tannlækna að halda vegna afleiðinga slyssins, þér séuð í meðferð hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands sem sé á lokastigi en hafið ekki ráð á að klára aðgerðina án aðkomu sjúkratrygginga.

  

II

Samkvæmt 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla. laganna. Þá taka þær til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í samræmi við 2. mgr. ákvæðisins setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a. er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og tak­mörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tann­réttinga. Í reglugerðinni er jafnframt heimilt að ákveða að sjúkra­tryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvar­legra afleiðinga galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt III. kafla, sbr. einnig IV. kafla reglugerðarinnar.

Í 2. mgr. sama ákvæðis segir að sækja skuli um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt sé að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagna­öflun um atriði er máli skipta. Með umsókn skuli fylgja stutt sjúkra­saga, aðgerðaáætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími.

Samkvæmt 3. mgr. sama ákvæðis er heimilt að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hefur verið til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem falla undir þennan kafla, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða.

Í 12. gr. reglugerðarinnar kemur fram að áverkavottorð, gert af þeim tannlækni sem sinnti umsækjanda fyrst eftir slys, skuli fylgja um­sókn um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna slysa.

Þá er í 26. gr. reglugerðarinnar fjallað um stjórnsýslukærur. Þar segir: „Rísi ágreiningur um grundvöll, skilyrði eða fjárhæð greiðslna vegna tannlækninga og tannréttinga samkvæmt reglugerð þessari er heimilt að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar almanna­trygginga samkvæmt lögum um almannatryggingar.“

Ástæðan fyrir því að ég rek framangreint er að til þess að kvörtun verði tekin til meðferðar af hálfu umboðsmanns Alþingis verður hún að upp­fylla ákveðin lagaskilyrði sem kveðið er á um í 6. gr. laganna. Þar segir í 3. mgr. ákvæðisins að ekki sé unnt að kvarta til umboðsmanns ef skjóta má máli til æðra stjórnvalds og það hefur ekki fellt úrskurð sinn í málinu. Ákvæðið byggir á því sjónarmiði að afstaða stjórnvalda til erindis verður að liggja fyrir og stjórnvöld skuli fá tækifæri til að leiðrétta ákvarðanir, sem hugsanlega eru rangar, áður en farið er til aðila utan stjórnkerfis þeirra með kvartanir.

Af þeim gögnum sem fylgdu með kvörtun yðar verður ekki ráðið að sjúkratryggingastofnunin hafi tekið ákvörðun í máli yðar enn sem komið er heldur hafi stofnunin leiðbeint yður um að útvega áverkavottorð hjá B tannlækni og fá tannlæknadeild Háskóla Íslands til að láta fylgja umsókn yðar, sbr. tölvubréf stofnunarinnar til yðar 5. febrúar 2019. Þar sem ekki liggur fyrir niðurstaða um rétt yðar til greiðslu­þátttöku af hálfu sjúkratryggingastofnunarinnar er ljóst að skilyrði 3. mgr. 6. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, er ekki uppfyllt.

Eins og ég skil kvörtun yðar hafið þér haft samband við B en hafið ekki vissu um hvort og þá hvenær hann geti fundið gögn er varða yður. Í ljósi atvika eins og þér lýsið þeim í erindi yðar til mín tel ég þó rétt að benda yður á, verði yður ómögulegt að afla gagna frá tann­lækninum, að senda inn umsókn, eftir atvikum með atbeina tann­lækna­deildar Háskóla Íslands, og fara þess á leit við sjúkratrygginga­stofnunina að hún afli þeirra upplýsinga og gagna sem hún telur nauð­syn­leg til að leggja mat á réttindi yðar til greiðsluþátttöku vegna aðgerða yðar eða eftir atvikum leiðbeini yður um aðrar leiðir sem hugsan­lega eru færar til að færa sönnur á atvik málsins á sínum tíma en að framvísa áverkavottorði því sem kveðið er á um í reglugerð nr. 451/2013.

Í þessu sambandi vek ég athygli yðar á því að samkvæmt 10. gr. stjórn­sýslulaga nr. 37/1993 ber stjórnvöldum að sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Þeim ber jafnframt að leiðbeina um þau gögn sem þarf til að upplýsa málið og afleiðingar þess verði upplýsingar og gögn ekki lögð fram.

Sú skylda sem lögð er á aðila stjórnsýslumáls að veita upplýsingar í máli sem hefst að hans frumkvæði afmarkast við þær upplýsingar sem eru nauðsynlegar og með sanngirni má ætla að hann geti lagt fram án þess að það íþyngi honum um of. Við það mat er litið til eðlis máls og stöðu málsaðila. Ætla verður að minnstar kröfur verði gerðar til þeirra einstaklinga sem standa höllum fæti og eru að sækja um lögmælta aðstoð vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar eða sambærilegra atvika, sbr. 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Ef farið er fram úr þessum mörkum verður almennt að krefjast skýrrar lagaheimildar fyrir meiri íþyngjandi upplýsingagjöf af hálfu málsaðila. (Páll Hreinsson. Reykja­vík 2013. Stjórnsýsluréttur. Málsmeðferð, bls. 489-490). Við mat á umsókn yðar og nauðsynlegum fylgigögnum kann að reyna á framangreint eftir atvikum að teknu tilliti til þess hvort og þá hvernig stjórnvöld hafa uppfyllt skyldu sína til að skrá og varðveita upplýsingar og gögn um umrætt slys. Ég hef sent sjúkratryggingastofnuninni afrit af bréfi mínu til yðar til upplýsingar um afgreiðslu mína á kvörtun yðar og ábendingar mínar til yðar um framangreint. Með þessu hef ég þó ekki tekið afstöðu til þess hvernig sjúkratryggingastofnuninni ber að leysa úr máli yðar.  

Ef þér teljið yður beittan rangsleitni með niðurstöðu sjúkra­trygginga­stofnunarinnar um rétt yðar til greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga að fenginni formlegri ákvörðun stofnunarinnar getið þér kært hana til úrskurðarnefndar velferðarmála. Ef þér teljið yður enn beittan rangsleitni að fenginni niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar er yður frjálst að leita til mín að nýju með sérstaka kvörtun þar að lútandi.

  

III

Með vísan til þess sem að ofan greinir og 1. mgr. 10. gr. laga nr. 85/1997, um umboðsmann Alþingis, lýk ég þar með athugun minni á málinu.

   

   

   

---

                              

Bréf umboðsmanns til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2019, hljóðar svo:

   

Mér hefur borist kvörtun frá A, [...], yfir því að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna slyss sem hann varð fyrir sem nemandi í X-skóla í Kópavogi í kringum 1970 og því að stofnunin hafi farið fram á að hann legði fram áverkavottorð sem hafði geti ekki aflað.

Ég hef lokið athugun minni á kvörtun A þar sem af gögnum sem henni fylgdu verður ekki ráðið að fyrir liggi ákvörðun í málinu en leiðbeint honum um að hann geti leitað til mín á ný ef hann telur sig beittan rangsleitni að fenginni endanlegri niðurstöðu stjórnvalda í máli hans. Ég tel hins vegar rétt að senda sjúkratryggingum afrit af bréfinu til upplýsingar um afgreiðslu mína á kvörtuninni og ábendingar mínar til hans um tiltekin atriði, m.a. um að hvaða marki unnt er að leggja skyldu á aðila stjórnsýslumáls til að leggja fram upplýsingar í tengslum við meðferð mál sem hefst að hans frumkvæði. Með því hef ég ekki tekið afstöðu til þess með hvaða hætti sjúkratryggingum ber að afgreiða mál hans.